Neurologia - exame fisico e anatomia

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MOTRICIDADE 
Exame neurológico → Cognitiva 
→ Somática 
→ Nervos cranianos 
Sinal focal: qualquer alteração no exame neurológico 
 
Tipos de diagnóstico → Sindrómico: conjunto de sinais e sintomas 
→ Topográfico: local da lesão 
→ Nosológico: natureza (inflamatória, vascular, neurodegenerativa) 
→ Etiológico: mais específico 
 
Principais grupos de 
enfermidades 
→ Doença vascular encefálica (isquêmicos ou hemorrágicos) 
→ Doenças dismielinizantes – esclerose múltipla 
→ Infecciosas e parasitárias – neurocisticercose 
→ Neoplasias 
→ Doenças neurodegenerativas – Parkinson, Alzheimer 
→ Distúrbios de consciência – crises epilépticas 
→ Cefaleias 
→ Doenças autoimunes – esclerose múltipla 
→ Traumatismos 
 
Motricidade → Trofismo, amplitude, força muscular 
 Modalidades 
1. Voluntária 
2. Automática 
3. Reflexa 
 
EIXO FUNCIONAL DA MOTRICIDADE 
Sistema piramidal 
→ Lesão na cápsula interna tem sintomatologia motora contralateral 
→ AVC, tumor, processo inflamatório desmielinizante 
 
 
 
 
 
 
 
Origem 
→ Córtex frontal no giro pré central 
 Mais especificamente na área 4 de brodmann, nos neurônios 
piramidais, de onde sai o primeiro neurônio motor (ou neurônio 
motor central) 
1. Cápsula interna 
2. Face anterior do tronco – sinapse com os neurônios 
motores 
a) Pedúnculo cerebral 
b) Entre fibras transversais da ponte 
3. Medula espinhal (funículo lateral) 
→ Via piramidal 
 Córtico-nuclear: origem no núcleo dos nervos cranianos motores 
 Córtico-espinhal: ponta anterior da medula espinhal 
Decussação 
(Na região da pirâmide bulbar) 
→ Fibras córtico-nucleares – em diferentes pontos do tronco 
→ Fibras córtico-espinhais – no bulbo 
Terminação 
→ Trato córtico nuclear – núcleos motores dos nervos cranianos (V, VII, IX, X, 
XI, XII) 
→ Trato córtico espinhal – ponta anterior da medula 
 Fazem sinapse com o 2° neurônio motor → formando nervo 
periférico → inerva o músculo 
 
Área 4 → cápsula interna → tronco encefálico (mesencéfalo, ponte, bulbo) 
 
 
Área motora cortical 
 Homúnculo de penfield 
→ Confere imagem invertida do corpo 
→ Maior área para segmentos corporais com funções mais delicadas e 
complexas, como mão e face 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagrama da motricidade 
→ Músculos → efetores 
→ Motoneurônios → ordenadores – ficam na ponta anterior da medula 
→ Controladores → cerebelo, núcleos da base, sistema vestibular 
→ Córtex cerebral → possui os planejadores 
Unidade motora 
→ Região do 2° neurônio motor periférico até o músculo 
 
Motoneurônio 
 
(ponta anterior da 
medula) 
→ AVC: síndrome do 1° NM 
→ Trauma, poliomielite (tropismo), ELA: Motoneurônios da ponta anterior da medula 
 A ELA pode alterar tanto o 1° (área de brodmann) quanto o 2° (medula) NM 
 
Nervo periférico 
 
(misto – fibras motoras 
e sensitivas) 
Neuropatia periférica 
→ Mononeuropatia: lesão de 1 nervo – paralisia de sábado à noite – nervo radial 
→ Mononeuropatia múltipla: mais de 1 nervo assimétrico – paralisia do ulnar – comum 
na hanseníase 
→ Polineuropatia: vários nervos periféricos simetricamente – polineuropatia diabética e 
tóxico carencial pelo álcool 
 
Junção neuromuscular 
 
(onde se localiza a placa 
motora) 
Miastenia Gravis 
→ Problema na neurotransmissão na junção da placa motora 
 Fraqueza muscular decremental: aumenta com o passar do dia 
 Preferência pela musculatura ocular (ptose) 
 Fatigabilidade aliviada ao repouso 
 Fraqueza generalizada (musculatura proximal) 
→ Fácies Miastênica: parece uma ptose palpebral parcial bilateral 
 Ptose palpebral 
 Diplopia 
 Disartria 
 Disfagia 
 Fraqueza muscular proximal 
Teste de pacote de gelo: frio ajuda na neurotransmissão 
 
Membrana muscular → Miopatias de membrana muscular: miosite, polimiosite 
→ Miotonia de thomsen, miotonia de steinert: dificuldade de abrir e fechar as mãos 
 
Músculo estriado Distrofia muscular progressiva 
→ Acomete mais crianças do sexo masculino 
→ Quando começam a motricidade voluntária 
→ A partir dos 5 anos, a criança começa com fraqueza dos membros inferiores 
 
 
 
 
 
EXAME DA MOTRICIDADE 
Inspeção local da musculatura estriada 
Troficidade → Atrofia, hipo/hipertrofia, simétrico ou não 
→ Deltoide e musculo proximal da coxa 
→ Atrofia 
 ELA – atrofia da região tenar depois deltoide – presença de Miofasciculações 
 Lesão do 1° NM – atrofia por desuso 
 Lesão do 2° NM – amiotrófica 
→ Pseudo-hipertrofia 
 Distrofia muscular progressiva – aumento das panturrilhas por fibrose 
→ Hipertrofia fisiológica 
 Exercício físico 
→ Hipertrofia por miotonia congênita 
 Padrão hercúleo ou herculóide: criança/adolescente mais musculoso 
 Padrão miotônico – fecha a mão, conta até 4 e depois tem dificuldade de abrir 
novamente 
 
Miofasciculações → Contrações irregulares e não rítmicas de grupos de fibras musculares 
 Lesão do NM inferior 
 Há pequenos movimentos subdérmicos 
 Acometimento da ponta anterior do 2° NM 
→ Deltoide, parte anterior da coxa e língua 
 Fazer pequenas percussões 
→ Lesão do 2° NM + amiotrofia = Miofasciculações 
ELA: hipotrofia + atrofia + possíveis Miofasciculações 
 
Hipercinesias → Tremor essencial 
 Pode ser bilateral, mas simétrico 
 Fino = alta frequência 
 Postural 
 Frequente 
 Monossintomático 
 Geralmente com histórico familiar 
 Pode haver fatores que aliviam ou agravam 
→ Doença de Parkinson 
 Tremor de repouso 
 Assimétrico, tipo contando moedas 
→ Tremor cerebelar 
 Tremor amplo e de ação 
Privação de sono e stress causam hiperexcitação dos neurônios 
 
Exame da motilidade ativa: amplitude 
 
Pedir para o paciente realizar todos os movimentos possíveis 
→ Velocidade, habilidade, amplitude 
→ Avaliação crânio-caudal e comparando segmentos homólogos 
→ Em pé (MS) e deitado (MI) 
 Cabeça e pescoço: flexão, extensão, lateralização e rotação 
 Tronco: flexão, extensão, lateralização e rotação 
 MS: flexão, extensão, rotação interna e externa, elevação do braço, pronação e supinação, abdução e 
oponência do polegar 
 MI: flexão, extensão da coxa e extensão posterior em decúbito ventral, flexão e extensão do joelho, 
elevação da perna, abdução 
Paciente com Parkinson: diminuição da amplitude + dificuldade de movimentar o tronco, pescoço e oponência do polegar 
 
Exame da motilidade ativa: força muscular 
Manobras deficitárias 
 
(avaliar déficit mínimo 
de força) 
 
Manobra dos braços estendidos ou de mingazzini de membros superiores 
→ Sentado ou em pé 
→ Braços em extensão 
→ 30s de olhos abertos e 30s de olhos fechados 
 Diminuição da força: pronação da mão e/ou queda do membro 
 
