GT 2 módulo 18 Marina Albuquerque

Prévia do material em texto

Saúde Reprodutiva, fertilidade 
humana e planejamento familiar
Módulo 18
Marina Albuquerque
GT 2
Objetivo Geral: Compreender os diferentes tipos de amenorreia
OE 1: Entender a fisiopatologia e a etiologia das amenorreias primária e secundária
OE 2: Descrever a avaliação clínica e os exames laboratoriais relacionados às amenorreiras 
OE 3: Diferenciar as pacientes que possuem alterações anatômicas com caracteres e sem 
caracteres
OE 4: Discutir o futuro reprodutivo das pacientes com amenorreia primária permanente com 
base na bioética (Barriga solidária, doação de óvulos, etc)
Objetivos
Ciclo Menstrual Normal
-A menstruação normal requer uma complexa interação 
hormonal.
- É preciso que, por meio do hipotálamo, haja secreção 
pulsátil de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), 
modulada por neurotransmissores e hormônios. O GnRH 
estimula a secreção de FSH e hormônio luteinizante (LH) 
pela hipófise, promovendo o desenvolvimento do folículo 
ovariano e a ovulação. 
-Um folículo ovariano com atividade normal secreta 
estrogênio; após a ovulação, esse folículo é convertido 
em corpo-lúteo e há secreção de progesterona, além de 
estrogênio – hormônios esses que estimulam o 
desenvolvimento do endométrio.
-Se não houver gravidez, a secreção de estrogênio e 
progesterona diminui, e se inicia o sangramento por 
privação. No entanto, em caso de inatividade de 
qualquer um dos componentes (hipotálamo, hipófise, 
ovário, útero e o canal de saída), não há sangramento. Fonte: Very Well Health
Amenorreia
-A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação aos 13 anos de idade, 
quando não há caracteres sexuais secundários visíveis, ou aos 15 anos de idade, quando há 
caracteres sexuais secundários normais
-Mulheres que já menstruaram podem ter amenorreia secundária, definida como ausência de 
menstruação por três ciclos menstruais normais
-A Organização Mundial de Saúde (OMS) descreveu três classes de amenorreia:
1.O grupo I da OMS inclui mulheres sem evidências de produção endógena de estrogênio, que 
apresentam níveis normais ou baixos de FSH, níveis normais de prolactina e ausência de lesão 
do eixo hipotalâmico-hipofisário
2.O grupo II está associado a mulheres com evidências de produção de estrogênio e níveis 
normais de prolactina e FSH
3.O grupo III inclui mulheres com altos níveis séricos de FSH, indicativos de insuficiência ou 
falência gonadal
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
Amenorreia sem 
caracteres sexuais 
secundários
Exame pélvico 
anormal
Hipogonadismo 
hipogonadotrófico
Hipogonadismo 
hipergonadotrófico
Deficiência 
de 
5a-redutase; 
de 17,20-liase 
ou 
17a-hidroxilas
e em 
indivíduo XY
Defeito do receptor 
de FSH
Hiper-
plasia 
suprar-
renal 
lipoide 
congê-
nita
Defeito 
do 
recep-
tor do 
LH
Deleção parcial do 
cromossomo X
Disgenesia 
gonadal
Mosaicismo dos 
cromossomos 
sexuais
Toxinas ovarianas 
ambientais e 
terapêuticas
Deficiência de 
17a-hidroxilase em 
indivíduo XX
Galactosemia
Hiperplasia suprarrenal 
lipoide congênita em 
indivíduo XX
Atraso 
fisiológico
Síndrome de 
Kallmann
Tumores do 
sistema nervoso 
central
Disfunção 
hipotalâmica/ 
hipofisária
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico 
-Como o desenvolvimento mamário é o primeiro sinal de exposição ao estrogênio na 
puberdade, pacientes sem caracteres sexuais secundários têm amenorreia primária, não 
secundária
-Disgenesia gonadal (desenvolvimento anormal das gônadas -> gônadas em fita (fibrosadas)) 
está associada a altos níveis de LH e FSH, pois a gônada não produz os esteroides e a inibina 
que, por feedback, normalmente inibem a produção hipofisária de LH e FSH. 
