Resumo - Abordagem do paciente com Febre e Síndrome Febril

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Abordagem do paciente com Febre e Síndrome Febril
➔ Ações pirogênicas sobre o centro termorregulador do hipotálamo, elevando limiar térmico e
desencadeando respostas de produção e conservação de calor (tremores, vasoconstrição periférica,
aumento do metabolismo basal).
➔ Pirógenos exógenos x pirógenos endógenos = Citocinas inflamatorias ( IL-1, IL-6, TNF, IFN, IL-8, MIP-1)
➔ Febre: elevação da temperatura corporal acima da faixa de normalidade ( 37,5ºC-axilar \37,8ºC-oral\
38ºC-retal) + aumento do ponto de ajuste hipotalâmico ( diferente da hipertermia).
➔ A febre é uma consequência e não uma causa.
➔ Exame físico: Cronologia dos eventos, exposição, condições associadas, uso de medicamentos.
● O paciente com febre, não apresenta só ela. Tem uma coisa a mais que está causando a febre , é
importante saber como é a febre : se é febre de manhã ou é uma febre só de tarde — ver o padrão
da febre, a cronologia para ir encaixando tudo e lembrando de uma doença ou não.
● Exposição — se o paciente apresentou alguma exposição como banho de lagoa, exposição a um
cachorro doente .
● Condições associadas → se é um paciente que é obeso, se utiliza alguma medicação.
➔ Exames laboratoriais: Hemograma completo, medição de citocinas(Terapias anti-citocinas ( anticorpos
monoclonais, Anti-TNF): risco aumentado de infecção devido à redução nas defesas), PCR, VHS→
avaliar se o paciente tem alguma inflamação .
➔ Terapias anti-citocinas (anticorpos monoclonais, anti-TNF): Risco aumentado de infecção devido à
redução nas defesas
➔ A idade é um fator muito importante para entendermos a FOI:
Em crianças: cerca de um terço é decorrente de infecções virais.
Em idosos: um terço decorre de vasculites, e um quarto, de neoplasia
➔ Contínua: temperatura sempre elevada, variação de até 1ºC (febre tifóide ou pneumonia)
➔ Irregular: não possui padrão (septicemia)
➔ Remitente: temperatura sempre elevada, variação maior que 1ºC (Tuberculose, septicemia ou
pneumonia)
➔ Intermitente: temperatura aumenta e volta ao normal ( Tuberculose, malária, linfomas)
➔ Recorrente: períodos de febre intercalados com períodos de temperatura normal (malária e linfoma)
➔ Origem indeterminada: A febre de origem indeterminada foi definida em 1961 por Petersdorf e Beeson
como uma doença caracterizada por febre por mais de três semanas, com temperaturas maiores de
38,3ºC, sem identificação da causa após uma semana de internação. Em 2003, essa definição foi
modificada, suprimindo-se a necessidade de internação.
Classificada em Clássica, nasocomial, imunodeficiência e relacionada à aids.
Clássica -> febre com duração de mais de 3 semanas, maior que 38,3 C e sem diagnóstico após 3
consultas ou 3 dias de internamentos
Nasocomial -> temperatura maior que 38,3 em pacientes internados com ausência de infecção ou
doença incubada à admissão, o pré requisito é pelo menos 3 dias de internação com pelo menos 2 dias
de incubação de culturas.
Neutropênica -> Neutrófilos menor que 500, ou com expectativa de queda nas próximas 24 hs (com
atual leucograma 500-1000), febre maior que 38,3.
Associada ao HIV -> maior que 38,3 em várias ocasiões em pacientes infectados pelos vírus HIV
➔ Sintomas associados a febre:
➔ Febre com calafrio = pielonefrite(dor na costa), abscesso intra abdominal, colangite, infecções
de pele (celulite e erisipela)
➔ Astenia -> Inapetência ->Cefaléia
➔ Taquicardia -> Taquipneia ->Mialgia
➔ Delírio->Confusão mental ->Convulsões
➔ O tratamento da febre e dos seus sintomas com antipiréticos rotineiros não faz mal nem retarda a
resolução das infecções virais e bacterianas comuns.