Exame de força contra a 
gravidade, teste a força 
de sustentação 
 
Manobra de rolamento de membros superiores 
→ Rolar uma mão fechada sobre a outra, também fechada 
 Analisar se o movimento é coordenado 
Manobra de mingazzini de membros inferiores 
→ Decúbito dorsal 
→ Pernas elevadas, fletidas e levemente separadas por 30s a 1min de olhos fechados 
→ Separar os joelhos do paciente 
 Déficit: posição não se mantém, surgindo oscilações e/ou queda progressiva 
da perna e/ou da coxa 
 Idoso pode não conseguir manter as penas devido a idade – observar simetria 
Manobra de Barré 
→ Decúbito ventral 
→ Pernas a 90° por 1 min 
 Déficit da musculatura flexora: oscilação e/ou queda do membro inferior 
 Bilateral ou não 
Prova de queda dos membros inferiores em abdução 
→ Decúbito dorsal 
→ De olhos fechados, dobrar as pernas do paciente, colocar seus pés e joelhos juntos 
segurando ambos 
→ Soltar seus joelhos e continuar segurando os pés 
 Observar queda de algum ou dos dois membros inferiores 
 Normal: paciente sustenta as pernas – hemiparesia – AVC – perna do lado 
afetado sofre abdução 
Força de preensão 
→ Paciente deve apertar o 2° e 3° dedos do examinador com as duas mãos 
→ Examinador deve dar as mãos cruzadas para facilitar 
 Comparar a força de preensão, simétricaetc. 
 
Manobras contra 
resistência 
 
(paciente faz força e 
examinador faz 
oposição ao 
movimento) 
 
Técnica – inervação 
segmentar – Nervo 
periférico 
Membros superiores 
Deltoide (C5) 
→ Braço abduzido contra resistência do médico 
 Nervo axilar 
Bíceps braquial (C5) 
→ Paciente flete o braço contra resistência com antebraço em supinação 
 Nervo músculo cutâneo 
Tríceps braquial (C7) 
→ Paciente tenta estender o cotovelo contra resistência, ou depois de avaliar o bíceps, 
ele pode tentar fazer extensão do braço 
 Nervo radial 
Flexão e extensão do punho (C6, C7, C8) 
→ Segura o cotovelo do paciente e pede para que ele faça extensão e flexão do punho, 
enquanto o examinador faz força contra esse movimento 
 Nervos flexor radial e ulnar do carpo e extensor radial e ulnar do carpo 
Extensão e flexão dos dedos 
→ Déficit de força distal 
 Nervos radial e mediano 
 
Membros inferiores 
Flexão do quadril – iliopsoas (L1, L2, L3) 
→ Decúbito dorsal, paciente tenta flexionar a coxa contra resistência 
 Nervo femoral 
Extensão do quadril – glúteo máximo (L5, S1, S2) 
→ Decúbito ventral ou sentado, paciente deve fazer flexão da coxa contra resistência 
 Nervo glúteo superior 
Flexão do joelho – bíceps femoral (L5, S11, S2) 
→ Decúbito dorsal ou sentado, paciente flexiona o joelho contra resistência 
 Nervo ciático 
Extensão do joelho – quadríceps femoral (L3, L4) 
→ Decúbito dorsal ou sentado, paciente estende joelho contra resistência 
 Nervo femoral 
 
 
 Extensão e flexão dos pés (Raiz L5 e nervo fibular) 
→ Avalia déficit de força distal 
→ Com paciente deitado, deve-se fazer extensão e flexão dos pés contra resistência 
 Nervo ciático 
Extensão e flexão dos dedos dos pés 
→ Avaliar força distal 
 
Manobra de Gowers – 
levantar do miopata 
→ Pedir ao paciente que se sente no chão e se levante 
→ Mãos no calcanhar – joelho – coxa e depois se levanta, como se escalasse em si 
próprio 
 Distrofia de Duchenne 
a) Acomete mais meninos 
b) Herança recessiva ligada ao cromossomo X 
c) 4-5 anos começa com quedas frequentes, involução de motricidade, 
até parar de andar totalmente 
d) Óbito aos 15 anos 
 Distrofia de Becker 
a) Herança recessiva ligada ao X 
b) Prognóstico melhor 
 
Graus de força 
muscular 
5: normal 
4: ativo contra resistência + diminuição da força comparando um lado com o outro 
3: ativo contra gravidade + não vence resistência 
2: ativo eliminando gravidade + faz movimento, mas não vence gravidade 
1: contração muscular sem movimento – contorno muscular, tem contração, sem movimento 
0: ausência de contração – paralisia flácida – sem contorno muscular e força 
 
Distúrbios de força Paresia – grau 3 ou 4 
Plegia – grau 0 ou 1 
Hemiparesia/hemiplegia – diminuição ou ausência de força em 1 segmento 
Diplegia – 2 segmentos, membros superiores 
Paraparesia/paraplegia – 2 segmentos, membros inferiores 
Tetraparesia/tetraplegia – lesão nos 4 segmentos 
 
Exame do tônus muscular 
→ Estado permanente de tensão do músculo 
→ Pacientes com grau 0 de força não tem a preservação do tônus muscular 
→ Fatores neurológicos que dão essa integridade 
 Repouso: até no relaxamento tem contração normal – analisado com o paciente deitado 
 Postural: manutenção da atitude – analisado com o paciente em pé 
 Cinético: tônus de movimento 
 
Inspeção → Contorno da musculatura estriada em repouso em membros homólogos 
 
Palpação → Deve ter consistência semi-elástica 
→ Observar hipotonia e hipertonia 
 Deltoide 
 Braço 
 Anterior da coxa 
 Panturrilha 
Percussão → Realizado em suspeita de miopatia 
 História da doença muscular + presença de fenômenos miotônicos como 
câimbras frequentes e dor muscular 
→ Paciente com miotonia faz contração forte no músculo que sofreu percussão 
→ Percute-se região tenar e anterior da coxa 
Doença de thomsen 
→ Miotonia congênita – padrão herculóide – fenômeno miotônico 
→ Contração vigorosa e persistente e resposta a percussão 
 
 
 
Movimentação passiva → Decúbito dorsal 
→ Movimentos são realizados pelos médicos 
 Pode ser sentado 
a) Punhos 
b) Cotovelos 
c) Ombro 
 Não pode ser sentado 
a) Coxa 
b) Perna 
c) Pé 
 
Balanço passivo das 
articulações 
→ Paciente em pé de frente para o médico 
→ Examinador segura nos ombros ou na cintura pélvica do paciente e balança-o 
 Se houver balanço excessivo – hipotonia 
 Se os braços ficam mais resistentes – hipertonia 
 
O que o examinador 
pode encontrar no 
exame de tônus 
Tônus normal 
Hipertonia 
→ Elástica: espasticidade 
 Lesão do 1° NM → síndrome piramidal → hipertonia elástica na fase crônica 
com sinal do canivete 
a) Sinal do canivete: resistência inicial para realizar o movimento, 
depois consegue movimentar, mas logo volta para a posição inicial 
b) Postura de Wernicke mann: flexão do MS e extensão do MI, síndrome 
piramidal 
 Paralisia cerebral → síndrome piramidal bilateral → criança no pré natal ou 
parto tem hipóxia cerebral e atraso no desenvolvimento motor 
→ Plástica: de rigidez 
 Doença de Parkinson → aumento do tônus com hipertonia plástica e sinal da 
roda dentada 
a) Sinal da roda dentada: movimento pausado ao tentar mexer 
membro hipertônico 
Hipotonia 
→ Diminuição do tônus muscular 
 Lesão do 1° NM na fase aguda → paresia + hipotonia + Hiporreflexia 
 Lesão no N. periférico, lesão cerebelar 
 Doença de Werdinig-Hoffman → bebe flácido 
 
Lesão do 1° NM = 
Síndrome piramidal 
→ Fase aguda: hipotonia, paresia/Plegia, Hiporreflexia 
 Fase de choque encefálico 
→ Fase crônica: hipertonia elástica, sinal do canivete, postura de Wernicke-mann 
(marcha hemiplégica), hiperreflexia, hemiparesia 
 Fase de liberação piramidal – pode ser uma via inibitória, havendo lesão 
dessa via, predomina excitação 
 