-As anormalidades do cariótipo são comuns em mulheres com amenorreia primária associada 
à insuficiência gonadal. A síndrome de Turner (45,X) e suas variantes representam o tipo mais 
comum de hipogonadismo hipergonadotrófico em mulheres com amenorreia primária; 
-Outros distúrbios associados à amenorreia são anormalidade estrutural dos cromossomos X, 
mosaicismo, disgenesia gonadal pura, deficiências enzimáticas que impedem a produção 
normal de estrogênio e mutações inativadoras do receptor de gonadotrofina
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Distúrbios genéticos
1. Síndrome de Turner: indivíduos 45, X0; anormalidade cariotípica mais comum causadora de 
insuficiência gonadal e amenorreia primária; há desenvolvimento ovariano normal na vida 
intrauterina, sendo a amenorreia consequência da atresia acelerada dos folículos; há ovários 
em fita (fibróticos); baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo (aumento 
do ângulo dos braços), linha de implantação baixa dos cabelos, palato em ogiva, nevos 
pigmentados e quartos metacarpais curtos, diabetes melito, dilatação da aorta, hipertensão 
e perda auditiva ao longo da vida
2. Cromossomo X anormal: Indivíduos 46,XX com deleções parciais do cromossomo X têm 
fenótipos variáveis dependendo da quantidade e da localização do material genético 
ausente; A insuficiência gonadal pode se dar em razão da quebra cromossômica ocorrida em 
um gene necessário para a função ovariana, meiose anormal ou inativação do X translocado e 
dos genes autossômicos adjacentes
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Distúrbios genéticos
3. Mosaicismo: a amenorreia primária está associada a vários tipos de mosaicismo, sendo o 
mais comum o 45,X/46,XX. Os achados clínicos em pacientes 45,X/47,XXX e 
45,X/46,XX/47,XXX são semelhantes aos encontrados em pacientes 45,X/46,XX e variam na 
produção de estrogênio e gonadotrofina, dependendo do número de folículos nas gônadas
4. Disgenesia gonadal pura: Indivíduos de fenótipo feminino com infantilismo sexual, 
amenorreia primária, estatura normal e ausência de anormalidades do cariótipo (46,XX ou 
46, XY) têm disgenesia gonadal pura. As gônadas geralmente são em fita, mas pode haver 
algum desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, bem como episódios de 
sangramento uterino. A disgenesia gonadal pura em indivíduo 46,XY (antes denominada 
síndrome de Swyer) ocorre quando mutações no SRY (gene da região determinante do sexo no 
cromossomo Y) localizado em Yp11 resultam em mulheres XY sem desenvolvimento gonadal 
apropriado
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Distúrbios genéticos
5. Disgenesia gonadal mista: A maioria das pacientes com disgenesia gonadal mista é XY e 
tem genitália ambígua com uma gônada em fita de um lado e um testículo malformado do 
outro. Pequena parcela dessas pacientes tem mutações no gene SRY
-Deficiências enzimáticas raras
1. Hiperplasia suprarrenal lipoide congênita: Pacientes com esse distúrbio autossômico 
recessivo são incapazes de converter colesterol em pregnenolona, a primeira etapa da 
biossíntese de hormônios esteroides; tanto os indivíduos XX quanto os XY têm fenótipo 
feminino; A maioria é XY e não tem útero. Sem reposição hormonal, permanecem sexualmente 
infantis. Pacientes XX podem desenvolver caracteres sexuais secundários na puberdade, 
embora desenvolvam grandes cistos ovarianos e insuficiência ovariana precoce
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Deficiências enzimáticas raras
2. Deficiência de 17a-hidroxilase e 17,20-liase: Mutações no gene CYP17 causam 
anormalidades nas funções 17α-hidroxilase e 17,20-liase da proteína ativa nas vias 
esteroidogênicas suprarrenais e gonadais; indivíduos com mutações de CYP17 têm 
amenorreia primária, ausência de caracteres sexuais secundários, fenótipo feminino, 
hipertensão e hipopotassemia; os níveis diminuídos de 17α-hidroxilase que caracterizam esse 
distúrbio reduzem a produção de cortisol, o que, por sua vez, aumenta o nível de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH); assim,são produzidas quantidades excessivas de 
mineralocorticoide, com consequente retenção de sódio, perda de potássio e hipertensão. 
Pacientes com deficiência de 17α-hidroxilase têm folículos primordiais, embora os níveis de 
gonadotrofina estejam elevados, pois a deficiência enzimática impede a síntese de 
esteroides sexuais
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Deficiências enzimáticas raras
3. Deficiência de aromatase: impede a aromatização de androgênios em estrogênio; pode-se 
suspeitar dessa síndrome ainda antes do nascimento, pois a maioria das mães de crianças 
afetadas apresenta virilização durante a gravidez; isso ocorre em razão de a placenta não 
ser capaz de converter em estrogênio os androgênios fetais, que, então, difundem-se para a 
circulação materna; Na puberdade, observam-se ausência de desenvolvimento das mamas, 
amenorreia primária, intensificação da virilização, ausência de estirão de crescimento, 
atraso da idade óssea e ovários multicísticos. O padrão hormonal diagnóstico é a elevação 
dos níveis de FSH, LH, testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS), com níveis 
indetectáveis de estradiol
4. Galactosemia: É frequente a associação de galactosemia e insuficiência ovariana primária 
em meninas; no entanto, esse distúrbio costuma ser detectado por programas de 
rastreamento neonatais
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipergonadotrófico
-Mutações raras do receptor de gonadotrofina
1.Mutação do receptor de LH: A inativação de receptores do LH é identificada em 
pseudo-hermafroditas XY com amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários 
causada por códon de término prematuro, deleções e mutações missense homozigotos no gene 
do LRH localizado no cromossomo 2. As células de Leydig são incapazes de responder ao LH e 
sofrem hipoplasia, causando insuficiência testicular precoce e impedindo a masculinização; 
indivíduos XX com as mesmas mutações apresentam caracteres sexuais secundários normais, 