➔ O objetivo principal é tratar a causa e não a febre em si.
➔ Em alguns casos, a não utilização de antipiréticos pode facilitar o diagnóstico de uma doença febril
incomum.
➔ OBS: A dissociação temperatura-pulso ( bradicardia relativa) ocorre em casos de febre tifóide,
brucelose, leptospirose, em algumas 2 de 3 febre induzidas por medicamento e na febre factícia.
➔ Os objetivos do tratamento da febre são reduzir o ponto de ajuste hipotalâmico elevado e facilitar a
perda de calor.
➔ O ácido acetilsalicílico e os AINEs orais são efetivos para reduzir a febre, mas também produzem
efeitos adversos sobre as plaquetas e o tratamento gastrointestinal.
➔ Dar preferência ao paracetamol e à dipirona.
➔ Dipirona 500mg-1g, até 4 vezes ao dia\ Paracetamol 500mg-1g, até 4 vezes ao dia( dose acima disso,
risco de hepatotoxicidade).
Questões
Um paciente foi admitido no hospital afebril. No decorrer da internação, passou a apresentar episódios de
febre de 38,3ºC, vespertinos, diários, por 1 semana, sem foco identificado aos exames iniciais, sendo
hemoculturas de 2 dias negativas. É CORRETO afirmar que este paciente tem:
(A) Febre de Origem Indeterminada Clássica.
(B) Febre de Origem Indeterminada associada ao HIV.
(C) Febre de Origem Indeterminada Hospitalar.
(D) Febre de Origem Indeterminada Neutropênica.
JUSTIFICATIVA DO GABARITO:C - FOI Hospitalar: Febre > 37,8º por mais de 3 dias, ausente na internação,
com 2 dias de culturas negativas. - FOI Clássica: Febre > 37,8ºC por mais de 3 semanas, 3 consultas ou 3
dias de investigação em internação. - FOI Neutropênica: Febre > 37,8ºC por mais de 3 dias, com
polimorfonucleares < 500/uL, com 2 dias de culturas negativas. - FOI associada ao HIV: Febre > 37,8ºC por
mais de 4 semanas em ambulatório, ou > 3 dias em hospital, em paciente HIV positivo
A elevação anormal da temperatura corporal pode ocorrer clinicamente como hipertermia ou febre. Referente
aos mecanismos fisiopatológicos destas duas entidades clínicas, marque o item correto.
(A) Assim como ocorre na febre, na hipertermia há um aumento da temperatura corporal, porém, com
alteração no ponto de ajuste hipotalâmico.
(B) Na febre, ocorre elevação anormal da temperatura corporal associado à diminuição do ponto de ajuste
hipotalâmico.
(C) Na hipertermia, as temperaturas sempre são mais elevadas que em pacientes com febre.
(D) Geralmente, a síndrome febril é consequência de algum fator desencadeante, seja ele endógeno
(citocinas inflamatórias) ou exógeno (pirógenos). Sendo, portanto, importante investigar a causa do
problema.
GABARITO: LETRA D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Assim como ocorre na febre, na hipertermia ocorre
um aumento da temperatura corporal, porém, sem alteração no ponto de ajuste hipotalâmico. Geralmente, no
quadro de hipertermia há uma maior elevação de temperatura, porém, não é o que diferencia estas duas
entidades, e sim a mudança no ponto de ajuste hipotalâmico. A febre ocorre devido a mecanismos de
resposta do organismo a alguma anomalia(ou seja, é uma consequência) ou agressão. Que altera o ponto de
ajuste hipotalâmico e elevando o limiar de temperatura corporal; Geralmente, secundária a um fator
extrínseco ou intrínseco, sendo portanto, fundamental a investigação etiológica de tal situação
Paciente de 75 anos com história de que, há 4 meses, vem apresentando quadro de febre recorrente
(>38,7ºC), vespertina, com adinamia associada, e tosse produtiva. Nega outros sintomas. Refere que
melhora parcialmente com paracetamol e dipirona. Buscou atendimento médico 6 vezes nos últimos 3
meses, tendo realizados diversos exames, não sendo evidenciada etiologia para o quadro. De comorbidades,
é paciente dialítico há 6 anos, em uso de acesso venoso central. Diante da situação apresentada, marque a
alternativa correta.