 
REFLEXOS 
→ Superficiais / Exteroceptivos 
→ Profundos / Proprioceptivos / Miotáticos 
EXAME DA MOTRICIDADE REFLEXA 
Material 
→ Martelo 
 Reflexos profundos 
a) Martelo de Taylor: triangular 
b) Martelo de Buck: alfinete testa sensibilidade profunda e pincel testa sensibilidade superficial 
c) Martelo de babinski 
d) Martelo de dejerine: 2 pontas simétricas 
→ Estilete rombo 
 Reflexos superficiais 
Arco reflexo 
Via aferente e via eferente no centro medular 
→ Arco reflexo patelar 
 Área reflexógena: ligamento rotuliano do joelho 
 Receptor ânulo espiral: no fuso neuromuscular 
 Neurônio sensitivo: no gânglio anexo à raiz dorsal 
 Sinapse no H medular: L4 
 Neurônio motor na ponta da medula 
 N. periférico: nervo femoral 
 Efetor do movimento: músculos da região anterior da coxa 
 
Quais reflexos testar 
→ Profundos 
 Membros superiores 
 Membros inferiores 
 Axilas da face 
→ Superficiais 
 Reflexo cutâneo abdominais 
 Reflexo cutâneo plantar 
 
Pesquisa de reflexos profundos 
Técnica apurada + Estado de relaxamento do paciente + Decúbito dorsal ou sentado 
→ Manobra de Jendrassik 
 Facilitar a obtenção do reflexo 
 Pedir para o paciente entrelaçar uma mão na outra enquanto você examina os membros inferiores 
 
Reflexo estilo radial Segmento medular C5 
→ Percussão 2 dedos acima da apófise estiloide do rádio 
 Resposta: flexão do antebraço sobre o braço 
 
Reflexo bicipital Segmento medular C6 
→ Paciente deve relaxar o braço no braço do examinador ou sobre a própria perna 
→ Percutir com o martelo no polegar do examinador, que deve estar colocado na 
inserção do M. bíceps braquial 
 Flexão do antebraço 
 
Reflexo tricipital Segmento medular C7 
→ Deixar braço do paciente pendente, segurando seu braço e deixando antebraço cair 
→ Percutir com o martelo sobre o tendão do músculo tríceps braquial 
 Extensão do antebraço sobre o braço 
 
Reflexo flexor dos 
dedos 
Segmento medular C7, C8 e T1 
→ Mão em supinação percutindo a superfície palmar das falanges com interposição do 
2° e 3° dedos do examinador 
→ Percussão no punho do paciente Flexão dos dedos das mãos 
 Normalmente é hipoativo 
 
Reflexo patelar Segmento medular L4 
→ Paciente deve sentar na maca para que os seus pés não encostem no chão ou em 
decúbito dorsal com examinador elevando levemente a perna do paciente 
→ Percutir no ligamento rotuliano 
 Extensão da perna 
 
Reflexo Aquileu Segmento medular S1 
→ Percussão com martelo no tendão de Aquiles com paciente em decúbito dorsal, fletir 
levemente sua perna e o pé para dentro 
→ Percussão com martelo no tendão de Aquiles com o paciente em pé com joelhos 
apoiados numa cadeira 
 Extensão do pé 
 
Reflexo nasopalpebral Centro reflexógeno: ponte 
Vias: nervo facial 
→ Percussão da glabela com martelo ou dedo 
 Contração bilateral do músculo orbicular das pálpebras ou oclusão da rima 
palpebral 
→ Sinal de Myerson: reflexos esgotáveis, porém, em pacientes com doença neurológica 
degenerativa é inesgotável, porque o SN não consegue inibir o reflexo 
 
Reflexo mandibular ou 
mentoniano 
Arco reflexo: trigêmeo – ponte – trigêmeo 
→ Quase imperceptível em paciente normal 
→ Paciente deve ficar com a boca entreaberta e examinador faz percussão do membro 
com interposição do dedo do examinador 
 Elevação da mandíbula e contração dos masseteres 
 
Reflexo orbicular dos 
lábios 
Arco reflexo: trigêmeo – ponte – facial 
→ Percussão do lábio superior 
 Projeção do lábio para frente 
 
Alterações que podem 
ser encontradas 
Hiporreflexia: diminuição da resposta – neuropatia periférica alcoólica 
Hiperreflexia: aumento da resposta – fase crônica da síndrome piramidal 
Arreflexia: sem resposta – choque medular 
 
Pesquisa de reflexos superficiais 
Reflexo cutâneo-
plantar 
Segmento medular C1 
→ Estímulo cutâneo da região plantar lateral do calcanhar aos dedos 
 Flexão dos dedos 
Sinal de babinski: quando paciente faz extensão dos dedos 
→ Extensão lenta do hálux ou abertura em leque 
→ Manobras sucedâneas: gordon, shaeffer, oppenheim, chaddock 
→ Pode aparecer na fase aguda da síndrome piramidal e aparece na síndrome piramidal 
crônica 
 
Reflexo cutâneo-
abdominais 
Segmento T6-T12 
→ Paciente em decúbito dorsal, iniciar na região lateral do abdome em direção a cicatriz 
umbilical 
 Contração da cicatriz para o lado estimulado 
 
Clônus 
→ Hiperreflexia profunda → distensão de um tendão → mantendo-o obtém-se contrações clônicas, rítmicas e 
involuntárias 
 Pesquisar principalmente: mão, pé e rótula do pé 
a) Puxar a mão/pé para trás, se tiver Clônus, a mão responderá indo para frente e para trás 
→ Pode ser esgotável ou inesgotável 
→ Hiperreflexia + paresia + hipertonia elástica 
→ Lesão do 1° NM 
 Síndrome piramidal na fase crônica, criança com paralisia cerebral 
 
COORDENAÇÃO 
→ Centro de coordenação motora – cerebelo (equilíbrio e tônus) 
→ Cerebelo recebe informações do córtex motor, vias da medula, músculos e tronco encefálico 
→ Via cerebelar tem duplo cruzamento, então NÃO causa sintomas contralaterais 
→ Divisão do cerebelo 
 Arquicerebelo – lobo flóculo nodular – lesão causa alteração de equilíbrio ou de nistagmo 
 Paleocerebelo – vermis – alteração da marcha, equilíbrio, mais axial 
 Neocerebelo – hemisférios cerebelares – alteração apendicular no exame neurológico 
→ O que é coordenação 
 Atividade motora ordenada, regular e harmônica 
 Preservação da força muscular é pré-requisito para manutenção da coordenação 
 
Exame da coordenação motora dinâmica 
Manobra dedo nariz → Braço em extensão e abdução 
→ Pedir ao paciente que estique o braço para o lado e depois dobre-o colocando o dedo 
no nariz 
→ Paciente deve realizar a manobra com olhos abertos e fechados, com os 2 braços 
 
Prova de Stewart-
Holmes 
→ Paciente sentado 
→ Flexão do antebraço contra a resistência oposta pelo examinador, que bruscamente a 
relaxa 
 Paciente com problema na coordenação não consegue frear o movimento do 
seu braço e acaba se auto golpeando 
 
Movimentos alternados → Paciente realiza sucessivamente movimentos de pronação e supinação das mãos 
(diadococinesia – movimentos descoordenados) 
(eudiadocinesia – movimentos simétricos) 
 
Prova calcanhar joelho → Paciente deitado em decúbito dorsal 
→ Coloca o calcanhar sobre o joelho oposto e depois na maca 
→ Pode pedir para colocar o calcanhar no joelho oposto e deslizá-lo sobre toda a crista 
da tíbia (até o pé) 
 
Sinergia de tronco e 
membros 
→ Paciente em decúbito dorsal 
→ Pedir para que cruze as mãos sobre o peito e sente 
 Paciente normal faz pressão do calcanhar e levanta 
 Paciente com alteração de coordenação não consegue fazer apoio e começa 
a levantar pernas e tronco ao mesmo tempo (assinergia) 
 