embora tenham amenorreia, com níveis elevados de LH, níveis normais de FSH e ovários 
císticos
2. Mutação do receptor de FSH: Uma substituição autossômica recessiva de um único aminoá- 
cido no domínio extracelular do receptor de FSH, que impede a ligação do FSH, foi vista em 
seis famílias na Finlândia. Esse distúrbio causa amenorreia primária ou secundária precoce, 
desenvolvimento variável de caracteres sexuais secundários e altos níveis de FSH e LH
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por outras causas de insuficiência ovariana primária
-A lesão grave dos ovários antes do início da puberdade pode causar insuficiência ovariana e 
ausência de caracteres sexuais secundários. É possível a disfunção ovariana estar associada 
à irradiação dos ovários, quimioterapia com alquilantes (p. ex., ciclofosfamida) ou 
combinações de radioterapia e outros quimioterápicos. Outras causas de insuficiência 
ovariana primária (IOP) costumam estar associadas à amenorreia após o surgimento dos 
caracteres sexuais secundários (hipogonadismo hipogonadrotópico sem caracteres sexuais 
secundários)
Por hipogonadismo hipogonadotrópico
-A amenorreia primária causada por hipogonadismo hipogonadotrópico ocorre quando o 
hipotálamo não secreta quantidades adequadas de GnRH ou em caso de distúrbio hipofisário 
associado à produção ou liberação inadequada de gonadotrofinas hipofisárias
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por hipogonadismo hipogonadotrópico
1. Atraso fisiológico ou constitucional: manifestação mais comum de hipogonadismo 
hipogonadotrópico. A amenorreia pode ser consequência da ausência de desenvolvimento 
físico causada por reativação tardia do gerador de pulsos de GnRH. Há deficiência funcional 
de GnRH em relação à idade cronológica, mas os níveis são normais em termos de 
desenvolvimento fisiológico
2. Síndrome de Kallmann: há vários mecanismos de transmissão genética. A insuficiência da 
secreção pulsátil de GnRH causa deficiências de FSH e LH. Muitas vezes, a síndrome de 
Kallmann está associada à anosmia (incapacidade de perceber odores); O hipogonadismo e a 
anosmia são consequência de falha da migração neuronal durante o desenvolvimento fetal
3. Outras causas de deficiência de GnRH: anormalidades congênitas ou genéticas, processos 
inflamatórios, tumores, lesões vasculares ou traumatismo. Os tumores do SNC causadores de 
amenorreia primária (mais comum: craniofaringioma), são massas extracelulares que 
interferem na síntese e na secreção de GnRH ou na estimulação das gonadotrofinas 
hipofisárias. Quase todas essas pacientes apresentam distúrbios da produção de LH e FSH 
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por distúrbios genéticos
1. Deficiência de 5a-redutase: As pacientes com esse distúrbio têm genótipo XY, muitas vezes 
apresentam virilização na puberdade, têm testículos (em razão dos cromossomos Y ativos) e 
não apresentam estruturas müllerianas por causa do hormônio antimülleriano ativo; A 
5a-redutase converte a testosterona em seu tipo mais potente, di-hidrotestosterona. A 
diferença entre pacientes com insensibilidade androgênica e pacientes com deficiência de 
5α-redutase é que estas não desenvolvem mamas na puberdade. Elas têm baixos níveis de 
gonadotrofina em virtude de níveis de testosterona suficientes para inibir o desenvolvimento 
mamário e possibilitar que os mecanismos normais de feedback permaneçam intactos. Não há 
diferenciação masculina normal do seio urogenital e dos órgãos externos, pois esse 
desenvolvimento requer di-hidrotestosterona. Os órgãos genitais internos masculinos normais 
derivados dos ductos de Wollf estão presentes, uma vez que esse desenvolvimento exige 
apenas testosterona. O crescimento de pelos em padrão masculino, a massa muscular e a 
mudança da voz também dependem de testosterona
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por distúrbios genéticos
2. Mutações do receptor de GnRH: as mutações causam diminuição acentuada na ligação de 
GnRH a seu receptor ou impedem a transdução de sinal do mensageiro secundário – sem a 
qual o FSH e o LH não são estimulados e, portanto, tornam-se incapazes de promover o 
crescimento folicular. Todas as pacientes são normossômicas
3. Deficiência de FSH: as pacientes com deficiência de FSH costumam buscar tratamento para 
puberdade tardia e amenorreia primária associada ao hipoestrogenismo. Elas são distinguidas 
de outras pacientes hipoestrogênicas por apresentarem níveis diminuídos de FSH e taxas 
elevadas de LH. Essas pacientes têm baixos níveis séricos de androgênios, apesar da razão 
LH-FSH anormal, indicando que o desenvolvimento folicular estimulado por FSH é um 
pré-requisito para a produção de androgênios pelas células tecais; Uma paciente engravidou 
após indução de ovulação com gonadotrofinas injetáveis
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários
AMENORREIA PRIMÁRIA
Por outras disfunções hipotalâmicas/hipofisárias
-A deficiência funcional de gonadotrofina é causada por desnutrição, má absorção intestinal, 
emagrecimento ou anorexia nervosa, exercícios físicos em excesso, doença crônica, 
neoplasias e uso de maconha, embora esses distúrbios estejam mais frequentemente 
associados à amenorreia acompanhada de caracteres sexuais secundários desenvolvidos 
antes do início do problema
-O hipotireoidismo, a síndrome do ovário policístico (SOP), a síndrome de Cushing, a 
hiperprolactinemia e os distúrbios infiltrativos do SNC estão associados mais comumente à 
amenorreia com caracteres sexuais secundários, embora possam causar amenorreia 
acompanhada de puberdade tardia
-O atraso constitucional sem causas subjacentes é menos comum em meninas que em meninos, 
e o motivo de não haver desenvolvimento deve ser investigado com afinco
Avaliação da amenorreia
-A ausência de início do desenvolvimento da mama aos 13 anos justifica a investigação-Em mulheres que têm ciclos regulares, mas apresentam atraso da menstruação – até mesmo 
de 1 semana –, pode ser indicado o teste de gravidez
-É conveniente avaliar mulheres que têm menos de nove ciclos por ano
-Com algumas exceções, as causas de amenorreia primária e secundária são semelhantes; 