(A) A investigação da febre pela anamnese ou história clínica consiste em etapa de pouca importância,
considerando a disponibilidade e o avanço dos recursos tecnológicos existentes na atualidade.
(B) Geralmente, o diagnóstico de febre não se relaciona a causas infecciosas, neoplásicas ou
inflamatórias/reumatológicas.
(C) Na abordagem do paciente em questão, é imprescindível a realização de exame clínico minucioso,
sistematizado e repetido. Uma vez que se trata de uma febre de origem indeterminada.
(D) Por ser um quadro de hipertermia, ação de fatores pirogênicos, sejam eles: endógenos (citocinas
inflamatórias) ou exógenos (endotoxinas, enterotoxinas),sobre o centro termorregulador do hipotálamo,
podem ser responsáveis pela situação em questão.
GABARITO: LETRA C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A febre ocorre devido a mecanismos de resposta do
organismo a alguma anomalia(ou seja, é uma consequência) ou agressão. Que altera o ponto de ajuste
hipotalâmico e elevando o limiar de temperatura corporal; Geralmente, secundária a um fator extrínseco ou
intrínseco, sendo portanto, fundamental a investigação etiológica de tal situação. A investigação da febre pela
anamnese ou história clínica consiste em etapa de muita importância. Uma vez que o quadro em questão
apresenta temperaturas axilares >38,3 °C em várias ocasiões, febre com duração de mais de 3 semanas
sem diagnóstico após três consultas ambulatoriais ou três dias de internamento hospitalar, sendo
considerada Febre de origem indeterminada.
Em termos da sua evolução, os padrões de variação de febre facilitam uma melhor abordagem na
investigação de sua etiologia. Sobre os padrões de febre, assinale a alternativa correta.
(A) O padrão intermitente de febre inicia-se subitamente e sofre pequenas flutuações de valores com um
desvio padrão inferior ou igual a 1°C ao longo de 24 horas sem que seja atingido qualquer valor normal
durante este período.
(B) No padrão intermitente, a febre ocorre exclusivamente durante um determinado número de horas,
regressando a valores fisiológicos pelo menos uma vez em cada 24 horas.
(C) A febre recorrente define-se por flutuações de valores superiores a 1ºC sem que se atinjam valores
normais no período de tempo avaliado.
(D) Na febre de padrão contínuo existe alternância entre períodos febris e períodos febris, que compreendem
dias ou semanas de intervalo.
GABARITO: Letra B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Febre Intermitente: a hipertermia é ciclicamente
interrompida por um período de temperatura normal.
A febre de origem indeterminada (FOI) pode ser definida pela presença de elevação da temperatura axilar
acima de 37,8 °C, mensurada em vários momentos, pelo período mínimo de três semanas, e que se mantém
sem causa aparente após uma semana de investigação hospitalar. Em relação à febre de origem
indeterminada descrita acima, assinale a opção correta.
(A) A investigação da FOI pela anamnese ou história clínica consiste em etapa de pouca importância,
considerando a disponibilidade e o avanço dos recursos tecnológicos existentes na atualidade.
(B) Na abordagem de paciente com FOI, é imprescindível a realização de exame clínico minucioso,
sistematizado e repetido.
(C) Febre de origem indeterminada só é identificada em pacientes com neoplasias hematológicas.
(D) Na investigação da FOI, o uso de fármacos não tem tanta importância clínica, visto que fármacos não
induzem resposta febril.
