Resumo-Farmacologia Clínica das Doenças Pulmonares não Infecciosas

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Farmacologia Clínica das Doenças Pulmonares Não Infecciosas
➔ A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias, que se caracteriza por ativação
dos mastócitos, infiltração de eosinófilos, linfócitos T auxiliares 2 (Th2) e linfócitos inatos tipo 2
(ILC2)
➔ O aumento do número de mastócitos no músculo liso das vias respiratórias
➔ Muitos dos sintomas da asma são causados pela contração do músculo liso das vias respiratórias, e,
portanto, os broncodilatadores são importantes como aliviadores dos sintomas
➔ A gravidade da asma em geral não muda, de maneira que os pacientes com asma leve raramente
evoluem para asma grave e pacientes com asma grave geralmente a têm desde o início, embora
alguns pacientes, particularmente com asma de início tardio, apresentam uma perda progressiva da
função pulmonar
➔ Os objetivos do tratamento da asma são diminuir a intensidade e a frequência dos sintomas e o
grau de limitações que o paciente apresenta devido a esses sintomas. Todos os pacientes
necessitam de medicação de “alívio rápido” para tratar os sintomas agudos. O tratamento
farmacológico para controle de longo prazo objetiva reverter e prevenir a inflamação das vias aéreas
➔ Na DPOC, observa-se um predomínio de neutrófilos, macrófagos, linfocitos T citotóxicos (células
Tc1) e células T auxiliares 17 (Th17)
➔ A inflamação afeta predominantemente as pequenas vias respiratórias, resultando em
estreitamento progressivo das vias respiratórias pequenas e fibrose (bronquiolite obstrutiva crônica)
e destruição do parênquima pulmonar com destruição das paredes alveolares (enfisema)
➔ Os broncodilatadores reduzem o aprisionamento de ar dilatando as vias respiratórias periféricas e
são a base do tratamento na DPOC
➔ Via inalatória
➔ É a única maneira de fornecer alguns medicamentos, como cromoglicato dissódico e fármacos
anticolinérgicos, e é a via preferida de distribuição para β2-agonistas e corticosteroides, para reduzir
os efeitos colaterais sistêmicos
➔ A grande vantagem da inalação é a distribuição do fármaco para as vias respiratórias, em doses que
sejam eficazes com um risco muito menor de efeitos colaterais sistêmicos
➔ Os medicamentos são absorvidos a partir da luz da via respiratória e têm efeitos diretos sobre as
células-alvo das vias respiratórias
➔ Dispositivos de administração
● Inaladores dosimetrados pressurizados
● Câmaras expansoras
● Inaladores de pó seco
● Nebulizadores
Broncodilatadores
➔ Relaxam o músculo liso das vias respiratórias contraído e causam reversão imediata da obstrução
das vias respiratórias na asma
• Agonistas β2-adrenérgicos (simpaticomiméticos)
• Teofilina (uma metilxantina)
• Agentes anticolinérgicos (antagonistas dos receptores muscarínicos)
Agonistas β2-adrenérgicos
➔ Tratamento broncodilatador de escolha na asma, visto que eles são os broncodilatadores mais
eficazes e têm efeitos colaterais mínimos quando utilizados corretamente
➔ Relaxam diretamente o músculo liso das vias aéreas
➔ A ocupação dos receptores β2 por agonistas resulta em ativação da via
Gs-adenililciclase-AMPc-PKA, levando a eventos fósforolativos, com consequente relaxamento da
musculatura lisa brônquica
➔ Efeitos anti-inflamatórios na asma
➔ β2-agonistas de ação curta (salbutamol, levossalbutamol, metaproterenol, terbutalina e pirbuterol)
● Escolha no tratamento da asma grave aguda
● A via nebulizada de administração é mais fácil e mais segura que a administração intravenosa e
com a mesma eficácia
● Salbutamol, devem ser usados “quando necessário” com base nos sintomas, e não de modo
regular no tratamento da asma leve
● Tempo de ação 3-4 h
➔ β2-agonistas inalatórios de ação longa (arformoterol, formoterol, indacaterol e salmeterol)
● Tratamento da terapia da asma e da DPOC
● Possuem ação broncodilatadora de mais de 12 horas
● Ação broncodilatadora de mais 12 horas
● Na asma, a combinação de um BAAL com um corticosteróide oferece ações sinérgicas
complementares
➔ Reações adversas: Tremor muscular, taquicardia, palpitações, hipopotassemia, desequilíbrio
