Morfofisiologia e Semiologia da Coluna Lombossacra

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Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
MORFOFISIOLOGIA E SEMIOLOGIA DA COLUNA 
LOMBOSSACRA 
A coluna vertebral é um conjunto de 33 
vértebras articuladas entre si, tendo 
importante papel na sustentação do corpo, 
além de proteger a medula espinhal, 
inserida no canal medular (“túnel” formado 
pela sobreposição óssea). 
Anatomicamente, a coluna pode ser 
dividida em cervical, torácica, 
lombar, sacral e coccígea, cada 
parte com suas peculiaridades 
morfofisiológicas. 
 
Segmentações anatômicas da coluna vertebral 
A porção lombar da coluna é a que possui 
vértebras maiores e mais fortes, uma vez 
que deve suportar o peso de toda a porção 
superior do corpo. Essa condição torna os 
discos intervertebrais especialmente 
vulneráveis a lesões. 
As principais características dessa 
região são a presença de processos 
costiformes e mamilares, além de 
processos espinhosos longos e 
horizontalizados, permitindo 
movimentos de extensão e flexão. 
 
 
Principais componentes das vértebras lombares (L1-
L5) 
O sacro, por sua vez, é um osso formado 
pela fusão de 5 vértebras, processo que se 
conclui na idade adulta. Diversos nervos e 
vasos permeiam essa região, passando 
pelos forames sacrais. 
 
Disposição de vértebras sacrais não fundidas 
O cóccix (união de 4 vértebras), ao 
final da coluna, sofreu grande 
regressão no desenvolvimento 
humano, guardando poucas reações 
com as outras regiões. 
Todos esses componentes ósseos são 
amparados por uma série de ligamentos, 
tais como: 
 Ligamento longitudinal anterior: se 
estende medialmente desde a base do 
crânio até o sacro, auxiliando, com seu 
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formato laminar, a estabilizar 
anteriormente as vértebras e a restringir 
a extensão das costas; 
 Ligamento longitudinal posterior: 
apresenta a mesma origem da estrutura 
acima, porém está fixado à parte 
posterior dos discos vertebrais; 
 Ligamentos interespinal e 
supraespinal: promovem a interação 
entre os processos espinhosos de toda 
a coluna (C7-S5), relacionando-se 
intimamente ao ligamento da nuca 
(conecta o osso occipital às vértebras 
cervicais). Auxiliam a conter movimentos 
de flexão; 
 Ligamento amarelo: elástico, se situa 
entre as lâminas vertebrais, 
conectando corpos ósseos diretamente 
adjacentes. Sua principal função é a 
limitação da flexão da coluna, 
protegendo os discos intervertebrais; 
 Ligamentos intertransversais: se 
estendem entre os processos 
transversos (porção lateral) de 
vértebras contíguas, promovendo 
assim a regulação da flexão lateral da 
coluna; 
 Ligamentos ileolombares: são um 
conjunto de fibras fortes (anterior, 
posterior, superior e inferior), 
organizadas de forma a potencializar a 
estabilidade lombossacral. 
 
Interações ósteo-ligamentares na coluna lombar 
(principais estruturas em destaque) 
A musculatura associada a coluna lombar 
pode ser segmentada em grupamentos 
anterior e posterior, responsáveis, 
respectivamente, pela flexão e extensão da 
região: 
 Músculos anteriores: frequentemente 
denominados como abdominais, não 
guardam relações diretas com a 
coluna, ainda que possam reduzir a 
carga aplicada a ela durante exercícios. 
o M. reto abdominal: se estende 
verticalmente pelo abdome, sendo 
separado em lados direito e esquerdo 
pela linha alba. Pode ser ativado uni 
e bilateralmente, nesse último caso 
provocando flexão lateral; 
o M. oblíquos interno e externo: realizam 
a cobertura das porções anterior e 
lateral da parede abdominal, tendo 
fibras que se organizam de forma 
perpendicular. Essa particularidade 
faz com que a contração unilateral 
ative movimentos de flexão da coluna 
lombar, flexão lateral e rotação do 
tronco para o lado oposto (somente 
musculatura externa); 
o M. transverso do abdome: é a estrutura 
mais profunda do grupo, não 
possuindo função motora, porém se 
relacionam anatomicamente aos 
músculos anteriores, criando bainhas 
aponeuróticas. 
 