Alterações cerebelares 
→ Ataxia: falta de coordenação 
→ Tremor 
 Essencial: fino, bilateral, simétrico, geralmente o paciente tem histórico familiar e não há outras 
alterações 
 De Parkinson: contando moedas, mais assimétrico, de repouso 
 Cerebelar: tremor de ação, quando o paciente vai fazer o movimento 
 Cefálico: de cabeça 
→ Dismetria: quando o paciente erra o alvo em manobras dedo nariz e calcanhar joelho 
→ Nistagmo: movimento rápido ao fazer abdução dos olhos 
 Existe um fisiológico chamado optocinético 
→ Marcha Atáxica: lesão do verme, paciente anda em zigue-zague 
 
Região anatômica Manifestações clínicas Hipóteses diagnósticas 
Hemisfério Ataxia apendicular AVC, neoplasias, EM 
Vermis Ataxia axial, disartria Degeneração cerebelar alcoólica, 
neoplasias 
Lóbulo flóculo-nodular Nistagmo, desequilíbrio AVC, neoplasias 
Pancerebelar Combinações das descritas acima Degeneração cerebelar 
paraneoplásicas, doenças genéticas 
(ataxias espinocerebelares), 
medicamentos 
 
ESTÁTICA 
A. Sistema motor 
B. Sensibilidade proprioceptiva 
C. Visão 
D. Cerebelo 
E. Sistema vestibular 
Pensando apenas nas aferências: sensibilidade proprioceptiva, visão e sistema vestibular – tripé 
 
Pesquisa do equilíbrio/estática 
Pesquisa do sinal de 
Romberg 
→ Paciente de pé, os braços ao longo do corpo, os pés unidos, observar se permanece 
sem se mover, 30s de olhos abertos e 30s de olhos fechados 
 Positividade de prova: oscilações corpóreas com a queda em qualquer 
direção – mesmo se houver oscilação sem queda é positivo 
 Sinal de Romberg positivo: pode ser causado por distúrbios de sensibilidade 
profunda (neuropatia diabética) ou distúrbios ventriculares (labirintopatias) 
a) Distúrbios de sensibilidade profunda apresentam sinal de Romberg 
com queda abrupta para qualquer lado 
b) Disturbios ventriculares apresentam período de latência no começo 
do sinal de Romberg, seguindo com queda ou oscilação apenas 
 
MARCHA 
→ Reflexa / Voluntária / Automática 
Mecanismos neurológicos envolvidos na marcha 
→ Sistema extrapiramidal: movimento automáticos associados (movimento dos braços ao andar) 
→ Labirinto: equilíbrio, correção necessária para a posição da cabeça 
→ Visão: percepção espacial 
→ Sensibilidade proprioceptiva: percepção do corpo e de suas partes – sentido de posição e movimento do corpo 
→ Sistema piramidal: atitude ereta, mudanças na marcha – voluntária 
 
Exame da marcha 
Observar 1. Início da marcha – Parkinson causa dificuldade para começar a andar e para 
parar de andar 
2. Posição do eixo do corpo – atitude ereta, postura em ântero-flexão comum 
em Parkinson 
3. Movimentos associados dos braços – lesão no sistema extrapiramidal, como 
o Parkinson, causa perda do movimento do braço, o braço fica mais colado no 
corpo 
4. Direção e trajeto – consegue ou não andar em linha reta 
5. Mudanças rápidas de trajeto – em Parkinson há dificuldade em mudar de 
trajeto 
6. Movimento de elevação da coxa – lesão de nervos periféricos causa elevação 
exagerada da coxa para evitar que o pé arraste no chão 
7. Movimento de dorsiflexão do pé – paciente com lesão de nervos periféricos 
não consegue fazer 
8. Tônus do membro inferior – hipertonia é comum em criançascom paralisia 
cerebral, marcha em tesoura 
 
Pesquisa 1. Avaliar o paciente em trajetos mínimos ou despido 
2. Pedir que o paciente caminhe em linha reta por pelo menos 9m, numa 
determinada direção e retorne ao ponto inicial 
3. Pode pedir para o paciente colocar um pé à frente do outro 
 
Definição dos termos Astasia: impossibilidade de se manter de pé – astasoabasia – paciente não fica de pé, 
logo não anda 
Abasia: impossibilidade de andar 
Disbasia: dificuldade de andar 
Ataxia: perda da coordenação motora dos movimentos 
 
Marchas patológicas 
Marcha 
hemiplégica/ceifante/helicópode 
→ Flexão do MS e extensão do MI 
→ Rotação da perna em foice 
→ Espasticidade do membro inferior 
→ Hipertonia espástica 
→ Lesão piramidal 
→ AVC 
 
 
 
Marcha para-parética espástica → Espasticidade bilateralmente dos membros inferiores 
→ Abdução dos membros inferiores 
→ Marcha da tesouras 
→ Flexão dos membros superiores 
→ Hipertonia espástica 
→ Lesão piramidal bilateral 
→ Paralisia cerebral 
 
 
Marcha escarvante → Diminuição distal da força 
→ Paciente eleva mais a coxa para que o pé 
não arraste no chão 
→ Não faz dorsiflexão do pé 
→ Pode ser unilateral ou bilateral 
→ Lesão do nervo periférico 
→ Paralisia do nervo fibular ou ciático poplíteo 
externo 
 
 
Marcha parkinsoniana → Postura em ântero-flexão 
→ passos curtos 
→ braços ao longo do corpo e imóveis 
→ Tremor das mãos, mesmo sendo de repouso, pode 
se acentuar na marcha 
→ Pode ter aceleração involuntária 
→ Bradicinesia: identificação dos movimentos voluntários 
→ Hipertonia plástica 
→ Lesão extrapiramidal 
→ Síndrome parkinsoniana, mas não é exclusiva de 
Parkinson 
 Pode ser parkinsonismo atípico induzido por 
medicamentos, eventos cerebrovasculares e 
sequela de encefalites 
 
Marcha 
cordonal/Tabética/Atáxica 
→ Paciente abre a base de sustentação e perde 
a noção da posição segmentar 
→ Paciente não tem sensibilidade profunda 
→ Bate o calcanhar com força no solo 
→ Paciente mantem olhar fixo no chão durante a 
marcha 
→ Lesão do cordão posterior da medula 
→ Neurossífilis, deficiência de vitamina B12 causando 
mielopatia 
 
Marcha 
cerebelar/ebriosa/Atáxica 
→ Lesão no vermis cerebelar 
→ Paciente anda em zigue-zague 
→ Assinergia do tronco 
 
 
 
 
 
 
Marcha anserina/da miopatia → Paciente tem hiperlordose 
→ Alteração proximal da força 
→ Joga a perna para frente e faz uma rotação 
externa de quadril 
→ Miopatia 
 
 
 
Marcha de Petit pas/pequenos 
passos 
→ Marcha do idoso 
→ Paciente anda com passos curtos 
→ Atrofia cortical, síndrome demencial 
 
 
 
 
 
 
Marcha vestibular/Atáxica → Paciente anda com tendência a cair para um lado 
→ Cai para o lado da lesão 
 
 
LINGUAGEM E COGNIÇÃO 
Área da broca Área da linguagem falada 
→ Hemisfério dominante → lobo frontal → parte posterior do giro inferior 
→ Destros → maioria hemisfério esquerdo dominante (contralateral) 
→ Canhotos → maioria hemisfério esquerdo dominante, 30% direito 
→ Corresponde à área 44 de Broadmann 
 
Área de Wernicke Área da linguagem ouvida 
→ Hemisfério dominante → lobo temporal → região posterior do giro temporal 
superior quase na divisa do lobo parietal 
→ Cognição: capacidade de absorver informação 
→ Giro angular → responsável pela leitura fica perto da área de wernicke 
 
Afasia 
 (perda da linguagem/alteração da fala) 
Afasia de 
broca/motora/eferente 
→ Compreensão preservada 
→ Fala não fluente 
→ Dificuldades para escrever 
 Ao colher anamnese: dificuldade de comunicação com o paciente, ele 
te entende, mas não consegue falar direito, pode mostrar objetos e 
pedir que os nomeie 
 
Teste “Boston naming test” → figuras em preto e branco de objetos 
Afasia de 
wernicke/sensitiva/aferente 
→ Compreensão pobre 
→ Fala fluente, mas sem significado 
→ Fala muito, mas fala sem sentido → logorreia 
→ Dificuldades para ler 
 Solicitar que feche os olhos e levante o braço esquerdo, se obedecer 
aos comandos provavelmente não tem lesão 
 