ventilação-perfusão e efeitos metabólicos (aumento de AGL, insulina, glicose, piruvato e lactato)
➔ A tolerância de respostas não respiratórias mediadas pelo receptor β2, tais como o tremor e
respostas cardiovasculares e metabólicas, é imediatamente induzida em indivíduos normais e
asmáticos
➔ Interações medicamentosas = Betabloqueadores
Metilxantinas
➔ Relaxam diretamente o músculo liso das vias aéreas
➔ Teofilina, Aminofilina
➔ A teofilina tornou-se mais útil com a introdução de preparações confiáveis de liberação lenta
➔ A IL-10 tem um amplo espectro de efeitos anti-inflamatórios, e há evidências de que sua secreção
é reduzida na asma
➔ A teofilina impede a translocação do fator de transcrição pró-inflamatório, NF-κB, no núcleo,
reduzindo potencialmente a expressão de genes inflamatórios na asma e na DPOC
➔ Em pacientes com asma leve, o tratamento oral crônico com teofilina inibe a resposta tardia ao
alérgeno inalado e reduz a infiltração de eosinófilos e linfócitos CD4+ nas vias respiratórias após
estímulo com alérgeno
➔ A teofilina é metabolizada no fígado
➔ Teofilina foi a base do tratamento da asma, sendo amplamente substituída pelos β2-agonistas e
corticosteróides, devido à estreita janela terapêutica, ao perfil de efeitos adversos e ao potencial
de interações medicamentosas
➔ Indutores Enzimáticos: Rifampicina, Fenobarbital, Fenitoína e Carbamazepina/Tabagismo/Dieta
hiperproteica
➔ Inibidores Enzimáticos:Anticoncepcionais orais, Eritromicina, Ciprofloxacina, Fluconazol e
Cimetidina/Doenças hepáticas
➔ Efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, náuseas e vômitos (devido à inibição de PDE4),
desconforto abdominal, inquietação, arritmias cardíacas e crises epiléticas
Antagonistas colinérgicos muscarínicos/ Anticolinérgicos
➔ Ipratrópio (Atrovent®), Tiotrópio (Spiriva®)
➔ Início da broncodilatação 30 a 60 min
➔ Duração de 6 a 8 horas
➔ Inibem o efeito da Ach na estimulação vagal
➔ Os efeitos da ACh sobre o sistema respiratório
consistem em broncoconstrição e secreção
traqueobrônquica de muco
➔ Os fármacos anticolinérgicos inibem apenas a
broncoconstrição reflexa mediada pela ACh e não tem
nenhum efeito bloqueador sobre os efeitos diretos dos
mediadores inflamatórios, com a histamina e os LT, no
músculo liso brônquico
➔ Em pacientes asmáticos, os fármacos anticolinérgicos
são menos eficazes como broncodilatadores que os
β2-agonistas e oferecem proteção menos eficaz contra
estímulos provocatórios brônquicos
➔ Tratamento agudo e crônico de asma, os fármacos
anticolinérgicos podem ter um efeito aditivo com os
β2-agonistas e devem, portanto, ser considerados
quando o controle da asma não é adequado com
β2-agonistas nebulizados
➔ Seu efeito relativamente maior na DPOC do que na
asma pode ser explicado por um efeito inibitório sobre o
tônus vagal que, embora não necessariamente
aumentado na DPOC
➔ A interrupção dos anticolinérgicos inalatórios, foi descrito um pequeno aumento de rebote na
responsividade das vias respiratórias
➔ Um efeito indesejado significativo é o sabor amargo
Antagonistas Muscarínicos + Glicocorticóides Tratamento de asma crônica e severa
Antagonistas Muscarínicos + Agonistas β2 Em emergência asmática
Corticosteróides
➔ Corticosteróides sistêmicos (CS):
Prednisona, Metilprednisolona
➔ Corticosteróides inalatórios (CI):
Budesonida (Busonid®), Beclometasona (Clenil®), Fluticasona (Avamys®), Mometasona (Oximax®),
Ciclesonida (Omnaris®)
➔ Como a asma é uma doença inflamatória crônica, os CSI são considerados como terapia de
primeira escolha para todos os pacientes, exceto aqueles com doença mais leve
➔ Os corticosteróides têm efeitos inibitórios potentes sobre as vias de sinalização de MAP-quinase
por meio da indução da MAP-quinase-fosfatase 1, que pode inibir a expressão de múltiplos genes
inflamatórios
➔ Os corticosteróides também diminuem a sobrevida dos eosinófilos por meio da indução de
apoptose
➔ Os corticosteróides inibem a expressão de múltiplos genes inflamatóriosnas células epiteliais das
vias respiratórias, provavelmente a ação mais importante dos CSI na supressão da inflamação
asmática