Para detectar a causa da amenorreia, convém verificar se a paciente apresenta caracteres 
sexuais secundários (ausência desses caracteres = a mulher nunca foi exposta a estrogênio) 
-Os elementos mais importantes no diagnóstico da amenorreia incluem exame físico para 
avaliação de caracteres sexuais secundários e anormalidades anatômicas, dosagem de hCG 
para descartar gravidez, dosagem de prolactina e do TSH e avaliação dos níveis de FSH para 
distinguir entre os tipos hiper e hipogonadotróficos de hipogonadismo
-As condutas terapêuticas podem incluir tratamentos específicos (clínicos ou cirúrgicos) com 
o objetivo de corrigir a causa primária de amenorreia assim como de repor hormônio para 
iniciar e manter os caracteres sexuais secundários e proporcionar alívio sintomático. Além 
disso, objetivam também aumentar ao máximo e manter a massa óssea com a terapia 
hormonal, cálcio e vitamina D nos casos de baixos níveis circulantes de estrogênio e induzir a 
ovulação em pacientes que desejam engravidar
Avaliação da amenorreia
Fonte: BEREK & NOVAK
Avaliação de amenorreia sem caracteres sexuais secundários
-O diagnóstico e o tratamento correto da amenorreia primária associada ao hipogonadismo 
exigem anamnese e exame físico cuidadosos, sendo a utilidade do exame físico ainda mais 
destacada em pacientes com síndrome de Turner
-História de baixa estatura com velocidade de crescimento regular, história familiar de 
puberdade tardia e achados físicos normais (incluindo avaliação do olfato, discos ópticos e 
campos visuais) podem sugerir atraso fisiológico
- Cefaleias, distúrbios visuais, baixa estatura, sintomas de diabetes insípido e fraqueza de um 
ou mais membros sugerem lesões do SNC
-Pode-se observar galactorreia nos prolactinomas, um distúrbio mais frequentemente 
associado à amenorreia secundária com caracteres sexuais secundários normais
-Resumo da avaliação diagnóstica: 
1. O exame laboratorial inicial deve ser a dosagem dos níveis séricos de FSH e LH, exceto se a 
anamnese e o exame físico sugerirem o contrário, para diferenciar se o hipogonadismo é 
hiper ou hipogonadotrópico; *Se o nível de FSH estiver elevado, é necessário fazer o 
cariótipo. Um alto nível de FSH associado a um cariótipo 45,X confirma o diagnóstico de 
síndrome de Turner. A deleção parcial do cromossomo X, o mosaicismo, a disgenesia gonadal 
pura e a disgenesia gonadal mista são diagnosticados pelo cariótipo
2. Por causa da associação com coarctação da aorta (até 30%) e disfunção da tireoide, as 
pacientes com síndrome de Turner devem ser submetidas a ecocardiograma a intervalos de 3 
a 5 anos e a provas da função tireoidiana anuais. A RM cardíaca é um importante componente 
da avaliação cardíaca. As pacientes com síndrome de Turner devem ser submetidas à 
avaliação de perda auditiva, malformações renais, diabetes e hipertensão
3. Se o cariótipo for anormal e contiver o cromossomo Y, como na disgenesia gonadal, as 
gônadas devem ser removidas para que se evitem tumores
4. Se o cariótipo for normal e o nível de FSH estiver elevado, é importante considerar o 
diagnóstico de deficiência de 17-hidroxilase, que pode ser fatal se não tratada
*Esse diagnóstico deve ser considerado quando o teste indica níveis séricos elevados de 
progesterona (> 3,0 ng/ml), baixo nível de 17α-hidroxiprogesterona (0,2 ng/ml) e nível sérico 
elevado de desoxicorticosterona. O diagnóstico é confirmado pelo teste de estímulo com 
ACTH. Após administração de ACTH em bolo, os indivíduos afetados apresentam níveis muito 
aumentados de progesterona sérica em comparação com os níveis iniciais sem haver 
alteração dos níveis séricos de 17α-hidroxiprogesterona
Avaliação de amenorreia sem caracteres sexuais secundários
5. O baixo nível de FSH no exame de rastreamento confirma o diagnóstico de hipogonadismo 
hipogonadotrópico; as lesões no SNC devem ser excluídas por tomografia computadorizada 
(TC) ou RM, sobretudo se houver galactorreia, cefaleia ou problemas do campo visual; em 
craniofaringiomas, é comum encontrar calcificação suprasselar ou intrasselar em sela anormal
6. O atraso fisiológico é um diagnóstico de exclusão e difícil de se distinguir da secreção 
insuficiente de GnRH; o diagnóstico pode ser respaldado por uma história sugestiva de atraso 
fisiológico, uma radiografia que mostre atraso da idade óssea e a ausência de lesão do SNC à 
TC ou RM
Avaliação de amenorreia sem caracteres sexuais secundários
-Pacientes com amenorreia primária associada a todos os tipos de insuficiência gonadal e 
hipogonadismo hipergonadotrópico necessitam de tratamento cíclico com estrogênio e um 
progestágeno para iniciar, amadurecer e manter os caracteres sexuais secundários. A 
prevenção da osteoporose é outro benefício da estrogenioterapia
1.Em geral, o tratamento é iniciado com 0,3 a 0,625 mg/dia de estrogênios conjugados ou 0,5 a 
1 mg/dia de estradiol
2. Se a paciente for baixa, não se devem administrar doses maiores, pois é preciso evitar o 
fechamento prematuro das epífises
3. O estrogênio pode ser administrado diariamente associado a um progestágeno (acetato de 
medroxiprogesterona ou mesmo a progesterona) a fim de se evitar a hiperplasia que poderia 
ocorrer na estimulação estrogênica do endométrio sem oposição em pacientes com útero
4. Às vezes, indivíduos com mosaicismo e gônadas em fita podem ovular e conceber 
espontaneamente ou após a instituição de terapia de reposição com estrogênio
5. Se confirmada a deficiência de 17α-hidroxilase, institui-se tratamento de reposição com 
corticosteroide e estrogênio. O progestágeno deve ser acrescentado para a proteção do 
endométrio contra hiperplasia
Tratamento da amenorreia sem caracteres sexuais secundários
-Se possível, objetivo das medidas terapêuticas é corrigir a causa primária da amenorreia
1. Os craniofaringiomas podem ser ressecados por acesso transesfenoidal ou durante 
craniotomia
2. Os germinomas são muito radiossensíveis, e a cirurgia raramente é indicada
3. Com frequência, os prolactinomas e a hiperprolactinemia respondem aos agonistas da 
dopamina (bromocriptina ou cabergolina)