Para testar a linguagem pode usar utilizar da escrita e da fala 
Afasia total ou global → Acometimento de duas áreas de linguagem 
 
AVC causa mais comum de afasia e em segundo lugar demência 
Conceitos 
Afasia → Grau mais severo 
→ Vocabulário mais pobre 
→ Fala 1 ou 2 palavras repetidamente 
 
Disfasia → Grau intermediário ou menos severo 
→ Vocabulário mais rico 
→ Não fluente 
 
Disartria → Estrutural: problema na articulação da palavra, ou seja, na execução motora 
→ Danos nos nervos que inervam a cavidade oral 
→ Imagem consegue ser passada com dificuldade 
→ Pessoa fanha, problemas na boca, paralisia facial periférica, nervos XII, X, IX 
Dislalia → Funcional: pode ser fisiológica em crianças 
→ Pode ocorrer por problemas psiquiátricos 
 
Afonia → Perda total ou parcial da voz devido histeria ou alterações da laringe 
 
Disfonia → Defeito na produção da voz, não é harmônica e é produzida por esforço 
 
EXAME NEUROLÓGICO DO ESTADO MENTAL 
Diferenciar esquecimento fisiológico de esquecimento de síndrome demencial 
Critérios para diagnóstico → Prejuízo em 2 domínios cognitivos ou comportamentais 
→ Declínio em relação a um nível pré estabelecido 
→ Impacto importante nas tarefas diárias ou prejuízo social 
Depressão é diagnóstico diferencial para síndrome demencial em idosos 
 
Domínios cognitivos → Memoria 
→ Função executiva/atenção 
→ Habilidades visuo-espaciais 
→ Linguagem 
→ Comportamento 
 
Lobos ligados a domínios → Lobo frontal: executiva, atenção, pensamento abstrato, raciocínio logico 
→ Lobo parietal direito: função visuo-espacial 
→ Lobo parietal esquerdo: cálculos, defeito causa discalculia ou acalculia 
→ Lobo occipital: visão, responsável por gnosia (reconhecer objetos) 
→ Lobo temporal: hipocampo, memória recente, prejudicado no Alzheimer 
 
Alzheimer: primeiro linguagem e memoria, e depois todas as áreas sofrem atrofia 
Apraxia → Incapacidade de realizar gestos motores, mas não há alteração de força 
 Apraxia ideomotora: paciente não perde força nem ação, só não sabe 
mais realizar 
 Apraxia ideacional: não consegue sequenciar ações 
 
Agnosia → Relação com a percepção 
→ Não tem alteração de sensibilidade, mas não consegue compreender 
informações táteis 
 Agrafiestesia: paciente fecha os olhos, examinador desenha 
letra/número de forma grande e clara na palma de sua mão, mas 
paciente não o reconhece 
 Aesterognosia: examinador dá objeto na mão do paciente, mas ele 
não o reconhece 
 Agnosias visuais: vê, mas não enxerga 
 Prosopagnosia: paciente não reconhece o rosto das pessoas 
 
Paciente com síndrome 
demencial 
→ Anosognosia: não reconhece a própria doença, prejuízo do senso crítico 
→ Asomatognosia: não reconhece partes do seu corpo, então por exemplo não 
se barbeia nessa parte, não lava o rosto nessa parte 
→ Mão alienígena: não reconhece o braço, então o braço se mexe “sozinho” 
 
Como examinar → Paciente diz que está normal, mas não sabe por que está no hospital 
→ Pode apresentar baixa higiene 
→ Não tem senso crítico, usa roupas de frio no verão, faz discurso incoerente 
 
Pontos importantes na 
anamnese cognitiva 
→ Idade: mais de 50 anos, mais chances de síndrome demencial 
→ Escolaridade: fator de risco 
→ Dominância: influencia na linguagem 
→ Inicio e progressão: em geral, Alzheimer tem quadro progressivo, se for uma 
perda de memória repentina pode ser demência vascular, se for de nascença 
não deve contar para o diagnóstico de demência 
→ Atrapalha as funções cotidianas: fecha diagnóstico para demência 
→ Doenças prévias e uso de medicamentos: perda de memoria 
 
Sinal da virada da cabeça: paciente olha para o acompanhante procurando 
confirmação ou até mesmo resposta para a pergunta 
Mini exame do estado mental 
→ Feito em até 15 minutos 
→ Auxilia no diagnóstico e acompanha evolução 
→ Influenciado pela escolaridade 
→ NÃO faz diagnóstico sem históriaclínica 
→ Memória, atenção, cálculo, linguagem e C. visuo-espacial 
Como realizar Orientação temporal 
Orientação espacial 
Memória 
Atenção/cálculo/função/executiva 
Memória 
Linguagem 
Função executiva e praxia 
Construção visuo espacial 
 
 
 
Interpretação → Pontos de corte 
 24-30 pontos: normal – escolaridade 8 anos ou mais 
 18 pontos: normal – escolaridade baixa e analfabetos 
 Efeito teto: alta escolaridade, mesmo que em síndrome demencial, 
pode ter resultado normal no mini teste 
 Efeito chão: escolaridade baixa pode ter resultado baixo, mesmo não 
tendo demência 
Não funciona para demência frontotemporal, é limitado para outras formas 
 
 
SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
Meninges 
 
Dura-máter 
Aracnoide 
Pia-máter 
→ Proteger o SNC 
→ Situações normais: maleáveis, elásticas, não doem ao “se mexerem” 
→ Meninges inflamadas ficam mais rígidas, tentar estender causa dor 
→ Espaços 
 Espaço extradural: traumatismos 
 Espalho subdural: entra a dura e aracnoide 
 Espalho subaracnóide: entre aracnoide e pia mater – preenchido por 
líquor e alguns vasos 
 
Sinais de meningite → Cefaleia 
→ Náuseas 
→ Vômitos 
→ Febre 
→ Pode ou não ter baixa de consciência 
Sinais parecidos com virose comum 
 
Diagnóstico de meningite → Punção lombar – recolhe líquor do espaço subaracnóide na região lombar 
 Invasivo, utilizar apenas para confirmação 
 Realizar o exame se tiver sinal positivo das manobras 
 
AVC hemorrágico → Quando “cai” sangue de algum vaso no espaço subaracnóide 
→ Ex.: aneurisma 
 Hemorrágico intraparenquimatosos 
 Hemorragia subaracnóide 
 
Manobras 
Sinal de brudzinski → Decúbito dorsal 
→ Posicionar a mão atras da cabeça do paciente e fazer flexão passiva do pescoço – 
médico faz a força 
 Se o paciente encostar o queixo no tórax, o sinal é negativo 
 Se o paciente faz resistência, tem sinal de rigidez da nuca, é sinal positivo 
a) Pode ainda fazer flexão dos MI para diminuir tensão 
 
Sinal de kerning → Membros inferiores, um de cada vez 
→ Iniciar na posição neutra 
→ Colocar a mão no joelho e flexioná-lo em um ângulo de 90 graus e a outra mão 
no calcanhar e começa a estender a perna 
 Se o paciente mostrar rigidez o sinal é positivo 
 Não vai deixar levantar a perna 
Em casos de meningite/hemorragia subaracnóide apresentam sinal bilateralmente 
 
Sinal de Lasegue → Variação do kerning 
→ Paciente em decúbito dorsal 
→ Uma mão no joelho do paciente e outra na perna 
→ Eleva a perna esticada: 
 0-30°: ninguém sente dor 
 30-70°: resistência significa sinal positivo 
 >70°: pessoas normais também sentem dor 
 
Caso extra 
Lombalgia → Dor lombar que irradia para o glúteo, face lateroposterior da coxa, face lateral da 
perna e parte dorsolateral do pé 
→ Dor em choque/queimação 
→ Não melhora em repouso nem com analgésico 
 Sugestivo: compressão da raiz 
a) Hérnia de disco 
b) Dor no nervo ciático (L4, L5, S1) 
Sinal de lasegue e kerning positivos unilateralmente 
 