➔ Os corticosteróides inalados são recomendados como terapia de primeira escolha para todos os
pacientes com asma persistente
➔ A administração de alguns esteróides 1 vez/dia (p. ex., budesonida, mometasona e ciclesonida na
asma leve e furoato de fluticasona em todos os pacientes) é efetiva quando são necessárias doses
de 400 μg/menos
➔ Os efeitos colaterais da terapia em longo prazo com corticosteroide oral incluem a retenção de
líquidos, aumento do apetite, ganho de peso, osteoporose, fragilidade capilar, hipertensão, úlcera
péptica, diabetes, catarata e psicose
➔ Efeitos colaterais supressão supra-renal (doses altas), candidíase oral: lavagem bucal profilática e
rouquidão: miopatia aguda cordas vocais
➔ Os sintomas de “síndrome de abstinência de esteróides" incluem cansaço, dores
musculoesqueléticas e, ocasionalmente, febre
Inibidores de leucotrienos
➔ Montelucaste (Singulair®), Zafirlucaste (Accolate®)
➔ Mecanismo de ação: antagonistas do receptor LTD4
➔ A função das vias respiratórias, induzindo broncoconstrição, hiper-responsividade das vias
respiratórias, exsudação do plasma, secreção de muco e inflamação eosinofílica
➔ Uso terapêutico: Impedem a asma induzida por aspirina, por exercício e por estimulação
antigênica, Rinite Alérgica
➔ São eficazes na prevenção de asma induzida por esforçando-LT causam uma melhora
significativa na função pulmonar e nos sintomas da asma, com uma redução no uso de
β2-agonistas inalatórios de resgate
➔ Uso em pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico, visto que bloqueiam a resposta
das vias respiratórias ao estímulo do ácido acetilsalicílico
➔ Os anti-LT parecem atuar principalmente como fármacos anti broncoconstritores, e eles
claramente têm menos eficácia geral do que os β2-agonistas, visto que antagonizam apenas um
dos vários mediadores broncoconstritores.
➔ Efeitos adversos: síndrome de Churg-Strauss: Vasculite sistêmica, caracterizada por
agravamento da asma, infiltrados pulmonares e eosinofilia
AntiReceptor igE
➔ Omalizumabe (Xolair®)
➔ Mecanismos de ação: Diminui a quantidade de IgE circulante
➔ Impede a ligação da IgE aos mastócitos
➔ O aumento de IgE específica é uma característica fundamental da asma alérgica
➔ O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado, que bloqueia a ligação da IgE aos
receptores de IgE de alta afinidade (FcεR1) nos mastócitos, impedindo, assim, a sua ativação por
alérgenos
➔ Uso Clínico: Tratamento de pacientes com asma grave
➔ Injeção subcutânea a cada 2 a 4 semanas e Dose é determinada pelo título de IgE circulante
➔ O omalizumabe reduz a necessidade de corticosteroides orais e CSI e diminui acentuadamente
as exacerbações da asma
➔ Por causa de seu custo muito elevado, esse tratamento geralmente é usado apenas em
pacientes com asma muito grave que não estão bem controlados
β2-AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CURTA
Levossalbutamol Asma, DPOC
Salbutamol Asma, DPOC
β2-AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO LONGA
Arformoterol DPOC
Formoterol Asma, DPOC
Indacaterol DPOC
Salmeterol Asma, DPOC
CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS
Beclometasona Rinite alérgica, asma, DPOC
Budesonida Rinite alérgica, asma, DPOC
Fluticasona Rinite alérgica, asma, DPOC
Mometasona Rinite alérgica, asma
ASSOCIAÇÃO β2 - AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO LONGA / CORTICOSTERÓIDES
Formoterol + budesonida Asma, DPOC
Formoterol + mometasona Asma, DPOC
Salmeterol + fluticasona Asma, DPOC
Vilanterol + fluticasona DPOC
ANTICOLINÉRGICO DE AÇÃO CURTA
Ipratrópio Rinite alérgica, DPOC
ANTICOLINÉRGICO DE AÇÃO LONGA
Brometo de aclidínio DPOC
Tiotrópio DPOC
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
Montelucaste Asma, rinite alérgica
Zafirlucaste Asma
Zileutona Asma
OUTROS FÁRMACOS
Cromolina Asma, rinite alérgica
Omalizumabe Asma
Roflumilaste DPOC
Teofilina Asma
Questões
O uso de fármacos pela via inalatória é bastante útil nas terapias da asma e DPOC. Apesar de
promoverem menos efeitos adversos que o uso sistêmico, um efeito relativamente frequente é a
rouquidão e disfonia. Que classe terapêutica pode promover tais efeitos adversos?
