AMENORREIA

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AMENORREIA
Para uma menstruação fisiológica é necessário o tripé:
1. Estrogênio
2. Progesterona
3. Genitália anatomicamente normal
· Endométrio e vagina – compartimento I
· Ovário – compartimento II
· Hipófise – compartimento III
· Hipotálamo – compartimento IV
Quando há alteração em qualquer um desses compartimentos, há parada/interrupção do ciclo menstrual. 
Formação da genitália
Genitália interna: útero + trompas + 2/3 superiores da vagina. 
	Na vida intrauterina, a genitália está indiferenciada/indefinida que tanto poderá diferenciar em genitália feminina ou masculina. 
	Há presença dos ductos paramesonéfricos (Muller) e dos ductos mesonéfricos (Wolff).
Os ductos de Muller irão se diferenciar nos embriões do sexo feminino. Logo, ele é responsável pela formação da genitália INTERNA feminina.
Os embriões masculinos possuem o hormônio antimulleriano (produzido nos testículos) que irá inibir a diferenciação dos ductos de Muller. Com isso, a desenvolvimento/diferenciação do ducto de Wolff. 
Ducto de Muller / Ductos Paramesonefros = útero, trompas e 2/3 superior da vagina.
Genitália externa
Dependente da ação androgênica
No homem = a presença da di-hidrotestosterona permite a virilização.
Na mulher = a ausência da di-hidrotestosterona permite feminilização.
A enzima 5-alfa redutase transforma testosterona em di-hidrotestosterona. Se há ausência dessa enzima, não há virilização externa. 
Caracteres sexuais secundários
Telarca – desenvolvimento de mamas o desenvolvimento inadequado sugere deficiência de estradiol.
Pubarca – desenvolvimento de pelos pubianos a ausência ou escassez, principalmente na vigência de mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência de receptores androgênicos.
AMENORREIA PRIMÁRIA x AMENORREIA SECUNDÁRIA 
Primária = irá ocorrer em meninas que ainda não passaram pela menarca.
Definição: menina de 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário. (algumas literaturas consideram 13 anos).
Meninas de ATÉ 16 anos devem ter menstruado e ter desenvolvimento sexual secundário. Ou seja, até 16 anos se espera a menarca em meninas já com os caracteres sexuais secundários desenvolvidos. 
Desenvolvimento sexual secundário, geralmente, obedece a uma ordem: TPM (telarca – pubarca – menarca). 
Secundária = irá ocorrer em mulheres após a menarca, que por algum motivo pararam de menstruar. PS: lembrar que os 2 anos após a menarca é marcado por ciclos anovulatórios devido imaturidade do eixo hipotálamo-hipofise-gonadal.
Definição de amenorreia = ausência de menstruação > 3 ciclos ou 6 meses (alguns autores citam 3 meses).
ETIOLOGIAS DA AMENORREIA
Redução da função ovariana = hipogonadismo
Ausência de estimulação pelas gonadotrofinas = hipogonadotrófico
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA 
Meninas com queixa de amenorreia primária serão divididas em dois grupos:
1. Presença de caracteres sexuais secundários
2. Ausência de caracteres sexuais secundários
Investigação nas meninas com caracteres sexuais secundários ausentes: 
A ausência dos caracteres sexuais secundários é devido a não atuação do estrogênio. 
 Pode ser um problema central ou propriamente ovariano. 
1. Dosagem de LH e FSH
a) Resultados vieram com valores altos: causa ovariana. Hipogonadismo hipergonodotrógico. Principal causa de amenorreia primária.
b) Resultados vieram com valores baixos: causa central.
Para as pacientes com amenorreia primária de causa ovariana – HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO, deve-se realizar pesquisa de cariótipo, afim de diagnosticar:
· Síndrome de turner
· Disgenesia gonadal pura (deficiência ovárica primária)
· Síndrome de Morris
Para as pacientes com amenorreia primária de causa central, deve-se realizar:
· Teste do GNRH.
Investigação nas meninas com caracteres sexuais secundários presentes:
Se há presença de caracteres sexuais secundários, significa que há estrógeno funcionante e que ele estimula o corpo dessa menina. Por isso, deve-se pensar em uma causa ANATÔMICA.
· Himen imperfurado comum em meninas com caracteres sexuais secundários presentes e que sentem cólicas/dor abdominal mensalmente. Pode ser diagnosticado por meio de inspeção. Causa de criptomenorreia.
· Septo vaginal transverso 
· Ausência de vagina / vagina curta
· Anomalias mullerianas 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA 
1. Excluir gestação solicitar BHCG (se possível quantitativo). 
2. Dosar TSH e prolactina hipotireoidismo e hiperprolactinemia. 
3. Teste da progesterona 
4. Teste do estrogênio 
5. Dosagem FSH irá ser feito quando houver sangramento após teste do estrogênio.
6. Teste do GnRH solicitado quando FSH vier baixo. 
Hipotireoidismo + Hiperprolactinemia
Provavelmente a hiperprolactinemia é secundária ao hipotireoidismo. O TRH é um dos principais estimulantes da prolactina. 