Disposição topográfica dos músculos lombares 
anteriores 
 Músculos posteriores: descrevem um 
grande conjunto de fibras dispostas em 
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diferentes profundidades, sendo que 
aqueles músculos ditos como 
propriamente dorsais se encontram 
em áreas mais inferiores, pós-
vertebrais. 
o Camada superficial: abrange os 
eretores espinhais, que se estendem 
lateralmente desde o íleo até a última 
costela, a partir da qual são formadas 
a coluna ileocostal (músculos 
lombar, torácico e cervical) e o 
músculo dorsal longo (m. 
longuíssimos do tórax, pescoço e da 
cabeça); 
 
Topografia dos músculos eretores da espinha e seus 
derivados 
o Camada intermediária: de organização 
complexa, é formada pelos músculos 
multífido (prolonga-se desde a 
lombar, onde é mais espesso, até a 
cervical), semiespinhal do tórax 
(estendendo-se entre os processos 
transversos das vértebras torácicas às 
vértebras cervicais inferiores); 
o Camada profunda: contempla os 
músculos interespinhais (união 
entre processos espinhosos cervicais 
e lombares), intertransversais 
(ligação entre os processos 
transversos dessa região), rotadores 
curtos (apresentam disposição 
oblíqua, conectando processos 
transversos e se dirigem às lâminas da 
vértebra superior) e rotadores longos 
(mesma origem e trajeto, porém se 
inserem na segunda vértebra acima). 
 
Integrantes da musculatura profunda do dorso 
Cada segmento da medula espinhal forma 
um par de nervos espinhais bilaterais, 
identificando-se com a mesma 
nomenclatura da vértebra de onde 
partiram. 
Durante o período fetal, a assimetria no 
crescimento entre a coluna vertebral e a 
medula espinhal propriamente dita, leva à 
atrofia dos prolongamentos coccígeos, 
com a “ponta” do cone medular atingindo o 
nível de L4-L5. 
Esse “desequilíbrio” faz com que 
ocorra um deslocamento oblíquo 
cada vez maior entre a vértebra e sua 
raiz nervosa, de forma que as 
estruturas lombares e sacrais 
apresentem maior comprimento. 
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Nervos segmentares da coluna lombossacra 
Os feixes remanescentes à elevação da 
medula se organizam de forma especial, 
sendo denominados por cauda equina, em 
cuja porção terminal se fixam as meninges 
espinais. 
 
Porção terminal do cone medular e cauda equina, 
destacando-se a fixação terminal da dura-máter 
EXAME CLÍNICO DA COLUNA LOMBOSSACRA: 
A análise da histórica clínica é 
imprescindível para a investigação da 
lombalgia e lombociatalgia. Durante a 
anamnese, os principais pontos de interesse 
são a idade, sexo e, principalmente, 
aspectos sobre o trabalho e as atividades 
de lazer praticadas pelo paciente. 
O tabagismo e e sobrepeso ou 
obesidade também são condições 
que interferem negativamente sobre 
a susceptibilidade individual à dor 
lombar. 
Quanto às características da dor, é 
necessário avaliar os seguintes critérios: 
 Intensidade; 
 Momento do dia no qual se inicia; 
 Fatores de melhora ou piora (possíveis 
relações com o repouso/movimento); 
 Presença de red flags (sintomas 
sistêmicos indicativos de etiologias 
secundárias graves); 
 
Principais sinais de alerta durante a investigação de 
lombalgias 
 Irradiação (determina o envolvimento de 
raízes nervosas); 
 Características psicossomáticas da 
dor. 
O exame físico é iniciado pela inspeção, na 
qual o paciente é observado, inicialmente de 
costas, enquanto o médico busca por 
assimetrias entre os ombros, seios e pelve, 
e por mudanças no ângulo entre o braço e 
o tronco (ângulo do talhe). 
A seguir, o indivíduo deve ser 
analisado lateralmente, detectando 
condições como cifose ou lordose. 
 