(A) Antagonistas muscarínicos
(B) Beta-agonistas
(C) Xantinas
(D) Corticoides
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Os CSI podem exercer efeitos colaterais locais devido à
deposição do esteróide inalado na orofaringe. O problema mais comum é a rouquidão e fraqueza da
voz (disfonia) devido à atrofia das pregas vocais após deposição laríngea de esteróide, que pode
ocorrer em até 40% dos pacientes e é observada particularmente por pacientes que precisam usar
suas vozes durante o seu trabalho (palestrantes, professores e cantores).
Paciente, 17 anos, em tratamento de asma há um ano com Budesonida (200 µg) 12/12h e Salbutamol
(200 µg) por demanda. O paciente relata despertares noturnos frequentes e, consequentemente,
aumento do uso de Salbutamol. De acordo com o caso, qual é a estratégia terapêutica preferencial?
(A) Manter os fármacos já utilizados, com uso regular de salbutamol, em vez de usar apenas durante
as crises.
(B) Manter a dose de Budesonida, com uso de inaladores combinados de corticoide e LABA. Uso de
salbutamol por demanda.
(C) Elevar a dose de Budesonida e manter salbutamol por demanda.
(D) Substituir a Budesonida por Montelucaste e manter salbutamol por demanda.
GABARITO: B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Os BAAC, como o salbutamol, devem ser usados "quando
necessário" com base nos sintomas, e não de modo regular no tratamento da asma leve; o seu uso
aumentado indica a necessidade de mais terapia anti-inflamatória. Em pacientes com asma, os BAAL
nunca devem ser usados isoladamente, visto que eles não tratam a inflamação crônica subjacente, e
isso pode aumentar o risco de exacerbações da asma que comportam risco de vida e fatais; na
verdade, os BAAL devem ser sempre usados em associação a um CSI em um inalador com
combinação em dose fixa. Os BAAL constituem uma terapia adicional efetiva para os CSI e são mais
efetivos do que aumentar a dose de um CSI quando a asma não é controlada com doses baixas. Os
inaladores combinados contêm um BAAL e um corticosteróide (p. ex.,fluticasona/salmeterol,
budesonida/formoterol) são hoje amplamente usados no tratamento da asma e da DPOC. Atualmente,
os inaladores de combinação constituem a terapia preferida para pacientes com asma persistente.
Paciente, 5 anos, foi levado ao pediatra com tosse e desconforto respiratório. Após avaliação, foi
diagnosticado com asma. O médico prescreveu uso diário de corticoide em baixa dose e SABA por
demanda. Assinale a via e dispositivo ou forma farmacêutica mais adequadas à terapia desse
paciente:
(A) Via inalatória/Inalador de pó seco
(B) Via oral/xarope
(C) Via inalatória/Inalador dosimetrado pressurizado com câmara expansora.