4. Terapias específicas tratam a desnutrição, a má absorção intestinal, o emagrecimento, a 
anorexia nervosa, a amenorreia por exercício físico, a neoplasia e as doenças crônicas
5. Pacientes com síndrome de Kallmann e outras causas de amenorreia hipotalâmica podem 
ser tratadas com terapia de reposição hormonal
6. Caso haja atraso fisiológico da puberdade, o único tratamento necessário é a 
tranquilização
7. Pacientes com uma linhagem celular Y (mosaicismo 45,X/46,XY ou disgenesia gonadal pura 
46,XY) são predispostas a tumores da gônada em fita, como gonadoblastomas, disgerminomas 
e tumores do saco vitelino (do seio endodérmico). As gônadas desses indivíduos devem ser 
retiradas quando o distúrbio é diagnosticado a fim de que se evite transformação maligna
Tratamento da amenorreia sem caracteres sexuais secundários
Amenorreia com caracteres sexuais secundários
Amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anormalidades da 
anatomia pélvica
Anomalias 
müllerianas
Síndrome de Asherman
Hímen 
imperfurado
Septo 
vaginal 
transverso
Síndrome de 
Mayer-
Rokistansky-K
üster-
Hauser
Hermafroditismo 
verdadeiro
Insensibilidade 
androgênica
Ausência de 
endométrio
Secundária a 
infecções
Secundária à cirurgia 
uterina ou cervical 
prévia
Curetagem, 
sobretudo 
após o 
parto
Doença 
inflamatória 
pélvica
Conização 
do colo do 
útero
Excisão 
eletrocirúrgica 
por alça
Relacionada 
com 
dispositivo 
intrauterino
Tuberculose
Esquistossomose
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anormalidades da anatomia pélvica
Anomalias do trato de saída e do ducto de Müller
-A amenorreiaocorre em caso de bloqueio do trato de saída, ausência do trato de saída ou 
ausência de útero funcional. Para haver menstruação, o endométrio deve ser ativo, e o colo 
do útero e a vagina têm de ser permeáveis. A maioria das mulheres com anormalidades do 
ducto de Müller apresenta função ovariana normal e, portanto, desenvolvimento normal de 
caracteres sexuais secundários
1. Bloqueios transversais: Todo bloqueio transversal do sistema mülleriano causa amenorreia. 
Essas obstruções da saída incluem hímen imperfurado e septo vaginal transverso, bem como 
hipoplasia e ausência de colo do útero ou vagina. Com frequência, o bloqueio transversal do 
trato de saída com endométrio intacto causa dor cíclica sem sangramento menstrual em 
adolescentes. A obstrução ao fluxo sanguíneo pode causar hematocolpo, hematométrio ou 
hemoperitônio e endometriose
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anormalidades da anatomia pélvica
Anomalias do trato de saída e do ducto de Müller
2. Anomalias müllerianas: A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser inclui agenesia 
vaginal e anormalidades variáveis do ducto de Müller, e, em alguns casos, anormalidades 
renais, ósseas e auditivas. A agenesia do ducto de Müller é responsável por cerca de 10% dos 
casos de amenorreia primária. Das pacientes com essa síndrome, 15% têm um rim ausente, 
pélvico ou em ferradura; 40% têm um sistema coletor urinário duplo; e 5 a 12% têm 
anormalidades ósseas. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser está associada ao 
metabolismo anormal da galactose
3. Ausência de atividade anormal: Quando os achados ao exame físico são normais, devem-se 
cogitar anormalidades anatômicas da cavidade uterina. A ausência congênita do endométrio 
é um achado raro em pacientes com amenorreia primária. A síndrome de Asherman, mais 
comum na amenorreia ou hipomenorreia secundária, pode ocorrer em pacientes com fatores 
de risco para sinéquias endometrial ou cervical (que são: história de cirurgia uterina ou 
cervical, infecções relacionadas com o uso de um dispositivo intrauterino e doença 
inflamatória pélvica (DIP) grave).
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anormalidades da anatomia pélvica
Insensibilidade androgênica
-Indivíduos com fenótipo feminino com insensibilidade androgênica congênita completa (antes 
denominada feminização testicular) desenvolvem caracteres sexuais secundários femininos, 
embora não menstruem. O genótipo é masculino (XY), mas há um defeito que impede a função 
normal do receptor androgênico, ocorrendo o desenvolvimento do fenótipo feminino. Os níveis 
séricos de testosterona estão na faixa masculina normal. É possível que não haja vagina ou 
que ela seja curta; Como o hormônio antimülleriano está presente e tem atividade normal 
nesses pacientes, não há estruturas femininas (müllerianas) internas como útero, vagina e 
tubas uterinas. Há testículos, em vez de ovários, no abdome ou em hérnias inguinais em 
virtude dos genes com atividade normal no cromossomo Y. As pacientes têm fundo de saco 
vaginal cego e pelos axilares e pubianos escassos ou ausentes. Essas pacientes têm bom 
desenvolvimento mamário na puberdade; entretanto, as papilas são imaturas, e as aréolãs, 
pálidas. Não há testosterona durante o desenvolvimento para que se iniba a formação dos 
tecidos mamários; na puberdade, a conversão de testosterona em estrogênio estimula o 
crescimento mamário. As pacientes são muito altas, com tendência eunucoide (braços longos, 
com mãos e pés grandes)
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anormalidades da anatomia pélvica
Hermafroditismo verdadeiro
-O hermafroditismo verdadeiro é um distúrbio raro, que deve ser considerado como possível 
causa de amenorreia. Esses pacientes têm tecido gonadal masculino e feminino, sendo 
encontrados genótipos XX, XY e mosaico. Dois terços menstruam, mas nunca houve relato de 
menstruação em genótipos XY. Em geral, os órgãos genitais externos são ambíguos, e o 
desenvolvimento mamário é frequente. 15% dos hermafroditas verdadeiros XX têm 
translocações SRY, e outros 10% têm mosaicismo cromossômico Y na gônada
Avaliação de amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anormalidades da anatomia pélvica
1. Um hímen imperfurado é diagnosticado quando há uma membrana íntegra que se distende 
durante a manobra de Valsalva; A ultrassonografia (US) ou RM ajuda a identificar a anomalia 
mülleriana quando não é possível detectar a anormalidade por exame físico. 
