Fotodermatoses

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Dermat�l�gia - Azulay
F�t�dermat�ses
Introdução
Conceito: doenças que são desencadeadas ou
agravadas pela exposição à radiação ultravioleta.
Classificação das fotodermatoses:
● I - Tóxicas primárias: pode ocorrer em
todas as pessoas saudáveis, ex:
queimadura solar, envelhecimento
cutâneo…
● II - Induzidas por substâncias químicas:
remédios, inseticidas, sabões… as reações
podem ser imunológicas ou não, como a
fotoalergia e a fototoxicidade,
respectivamente.
● III - Idiopáticas: por sensibilidade
exagerada a determinadas radiações, em
algumas pessoas aparentemente normais.
● IV - Miscelânea: dermatoses nitidamente
produzidas pelas radiações solares, mas
sem um mecanismo conhecido.
○ Não se incluem os parâmetros das
demais classificações.
○ Ex: líquen plano actínico,
poroceratose actínica e púrpura
solar.
● V - Doenças precipitadas ou agravadas
pela radiação solar: podem ser genéticas
ou adquiridas.
Essas alterações ocorrem por efeitos
fotobiológicos acumulados pelas idade e quanto
mais clara for a pele e maior a exposição solar,
maiores são as alterações.
Obs: na raça negra, as distrofias involutivas são
mitigadas e mais tardia, pois a quantidade de
UVB que atinge a derme é de 6% comparada a
30% na raça branca e, em relação ao UVA,
aproximadamente 18% e 55%, respectivamente.
Fotodermatoses tóxicas
primárias
Lesão elementar:
● Manifestações precoces: eritema,
queimadura (iniciais), espessamento da
epiderme, hiperpigmentação e efélides
(sardas).
○ Causa eritematosa: queimadura.
○ Causa pigmentar: bronzeamento
imediato e tardio.
● Manifestações tardias: câncer de pele e
alterações do envelhecimento da pele
(efeitos patofotobiológicos).
○ Pele atrófica, apergaminhada, com
sulcaturas pronunciadas e
mosqueada de pigmentações
(melanose senil).
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Alterações morfológicas das alterações tardias:
● Elastoma difuso de Dubreuilh: pele
espessa, discretamente pastosa e de
coloração marfim velho → é comum na
face e na área do decote.
● Pele citreína (Milian): pápulas agrupadas
e amareladas, lembrando casca de laranja
→ em áreas expostas.
● Pele romboidal (cutis romboidalis,
Jadassohn): pele com aspectos
losângicos delimitados por sulcaturas
profundas → comum na nuca, mas pode
ocorrer em outras áreas (face e
antebraços).
○ É mais prevalente nos homens por
geralmente não terem a proteção
dos cabelos.
● Elastoidose cística e comedônica
(Favre-Racouchot): cistos e grandes
comedões em pele amarelada, ao redor
dos olhos e nas regiões temporais.
● Ceratodermia marginada palmar
(ceratodermia de Ramos e Silva):
ceratodermia em faixa, nas partes dorsal
e palmar, nas bordas cubital e radial.
○ Geralmente ocorre em homens
adultos com intensa exposição
solar durante a vida.
● Milium colóide do adulto: inúmeras e
pequenas pápulas (1 a 3 mm)
branco-amareladas, isoladas e agrupadas,
no dorso das mãos, na face e no dorso →
forma mais comum de milium colóide.
○ São degenerações dos tecidos
colágeno e elástico de cada papila.
○ Forma juvenil: ocorre antes da
puberdade e o colóide vem dos
queratinócitos degenerados
(microscopia eletrônica);
○ Forma pigmentada: está associada
ao uso de hidroquinona - pode ser
uma ocronose exógena.
● Nódulos elastóticos das orelhas (Carter):
pequenas formações nodulares na
anti-hélice.
● Dermatite verrucosa elastótica solar:
presença de dermatite com lesões
vegetantes, verrucosas e ulcerativas nos
antebraços, com tendência a lenta
regressão espontânea.
○ Na histopatologia há hiperplasia
epidérmica e exuberante infiltrado
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inflamatório com neutrófilos e
plasmócitos.
● Lagos venosos: ectasias venosas em
pápulas violáceas ou azul-escuras,
compressíveis, em áreas de exposição
solar (eu: hélices das orelhas, pálpebras,
região malar e principalmente no lábio
inferior).
○ É mais comum em idosos → se
desenvolve pelo dano solar sobre a
adventícia vascular e no tecido
elástico dérmico.
● Banda elastótica solar - banda elastótica
solar dos antebraços: comum em
agricultores de fototipos baixos (mais
brancos) com lesões lineares, pápulas e
nódulos nos antebraços.
○ Também pode se apresentar em
tronco e braços.