EXAME DA SENSIBILIDADE 
Geral → Descendente: via motora 
 2 neurônios 
→ Ascendente: sensibilidade 
 3 neurônios 
a) 1°: receptor até a medula – periférico 
b) 2°: medula ao tálamo/bulbo – central 
c) 3°: tálamo/bulbo até córtex sensitivo – central 
 
Sintomas → Positivos: paciente não deveria estar sentindo 
 Dor cutânea 
 Dor neuropática 
 Parestesias 
→ Negativos: perda de sensibilidade tátil, dolorosa ou térmica 
 
Dor → Neuropática 
 Lesão do nervo 
 Dor em queimação/choque intenso 
 Dura quase o dia todo e piora a noite 
 Respeita o território do nervo afetado 
→ Somática 
 Lesão de um órgão – neurônio é estimulado, mas permanece íntegro 
 
Receptores → Sensibilidade se inicia no receptor, que quando estimulado faz uma transdução do 
sinal para o neurônio 
→ Lesão no receptor não apresenta clínica exuberante, pois se regeneram 
 Dificilmente se vê alteração sensitiva apenas por lesão do receptor 
O giro pós central do lobo parietal recebe e interpreta as informações da sensibilidade 
 
Dermátomos → T4: altura dos mamilos 
→ T10: altura da cicatriz umbilical 
→ T12: altura da crista ilíaca 
→ C4: altura dos ombros 
→ T1: altura da fúrcula esternal 
Lesão radicular – clínica unilateral – lesão periférica (não entrou na medula ainda) 
Raiz – padrão em faixa – pode ser por compressão do disco intervertebral 
Lesão SNC – traumatismo raquimedular – bilateral – perde toda a sensibilidade daquele 
nível para baixo 
Causas lesão radicular periférica – compressão de discos + metástase 
Nível sensitivo = ponto a partir do qual o paciente com lesão medular consegue ter 
discriminação boa da sensibilidade 
 
Nervos importantes da mão Mediano 
→ 1°. 2°, 3° e metade do 4° dedo na parte palmar 
→ Lesão: mão em garra ou mão siamesa 
→ Síndrome do túnel do carpo 
 Compressão do nervo por movimentos repetitivos 
 Paciente relata dormência, dor principalmente a noite e alivio ao balançar 
a mão 
Ulnar 
→ Metade do 4° dedo e 5° dedo, parte palmar e dorsal 
→ Lesão: mão em garra ou mão em benção do papa 
Radial 
→ 1°, 2°, 3° e metade do 4° dedo na parte dorsal 
→ Lesão: mão caída 
 
Lobo parietal esquerdo + giro pós central esquerdo = sensibilidade do braço e perna direita 
 
 
 
 
Separação clínica da sensibilidade 
Sensibilidade superficial → Via lenta – mielina fina ou ausente 
→ Não são precisos 
→ Dor, tato grosseiro (protopático) e temperatura 
→ Trato espinotalâmico – lateral/anterior 
 
Sensibilidade profunda → Via rápida – bastante mielina 
→ Sensações precisas 
→ Vibração, tato fino (epicrítico), propriocepção (noção da posição segmentada) e 
pressão 
→ Trato lemniscal – cordão posterior 
 
Observações 1. Neurônios com mielina fina ou ausente são afetados primeiro 
2. Polineuropatia diabética → bilateralmente, sintomas primeiro da sensibilidade 
superficial → parestesia e dormência (vai subindo se não tratar) 
3. Quanto mais próximo do neuro eixo mais células de defesa, ou seja, mais 
protegido → por isso a polineuropatia diabética começa distalmente 
4. Tudo que a gente faz, faz na frente 
5. Tudo que a gente sente, sente atrás 
 
Vias sensitivas Trato espinotalâmico lateral/anterior 
→ Sofre mais em patologias neurodegenerativas 
→ Estimulo ao receptor periférico → nervo mediano → plexo braquial → primeiro 
neurônio segue pela raiz e entra na coluna → primeiro neurônio se divide ao 
entrar na coluna → ocorre sinapse → segundo neurônio cruza a medula e vai 
para o trato lateral → segundo neurônio sobre toda a medula e entra no tronco 
cerebral → vai para o tálamo → no tálamo acaba o 2° e começa o 3° neurônio 
sensitivo → 3° neurônio vai do tálamo ao giro pós central 
Sistema lemniscal – coluna dorsal (fascículo grácil e cuneiforme) 
→ Receptor (geralmente cápsula articular ou músculo) → estímulo sobe pelo 1° 
neurônio e entra por trás da medula → sensibilidade profunda não cruza na 
medula → neurônio sobe pelo mesmo lado pelo feixe posterior → neurônio cruza 
a nível do bulbo → primeira sinapse ocorre no bulbo (perto das pirâmides 
bulbares) → segundo neurônio cruza e sobre contralateralmente até o tálamo → 
começa 3° neurônios que leva o estímulo até o giro pós central 
 
Sempre o 2° neurônio sensitivo que faz a decussação 
Exame físico neurológico da sensibilidade 
(de olhos fechados sempre) 
Exame da sensibilidade 
superficial 
 
Vai seguindo o membro 
mesmo se o exame estiver 
normal 
→ Sensibilidade tátil 
 Algodão, pincel, dedo 
 Encostar na ponta dos pés, palma das mãos e ir correndo pelos 
membros, sempre perguntando onde e o que o paciente sente ao mudar 
de área 
→ Sensibilidade dolorosa 
 Alfinete ou outro objeto pontiagudo e ir espetando o paciente da 
extremidade do membro apendicular, seguindo medialmente 
→ Sensibilidade térmica 
 Usar dois tubos fechado: um com 5° graus e outro com 40-45 
Sempre comparar um membro ao outro 
 
Exame da sensibilidade 
profunda 
 
Se o exame estivernormal 
não precisa realizá-lo 
proximalmente 
→ Exame da barestesia (pressão) 
 Segurar os dois membros e apertar um membro com mais força que o 
outro 
 Pedir para o paciente informar qual membro está sendo mais 
pressionado 
 Alternar a força entre os membros 
→ Exame da vibração (palestesia) 
 Utilizar diapasão 
 Encostar sua pontinha inferior em uma superfície óssea 
 Testar o mais distal possível: região rígida abaixo do leito ungueal 
 Paciente dizer quando começa e quando terminar de sentir – 10 seg. 
→ Exame da batiestesia (propriocepção) 
 Sinal de Romberg 
a) Coloca o paciente em pé, com as pernas juntas e mãos ao longo 
do corpo 
b) Se o paciente cair é sinal positivo e repete-se o exame 
I. Se cair sempre para o mesmo lado e tem um período de 
latência é alteração vestibular 
II. Se cair para lados diferentes é proprioceptiva 
 Sensibilidade posicional 
a) Segurando a ponta dos dedos do paciente, lateralmente, faz-se 
vários movimentos para cima e para baixo e então pede para 
que o paciente diga para qual direção o seu dedo está voltado 
 
Nomenclatura Sintoma positivo 
→ Alodinia = hiperalgesia 
Sintoma negativo 
→ Analgesia / hipoalgesia 
→ Anestesia / hipoestesia – sensibilidade 
→ Abatiestesia / hipobatiestesia – propriocepção 
→ Apalestesia / hipopaliestesia – sensibilidade vibratória 
→ Disestesia – formigamento ao toque 
→ Parestesia – formigamento espontâneo 
 
Sensações especiais → Avaliação das agnosias 
 Capacidade de reconhecer o estímulo em 2 pontos diferentes ao mesmo 
tempo no mesmo segmento do corpo 
 Capacidade de reconhecer objetos ao apalpá-los com olhos fechados 
 Grafestesia: reconhecer números/letras/figuras que são desenhadas nas 
peles 
 
Interpretação e localização da lesão 
 
A. Lesão talâmica ou cortical → acomete rosto e corpo do 
mesmo lado, contralateral a lesão 
 Talâmica – dor neuropática no mesmo lado que 
houve a perda de sensibilidade 
 Cortical – não apresenta dor e sim perda total da 
sensibilidade 
 