2. Apenas ao exame, é difícil diferenciar entre um septo transversal ou ausência completa do 
colo e do útero em uma mulher e um fundo de saco vaginal cego em um pseudo-hermafrodita 
masculino. A insensibilidade androgênica é provável quando não há pelos pubianos e axilares. 
Para a confirmação do diagnóstico, deve-se determinar o cariótipo e verificar se há um 
cromossomo Y. Em algumas pacientes, o defeito no receptor androgênico não é completo e há 
virilização
3. A ausência de endométrio é uma anormalidade do trato de saída que não pode ser 
diagnosticada por exame físico em pacientes com amenorreia primária; A US transvaginal 
para avaliar a espessura do endométrio pode ser útil, e o espessamento do endométrio indica 
resposta endometrial ao estrogênio
4. Não é possível diagnosticar a síndrome de Asherman por exame físico. O diagnóstico é 
feito por histerossalpingografia, histerossonografia ou histeroscopia. Esses exames mostram 
obliteração completa ou vários defeitos de enchimento causados por sinéquias
Tratamento de amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anormalidades da anatomia pélvica
1. O tratamento do hímen imperfurado é feito por uma incisão em cruz para abertura do óstio 
vaginal. A maioria dos hímens imperfurados somente é diagnosticada após o surgimento de 
hematocolpo
2. Se houver septo transverso, é necessário removê-lo cirurgicamente
3. É mais difícil tratar a hipoplasia ou ausência do colo quando há útero funcional do que 
tratar outras obstruções de saída. É rara a cirurgia bem-sucedida de reparo do colo e 
comum a necessidade de histerectomia. Os ovários devem ser preservados para que se 
proporcionem os benefícios do estrogênio e possibilite a procriação no futuro, por meio da 
retirada de ovócitos maduros para fertilização in vitro e da transferência de embriões para 
uma doadora temporária de útero 
4. Se a vagina estiver ausente ou for curta, a dilatação progressiva costuma ser capaz de 
torná-la funcional
5. Em pacientes com insensibilidade androgênica completa, os testículos devem ser removidos 
após a conclusão do desenvolvimento puberal para que se evite degeneração maligna
6. Sinéquias no colo e no útero (síndrome de Asherman) podem ser tratadas por ressecção 
histeroscópica com tesoura ou eletrocautério
Amenorreia com caracteres sexuais secundários
Amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anatomia pélvica normal
Insuficiência 
ovariana primária
Lesões hipofisárias e 
hipotalâmicas
Etiologia 
cromossômica
Pré-mutação 
de FMR 1
Causas 
iatrogênicas: 
radiação, 
quimioterapia, 
lesão cirúrgica 
do suprimento 
sanguíneo 
ovariano
Anormalidades 
que alteram a 
liberação de 
GnRH
Síndrome do 
ovário 
policístico
Hiperprolac
tinemia
Lesões 
hipofáriasTumores 
hipotalâmicos
Craniofaring
iomas
Hipofisite 
linfocítica
Germinoma
Granulomas sarcoide/ 
tubercular
Adenomas 
secretores 
de hormônios 
(prolactina, 
doença de 
Cushing, 
acromegalia)
Infarto
Adenomas 
inativos
Infecções
Galactosemia
Síndrome de 
Perrault
Idiopática
Autoimune - 
ooforite 
autoimune 
linfocítica
Cisto 
dermoide
Síndrome de 
Sheeran
Ablações
Vasculite 
diabética
Transtornos 
alimentares
Emagrecimen
to e dieta
Exercício 
físico
Obesidade
Estresse
Doenças 
crônicas
Desnutrição
Hiperprolacti
nemia
Obesidade
Tumores
Disfunção 
da 
tireoide
Idiopático
Hiper-
Andro
genis
mo
Pseudociese
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Síndrome do ovário policístico
-Distúrbio associado a hiperandrogenismo,disfunção ovulatória, e ovários policísticos
-Os critérios de 2003 de Rotterdam exigiram dois dos três elementos a seguir para o 
diagnóstico de SOP: hiperandrogenismo, oligomenorreia ou amenorreia, demonstração de 
ovários policísticos por US
*Embora seja observada em mulheres com SOP, a resistência à insulina não é incluída em 
nenhum dos critérios diagnósticos; são comuns também obesidade e subfertilidade
-Embora geralmente ocasione sangramento irregular em vez de amenorreia, a SOP ainda é um 
dos motivos mais comuns de amenorreia. A causa de SOP é, em grande parte, desconhecida
-Em pacientes hirsutas e amenorreicas, que parecem ter SOP, devem-se cogitar as hipóteses 
de tumor suprarrenal secretor de androgênio e hiperplasia suprarrenal congênita. Uma 
história de hirsutismo de início rápido é sugestiva de tumor
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Hiperprolactinemia
-A hiperprolactinemia é uma causa comum de anovulação em mulheres. A elevação da 
prolactina leva à secreção anormal de GnRH, que, por sua vez, pode acarretar distúrbios 
menstruais
-Os níveis de prolactina podem ser elevados por adenomas hipofisários produtores de 
prolactina, por outras lesões do SNC que perturbam o transporte normal de dopamina (a 
liberação de dopamina inibe a secreção de prolactina) ao longo do pedículo hipofisário e por 
medicamentos que interferem na secreção normal de dopamina (como antidepressivos, 
antipsicóticos, incluindo risperidona, metoclopramida, alguns anti-hipertensivos, opiáceos e 
bloqueadores dos receptores de H2)
-Caso haja elevação simultânea dos níveis de TSH e prolactina, deve-se tratar o 
hipotireoidismo antes do tratamento da hiperprolactinemia. Muitas vezes, o nível de 
prolactina é normalizado com o tratamento do hipotireoidismo, pois o hormônio liberador de 
tireotropina, cujo nível está elevado no hipotireoidismo, estimula a secreção de prolactina
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Insuficiência ovariana primária
-”Menopausa precoce”, é caracterizada quando há amenorreia por 4 meses ou mais em uma 
mulher com menos de 40 anos, acompanhada por dois níveis séricos de FSH na faixa 
correspondente à menopausa. A atividade pode ser retomada mesmo após a mulher estar 
aparentemente na menopausa. A IOP pode ser causada por diminuição da população folicular 
ou aceleração da atresia folicular. Geralmente há sintomas intermitentes, entre eles 
fogachos, sudorese noturna e labilidade emocional.
