Asma: Fatores, Manifestações e Diagnóstico

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Ciclo Clínico Respiratório – ASMA
2.01). Caracterizar os fatores etiológicos anatômicos e funcionais da Asma;
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.
Inflamação crônica das vias aéreas, com espessamento da mucosa, hipersecreção de muco e exposição de terminações nervosas, o que promove sensibilidade anormal a diversos estímulos (hiper-responsividade brônquica). 
 
Os níveis séricos de IgE são frequentemente aumentados, o que sugere ativação crônica da imunidade humoral. Durante exacerbações agudas da asma, encontram-se níveis levados de leucotrienos e seus metabólitos na urina, plasma e lavado broncoalveolar. 
FATORES DESENCADEADORES 
✓ Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios 
✓ Mudanças climáticas
✓ Infecções no sistema respiratório 
✓ Fármacos (betabloqueadores, AAS e antiinflamatórios não hormonais)
✓ Estresse emocional 
✓ Exercício físico 
2.02). Correlacionar as manifestações clínicas pulmonares e extrapulmonares com os fatores etiológicos anatômicos e funcionais;
Broncoespasmo (alérgenos e irritantes); Edema das vias aéreas (hipersecreção de muco), broncoconstrição exagerada (inflamação).
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.
O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa.
A hiper-responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.
 