Histopatológico característico: elastose solar →
ou seja, faixas ou nódulos de degeneração
basofilica de colágeno, quando em sua plenitude,
sem a estrutura fibrilar do colágeno.
● Essa faixa se apresenta na derme
superior, separada da epiderme, que pode
estar atrófica, por faixa estreita de
colágeno normal.
Fotodermatoses induzidas por
substâncias químicas
Aqui, apenas algumas pessoas reagem de
maneira anômala e isso independe do fototipo da
pele, só depende das alterações induzidas pelas
substância química, em conjunção com fótons →
é importante diferenciar as reações fototóxica e
fotoalérgica.
Reação fototóxica: não há fenômeno imunitário.
● Há ativação de determinada molécula,
passando aos estados singleto e tripleto
com transferência de energia,
provocando consequentemente
alterações patológicas nas membranas
celular e/ou nuclear.
● Ex: amiodarona em uso crônico → há o
aparecimento de múltiplos basaliomas.
● Tóxicos mais comuns: ingestão de sulfas,
tetraciclinas, griseofulvina,
hipoglicemiantes, fenotiazinas, tiazídicos,
quinolonas, retinóides e sulfonilureia.
● Locais afetados: praticamente todas as
áreas expostas (face, colo, antebraço...).
Reação fotoalérgica: presença do fenômeno
imunitário.
● A substância química é introduzida pela
radiação e unida a uma proteína, criando
um composto antigênico. Esse composto
é então processado pelas células de
Langerhans, sensibilizando os linfócitos T.
● As substâncias químicas podem ser
sensibilizadas de fora para dentro
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(contatantes externos → cosméticos,
plantas, inseticidas…) ou de dentro para
fora (contatantes internos → remédios,
alimentos).
○ Contatantes internos = fotoeczema
de contato.
Principais substâncias químicas envolvidas:
remédios, inseticidas, cosméticos, roupas,
preservativos de alimentos…
● Algumas dessas substâncias podem ser
fototóxicos e/ou fotoalérgicos.
● Importante: qualquer fototóxico pode ser
também um fotoalérgico, mas nem todo
fotoalérgico pode ser fototóxico.
Manifestações clínicas e morfotopografia da
fototoxicidade:
● Características que variam o quadro:
concentração/quantidade da substância
química e tempo/quantidade da radiação
lumínica.
● Principais: prurido, sensação de
queimadura e eritema.
● Tempo de ação normal:
○ Em torno de 2 a 6 h (reação
imediata), o eritema já é bastante
acentuado e possui edema.
○ Em 12 a 24 h, podem surgir bolhas.
○ Nos dias subsequentes, há
regressão das lesões, com
pigmentação residual por várias
semanas.
● Fototoxicidade tardia:
○ Início das manifestações em 6 a
12h, com pico em 48h.
○ Lesões eritemato edematosas, com
ou sem bolhas (depende da
intensidade do processo, do tempo
de exposição e da concentração da
substância), seguidas de
pigmentação.
● Onicólise: é uma outra manifestação
clínica da fototoxicidade → é precedida
de dor intensa seguindo com eritema,
deslocamento das unhas e pigmentação.
● Morfotopografia:
○ Pode ser muito expressiva, como
na dermatite berloque →
apresentação em forma de gota ou
em disposição linear, por uso de
perfume com bergamota.
○ Fitofotodermatoses: ocorre nas
mãos de pessoas que espremem
limões e se expõem ao sol.
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■ Presença de lesões
erráticas → antebraços,
coxas, tronco…
■ As lesões costumam ser
puntiformes (salpico do
sumo de limão) ou em
pequenas áreas que tiveram
contato com as mãos.
Manifestações clínicas e morfotopografia da
fotoalergia:
● Diferente da fototoxicidade, a fotoalergia
independe da quantidade da substância
desencadeadora, bastando quantidades
mínimas dela.
○ Deve-se diferenciar de um eczema
de contato potencializado pela luz.
○ Há a necessidade de exposição
prévia ao sensibilizante (período
de sensibilização), para que
exposições futuras possam
desencadea-la.
● Principais: fotoeczema→ eritema com
vesiculação e prurido.
● Tempo: surgem 24 a 48h após a exposição
solar, diferindo, da fototoxicidade.
● Morfotopografia: depende das áreas
expostas às radiações.
● Contatantes exógenos: sabonetes
antissépticos à base de triclosan, tópicos
com sulfas, substâncias anti-histamínicas,
protetores solares tipo benzofenonas,
substâncias antimicóticas, inseticidas…
● Contatantes endógenos: sulfas, losartana,
tranquilizantes tipo clorpromazina,
quinolonas. griseofulvina,
anticonceptivos…
● Histopatologia: é a mesma do eczema →
edema intercelular na epiderme, e na
derme há espongiose, veiculação e
paraceratose.