-Se o ovário não se desenvolver ou interromper sua produção de hormônio antes da 
puberdade, a paciente não desenvolve caracteres sexuais secundários sem terapia hormonal 
exógena. Se a insuficiência ovariana se iniciar mais tarde, há caracteres sexuais 2º normais.
-Causas de IOP após o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários: Etiologia 
cromossômica (como mosaico da Síndrome de Turner), pré-mutação de FMR 1, causas 
iatrogênicas (radiação, quimioterapia, lesão cirúrgica do suprimento sanguíneo ovariano), 
infecções, doenças autoimunes (ooforite autoimune linfocítica), galactosemia, síndrome de 
Perrault e idiopática (80-90% dos casos)
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Lesões hipofisárias e hipotalâmicas
-Tumores hipotalâmicos: Para haver menstruação normal, o hipotálamo deve secretar GnRH, e 
a hipófise precisa responder com produção e liberação de FSH e LH. Os tumores do 
hipotálamo ou da hipófise – como craniofaringiomas, germinomas, granulomas tuberculares ou 
sarcoides, bem como cistos dermoides – podem impedir a secreção hormonal apropriada
-Lesões hipofisárias: O hipopituitarismo é raro, pois é preciso destruir grande parte da 
glândula para a diminuição da secreção hormonal causar problemas clínicos. A hipófise pode 
ser destruída por tumores (inativos ou secretores de hormônio), infarto ou lesões infiltrativas, 
como hipofisite linfocítica, lesões granulomatosas e ablações cirúrgicas ou radiológicas. Se o 
hipopituitarismo ocorrer antes da puberdade, não haverá menstruação nem desenvolvimento 
dos caracteres sexuais secundários. A síndrome de Sheehan está associada à necrose 
pós-parto da hipófise causada por um episódio hipotensivo que, em seu tipo grave (apoplexia 
hipofisária), causa choque; sintomas: cefaleia retro-orbital intensa e localizada e 
anormalidades dos campos visuais e da acuidade visual; pacientes com um tipo leve de 
necrose hipofisária pós-parto não conseguem amamentar e apresentam perda dos pelos 
pubianos e axilares, além de não menstruarem após o parto.
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Alteração da secreção de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) hipotalâmico
-Quando a diminuição da pulsatilidade do GnRH é intensa, ocorre amenorreia. Em alterações 
menos acentuadas da pulsatilidade do GnRH, pode haver anovulação e oligomenorreia. A 
diminuição dos níveis de leptina está associada à amenorreia hipotalâmica
-Causas: 
1. Com estado estrogênico viável: anorexia nervosa, induzido por exercícios ou estresse, 
pseudociese, desnutrição, doenças crônicas (diabetes melito, distúrbios renais, distúrbios 
renais, distúrbios pulmonares, hepatopatia, infecções crônicas, doença de Addison, 
hiperprolactinemia, disfunção da tireoide)
2. Com estados euestrogênicos: obesidade, hiperandrogenismo (síndrome do ovário 
policístico, síndrome de cushing, hiperplasia suprarrenal congênita, tumores suprarrenais 
secretores de androgênios, tumores ovarianos secretores de androgênios), tumor de células 
granulosas, idiopático
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Transtornos alimentares
-Anorexia nervosa: A amenorreia pode preceder o emagrecimento, coincidir com ele ou 
sucedê-lo. Há alteração de vários padrões hormonais. Os critérios para seu diagnóstico são 
recusa em manter o peso corporal acima de 15% abaixo do normal, medo exagerado de 
engordar, percepção alterada da própria imagem corporal (i. e., as pacientes consideram-se 
obesas apesar de estarem abaixo do peso) e amenorreia
-Compulsão alimentar periódica: associada à bulimia, que consiste em vômitos, uso abusivo de 
laxantes e uso de diuréticos para controlar o peso. Os sinais de bulimia incluem cáries 
dentárias, hipertrofia das parótidas, hipopotassemia e alcalose metabólica.
Emagrecimento e dieta
-O emagrecimennto pode causar amenorreia, mesmo que o peso não diminua abaixo do 
normal. A perda de 10% da massa corporal em 1 ano está associada à amenorreia. Algumas 
dessas mulheres têm um transtorno alimentar subjacente. O prognóstico do retorno da 
menstruação é bom se a paciente recuperar o peso. A dieta sem emagrecimento e alterações 
da dieta podem causar amenorreia
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Exercício Físico
-Em pacientes com amenorreia induzida por exercício, há diminuição da frequência dos 
pulsos de GnRH, avaliada pela detecção de uma menor frequência de pulsos de LH. O 
treinamento de grande intensidade, a desnutrição, o estresse da competição e os 
transtornos alimentares associados aumentam o risco de disfunção menstrual em atletas. A 
osteoporose pode acarretar fraturas de estresse durante o treinamento e aumento vitalício 
do risco de fratura
Estresse
-A amenorreia relacionada com o estresse pode ser causada por anormalidades na 
neuromodulação da secreção hipotalâmica de GnRH, semelhantes às que ocorrem com o 
exercício e a anorexia nervosa. O excesso de opioides endógenos e as elevações da secreção 
de CRH inibem a secreção de GnRH
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e 
anatomia pélvica normal
Obesidade
-Na maioria das vezes, o distúrbio menstrual é o sangramento uterino irregular com 
anovulação, e não a amenorreia. Muitas vezes, tais pacientes são classificadas como 
portadoras de SOP. Alterações na secreção de endorfinas, cortisol, insulina, hormônio do 
crescimento e IGF-1 podem interagir com o feedback anormal de estrogênio e androgêniopara o gerador de pulso de GnRH, bem como causar anormalidades menstruais.