2.03). Descrever as manifestações clínicas da Asma;
Dispneia, tosse frequentemente produtiva, sibilância, aperto no peito que podem ser precipitados por exposição a alérgenos, fumaça, exercício. Esses episódios são desencadeados mais no período da noite e na hora de acordar, principalmente no inverno. 
2.04). Descrever as complicações clínicas da Asma;
São complicações possíveis da crise de asma: infecção respiratória, desidratação, atelectasias por tampões de muco, síncope por tosse, pneumotórax, cor pulmonale agudo, fadiga respiratória e insuficiência respiratória com hipercapnia, hipoxemia e suas consequências, como agitação psicomotora, coma, parada cardiorrespiratória e óbito.
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por um aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, chiado ou aperto no peito e diminuição progressiva da função pulmonar, ou seja, eles representam uma mudança do estado normal do paciente.
2.05). Descrever e relacionar os meios diagnósticos da Asma (Rx de tórax, Tomografia de tórax, Espirometria);
Pautas para o diagnóstico de asma:
Clínica = sintomas episódicos; melhora com broncodilatador e/ou corticoide; piora com exposição a irritantes/ alérgenos e história pessoal familiar 
Função pulmonar = obstrução com ou sem resposta a broncodilatador; variabilidade de PFE
Alergia atopia 
Exames físicos = FR, FC, utilização da musculatura acessória, cianose, saturação, PA, auscultar e percutir
Exames complementares = RAIO X do tórax, exame de pico de fluxo expiratório, hemograma, gasometria arterial, espirometria 
Espera-se relação VEF1/CVF < 0,7 que desaparece ou melhora após o broncodilatador (beta-2-agonista de curta duração)
Espirometria 
Contraindicações= alterações na pressão sanguínea, aumento da pressão intracranial/ intraocular/ intratoráxica/ intrabdominal/ orelha média e problemas no controle de infecções 
Indicações = diagnosticar, monitoração, evoluções da doença e avaliação dos riscos operatórios 
Restritivo = aumento da VEF1/CVF; diminuição do VEF1 e CVF 
Obstrutivo = diminuição VEF1/CVF; diminuição do VEF1 e aumento CVF 
Normal = aumento do VEF1/CVF, VEF1 e CVF 
HIPER-RESPONSIVIDADE BRÔNQUICA 
Em caso de pacientes sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável após o uso de broncodilatador, ou com sintomas atípicos e isolados (tosse crônica), o diagnostico pode ser confirmado pela demonstração de hiperresponsividade das vias aéreas. O resultado do teste é apresentado na concentração da substância que produz queda de 20% no VEF1 (PC20); os asmáticos respondem a concentrações menores. O teste de broncoprovocação pode ser feito por meio de estímulos diretos (broncoconstritores – histamina, carbacol). É um exame de alta sensibilidade e com valor preditivo negativo alto.
2.06). Conhecer as classificações e os critérios de gravidades da Asma segundo as Normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia (SBPT);
Pontos =
· Sintomas diurnos, 
· Limitações de atividades, 
· Sintomas/despertares noturnos, 
· Necessidade de medicação de alívio 
0 sintomas = asma controlada 
1-2 sintomas = asma parcialmente controlada 
3-4 sintomas = asma não controlada 
*Se o paciente teve 1 crise nas últimas 4 semanas, ele é automaticamente classificado como não controlado.
Step 1: asma leve 
Step 2 e 3: asma moderada 
Step 4 e 5: asma grave
2.07). Reconhecer os aspectos gerais do tratamento medicamentoso da Asma
Todo asmático deve ser abordado com ações educacionais sobre a doença (controle ambiental, evitar exposição a fatores de risco, forma correta de uso dos medicamentos, automanejo das exacerbações).
Profilaxia ambiental, tratamento da rinite alérgica (higiene ambiental, corticoide tópico nasal e loratadina) e uso correto da medicação.
STEP é relacionado com a medicação e dose que o paciente usa
· STEP1= budisonida + formoterol quando há sintomas 
· STPE2= budisonida a cada 12 horas + budisonida e formoterol quando há sintomas
· STEP3= budisonida + formoterol a cada 12 horas + budisonida e formoterol quando há sintomas
· STEP4 = dose maior 
Base do tratamento medicamentoso = corticoide inalatório monoterapia +/ ou LABA (B2 agonista de longa duração)
Controle = anti-inflamatórios (corticoesteroides, cromoglicatos, anticorpos anti-IgE e modificadores da via dos leucotrienos)
Alívio = broncodilatadores (anticolinérgicos, agonista B2 adrenérgicos, metilxantinas e Mg)
Vacinas
No Brasil, a vacinação contra influenza e infecção pneumocócica, especialmente aqueles com asma grave estão indicada para pacientes com asma.
Agonistas B2 adrenérgicos = broncodilatadores (alívio)
· Não seletivo – epinefrina (B1/B2)
· Relativa seletividade – metaprotenerol e isoetarina 
· Alta seletividade – Salbutamol (aerolin), Fenoterol (berotec) e Terbutalina = alívio; Salmeterol e Formoterol = controle 
EA= tremores, taquicardia, hiperglicemia, aumento da PA, hipotassemia; interações medicamentosas com simpatomiméticos (aumenta o efeito), bloqueadores B-adrenergicos, diuréticos, esteroide e derivados xantínicos 
✓ Curta duração (SABA) – agem por 4 a 6 horas: fenoterol, salbutamol e terbutalina 
✓ Longa duração (LABA) – agem por 12 horas: formoterol e salmeterol; ou por 24 horas: vilanterol ou indacaterol 
Anticolinérgicos (M3)- broncodilatadores 
✓ Curta duração(4 a 6 horas): brometo de ipratrópio
 ✓ Longa duração (24 horas): tiotrópio – pacientes com controle clínico mais difícil
EA= desconforto gastrointestinal, boca seca, retenção urinária, alterações oculares 
Corticoides inalatórios 
São utilizados na redução da sintomatologia e do processo inflamatório.. Os fármacos mais utilizados são: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona e mometasona, flunisolida, prednisona, hidrocortisona, metilprednisona
✓ Efeitos colaterais (via inalatória): rouquidão e candidíase de orofaringe (locais), adelgaçamento da pele, equimose, e supressão adrenal (altas doses diárias)
Metilxantinas 
✓ Curta duração (8 horas): aminofilina 
✓ Longa duração (12 horas): teofilina 
✓ Modo de ação: atuam na adenilciclase, mas não têm receptor específico. Apresentam menor poder broncodilatador do que outras classes citadas 
Inibem a isoenzima fosfodiesterase, provocando relaxamento da musculatura lisa 
✓ Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, agitação, rebaixamento do nível de consciência, convulsão e arritmias 
✓ Só podem ser utilizadas por via sistêmica; possuem alto potencial para toxicidade grave 
Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral) 
✓ Pró-droga da terbutalina oral com ação broncodilatadora prolongada, permitindo administração 1 vez ao dia. É útil aos pacientes com asma noturna. 
Agentes biológicos:
✓ Anticorpos anti-IgE: omalizumabe - inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade e ocasiona a inibição da broncoconstrição induzida por alérgeno tanto na fase precoce quanto na tardia da inflamação, levando à diminuição da hiperresponsividade das vias aéreas. O tratamento com anti-IgE está indicado a pacientes maiores de 6 anos com asma de difícil controle, com componente alérgico comprovado e níveis de IgE sérica total entre 30 e 700 UI/mL. A dose empregada (a cada 2 ou 4 semanas por via subcutânea) deve considerar o peso e o nível de IgE sérica total = diminui a resposta inflamatória 
 