GABARITO: LETRA B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A etapa mais importante na avaliação diagnóstica é
a busca por pistas potencialmente diagnósticas (PPDs) por meio de história e exame físico completos e
repetidos e de uma lista de exames obrigatórios, além do uso de drogas.
Sobre as características semiológicas do paciente com febre/síndrome febril, marque a alternativa correta:
(A) Febre ondulante: picos muito altos intercalados com baixas temperaturas ou apirexia, sem nenhum
caráter cíclico nessas variações; por exemplo: septicemia
(B) Febre intermitente: semanas ou dias com temperatura corporal normal até que períodos de temperatura
elevada ocorram. Durante a fase de febre não há grandes oscilações; por exemplo: linfomas (Febre de Pel
ebstein)
(C) Febre Remitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode
ser cotidiana, terçã ou quartã; por exemplo: linfomas, tuberculose, malária
(D) Febre contínua: aquela que permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C e sem
grandes oscilações; por exemplo, endocardite infecciosa e pneumonia
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Febre Contínua: permanece sempre acima do normal com
variações de até 1 grau, sem grandes oscilações. - p.ex : Pneumonia Febre Remitente: há hipertermia diária
com variações de mais de 1 grau, sem períodos de apirexia. p. ex: septicemia, pneumonia Febre
Intermitente: a hipertermia é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Pode ser
cotidiana, terçã (um dia com febre e outro sem - P. vivax) ou quartã (um dia com febre e dois sem - P.
malariae) - p. ex: linfomas, tuberculose, malária Febre Recorrente ou Ondulante: semanas ou dias com
temperatura corporal normal até que períodos de temperatura elevada ocorram. Durante a fase de febre não
há grandes oscilações - p. ex: linfomas(Febre de Pel ebstein)
A temperatura corporal é controlada pelo equilíbrio entre o calor produzido pelo organismo e o calor
dissipado para o ambiente. O responsável pela termorregulação fisiológica no sistema nervoso é:
(A) Hipófise (B) Tronco cerebral (C) Hipotálamo (D) Tálamo
GABARITO: C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A temperatura corporal é controlada pelo hipotálamo, os
sinais são integrados pelo centro termorregulador do hipotálamo, visando à manutenção da temperatura
corporal.
A elevação anormal da temperatura corporal pode ocorrer de uma ou duas maneiras: hipertermia ou febre.
Acerca dos mecanismos fisiopatológicos destas duas entidades clínicas, marque o item correto.
(A) Febre/Síndrome febril é consequência de algum fator desencadeante, seja ele endógeno (citocinas
inflamatórias) ou exógeno (pirógenos)
(B) A diferenciação de febre e hipertermia dá-se pelo fato de na hipertermia a temperatura ser sempre maior
que no episódio de febre
(C) Na febre ocorre diminuição anormal da temperatura corporal associado ao aumento do ponto de ajuste
hipotalâmico
(D) A hipertermia caracteriza-se por aumento descontrolado da temperatura corporal, geralmente associado
à presença de pirógenos, sejam exógenos ou endógenos
GABARITO: A JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Assim ocorre na febre, na hipertermia ocorre um aumento da
temperatura corporal, porém, sem alteração no ponto de ajuste hipotalâmico. Geralmente, no quadro de
hipertermia há uma maior elevação de temperatura, porém, não é o que diferencia estas duas entidades, e
sim a mudança no ponto de ajuste hipotalâmico. A febre ocorre devido a mecanismos de resposta do
organismo a alguma anomalia(ou seja, é uma consequência) ou agressão. Ao contrário do que ocorre com a
febre nas infecções, a hipertermia não envolve a presença de moléculas pirogênicas
“Sejam meus seguidores e aprendam comigo porque sou bondoso e tenho um coração humilde; e vocês encontrarão
descanso. Os deveres que eu exijo de vocês são fáceis, e a carga que eu ponho sobre vocês é leve”
Mateus 11:29-30