(D) Via inalatória/nebulizador
GABARITO: C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Câmaras expansoras. A aplicação de câmaras expansoras
é útil na redução da deposição orofaríngea de CSI e consequente redução dos efeitos colaterais locais
desses fármacos. Dispositivos expansores também são úteis no fornecimento de fármacos por via
inalatória para as crianças pequenas que não são capazes de usar um IDMp. Crianças de apenas 3
anos de idade são capazes de usar um espaçador equipado com uma máscara facial. Via oral. A dose
oral é muito maior do que a dose inalada necessária para se obter o mesmo efeito (geralmente em
uma proporção de - 20:1), de maneira que efeitos colaterais sistêmicos são mais comuns. Inaladores
de pó seco. Os fármacos também podem ser fornecidos na forma de pó seco usando dispositivos que
espalham um pó fino disperso por turbulência do ar na inalação. As crianças com menos de 7 anos
de idade têm dificuldade em utilizar um IPS. Nebulizadores O fármaco nebulizado pode ser inspirado
durante a respiração cíclica, e é possível liberar doses muito mais elevadas de fármaco em
comparação com o IDMp
Paciente, 76 anos, foi à emergência com exacerbaçãode crise respiratória devido DPOC. Paciente
apresenta glaucoma. Assinale o fármaco que pode agravar o glaucoma se for nebulizado:
(A) Ipratrópio
(B) Budesonida
(C) Salbutamol
(D) Aminofilina
GABARITO: Item A JUSTIFICATIVA DO GABARITO: O brometo de ipratrópio nebulizado pode precipitar
glaucoma em pacientes idosos, devido a um efeito direto do fármaco nebulizado no olho. Isso pode
ser evitado por meio de nebulização com um bocal, em vez de uma máscara facial
Paciente, 51 anos, com asma leve e crises infrequentes teve um infarto agudo do miocárdio (IAM) e
precisará fazer terapia com ácido acetilsalicílico. Assinale o fármaco mais indicado para prevenir
crises asmáticas induzidas pelo AAS:
(A) Budesonida
(B) Fenoterol
(C) Omalizumabe
(D) Montelucaste
GABARITO: Item D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Os ensaios com inibidores dos leucotrienos
demonstraram a participação importante dos leucotrienos na asma induzida pelo ácido acetilsalicílico
Paciente, 7 anos, iniciou tratamento da asma há 3 meses. Relata desconforto gástrico, aumento na
frequência de idas ao banheiro, agitação e baixa concentração durante as atividades estudantis. Os
efeitos adversos são indicativos do uso de:
(A) Salbutamol
(B) Teofilina
(C) Montelucaste
(D) Ipratrópio
GABARITO: Item B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Os efeitos indesejáveis da teofilina estão geralmente
relacionados com a concentração plasmática e tendem a ocorrer em uma CP superior a 15 mg/L. Os
efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, náuseas e vômitos (devido à inibição de PDE4),
desconforto abdominal e inquietação (Tab. 40-3). Também pode haver aumento da secreção de ácido
(devido à inibição da PDE) e diurese (devido à inibição de receptores de adenosina A1). A teofilina pode
resultar em transtorno comportamental e dificuldades de aprendizagem em crianças de idade
escolar.
Paciente, 15 anos, com diagnóstico de asma há 3 anos, sem comorbidades, foi para consulta de
acompanhamento. Atualmente faz uso de Budesonida + Formoterol (6/200 mcg) de 12/12h e
Salbutamol 100 mcg para controle de crises. O paciente relata que se incomoda muito por precisar
de tantos fármacos. Com base no caso, responda:
a) Cite quatro critérios de avaliação para ajuste da farmacoterapia? (0,4)
b) Caso possa reduzir a terapia de controle, como pode ser feita a redução do número de fármacos
usados na terapia? (0,6)
PADRÃO DE RESPOSTA / PONTUAÇÃO:
a) Avaliação da estabilidade da asma; Adesão ao tratamento; controle das comorbidades; risco de
exacerbações; exposição ocupacional e ambiental; etapa do tratamento; potenciais efeitos adversos
da medicação. (0,4 pontos)
b) A cessação do uso de CI é contraindicada por aumentar risco (0,2 pontos). O paciente pode usar CI
em monoterapia, mantendo o fármaco de resgate (0,2 pontos) ou usar Budesonida + Formoterol de
manutenção e resgate (0,2 pontos).
T.F.G., masculino, 3 anos, foi levado ao pediatra por apresentar tosse, sibilos e desconforto
respiratório noturno há algumas semanas. Após exame clínico o pediatra fez o diagnóstico de asma e
prescreveu: xarope de prednisolona (Prelone ® ) e nebulização contendo ipratrópio (Atrovent ® ), e
Salbutamol (Aerolin ® ).
(A) Ipratrópio é um broncodilatador que atua como agonista nos receptores muscarínicos.
(B) Prednisolona é um corticosteróide com ação broncodilatadora imediata.