Alterações do trajeto da coluna 
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Durante a palpação, por sua vez, buscam-
se por pontos dolorosos na região 
paravertebral que possamauxiliar a 
localizar o epicentro da lombalgia, além de 
se realizar a identificação dos processos 
espinhosos, pontuando áreas onde 
ocorrem alterações na continuidade da 
coluna, sugestivas de espondilolistese. 
Por vezes há um desequilíbrio entre 
a musculatura abdominal, 
enfraquecida, e os flexores do 
quadril, excessivamente 
tensionados, resultando em dor ao 
inclinar a pelve para a frente. 
 
Principais métodos de inspeção e palpação na 
avaliação da dor lombar 
A pesquisa da mobilidade da coluna lombar 
conta com análise da extensão e da flexão 
(tentar tocar os pés mantendo os joelhos 
estendidos), promovendo a ativação 
antagônica do ligamento longitudinal 
anterior e do complexo ligamentar 
posterior. 
Nos testes de inclinação lateral e 
rotação toracolombar, o examinador 
precisa estabilizar a pelve do 
paciente, solicitando que ele realize 
movimentos de forma ativa. 
O exame neurológico parte primeiramente 
da avaliação do nível sensitivo, estimulando 
a coxa em suas regiões anteroposterior, 
abaixo do ligamento inguinal (L1), anterior e 
medial (L2), acima do joelho, em trajeto 
oblíquo (L3) e posterolateral, anteriormente 
ao joelho e na porção medial da perna. 
O nível L5, por outro lado, se estende 
pela porção anterolateral da perna 
em direção ao dorso do pé e do 
hálux. 
O maléolo lateral e o calcanhar, cuja 
sensibilidade associa-se a S1, também 
devem ser analisados. 
 
Avaliação de reflexos, motricidade e sensibilidade 
dos níveis neurológicos da coluna lombossacra 
A organização do exame motor é dividida 
em grupos musculares, tal como descritos 
anteriormente: 
 Flexor do quadril (ileopsoas, inervado 
por T2 a L3): o paciente deve elevar a 
coxa da maca, partindo da posição 
sentada; 
 Extensor do joelho (quadríceps femoral, 
associado a L2-L4): requer que o 
indivíduo vença resistência imposta 
A escoliose pode ser identificada pelo 
sinal de Adams, no qual há uma 
elevação assimétrica do tórax, com 
proeminência de um dos grupamentos 
paravertebrais 
 
 
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pelo examinador ao elevar a perna, 
também inicialmente sentado; 
 Adutores do quadril (inervados pelo 
nervo obturatório, com raízes entre L2 e 
L4): testados com o paciente em decúbito 
dorsal, pedindo que ele realize adução 
da perna contra resistência, enquanto 
as mãos do profissional fixam a parte 
medial da coxa. 
Durante a análise dos reflexos do plexo 
lombossacral, são investigados: 
 Reflexo patelar (raiz L4): o examinador 
promove um estímulo ao tendão patelar, 
observando a extensão involuntária da 
perna, com o paciente sentado na maca; 
 
Áreas de influência da raiz nervosa de L4 
 Reflexo aquileu (raiz S1): mediado pelo 
músculo gastrocnêmio, é identificado 
pela flexão plantar involuntária após 
percutir o tendão de Aquiles com o pé em 
dorsoflexão. 
 
Segmentos motores, sensoriais e reflexos 
associados a S1 
Outro importante reflexo nessa região é o 
superficial abdominal, examinado com um 
estímulo aos quadrantes do abdome com 
um instrumento pontudo, avaliando a 
ocorrência de desvios da cicatriz umbilical 
(os músculos abdominais são inervados por 
fibras de T1 a L1). 
O reflexo cremastérico também pode ser 
obtido a partir da estimulação da face medial 
superior da coxa, a partir da qual há 
elevação da bolsa escrotal. Quando 
abolido bilateralmente, há possível lesão de 
L12, ao passo que alterações unilaterais 
refletem comprometimento de L1 e L2. 
 