Fotodermatoses Idiopáticas
Erupção lumínica polimórfica: é a mais frequente
fotodermatose idiopática.
● Conceito: morfologia variada e
localização exclusiva em áreas expostas
ao sol e sem interferência de qualquer
outro fator (imunológico, substâncias,
metabolismo...) que não seja a radiação.
● Patogênese: falha na imunossupressão
induzida pela radiação UV, resultando em
aumento da reatividade a fotoalérgenos
na pele.
○ Testes de fotoprovocação
mostram que a doença é induzida
por UVA em 59 a 94,2% e UVB em
23 a 40%.
● Início das manifestações: de algumas
horas a poucos dias após a exposição.
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● Epidemio:
○ É mais comum no verão e aparece
em surtos.
○ Há maior frequência em mulheres,
principalmente na 1ª década de
vida, e menos na 2ª e 3ª décadas.
■ Muito raro em idade
avançada.
● Geralmente há diminuição da
sintomatologia após muitos surtos, por
conta da pigmentação secundária e do
espessamento da pele provocados pelas
radiações.
● Morfologia:
○ Lesões papuloeritematosas, que
lembram o lúpus eritematoso
discoide e a infiltração linfocítica
de Jessner.
○ Não possui atrofia, há placas
eritematosas e as lesões
acometem a face.
○ Comum: queilite do lábio inferior.
○ Regiões poupadas: região
submentoniana, pálpebra superior
e lábio superior.
● Histopatologia: é semelhante ao lúpus
eritematoso discóide, mas com
imunofluorescência negativa.
● Tratamento: uso de antimaláricos, mais
fotoproteção adequada (contra UVA e
UVB).
Reação lumínica persistente:
● É sensível à luz UVA.
● Afeta mais homens e de idade avançada.
○ Há poucos casos no sexo feminino.
● Principais substâncias desencadeadoras:
salicilanilidas halogenadas e a fragrância
musk ambrette.
● Clínica: reação fotoalérgica, mantida
mesmo após retirar o agente, e que se
exacerba a cada nova exposição lumínica,
tornando os reatores persistentes à luz.
● Morfologia: erupção eritematoescamosa
em placas, com prurido, em áreas
expostas a radiações.
○ Pode ser localizada ou
generalizada.
○ Pode haver uma reação
eritrodérmica, simulando a forma
de Sézary.
○ Fase crônica = liquenificação.
● Histopatologia: simula os achados da
micose fungóide.
Urticária solar:
● Urticária que se inicia minutos após a
exposição solar e continua por 30-60 min
→ mediada por mastócitos ou por
toxicidade direta.
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○ Pode coexistir com a erupção
lumínica polimórfica.
○ É como uma urticária colinérgica e
pode apresentar sintomatologia
geral (mal-estar e cefaléia).
○ Depois de várias exposições, pode
haver certa tolerância
(taquifilaxia).
● É mais comum na 3ª década, com
preponderância feminina.
● Possui vários tipos (6 para Hacher),
dependendo do espectro de absorção,
variável para cada pessoa.
● Pode haver uma urticária solar secundária
relacionada com porfiria e lúpus
eritematoso.
● Prevenção e tratamento:
anti-histamínicos e fotoproteção,
incluindo roupas.
Prurigo estival (prurigo de Hutchinson):
● Prurigo (lesões papuloponfosas com ou
sem veiculação) relacionada com o verão.
● Locais mais comuns: dorso das mãos,
antebraços e pernas.
○ Há casos em áreas não expostas,
como nas nádegas.
Hidroa vaciniforme (de Bazin):
● Doença rara com erupção de lesões
papulovesiculosas com umbilicação
central (varioliforme) e discreta necrose,
que cursa com involução cicatricial em
áreas fotoexpostas.
● Costuma aparecer na 1ª década da vida e
predomina em meninos, geralmente
desaparecendo na idade adulta.
● Pode haver conjuntivite e ceratite.
● Etiologia: está relacionada ao vírus
Epstein-Barr.
● Há duas apresentações: a forma clássica
e a forma atípica ou grave de erupção
hidroa vaciniforme-like, que é mais
intensa e crônica.
● Diagnóstico diferencial: porfirias
eritropoiética congênita e cutânea tarda,
erupção lumínica polimórfica e prurigo
actínico.
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Fotodermatoses miscelâneas
Púrpura senil de Bateman:
● Sufusões hemorrágicas em surtos
constantes.
● Localização preferencial: antebraços e
dorso das mãos de pessoas idosas.
● Costuma ser decorrente de mínimos
traumas e é agravada com
anticoagulantes e antiagregantes
plaquetários.
Pseudocicatrizes estelares:
● Costumam acompanhar a púrpura senil e
têm o aspecto de cicatrizes estelares.
● Localização preferencial: antebraços.