(C) Ipratrópio é um broncodilatador que atua como agonista nos receptores beta-adrenérgicos.
(D) Salbutamol é um broncodilatador que atua como agonista nos receptores beta-adrenérgicos.
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: O salbutamol é um fármaco agonista adrenérgico e
promove seu efeito broncodilatador ao atuar sobre os receptores beta-2 da musculatura lisa
brônquica. Ipratrópio é um antagonista nos receptores muscarínicos e atua por inibição competitiva
da ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos.
Sobre os agonistas β2-adrenérgicos, analise as asserções abaixo e a relação proposta entre elas: I. Os
agonistas β2-adrenérgicos inalatórios de curta duração, como a terbutalina e o salbutamol, são
eficazes nas crises asmáticas agudas, devido sua rápida reversão da broncoconstrição. PORQUE II. Os
agonistas β2-adrenérgicos inalatórios de longa duração, como o formoterol e salmeterol, têm uma
ação broncodilatadora de mais de 12 horas, efetuando o controle da asma crônica.
(A) A asserção I é uma proposição verdadeira e a asserção II é uma proposição falsa.
(B) A asserção I é uma proposição falsa e a asserção II é uma proposição verdadeira.
(C) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas II não é uma justificativa da I.
(D) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa da I.
GABARITO: C JUSTIFICATIVA DO GABARITO:
Salbutamol, terbutalina, metaproterenol e pirbuterol estão disponíveis em inalador de dose medida.
Administrados por inalação, esses agentes causam broncodilatação equivalente à produzida pelo
isoproterenol. A broncodilatação atinge o máximo em 15 minutos e se mantém por 3 a 4 horas.
β2-agonistas de ação longa que inclui salmeterol (um agonista parcial) e formoterol (um agonista
pleno). Esses β-agonistas de longa ação (LABA) são agonistas β2-seletivos patentes que obtêm sua
ação prolongada (12 horas ou mais) como resultado de sua alta lipossolubilidade. Esses fármacos
parecem interagir com os corticosteróides inalados aumentando o controle sobre a asma.
J.S.M., 56 anos, sexo feminino, corretora de imóveis, relata crises de asma mais frequentes no último
ano. A paciente faz terapia com fumarato de formoterol + budesonida (Alenia®) há 2 meses e relata
alteração da voz, tosse e dificuldade na fala. Com base no relato acima, assinale a alternativa
correta:
(A) Os sinais e sintomas apresentados são ocupacionais. O médico deve aumentar a dose do
medicamento e a paciente deve fazer repouso de três dias para alívio dos sintomas.
(B) Os sinais e sintomas apresentados são possíveis reações adversas ao formoterol. O médico deve
mudar o tratamento para uma associação de beclometasona + salbutamol (Clenil Compositum® ).
(C) Os sinais e sintomas apresentados são possíveis reações adversas à budesonida. O médico deve
modificar a terapia e prescrever salmeterol + fluticasona (Seretide Diskus ® ).
(D) Os sinais e sintomas apresentados são possíveis reações adversas à budesonida. O médico deve
modificar a terapia e a paciente usará o Alenia ® apenas nas crises asmáticas.
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO:
As alterações na voz são possíveis efeitos locais diretos sobre as pregas vocais relacionadas com o
uso de corticosteróides inaláveis. Uma abordagem para reduzir os riscos relacionados com o uso de
CSI duas vezes ao dia por tempo prolongado é administrá-los de forma intermitente, apenas quando
os sintomas estiverem exacerbados.
Qual das seguintes alternativas descreve apropriadamente a técnica de inalação de um IPS?
A. Inale lenta e profundamente logo antes e durante a atuação do inalador.
B. Use uma câmara de grande volume (espaçador) para diminuir a deposição do fármaco na boca
causada pela técnica de inalação imprópria.
C. Inale rápida e profundamente para otimizar a entrega do fármaco aos pulmões.
D. Lave a boca com água por bochechos antes de usar o inalador para diminuir a possibilidade de
eventos adversos.
Resposta correta = C. Inalação rápida e profunda é requerida para uso eficaz de IPS. Inalação lenta e
profunda e o uso de espaçador descrevem a técnica associada com um IDM, não IPS. A lavagem da
boca pode ser apropriada para ambos os inaladores se a medicação administrada for um
corticosteroide inalatório, mas isso deve ser feito depois do uso do inalador, não antes do uso.