B. Lesão do tronco cerebral → sintomatologia de um lado do 
rosto e do outro lado do corpo (síndrome cruzada) 
 
C. Lesão medular → acometimento bilateral e parte do tórax 
e abdome (provável que a nível torácico) 
 
D. Lesão medular cervical → siringomielia – padrão em chale 
 
E. Polineuropatia → padrão bota e luva – neurônios distais 
pouco mielinizados 
 
F. Lesão medular parcial → um lado acometeu sensibilidade profunda e o outro sensibilidade superficial 
 
G. Lesão de raiz → perda da sensibilidade em faixas 
 
H. Mononeuropatia → lesão de um único nervo – dermátomo (provavelmente n. fibular) 
 
 
 
 
 
PARES CRANIANOS 
1. Atividade autônoma parassimpática 
2. Os núcleos da maioria dos nervos cranianos ficam no tronco cerebral, em paralisação desses nervos deve-se 
pensar em lesão do tronco 
3. Função motora dos nervos – córtex cerebral – trato corticonuclear (conecta córtex e tronco cerebral) 
4. Quando o nervo sai do tronco em direção a alguma parte do rosto/pescoço ele já começa a fazer parte do SNP 
5. AVC é a principal causa de paralisia dos nervos cranianos 
 
Diferença lesão no tronco e 
lesão no nervo 
→ O tronco cerebral é sitio de mais de um par craniano 
 Se for lesão no tronco cerebral, afeta mais de um nervo 
 Se for lesão no nervo em si, afetará apenas ele e os sintomas serão mais 
específicos e direcionados 
 
Nervos cranianos 
 
(dispostos em pares) 
Origem no córtex 
I. Olfatório 
II. Óptico 
Origem no mesencéfalo 
III. Oculomotor 
IV. Troclear 
Origem na ponte 
V. Trigêmeo 
VI. Abducente 
VII. Facial 
VIII. Vestibulococlear (sulco bulbo pontino) 
Origem no bulbo 
IX. Glossofaríngeo 
X. Vago 
XI. Acessório 
XII. Hipoglosso 
 
O nervo trigêmeo tem origem na ponte, mas tem um pequeno ramo que vai em direção ao 
mesencéfalo e uma raiz grande que vai em direção ao bulbo, então, uma lesão mais 
profunda e lateral no bulbo pode acabar afetando o trigêmeo 
 
I. Nervo olfatório 
Características → Percepção e interpretação dos odores 
→ Origem no lobo temporal 
→ O direito inerva o lado direito, e o esquerdo inerva o lado esquerdo 
 
Avaliação → Pacientes tem mais dificuldade de perceber a falta do olfato 
→ Hiposmia/Anosmia: principais causas são as infecções de vias aéreas superiores 
 Hiposmia quando neurológica geralmente é lesão unilateral 
 Anosmia geralmente é bilateral 
 
Lesão → Traumatismo cranioencefálico – laceração 
→ Tumores na base do lobo frontal – compressão 
→ Doenças neurodegenerativas – Parkinson 
 
II. Nervo óptico 
Características → Prolongamento do córtex 
→ Origem no lobo occipital 
 
Avaliação → Acuidade visual (snellen) 
 Usa o cartão de snellen para avaliar a visão do paciente 
 Saber se é um problema do olho ou do nervo 
→ Fundo de olho (oftalmoscópio) 
 Olhar diretamente o nervo óptico 
 Fundo de olho é um vermelho mais alaranjado e a pupila é um circulo 
mais amarelado de onde saem vários vasos mais proeminentes 
 
 
 → Campo visual 
 Topografia da lesão 
 Certa angulação que uma pessoa consegue enxergar com nitidez ao 
olhar para frente 
a) Em torno de 165 graus para a pessoa normal 
 Os dois olhos recebem inervação dos dois lobos occipitais (D-D e E-E) 
a) Já a retina, olha cruzado, o lobo occipital que interpreta uma 
parte da imagem é contralateral a essa imagem → lobo direito 
interpreta o lado esquerdo da visão 
A. Lesão do nervo óptico acima do quiasma óptico – amaurose 
 Cegueira no olho do lado lesado, mas o outro olho continua funcionando 
(mas com campo visual um pouco diminuído) 
B. Lesão no quiasma óptico (onde os nervos se cruzam) 
 Paciente enxerga em túnel – hemianopsia heterônima 
 Perde visão do lado esquerdo no olho esquerdo e lado direito no olho 
direito 
 Compressão por tumor na hipófise 
C. Lesão abaixo do quiasma (parte posterior da cabeça) 
 AVC do lobo occipital – lesou nervo óptico antes do quiasma 
 Paciente perde todo o campo de visão contralateral ao lobo afetado 
 Hemianopsia homônima 
→ Reflexo fotomotor 
 Usando a lanterna clínica 
 
III. Oculomotor IV. Troclear VI. Abducente 
Características → Movimentação voluntária dos olhos – musculatura extraocular 
 O III par nasce no mesencéfalo, pedúnculo cerebral 
 O IV par é o único que nasce posteriormente, no mesencéfalo 
 O VI par nasce no mesencéfalo, mas é muito longo e fino 
→ Fascículo longitudinal medial exerce um comando para que, quando um olho se 
move o outro deve se mover da mesma maneira 
Movimentação dos olhos 
→ Cada olho tem 6 músculos: 4 retos e 2 oblíquos 
 Quando um musculo reto contrai este vai em direção ao musculo 
contraído 
 Quando o musculo obliquo superior contrai, o olho vira para dentro e 
para baixo 
 Quando o musculo obliquo inferior contrai, o olho vira para dentro e para 
cima 
 
Avaliação → Teste do H 
 Colocar a mão no queixo do paciente 
 Distância média de 1 braço 
 Peça para o paciente acompanhar sua mão enquanto desenha um H 
 
Lesão → Lesão unilateral em algum desses nervos causa desalinhamento da visão 
 Estrabismo, quando há lesão o musculo fica enfraquecido e a tendencia 
do olho é virar para o lado contrário do que há enfraquecimento 
Diplopia 
→ Visão dupla, causada por lesão nos nervos 
→ Paciente relata melhora ao fechar um dos olhos 
1. Paciente tem ptose, quando levanta o olho do paciente vê-se que está 
desviado para fora 
a) Fraqueza do reto medial 
b) Lesão do III par 
c) AVC de mesencéfalo e DM tipo II 
2. Paciente com cabeça inclinada para o lado, coloca cabeça em posição 
neutra e faz teste do H. O paciente, ao olho para baixo e para o lado 
contrário ao lado do olho lesado, não consegue olhar para baixo e para 
dentro 
 
a) Paciente chega com a cabeça pendendo para o lado contrário ao 
patológico e assim consegue enxergar sem diplopia 
b) TCE 
c) Lesão do IV par 
3. Paciente tem olho normal e outro olho comdesvio para dentro 
a) Paralisia do reto lateral 
b) Lesão do VI par 
c) Comum em hidrocefalia e hipertensão intracraniana 
 
Inervação → Oculomotor: M. reto superior, M. reto medial , M. reto inferior, M. oblíquo inferior 
→ Troclear: M. obliquo superior 
→ Abducente: M. reto lateral 
 
Oculomotor 
 
Inerva o músculo elevador 
da pálpebra 
 
Inerva o músculo da íris: 
miose frente a estimulo 
luminoso 
 
Paralisia completa 
→ Ptose palpebral 
 No olho normal, a pálpebra não deve encostar ou deve encostar 
levemente na íris 
 Na ptose, a pálpebra sobrepõe parte da íris, chegando a encostar na 
pupila 
→ Anisocoria 
 Pupilas isocóricas – tamanho igual 
 Pupilas anisocóricas – uma contrai mais que a outra 
→ Midríase paralítica 
 Paciente faz midríase, pois o simpático continua funcionando 
Exame 
→ Reflexo fotomotor direto 
 Incide luz sobre o olho e observa reação da pupila no mesmo olho 
→ Reflexo fotomotor indireto ou consensual 
 Incide luz sobre um olho, coloca a mão entre um olho e outro, e analisa o 
outro olho 
 
Óptico e oculomotor → Fisiologia do arco reflexo 
 II – nervo óptico: leva a informação 
 III – oculomotor: recebe a informação e produz resposta motora 
(fazer alternativas de lesões e como se apresentariam no exame de reflexo) 
 
