Exame neurologico II

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Exame de força muscular
Manobras deficitárias
1. Manobra de Mingazzini dos MMSS e MMII: estender os dois membros e sustentar por 30 segundos no mínimo
a) Descrever o que estou vendo (ex.: queda lenta distal)
2. Manobra de Barré dos MMII: paciente em decúbito ventral sustentando a elevação da perna sobre a coxa
3. Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal, com os braços estendidos em ângulo de 90º em relação ao tronco, deve manter essa posição por 1 minuto no mínimo
Motilidade ativa dos diferentes segmentos
1. Podem aparecer as sincinesisas/Movimentos parasitas
Manobras de oposição de força muscular
1. Pontuação
a) Nada = 0
b) Só contrai = 1
c) Desloca = 2
d) Vence a gravidade =3
e) Vence alguma resistência = 4
f) Vence bem a resistência = 5
2. Fibras musculares
a) Intrafusais (dentro do fuso muscular)
· Fibras eferentes: gama – Resposta do reflexo
· Fibras aferentes, as mesmas que inervam as fibras extrafusais também
b) Extrafusais
· Fibras eferentes: alfa
Reflexos superficiais/Exteroceptivos
1. Cutâneo-abdominal: o estímulo cutâneo em diversas regiões do abdômen com um palito de ponta fina ou objeto fino provoca contração muscular que desloca o umbigo na direção da região estimulada (a ausência desse reflexo pode indicar lesão medular de T6 a T12)
a) Superior
b) Médio
c) Inferior
2. Cutâneo-plantar: flexão plantar ao estímulo (é a resposta normal)
a) Se o hálux fizer movimento de extensão = sinal de Babinski
· Indica Sd. piramidal de liberação
O normal é a inibição piramidal sobre a motricidade autônoma e reflexa, ao lesar neurônios piramidais essa inibição deixa de existir fazendo surgir movimentos parasitas.
Esse raciocínio funciona para os membros e tronco, mas para os nervos cranianos só há manifestação piramidal de liberação se houver lesão nos dois hemisférios.
· Distúrbios metabólicos
· NORMAL NA CRIANÇA, pois ainda não houve a mielinização completa
3. Tríplice flexão
a) Flexão do hálux, do pé, e da perna
b) Exagero da resposta de Babinski = lesão medular
Reflexos profundos
1. Reflexos axiais da face
a) Reflexo nasopalpebral: percussão glabela que faz fechar a pálpebra
b) Reflexo orbicular dos lábios
c) Reflexo massetérico
· Vias aferente e eferente: NC V
2. Reflexos apendiculares
a) Gradação
· 0 – arreflexia
· + - hiporreflexia (normal)
· ++ - normorreflexia (normal)
· +++ - reflexo vivo (normal)
· ++++ - reflexo exaltado
b) Bicipital: com o membro superior em semi-flexão, martelar o polegar sobre o tendão do bíceps
c) Tricipital: com o membro superior em semi-flexão, martelar o polegar sobre o tendão do tríceps
d) Estilorradial
e) Reflexo dos músculos pronadores da mão
f) Reflexo dos mm. Flexores dos dedos da mão
· Técnica de Hoffmann
· Técnica de Wartenberg
g) Reflexo dos músculos adutores da coxa
h) Reflexo patelar ou do m. quadríceps
i) Reflexo aquileu
j) Reflexo dos mm. Flexores dos dedos do pé
Exame da sensibilidade
Sensibilidade superficial
1. Táctil (com algodão seco ou similar)
2. Térmica (2 tubos de ensaio, um gelado e outro a 40-45º C)
3. Dolorosa (objeto ponteagudo ou similar que não perfure)
Sensibilidade profunda
1. Cinético-postural
2. Sensibilidade vibratória ou palestésica
3. Grafestesia
4. Estereognesia (discriminação de objetos)
Sensibilidade, percussão e palpação de nervos
1. Hanseníase
2. Sinal do tinel
3. Alterações clínicas
a) Parestesia: ferroada, formigamento, choque
b) Disestesia: distorção da sensibilidade (objeto quente sendo percebido como frio)
Avaliação do cerebelo
1. Teste dedo-nariz/índex-nariz
a) O paciente pode melhorar o movimento por treino mesmo tendo a lesão
b) O ideal é refinar a busca com outros testes
2. Teste índex-índex
3. Teste índex-índex do examinador: paciente leva o indicador do seu próprio nariz ao indicador do examinador
a) Refinar: variar a distância para evitar mascaramento pelo treino do paciente
4. Alterações:
a) Dismetria
b) Disdiadococinesia: incapacidade de realizar movimentos alternados
c) Tremor de intenção
d) Hipermetria
e) Decomposição de movimentos: movimento realizado em etapas por cada uma das articulações
f) Fala escandida
g) Ataxia
Avaliação das meninges
Compressão meníngea ou radicular
1. Sinal de Lasègue: dor em região posterior da perna ao se erguer o MMII até 60º
a) Doença do N. ciático
Sinal de irritação meníngea “meningismo”
1. Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, com o MMII a 90º com o tronco, tenta-se estender a perna e o paciente refere dor
2. Sinal de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal, que flexiona o MMII ao se realizar flexão da cabeça sobre o tronco
Exame dos nervos cranianos (NCs)
NC I – Olfatório
1. Anosmia: ausência de cheiro
2. Cacosmia: mau odor
3. Trajeto que passa pelo uncus e outras áreas relacionadas à memória. Por isso, alguns cheiros remetem à lembranças e dejavi
NC II – Óptico
1. Reflexo pupilar => via aferente
2. Hemianopsia (perda de metade do campo visual)
a) Hemianopsia homônima: lesão de trato óptico ou lobo occipital contra-lateral à manifestação da lesão. Geralmente, cursando com perdas dos campos visuais temporal e nasal em olhos diferentes.