A hiperprolactinemia também pode ser devida insuficiência renal crônica.
O hipotireoidismo poderá ser tratado com reposição de hormônio tireoidiano, o que pode ser suficiente para o retorno da menstruação e normalização dos níveis de prolactina.
Hiperprolactinemia Isolada
Funções da prolactina no nosso organismo: indução e manutenção da lactação, inibição da função reprodutiva e inibição do impulso sexual.
Pode acontecer pelos seguintes motivos:
· Prolactinoma tumor produtor de prolactina.
Pode estar associado com deficts visuais (visão duplicada por exemplo).
Diagnóstico: RM.
Tratamento: inicialmente é clínico, com agonistas dopaminérgicos (cabergolina e/ou bromocriptina). Lembrando que a dopamina é um inibidor da prolactina.
Se não responsivo ao tratamento clínico a abordagem cirúrgica pode ser considerada. 
O tamanho do tumor não é uma indicação isolada de cirurgia!!!!
Além deste uso, a cabergolina pode ser utilizada para inibir lactação de pacientes HIV +.
· Medicamentosa 
Por conta de medicamentos que interagem com a dopamina, de modo a diminui-la. 
· Metoclopramida
· Neurolépticos
· Tricíclicos
· Ranitidina
· ACO
· Outras causas de hiperprolactinemia
· Gestação
· Hipotireoidismo (aumento do TRH estimula)
· Estimulação mamária
· Estresse
O tratamento com uso de agonista dopaminérgico não é exclusivo de pacientes com prolactinoma. Também pode ser utilizado diante de outras etiologias. 
Na hiperprolactinemia não relacionada a medicamento, indica-se exame de imagem da sela túrcica para investigar causa tumoral.
Teste da Progesterona
Objetivo: avaliar níveis de estrogênio e trato de saída.
Como fazer: medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias. Aguardo até 7 dias um sangramento. 
Após a administração da progesterona:
· Houve menstruação? então o problema era falta de progesterona. Teste da progesterona positivo.
· Continuou sem menstruar? então o problema não é progesterona. Ou a paciente possui alteração em seus níveis de estrogênio ou alguma alteração anatômica. Conduta: prosseguir investigação.
Teste do Estrogênio
Objetivo: avaliar endométrio e trato de saída
Como fazer: estrogênio (21 dias) + progesterona (5 dias)
Pode ser feito com ACO na prática!!!
Espero 7 dias p/ haver menstruação.
Houve sangramento?
· Excluída causas uterovaginais. 
· Causa: compartimento II, III ou IV (ovários, hipófise ou hipotálamo). 
Sem sangramento?
· Alteração trato de saída
· Problema em compartimento I (endométrio)
Dosagem de FSH
Define se é um problema ovariano ou central (hipotálamo-hipofisario).
· FSH > 20 (alto) causa ovariana. Compartimento II.
· FSH < 5 (baixo) causa central. Compartimento III ou IV.
Teste do GnRH
Define se a causa é hipofisaria ou hipotalâmica.
Administração de GnRH:
· Houve aumento de LH e/ou FSH? Causa hipotalâmica.
· Não houve aumento de FSH e LH? Causa hipofisária.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Amenorreia hipotalâmica
Tumores:
· Craniofaringiomas
Síndrome de Kallman – hipogonadismo hipogonadotrófico:
Falha da migração de células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH (derivadas dos placoides olfativos) do epitélio nasal da placa cribiforme do narix ate a área pré-óptica e hipotalâmica. Amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira para cores – mais comum no homem).
Baixo GnRH.
Estresse,anorexia, exercícios
· Amenorreia da atleta – alteração da pulsatilidade do GNRH
· Anorexia é necessário um percentual de gordura de no mínimo 22% para a mulher menstruar. Enquanto na menarca, é necessário um percentual de 17%.
· Estados de grande tensão 
Atraso constitucional da idade
Nos primeiros 2 anos pós menarca é comum que a paciente tenha ciclos anovulatórios, devido imaturidade do eixo hipotálamo-hipofise-gonada.
Amenorreia Hipofisária
Tumores – adenoma hipofisário é a causa tumoral mais frequente de amenorreia. 
· Prolactinomas
Síndrome de Sheehan:
· Amenorreia secundária por necrose hipofisária pós-parto. 
· Devido hemorragia intensa pós parto, cursando com choque...
· Paciente pode cursar com agalactia. 
· É necessário que haja uma destruição de 98% da glândula para que ocorra hipofunção acentuada.