 
 
 
Os reflexos patológicos que refletem 
alterações lombossacras são o Babinski 
(extensão dos dedos à provocação plantar) e 
o de Oppenheim (mesma resposta, porém à 
estimulação da crista tibial). 
Em caso de trauma, é obrigatória a 
pesquisa do reflexo bulbocavernoso, 
realizada por meio da compressão da 
glande ou do clitóris, que levam à 
contração do esfíncter anal (raízes S2-
S3) 
 
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Pesquisa do reflexo de Oppenheim 
Alguns testes específicos devem ser 
executados frente à presença de lombalgia, 
de forma a delimitar possíveis etiologias. 
Os principais são: 
 Teste de Lasegue (elevação da perna): 
feito com o paciente em decúbito dorsal, 
com o examinador elevando 
passivamente um dos membros 
inferiores pelo calcanhar, mantendo o 
joelho estendido. 
Quando positivo para compressão de 
L4-L5, o paciente sente dor quando a 
perna atinge 30 a 70º de elevação. 
Caso o incômodo ocorra acima dessa 
angulação, sua causa pode ser 
relacionada ao encurtamento dos 
músculos isquiotibiais. 
 
Características álgicas associadas ao resultado do 
teste de Lasègue 
 Sinal de Bragard: é investigado logo 
após a conclusão do teste acima, 
abaixando o membro até que 
desapareçam os sintomas álgicos, 
ponto a partir do qual se faz a 
dorsoflexão passiva do tornozelo. 
Quando esse sinal é presente, o paciente 
volta a se queixar de dor. 
A relevância dessa etapa é a 
diferenciação entre irritações 
radiculares e doenças por 
encurtamento muscular, que são 
fatores confundidores no teste de 
Lasègue. 
 Teste de Kernig: visa simular a dor 
referida por compressão da medula, 
produzida pela flexão passiva da 
cabeça do paciente, que se encontra em 
decúbito dorsal; 
 
Teste de Kernig, com representação de achado 
positivo à direita 
 Teste de Hoover: tem por finalidade 
determinar se o paciente está simulando 
a incapacidade de erguer a perna, ao 
pedir que ele faça a elevação do 
membro estendido, enquanto o 
calcanhar do outro é segurado pelo 
examinador. Quando há tentativa ativa 
para o movimento, observa-se que o pé 
oposto pressiona a maca; 
 
Realização do teste de Hoover 
 Teste de Milgram: permite a avaliação 
de compressão dural ao pedir que o 
paciente, em decúbito, erga suas pernas 
a cerca de 5 cm da maca, forçando o uso 
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de músculos que elevam a pressão 
intradural, possivelmente causando dor; 
 Sinal de Ganslen: o indivíduo é 
posicionado com os joelhos fletidos sob 
o tórax e uma das nádegas fora da 
maca. Ao soltar o membro do lado 
comprometido, diminuindo a sustentação 
muscular, o paciente se queixa de dor na 
região sacroilíaca; 
 
Procedimento para realização do teste de Ganslen 
 Manobra de Patrick (FABERE): usada 
na busca por lesões articulares 
sacroilíacas ou pélvicas. Nesse teste, o 
examinador conduz o pé do membro 
acometido ao joelho oposto, onde 
apoia uma das mãos; 
 
Execução da manobra de Patrick (FABERE – flexão, 
abdução e rotação externa) 
 Sinal das pontas de “De Sèze”: m caso 
de compressão das raízes de L4 e L5, 
o paciente não consegue andar sobre 
os calcanhares (incapacidade de fazer 
dorsoflexão do tornozelo), ao passo que, 
em distúrbios de S1, há dificuldade em 
caminhar nas pontas dos pés 
(problemas com a flexão plantar do 
tornozelo).