downloads_Ficha de Anamnese Facial

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Ficha de Anamnese Facial 
 
	
	
	
	Dados Pessoais 
	
	
	 
Nome : 
Endereço : 
Bairro : 
Fones : 
Etnia : 
Indicação : Motivo da Visita : 
	
	 
	 	 
	Data : 
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	Idade 
	 
	
	
	 
	 	 	 
	 
	Sexo : 
Data Nasc : 
CEP : Profissão : 
	 
	
	
	 
	 	 	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	Cidade: 	 
	 
	
	 
	
	Res: 
	
	 
	Comercial: 	 
	 
	
	 
	
	
	 
	 
	Est. Civil : 	 
	E-mail : 
 
	 	 
 	 
	
	
	 
	 	 	 
	
	
	
	
	 
	 	 	 
	 
	 	 
	Nome : 
Médico : Convênio Méd. : 
	
	
	Em caso de emergência avisar: 
	Telefone: 
Telefone: Hospital: 
	
	
	
	 
	 	 	 
	
	 	 
	
	
	 
	 	 	 
	
	 	 
	
	 
	
	 
	Cart: 	 
	
	 	 
 
	
	Histórico 
	
	
	
	
	
	Fez tratamento estético anterior ? 
Antecedentes alérgicos ? 
Funcionamento intestinal regular? 
Pratica esportes? 
É fumante? 
Alimentação balanceada ? 
Faz algum tratamento médico ? 
Usa algum medicamento ? 
Usa ou já usou ácidos na pele? 
É gestante ? 
Portador de Marcapasso ? 
Presença de próteses metálicas ? 
Tem problemas cardíacos ? 
Portador de epilepsia ? 
Portador de Marcapasso ? 
Antecedentes oncológicos ? 
Ciclo menstrual regular ? 
Usa método anticoncepcional ? 
Cuidados Diários e produtos em uso: Tem diabetes ? 
	 S 
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 S 
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 N 
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 N 
 N 
	Qual ? 
Quais ? 
Obs.: 
Quais ? 
 
Tipo ? Qual ? 
Qual ? 
Quais ? 
Filhos ? 
Qual ? 
Local ? 
Qual ? 
 Qual ? 
Qual ? 
Obs.: Qual ? 
Qual ? 
 
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	 S 
	 N 
	
	Quantos ? 	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 
	Próteses dentárias ? 
	 S 
	 N 
	 
	
	
	
	 
	Costuma tomar sol ? 
	 S 
	 N 
	 
	
	
	
	 
 
	Termo de Responsabilidade 
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
 Local e Data Assinatura Cliente 
 
 
 
Avaliação da Pele 
 
	Presença de: 
	
	
	
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina 
	Acromia 
Cloasma 
	Efélides 
Hipercromia 
	Hipocromia 
	Manchas por alterações vasculares 
	Angioma Cianose 
	Eritema 
Hematoma 
	Petéquias
Teleangectasias 
	Formações sólidas 
	Ceratose Nódulos 
	Pápulas 
Verrugas
	Comedão Millium 
	Necrose 
	Formações com conteúdo liquido 
	Bolha 
	Pústula 
	
	Vesícula 
	Lesões de pele 
	Crosta 
Descamação 
	Escara 
Escoriação 
	Fissura
Fístula 
	Ulceração 
	Sequelas 
	Atrofia 
	
	Cicatriz 
	
	Pelos 
	Hipertricose 
	
	Hirsutismo 
	
	Alterações da Queratinização 
	Eczema 
	Hiperqueratose 
	Psoríase 
	Classificação do tipo cutâneo 
	
	
	
	Quanto à Hidratação 
	Desidratada 
	Normal 
	
	Quanto ao grau de oleosidade 
	Alípica 
	Lipídica 	Normal
	Seborreica
	Quanto à espessura 
	Espessa
	Fina 
	Muito fina 
 
		Sessão 	 
Tratamento	 Data 	 
Alta Frequência 
	1ª 
	2ª 
	3ª 
	4ª 
	5ª 
	6ª 
	7ª 
	8ª 
	9ª 
	10ª 
	11ª 
	12ª 
	
	/ 
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	Desencruste 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Ionizador 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Eletrolifting 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Eletrólise 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Vaporizador 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Eletrosucção 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Microcorrentes 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Estim. Muscular 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
		Supervisão 	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
	Relatório