Devido ao mecanismo de ação anti-inflamatório, qual dos seguintes medicamentos requer
administração regular para o tratamento da asma?
A. Tiotrópio IDM.
B. Salmeterol IPS.
C. Mometasona IPS.
D. Salbutamol IDM.
Resposta correta = C. Os corticosteroides por via inalatória têm propriedades anti-inflamatórias nas
vias aéreas e requerem dosificações regulares para serem eficazes. O tiotrópio é recomendado para o
tratamentoda DPOC, não contra asma. Salmeterol e salbutamol são broncodilatadores e não têm
propriedades anti-inflamatórias
Uma paciente de 58 anos que trabalha com cerâmica teve alta no hospital com agravamento de
DPOC. Essa foi a terceira hospitalização no ano para a condição, embora a paciente relate apenas
sintomas leves entre as exacerbações. A paciente foi mantida no mesmo regime de tratamento prévio
à sua admissão, com inalação de salmeterol duas vezes ao dia e inalação de ipratrópio uma vez ao
dia. O seu VEF1 está abaixo de 60%. Qual das seguintes é uma mudança apropriada na sua
medicação?
A. Adicionar o uso de corticosteroide sistêmico.
B. Descontinuar o tiotrópio.
C. Descontinuar o salmeterol.
D. Trocar o salmeterol por um medicamento que associa um BALA e um corticosteroide inalatório (p.
ex., salmeterol + fluticasona em IPS).
E. Adicionar o uso de teofilina.
Resposta correta = D. A adição de um corticosteroide por via inalatória pode proporcionar alívio
adicional, pois o paciente tem obstrução significativa das vias aéreas e exacerbações frequentes que
exigem hospitalização. Corticosteroides por via sistêmica são usados somente por curto tempo para
tratar exacerbações em pacientes com DPOC e não são recomendados para uso crônico.
Rotineiramente, não é recomendado interromper o uso de um broncodilatador de longa ação, a
menos que o paciente apresente efeitos adversos ou não tenha benefício terapêutico. Neste caso, o
paciente relata apenas sintomas leves entre as exacerbações, sugerindo que está se beneficiando de
ambos os broncodilatadores. A teofilina é um broncodilatador oral que somente é benéfico em alguns
pacientes com DPOC estável. Contudo, devido ao seu potencial tóxico, seu uso não é recomendado
rotineiramente.
Um homem de 68 anos tem DPOC com obstrução moderada das vias aéreas. Apesar de usar
salmeterol duas vezes ao dia, como prescrito, ele relata sintomas continuados de falta de ar com
esforço leve. Qual dos seguintes fármacos seria mais apropriado para ser acrescentado ao tratamento
em curso?
A. Corticosteróide sistêmico.
B. Salbutamol.
C. Tiotrópio.
D. Roflumilaste.
E. Teofilina.
Resposta correta = C. O acréscimo de um broncodilatador anticolinérgico ao BALA salmeterol é
apropriado e oferece vantagem terapêutica adicional. Corticosteroides sistêmicos são usados no
combate a exacerbações em pacientes com DPOC, mas não são recomendados para uso crônico. O
acréscimo do BACA (salbutamol) é menos provável de oferecer vantagem adicional, pois o paciente já
usa um fármaco com o mesmo mecanismo de ação. Roflumilaste não é indicado, pois o paciente tem
apenas uma obstrução moderada das vias aéreas. A teofilina é um broncodilatador de uso oral que é
benéfico somente em alguns pacientes com DPOC estável. Contudo, devido ao seu potencial tóxico,
seu uso não é recomendado rotineiramente.
Uma menina de 9 anos de idade sofre de asma grave que exigiu três hospitalizações no último ano.
Agora ela está recebendo um tratamento que reduziu significativamente a frequência dessas crises
graves. Qual dos seguintes tratamentos é o responsável mais provável por essa melhora?
A. Salbutamol por inalação.
B. Ipratrópio por inalação.
C. Fluticasona por inalação.
D. Teofilina oral.
E. Zafirlucaste oral.
Resposta correta = C. Administração de um corticosteroide diretamente nos pulmões reduz
significativamente a frequência dos ataques graves de asma. Essa vantagem é acompanhada de um
risco mínimo dos efeitos adversos sistêmicos graves decorrentes do tratamento por via oral de
corticosteroide. O sabutamol é usado apenas para tratar episódios agudos de asma. Os demais
fármacos podem reduzir a gravidade das crises, mas não no mesmo grau ou consistência da
fluticasona (ou outro corticosteroide).