Outros fatores hormonais
-A secreção de neuromodulares hipotalâmicos pode ser alterada por feedback de níveis 
anormais de hormônios periféricos. Excessos ou deficiências de hormônio tireoidiano, 
glicocorticoides, androgênios e estrogênios são capazes de causar disfunção menstrual. A 
secreção excessiva de GH, TSH, ACTH e prolactina pela hipófise pode levar à inibição por 
feedback anormal da secreção de GnRH, com consequente amenorreia. O excesso de 
hormônio do crescimento causa acromegalia, que pode estar associada a anovulação, 
hirsutismo e ovários de aparência policística em virtude de estimulação do ovário por IGF-1. 
A doença de Cushing é causada por um tumor hipofisário secretor de ACTH.
Avaliação de amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anatomia pélvica normal
-Deve-se fazer o teste de gravidez (hCG urinária ou sérica) em mulheres em idade 
reprodutiva com amenorreia, caracteres sexuais secundários normais e exame pélvico 
normal. Se os resultados do teste de gravidez forem negativos, a avaliação da amenorreia 
deve ser feita da seguinte maneira:
1. Avaliação clínica do estado estrogênico
2. TSH sérico
3. Prolactina sérica
4. Nível sérico de FSH
5. É possível considerar a US vaginal para avaliação do número de folículos antrais nos 
ovários (pode ajudar a fazer o diagnóstico de SOP ou sugerir IOP)
6. Exame por imagem da hipófise e avaliação hipotalâmica se houver elevação da prolactina 
ou suspeita de amenorreia hipotalâmica (sobretudo se houver sintomas relativos ao SNC ou se 
não houver explicação clara para a amenorreia hipotalâmica).
Avaliação de amenorreia com caracteres sexuais 
secundários e anatomia pélvica normal
-Critérios de Ferriman-Gallwey para avaliação de hirsutismo (diagnóstico: 8 pontos ou mais)
 
Fonte: NEJM 2005
Tratamento de amenorreia com caracteres 
sexuais secundários e anatomia pélvica normal
-O tratamento de causas não anatômicas de amenorreia associada a caracteres sexuais 
secundários normais varia muito de acordo com a causa. Sempre que possível, deve-se tratar 
o distúrbio subjacente
-Anormalidades da tireoide: administrar hormônio tireoidiano, iodo radioativo ou fármacos 
antitireoidianos, conforme apropriado
-Hiperprolactinemia: interrupção dos medicamentos parcialmente responsáveis, a 
administração de agonistas da dopamina, como bromocriptina ou cabergolina, e, raramente, 
a cirurgia em caso de tumores hipofisários muito grandes
-Quando a IOP causa amenorreia, pode-se considerar a reposição hormonal para reduzir os 
sintomas da menopausa e evitar a osteoporose. É indicado aconselhamento sobre os riscos e 
benefícios da terapia de reposição hormonal. 
-A gonadectomia é necessária quando há uma linhagem de células Y
-Defendem-se a retirada cirúrgica, a radioterapia ou uma combinação de ambas para 
tratamento de outros tumores do SNC que não os prolactinomas
-O tratamento da amenorreia hipotalâmica depende da causa
Possibilidades reprodutivas
-Para as mulheres em amenorreia que não conseguem ovular, há a possibilidade de doação de 
gametas ou embriões, a depender do caso, além de gestação de substituição (cessão de útero)
-Resolução CFM nº 2.168/2017: Adota as normas éticas para a utilização das técnicas de
reprodução assistida
*IV: Doação de gametas ou embriões
1.A doação não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.
2. Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa.
3. A idade limite para a doação de gametas é de 35 anos para a mulher e de 50 anos para o homem.
4. Será mantido, obrigatoriamente, sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e
embriões, bem como dos receptores.
*VII: Sobre a gestação de substituição (cessão temporária do útero)
1. A cedente temporária do útero deve pertencer à família de um dos parceiros em parentesco 
consanguíneo até o quarto grau (1º – mãe/filha; segundo grau – avó/irmã; terceiro grau – tia/ 
sobrinha; quarto grau – prima)
2. A cessão temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial
Referências
-BEREK & NOVAK. Tratado de Ginecologia. Grupo GEN, 2014. 978-85-277-2398-5. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2398-5/. Acesso em: 14 Nov 
2020
-Cornforth, T., Sadaty, A. Body Changes During the Menstrual Circle. Very Well Health, 2019. 
Disponível em: https://www.verywellhealth.com/the-menstrual-cycle-3520919. Acesso em: 15 
Nov 2020
-Chen, Z.-J., Shi, Y., Sun, Y., Zhang, B., Liang, X., Cao, Y., … Legro, R. S. (2016). Fresh versus 
Frozen Embryos for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. New England Journal of 
Medicine, 375(6), 523–533. doi:10.1056/nejmoa1513873 
-Rosenfield, R. L. (2005). Hirsutism. New England Journal of Medicine, 353(24), 2578–2588. 
doi:10.1056/nejmcp033496
-Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CMF nº 1.931/09, de 17 de 
setembro de 2009
-Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.168/2017. Publicada no D.O.U. de 10 nov. 
2017, seção 1, p. 73
https://www.verywellhealth.com/the-menstrual-cycle-3520919