✓ Anticorpos anti-IL-5: mepolizumabe, beralizumabe – liberados para pacientes maiores de 12 anos; reslizumabe (> 18 anos) Os anti-IL-5 podem ser considerados para pacientes com asma de fenótipo eosinofílicosque tenham difícil controle com tratamento já otimizado pela associação de corticosteroides inalatórios de altas doses + LABA + outra classe de medicação, independentemente do nível sérico de IgE, mas sim baseado na contagem de eosinófilos no sangue periférico, com valores de referência maiores do que 150, 300 e 450 células por mm³, respectivamente. O beralizumabe é o que apresenta maior risco de reações graves com anafilaxia. 
Antileucotrienos Montelucaste e Zafirlucaste: agonistas dos receptores → bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Efeito broncodilatador modesto e lento. São antiinflamatórios de via oral. Indicados na monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com asma persistente leve a moderada.
Cromoglicatos = inibe a resposta alérgica imediata a um estimulo antigênico, afeta a entrada de cálcio nos mastócitos inibe a liberação de histaminas 
Manejo das exacerbações agudas
EXAMES COMPLEMENTARES NA EXACERBAÇÃO 
· Radiografia de tórax – só deve ser pedida em caso de suspeita de pneumonia, pneumotórax e derrame pleural 
· Saturação arterial de oxigênio – verificar em todos os pacientes; prescrever oxigênio se <90% (considerar gasometria arterial)
· Gasometria arterial – em pacientes com hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1 ou PFE < 30%, SatO2 <90%; paCO2 > 45mmHg tem indicação de internação em UTI 
· Exame de sangue – hemograma para pacientes febris e com expectoração purulenta; eletrólitos em caso de internação
· Eletrocardiograma – pacientes com doença cardíaca, DPOC concomitante e idade superior a 50 anos 
· Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo – benefício na crise aguda de asma monitorizada na emergência; determinar o VEF1 e PFE no pronto socorro
TRATAMENTO NA EXACERBAÇÃO DA ASMA 
Beta-2-agonistas = Terapêutica mais importante no manejo de broncoespasmo no pronto-socorro; deve ser prescrito assim que o paciente chega na emergência. Inalações a cada 15 ou 20 min, totalizando 3 inalações na 1ª hora de chegada ao pronto-socorro. Fenoterol é o mais disponível no Brasil, em dose de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5mL de soro fisiológico. A preferência, no entanto, é o salbutamol, de 2,5 a 5mg (10 a 20 gotas) em nebulização com 3 a 5mL de soro. Após as 3 inalações na 1ª hora, deve-se reavaliar e deixar a frequência de novas inalações de acordo com o paciente. 
 
Anticolinérgicos- Utilizá-los nos casos de ausência de resposta à 1ª oferta de beta-agonista ou inicialmente nas crises muito graves. A dose ideal de brometo de ipratrópio é de 5mg (40 gotas) adicionada ao beta-2-agonista. 
 
Corticosteroides -Nas exacerbações são utilizados corticoides sistêmicos. Seu uso associa-se à resolução mais rápida da obstrução de fluxo aéreo, dos sintomas e da redução da taxa de recidiva. Prednisona na dose de 1 a 2 mg/Kg/d por 5 a 14 dias. Não é necessária a retirada gradual quando usado por menos de 3 semanas. Após a alta, é prescrito corticoide inalatório para pessoas com asma persistente, associado ao corticoide oral por 7 a 10 dias. 
 
Sulfato de magnésio- Células musculares lisas relaxam quando há hipermagnesemia, produzindo uma broncodilatação adicional e diminui a ativação de polimorfonucleares. Casos refratários ao tratamento inicial. 
 
Oxigênio suplementar -Sempre que a saturação estiver inferior a 92%. 
 
Intubação e ventilação mecânica - Paciente com alteração no nível de consciência, bradicardia e iminência de parada cardiorrespiratória deve ser submetido a intubação orotraqueal. A medicação de escolha é a cetamina, pelo seu efeito broncodilatador O ideal é que a FR seja baixa para aumentar o tempo expiratório e impedir hiperinsuflação dinâmica. Medicações com efeito sedativo (benzodiazepínicos) nunca devem ser administradas sob risco de precipitar parada cardiorrespiratória.