b) Hemianopsia heterônima: lesão de quiasma óptico, com manifestação de hemianopsia bitemporal ou binasal
3. Fundo de olho
a) Disco óptico edemaciado/”borrado” = hipertensão craniana ou glaucoma
b) Disco óptico bem delimitado = atrófico
NC III – Oculomotor
1. Inervação dos músculos reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior (eleva o olho medialmente), levantador da pálpebra
a) Blefaroptose “ptose”: queda anormal da pálpebra
2. Via eferente do reflexo pupilar “pupila testa” (componente simpático do III NC)
a) Miose (“palavra menor”): fechamento da pupila ao reflexo luminoso
A midríase (“palavra maior”) componente autônomo parassimpático
3. Paralisia total do NC III: estrabismo divergente
a) Com diplopia (porque o olhar humano é conjugado)
NC IV – Troclear
1. Inervação do músculo oblíquo superior
a) Abaixa o olho quando ele está medial
NC VI – Abducente
1. Inervação do M. reto lateral
a) Abdução do olho
NC V – Trigêmeo
1. Ramos: oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3)
2. Sensitivo e motor
3. Sensibilidade da face (EXCETO O ÂNGULO DA MANDÍBULA)
4. Sensibilidade da boca
5. Motricidade dos músculos da mastigação: Mm. Temporal, masseter, pterigoideos lateral e medial
NC VII – Facial
1. Ramos: temporal, zigomático, maxilar, bucal, cervical
2. Musculatura da mímica facial
a) Exame: pedir para o paciente enrrugar a testa ou arregalar os olhos
3. Gustação
a) 2/3 anteriores da língua (intermédio de Wrisberg)
4. Sensibilidade do meato auditivo e tímpano
5. Glds. Lacrimal e salivares
6. Paralisia facial
a) Periférica: atinge toda hemiface (o problema está contra-lateral ao lado que “repuxa”) – Bell 
· Fechamento ocular incompleto
· Teste não enruga
· NÃO É AVC! (desde que não tenha sintomas extra-faciais)
b) Central: motricidade da testa (enrugamento) preservada e desvio da rima bucal para o lado preservado E PARALISIA DE ANDAR INFERIOR e contalateral
· Lesão de neurônio motor superior contra-lateral
· O componente do N. facial que inerva o andar inferior é o único que recebe comando de neurônio motor superior (córtex) contra lateral
NC VIII – Vestíbulo-coclear
1. Acuidade auditiva
a) Hipoacusia
b) Hiperacusia
c) Disacusia: distorção do som
2. Equilíbrio
a) Pseudo-Romberg: ao fechar os olhos o paciente cai sempre para o mesmo lado
3. Nistagmo HORIZONTAL À PESQUISA (se é espontâneo e multidirecional, provavelmente é lesão de núcleo e não de nervo)
a) O nistagmo central costuma ter menos sintomas
b) Nistagmo optocinético é normal
· Ausente na lesão de lobo parietal
4. Diapasão
a) Prova de Weber: de que lado o som some primeiro
b) Prova de Rinne: comparação da condução óssea e da condução aérea
NC IX – Glossofaríngeo ( G é um número 9 invertido)
1. Gustação do terço posterior da língua (salgado e doce)
2. Reflexo do vômito
3. Núcleo bulbar
NC X – Vago
1. Reflexo do vômito
2. Síndrome pseudo-bulbar: lesão piramidal (com multi-infarto cerebral)que aumenta o reflexo do vômito
3. Síndrome bulbar: ausência de reflexo do vômito
a) Atenção na Sd. Guillain-Barré, pois se chegou a esta altura de comprometimento pode ocorrer paralisia respiratória também de controle bulbar
4. Núcleo bulbar
NC XI – Acessório
1. M. esternocleidomatóideo e trapézio
NC XII – Hipoglosso
1. Motricidade da língua
Funções cognitivas
Mini exame do estado mental
1. Atenção
2. Orientação (no tempo e no espaço)
3. Linguagem
4. Memória (teste de três substantivos simples, dar um tempo e perguntar sobre as palavras)
5. Cálculo
6. Praxia (pedir para abotoar e desabotoar botões, tirar e vestir as roupas ou analisar outras atividades aprendidas)
7. Gnosia (entendimento do estímulo – táctil, visual, auditivo)
a) Anosognosia: a pessoa não tem consciência da perda de estímulo
Afasia de expressão ou motora ou de Broca
Afasia de compreensão ou sensitiva ou de Wernickie
Exame do paciente em coma
1. Estímulos verbais
a) Respostas:
Presente – adequada
Presente – inadequada
Ausente
2. Estímulos sonoros
a) Respostas:
Presente
Ausente
3. Estímulos dolorosos
a) Repostas
Presente – adequado (afasta do estímulo)
Presente – inadequada 
· Decorticação: flexão dos MMSS
· Descerebração: hiperextensão dos 4 membros = lesão de tronco cerebral = coma mais profundo
4. Reflexos
a) Córneo palpebral
b) Oculocefálico (movimentação/rotação da cabeça)
· Sem resposta = o olho vai junto com a cabeça = “olhar de boneca” => indicativo de morte encefálica
c) Vestíbulo-ocular (injeção de soro gelado)
· Normal: nistagmo para o lado do estímulo
· Cuidado porque a intoxicação por barbitúrico também não apresenta resposta mas não é morte encefálica
5. Respiração espontânea
a) Procedimento cuidadoso
b) Paciente já entubado
c) Retirar do respirador colocando fluxo de oxigênio no tubo e observar movimentação respiratória
DANIEL LUCIO WILLING – EPM/UNIFESP
Instagram: @danielwilling.med