Importante 
→ Lesão no tronco cerebral: paralisia facial ipsilateral e membros contralateral 
→ Lesão acima do tronco cerebral (tálamo, cápsula interna): paralisia facial e membros contralateral 
 
V. Nervo trigêmeo 
Características → Nervo misto 
 Sensitiva: sensibilidade de rosto, língua, teste e ápice do crânio 
 Motora: musculo da mastigação 
a) Masseter e temporal: oclusão da 
mandíbula 
b) Pterigoideos: lateralização 
→ Ramo oftálmico 
→ Ramo maxilar 
→ Ramo mandibular 
 
Dor e temperatura na língua 
 
Avaliação → Sensibilidade 
 Pedir para o paciente fechar os olhos e espetar partes do rosto com 
agulha, sempre comparando os dois lados 
→ Motor 
 Pedir para o paciente fechar bem a boca e apalpar seus masseteres 
 Para avaliar os músculos pterigoideos, pedir para o paciente lateralizar o 
queixo 
 
Lesão Acometimento periférico 
→ Herpes zoster – V2 principalmente 
Acometimento central 
→ AVC – síndrome de wellenberg 
Neuralgia do trigêmeo 
→ Compressão mecânica, causando dor do tipo neuropática 
→ Dura segundos, mas o paciente refere que dura muito tempo 
→ V2 ou V3 
→ Na maioria das vezes, não cursa com alteração da sensibilidade 
→ Melhora com antiepiléticos 
→ Picos de incidência 
 Mulher jovem: até 40-45 anos 
 Paciente idoso: existe uma artéria acima do nervo trigêmeo, com o 
tempo ela vai afrouxando e pode repousar em cima do nervo causando 
dor 
VII. Nervo facial 
Características Sai quase do final da ponte → entra no meato acústico interno → sai pelo forame 
espinhoso em direção aos músculos faciais e ao músculo platisma 
→ Função motora e sensitiva 
 Mímica facial + paladar (2/3 distal) 
→ Núcleos se dividem em 2 subnúcleos: 
 Superior: inervação contralateral e ipsilateral 
 Inferior: inervação apenas contralateral 
 
Avaliação Pedir para o paciente: 
1) Enrugar a testa 
2) Fechar os olhos com força 
3) Sorrir 
4) Encher as bochechas de ar 
5) Fazer bico 
Reflexo córneo 
→ Encostar algodão na bordinha da íris, fazendo com que o paciente feche os olhos 
 Parte aferente → sensitiva → N. trigêmeo 
 Parte eferente → motora → N. facial 
a) Se há estímulo e o paciente só fecha o olho estimulado há 
paralisia facial no lado que não houve o reflexo 
b) Se há estimulo e nenhum dos dois olhos fecham então o 
problema está no trigêmeo 
Sinal de Bell e sinal dos cílios de Barré 
→ Apenas na paralisia facial periférica 
→ Bell: Um olho fecha e o outro não fecha pela fraqueza do M. orbicular 
 O olho que não fecha vê -se apenas a parte branca e não a íris 
→ Barré: pedir para o paciente fechar os olhos com força e observar o 
desaparecimento dos cílios 
Lesão Paralisia facial central 
→ Andar inferior 
→ Boca desvia para o lado sadio 
→ Fecha normalmente os olhos 
Paralisia facial periférica 
→ Lesão do núcleo ou do nervo 
→ Metade do rosto 
→ Não fecha um olho 
→ Boca desvia para o lado sadio 
 
 
VIII. Vestibulococlear 
Características → Sensibilidade proprioceptiva da cabeça + audição 
→ Otorrino ou neuro? 
 
Avaliação Testar audição 
→ Friccionar os dois dedos ao lado de cada ouvido do paciente e verificar se ele ouve 
igualmente dos dois lados 
 Teste de Weber: testa condução óssea do som 
a) Vibrar o diapasão e encostar sua base no ápice craniano, ideal 
paciente de olhos fechados 
⎯ Resposta normal: sem lateralização 
⎯ Resposta alterada: lesão neuronal (vibração vai para o 
lado oposto ao que ocorre baixa de audição) ou 
(vibração vai para o lado em que há baixa audição, 
encaminhar para otorrino) 
 Teste de Rinne: testa condução do som 
a) 1°: vibrar o diapasão e encostar no processo mastoide, pedir para 
o paciente avisar quando parar de escutar (pelo menos 10s) 
b) 2°: tirar o diapasão do processo sem vibrá-lo de novo e colocá-lo 
ao lado do ouvido do paciente e ver se ele escuta a vibração 
⎯ 1° positivo e 2° positivo: boa audição 
⎯ 1° positivo e 2° negativo: otorrino 
⎯ 1° negativo e 2° negativo: neurológico 
Testar o equilíbrio 
→ Teste de Romberg 
 Teste positivo para patologia vestibular: paciente tem latência, não cai 
imediatamente, e ao repetir o exame sempre cai para o mesmo lado, lado 
da lesão 
 
Lesão → Transtornos que causam lesão do VIII par 
 Schwannoma do acústico – tumor do VIII 
 AVC no bulbo ou na ponte – causa central 
 Neurite vestibular – herpes simples tipo 1 
Nistagmo 
→ Horizontal 
 Fase lenta: primeiro movimento lento do olho para o lado lesionado 
 Fase rápida: ocorre depois da correção movimento rápido para o lado 
sadio 
→ Ocorre na lesão cerebelar e vestibular 
Não ocorre em pacientes inconscientes 
 
IX. Nervo Glossofaríngeo X. Nervo Vago 
Características → Sensitiva: inerva parte posterior da língua (paladar e sensibilidade) e parte 
posterior da laringe e faringe 
→ Motora: movimentação do palato mole, cordas vocais, glote e epiglote 
 
Avaliação 1. Encostar o palito na parte posterior da língua e verificar se há reflexo nauseoso, de 
tosse 
2. Pedir ao paciente que abra a boca e analisar o palato mole e úvula 
 Verificar se a úvula esta reta em repouso 
3. Pedir ao paciente que fale AAA ainda analisando palato mole e úvula 
 Resposta normal: ambos os lados do palato contraem e a úvula sobe 
 Em paralisia há contração do palato apenas no lado sadio com desvio da 
úvula para o lado sadio (sinal da cortina) 
 
Lesão → Lesão bilateral do nervo vago é fatal, pois este é o responsável pelas funções 
parassimpáticas 
→ Lesão unilateral não causa muita alteração do tônus pois o outro compensa 
 
Sinais e sintomas → Sinal da cortina, disfagia, disfonia, disartria e anestesia da laringe 
 
XI. Nervo Acessório 
Características → Exclusivamente motor 
→ Força contrária ao movimento 
→ Inerva: ECOM e M. trapézio 
 
Avaliação Ombros 
→ Fazer força contra resistência e pedir para o paciente levantar os ombros 
ECOM 
→ Pedir para o paciente virar a cabeça para um lado e fazer força contra a resistência 
 
Lesão → Geralmente a causa é periférica 
 Traumatismo cranioencefálico 
 AVC central é raro 
 
X. Nervo Hipoglosso 
Características → Nervo exclusivamente motor e inerva a língua 
 
Avaliação → Pede para o paciente abrir a boca e observar se a língua desvia para algum lado, se 
tem atrofia e Fasciculações 
→ Pedir também para que coloque a língua para fora e movimente-a de um lado para 
outro 
 Língua dentro da cavidade oral: alteração do XII par, puxada para o lado 
sadio 
 Língua empurrada para fora da cavidade: alteração do XII par, a língua é 
puxada para o lado lesionado (sinal invertido de babinski) 
→ Pedir para que o pacientecom a boca semiaberta empurre a bochecha com a 
língua enquanto o examinador posiciona o dedo na parte de fora da bochecha do 
paciente, fazendo força contra a resistência 
 Paralisia bilateral do hipoglosso: língua não desvia e paciente não 
consegue mexer 
 
Lesão → Disartria, disfagia e disfonia 
Transtornos 
→ ELA costuma causar paralisia do hipoglosso e outros nervos bulbares 
→ AVC