Uma menina de 12 anos com história de asma queixa-se de tosse, dispnéia e respiração ofegante
após visitar um centro de equitação. Os sintomas se tornaram tão graves que os pais a levaram ao
pronto-socorro. Qual dos seguintes fármacos é o mais apropriado para reverter rapidamente a
broncoconstrição?
A. Fluticosona por inalação.
B. Beclometasona por inalação.
C. Salbutamol por inalação.
D. Propranolol intravenoso.
E. Teofilina oral
Resposta correta = C. A inalação de um β2-agonista de ação rápida, como o salbutamol, normalmente
proporciona broncodilatação imediata. Uma crise asmática aguda com frequência requer
corticosteróides intravenosos, como a metilprednisolona. A inalação de beclometasona e fluticasona
trata a inflamação crônica das vias aéreas, mas não proporciona efeito imediato. O propranolol é um
β-bloqueador não seletivo e agrava a broncoconstrição do paciente. A teofilina foi amplamente
substituída pelos β2-agonistas e não é mais recomendada no broncoespasmo agudo.
Um menino de 8 anos de idade é levado ao consultório devido a uma tosse crônica. A mãe diz que ele
tosse com frequência ao longo do dia e também apresenta os sintomas duas ou três noites por mês.
Isso tem sido um problema há cerca de um ano, mas parece piorar na primavera e no outono. Ele
também tosse mais quando está andando de bicicleta ou jogando futebol. Foi tratado duas vezes no
ano passado contra “bronquite”, com antibióticos e antitus- sígenos, mas nunca parece melhorar
completamente. Seu exame é normal, exceto para os pulmões, que revelam sibilo à expiração. Você
diagnostica-o com asma e prescreve um inalador de salbutamol.
Qual é o mecanismo de ação do salbutamol?
Quais são os efeitos colaterais mais comuns do salbutamol?
Que medicamentos podem ser usados para fornecer controle em longo prazo dos sintomas de asma?
Resumo: Um menino de 8 anos de idade com asma recebe prescrição de inalador de salbutamol.
•Mecanismo de ação do salbutamol: Agonista de adrenorreceptor β2 na musculatura lisa brônquica
provoca relaxamento da musculatura lisa, inibe a liberação de mediadores dos mastócitos e estimula
a depuração mucociliar.
•Efeitos colaterais mais comuns do salbutamol: Tremor da musculatura esquelética, taquicardia e
tosse.
•Medicamentos para o controle em longo prazo da asma: Corticosteroides inala- dos, agonista de
adrenorreceptor β2 de ação prolongada, cromolina ou nedocromil; agentes de segunda linha incluem a
teofilina oral, inibidores de leucotrienos ou corticosteroides sistêmicos.
CORRELAÇÃO CLÍNICA
A asma é uma doença de inflamação crônica das vias respiratórias. Essa inflamação pode causar
episódios de sibilo, tosse, falta de ar, que são reversíveis espontaneamente ou com tratamento. A
inflamação também pode aumentar a reatividade brônquica a determinados estímulos, tais como
alérgenos, agentes infecciosos ou exercício, o que pode desencadear broncoespasmo e sintomas.
Agonistas de adre- norreceptores β2 inalatórios (β-agonistas) são amplamente utilizados para tratar
os episódios broncoespáticos agudos. Eles atuam relaxando o músculo liso brônquico por meio de
uma redução mediada por monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) em concentrações de cálcio
intracelular, resultando no relaxamento. O aumento de AMPc também reduz a liberação de
mediadores de mastócitos nas vias respiratórias. O uso frequente desses agentes pode resultar em
uma taquifilaxia. Os pacientes que necessitam de doses frequentes com β-agonistas inalados
também devem ser tratados com medicações para reduzir a frequência de eventos broncoespáticos.
Esses incluem os corticosteroides inalados, β-agonistas de ação prolongada, cromolina ou nedocromil
e metilxantinas orais, corticosteroides ou modificadores de leucotrienos. Os β-agonistas inalados
comumente causam tremor, taquicardia e tosse
“Vocês vão me procurar e me achar, pois vão me procurar com todo o coração”
Jeremias 29:13