Síndrome da sela vazia 
Síndrome de Cushing
Ovarianas
Falência ovariana precoce / prematura / insuficiência ovariana
· Paciente < 40 anos com esvaziamento folicular. 
Síndrome de Savage
· Fogachos, ressecamento vaginal, atrofia... Mas aqui a paciente tem folículos ovarianos.
· Os folículos ovarianos são resistentes às gonadotrofinas (FSH e LH).
· Pode surgir tanto na amenorreia primária ou secundária. 
· Na amenorreia primária a paciente não irá ter desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundários.
Disgenesia gonádica
Causada pelo desenvolvimento embriológico anormal dos ovários.
É definida como a ausência de células germinativas nas gônadas, as quais ficam destituídas de atividade endócrina. A disgenesia gonadal está na maioria dos casos associada às alterações cromossômicas, em especial à síndrome de Turner, que responde por cerca de 50% dos casos.
Hiperandrogênicas
Sindrome dos ovários policísticos
· A presença de Hirsurtismo deve ser classificada de acordo com o índice de Ferriman-Gallwey. 8 ou mais pontos permitem o diagnostico de hirsurtismo.
Hiperplasia adrenal congenita
Disgenesia gonadal 
Principal causa de amenorreia 1ª com infantilismo sexual. 
Gonada (ovário) em fita sem células germinativas. 
Síndrome de Turner é a disgenesia gonadal mais comum. 
Essa síndrome cursa com alterações somáticas também (pescoço alado, tórax em escudo, micrognatia, baixa estaturas, coarctação da aorta, rim em ferradura, doenças autoimunes...). 
Alguns estigmas: epicanto, baixa implantação de orelhas, hipertelorismo mamário....
A síndrome de turner deve ser pesquisada em pacientes com estigmas da doença, INDEPENDENTE DA IDADE.
Há presença de vagina, tubas, genitália feminina (infantilizados). 
O ovário não são funcionantes ou possuem uma vida média curta.
 Cariotipo 45 X0 TURNER PURO/ CLÁSSICO.
Pode haver no cariótipo alguns mosaicos como:
· 45 X0/ 46 XX
· 45 X0 / 46 XY presença de cromossomo Y é indicativo para retirada das gônadas p/ evitar câncer ovariano. 
Uterovaginais
Síndrome de Roktansky 46 XX vagina curta (ausência de 2/3 superior que termina em fundo cego) e sem útero (ou hipoplasia uterina). Há presença de ovários! É uma agenesia mulleriana. 
Há presença de caracteres sexuais secundários.
Síndrome de Morris – insensibilidade ao receptor androgênico.
Paciente 46 XY, por não ter sensível aos andrógenos, não houve virilização da genitália. Deverá ser retirado os testículos (eles aparecem muitas vezes como hérnia inguinal bilateral).
Pseudohemafroditismo. 
Síndrome de Asherman
· Causada devido lesão endometrial (curetagem, abortamento infectado, infecção, trauma...). 
· Há a presença de sinequias intrauterinas 
· Histeroscopia é diagnóstica e terapêutica. 
Hiperplasia adrenal congênita
· Genitália ambígua na mulher ação androgênica. 
· Acontece deficiência da enzima 21-hidroxilase, leva a excesso de androgênio e 17 hidroxi progesterona. 
· Pode se manifestar de maneira precoce ou tardia, irá depender do nível de deficiência da enzima 21-hidroxilase. 
· Na manifestação tardia simula SOP.
· Útero bicorno falha na fusão proximal dos ductos de muller. 
· Útero unicorno agenesia de um dos ductos de muller.
· Útero septado fusão dos ductos de muller. 
· Útero didelfo há dois colos do útero (paciente pode gestar) e dois úteros. 
Tratamento
Hipoestrogenismo
· Amenorreia 1ª: iniciar tto com doses (baixas) de estrogênio até desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestágeno. 
· Amenorreia 2ª: reposição com estrogênios. Em mulheres com útero é necessário associar progestágeno p/ evitar câncer de endométrio.
Anovulação hiperandrogenica
· Se causa iatrogênica: orientar interrupção do fármaco (geralmente anabolizantes) ou substancia desencadeante.
· Se deficiência enzimática de suprarrenal: prednisona 2,5mg a 7,5mg/dia OU dexametasona 0,25mg a 1mg/dia.
· Se SOP: progestagênios cíclicos ou ACO p/ promover regularização do ciclo e proteção contra carcinoma endometrial. ATENÇÃO: isso não trata o hiperandrogenismo de fato.
· Se resistência insulínica: alteração do estilo de vida, perda de peso e também podem ser utilizadas substancias sensibilizadoras, como a Metformina.
Amenorreia hipotalâmica
· Apoio psicológico e/ou psiquiátrico + acompanhamento multidisciplicar.