Hiperplasia sebácea senil:
● São pequenas lesões amareladas de
alguns milímetros, isoladas e separadas
umas das outras, com morfologia de
discos com umbilicação central.
● Localização: regiões frontal e temporal.
Miliaria solar:
● Erupção com micropápulas e
microvesículas pruriginosas em áreas de
exposição solar intensa e recente.
● Difere da miliária comum, pois é causada
pela radiação solar e não pela
temperatura.
● A radiação solar produz o espessamento
da camada córnea, obstrui os ductos
excretores das glândulas écrinas e
dificulta sua drenagem, com consequente
retenção da secreção.
○ Isso forma vesículas intradérmicas
por ruptura dos ductos excretores
na epiderme.
Doenças precipitadas ou
agravadas por radiação solar
São síndromes que iniciam após exposição solar
e agravam com a exposição também → há
fotossensibilidade enzimática induzida; podem
ser divididas em hereditárias e adquiridas.
● Síndromes hereditárias: síndromes de
Hartnup, de Cockayne e de Bloom;
doença de Darier, porfirias e xeroderma
pigmentar.
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● Síndromes adquiridas: lúpus
eritematoso, rosácea, eritema polimorfo,
porfiria cutânea tarda, pênfigo foliáceo,
doença de Grover e outras.
Doença de Grover (dermatose acantolítica
transitória):
● Presença de pápulas eritematosas e
vesículas, raramente com lesões bolhosas,
e que pioram com o calor, com exposição
solar, com atritos e na transpiração.
● Principal localização: parte anterior do
tórax de pessoas adultas.
○ Outras localizações: dorso e
membros.
● Geralmente tem involução em poucos
meses e frequentemente está associada a
quadros de eczema.
● Histopatologia: fendas acantolíticas que
podem simular os achados de algumas
doenças, tais como: pênfigo vulgar e
foliáceo, doença de Darier e doença de
Halley-Halley.
● Diagnóstico: correlação clinicopatológica,
sem a necessidade de
imunofluorescência.
● Tratamento: evitar radiação UV, calor e
sudorese excessivos.
○ Uso também de creme
corticosteroide e
anti-histamínicos, em casos muito
pruriginosos.
○ Para casos mais extensos, pode-se
usar corticosteroide sistêmico.
Diagnóstico e tratamento das
fotodermatoses
Diagnóstico: são três parâmetros básicos.
● História de instalação do quadro após
exposição solar + morfotopografia das
lesões relacionadas com as áreas de
fotoexposição + prevenção, melhora e/ou
desaparecimento do quadro clínico pela
não exposição.
● Investigação do uso concomitante de
substâncias para verificar fototoxicidade
ou fotoalergia.
● Diagnóstico fotobiológico: demonstra
não só o tipo de reação (fototoxicidade ou
fotoalérgica), mas também o espectro de
ondas que podem produzir manifestações
clínicas.
● Fototeste: exposição de uma pequena
área de pele não comumente exposta, a
uma dose suberitematosa ou eritematosa,
então se observa as características
morfológics formadas.
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● Fototeste contatante: determina a ação
da substância indutora e da radiação.
○ A substância suspeita é
incorporada a um veículo (em
geral, vaselina) e se coloca em
contato com a pele, comoteste de
contato.
○ São escolhidas duas pequenas
áreas quadradas: na primeira e na
segunda, coloca-se a substância
em causa.
● Teste fotointradérmico: injeta-se 0,2 mL
de uma solução de substância-problema
em dois pontos separados da pele; depois
de 15 min, irradia-se um e não o outro, o
que torna possível a conclusão pela
positividade ou negatividade.
Terapêutica:
● Eliminação da exposição solar e das
possiveis substâncias indutoras.
● No caso de queimaduras de 2° grau, o
tratamento é idêntico ao das queimaduras
em geral.
● Quando pessoas muito claras (tipo I-Il de
pele) forem se expor por longo período,
pode-se fazer uso prévio de ácido
acetilsalicílico e indometacina
(bloqueadores das prostaglandinas).
● Tratamento tópico: em qualquer
fotodermatose vesicobolhosa, primeiro se
usa compressas (nas primeiras 24h) e na
sequência se aplica creme
corticosteróide.
● Anti-histamínicos: usa-se na urticária
solar e no prurigo estival.
● Antimaláricos de síntese: principalmente
a cloroquina, se usa nas erupções
polimorfas lumínicas.
● Corticoterapia sistêmica: é mais indicada
nos casos intensos e extensos de
fotoalergia.
● Betacaroteno oral: é indicado na erupção
polimorfa lumínica e nas porfirias.
Prevenção: não exposição solar.
● Uso de vestimentas e de fotoprotetores.
● Uso de fotoprotetor que elimine o
espectro de ondas específicas ou de
amplo espectro.
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