avaliacao clinica psicossocial emfermagem

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UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP
RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS
Prof. Andreara Almeida Silva 
CURSO: ENFERMAGEM DISCIPLINA: AVALIAÇÃO 
 CLÍNICA E PSICOSSOCIAL
JOSÉ DONIZETI DA SILVA EM ENFERMAGEM 
RA: 2104055 POLO: EAD – DUTRA
DATA:20/05/2022 E 21/05/2022
Introdução
Durante as aulas no laboratório, tivemos aulas divididas em 20/05/2022 e 21/05/2022. O objetivo das aulas foi abordar sobre avalição clínica e psicossocial em Enfermagem como proposta subsidiar o aprendizado de conteúdos relativos à avaliação de Enfermagem em seus aspectos clínicos e psicossociais.
A disciplina visa nos capacitar a realizar uma avalição de enfermagem que compreenda o cidadão como sujeito ativo no processo de atenção à saúde, abordando seus aspectos clínicos e psicossociais.
Instrumentalizar o aluno para a compreensão da enfermagem como prática social.
Propiciar ao aluno o desenvolvimento de habilidades para avaliar o ser humano em seu aspecto psicossocial;
Propiciar contato com os conceitos e práticas da consulta de Enfermagem, como uma das possibilidades de atuação do enfermeiro;
Propiciar ao aluno o desenvolvimento de habilidades para avaliar o ser humano em seu aspecto clínico, tendo como base os parâmetros vitais normais
Iniciar o processo de raciocínio clínico e psicossocial diante dos dados obtidos na avaliação.
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 1
Lavagem das mãos/ Técnica de calcar luva estéril 
1)Higienização das Mãos
1-1 Materiais necessários: pia, sabonete líquido, papel toalha
1-2 Procedimento: Cinco momentos para a higienização das mãos
· Antes de contato com o paciente: para a proteção do paciente, evitando a transmissão cruzada e risco de aumento de infecção.
· Antes da realização de procedimento asséptico: para a proteção do paciente, evitando a transmissão das mãos do profissional para o paciente incluindo microrganismos do próprio paciente.
· Após risco de exposição a fluidos corpóreos: para a proteção do profissional e do ambiente de assistência de enfermagem evitando transmissão ao outro profissional ou paciente.
· Após contato com o paciente: para a proteção de profissional e do ambiente da assistência e demais profissionais e pacientes.
· Após contato com áreas próximas ao paciente: para proteção do profissional, paciente, e outros pacientes.
Fonte:www.ameci.com/seglavmaos
Como higienizar as mãos com água e sabão?
Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas, senão friccione as mãos com preparações alcoólicas.
Fonte:www.anvisa.ms/brasil/imagemlavmaos
Como fazer a fricção antisséptica das mãos com preparações alcoólicas.
Fonte: www.docplayer/imagemhigienizacaocom alcoolgel.
2 CALÇAR LUVAS ESTÉREIS
2.1Materiais necessários: pares de luvas estéreis numeradas como 6.0, 6.5, 7.0, 7.5,8.0, 8.5, 9.0 pode variar de acordo com o fabricante
Caixas de luva de procedimento p, m ou g.
2.2 Indicação:
· Manuseio de materiais esterilizados que precise permanecer sem contaminação
· Ao realizar técnicas assépticas.
2.3 Procedimento
· Selecionar o material conforme o tamanho adequado
· Retirar adornos (anel, aliança, pulseira, relógio)
· Higienizar as mãos
· Posicionar o material em superfície plana.
· Abrir o pacote de luva, sem tocar nas luvas.
· Com a mão dominante retirar a luva pegando pela parte interna do punho
· Calçar a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa.
· Colocar a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva.
· Caçar a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a mão enluvada.
· Ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvadas
· Após o uso 
· Retirar a luva de uma das mãos puxando-a externamente pelo punho sobre a mão virando-a pelo avesso.
· Na sequência introduzir os dedos da mão já sem luva dentro do punho, puxar virando-a do avesso.
· Desprezar as luvas no lixo infectante.
· Higienizar as mãos.
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 2
SINAIS VITAIS
Os sinais vitais são indicadores do estado de saúde de uma pessoa dando informações de funcionamento das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo possibilitando que o enfermeiro identifique os diagnósticos de enfermagem e planeje a assistência.
Os sinais vitais são:
1. Temperatura
2. Pulso e Frequência Cardíaca
3. Respiração
4. Pressão Arterial
5. Dor
Os fatores que podem alterar os sinais vitais:
· Temperatura ambiental
· Sono e repouso
· Idade
· Uso de medicamentos
· Alimentação pesada
· Exercícios físicos
· Fator hormonal
· Banhos
· Estresse
Os sinais vitais podem ser verificados:
· Na admissão do paciente
· De acordo com a rotina hospitalar ou conforme prescrição médica ou de enfermagem
· Durante a consulta em ambulatório
· Antes e depois de realização de procedimentos invasivos ou na administração de medicamentos
· Nos períodos pé, intra e pós-operatório.
Materiais necessários:
· Bandeja de aço inox
· Álcool 70%
· Algodão e gazes
· Papel e caneta
· Relógio com ponteiro de segundos
· Termômetro digital
· Escalas de dor
· Estetoscópio
· Esfigmomanômetro
Procedimentos gerais:
· Lavar as mãos
· Reunir os materiais
· Colocar a bandeja com os materiais na mesa de cabeceira do paciente
· Explicar o procedimento ao paciente.
Fonte: www.simplicandoenfermagem.com.br/imagemsinaisvitais
Temperatura axilar
Informações Gerais
· Acessível
· Menor probalidade de disseminação de microrganismos
· Requer tempo maior para mensuração.
Valores de referência:
· Hipotermia abaixo de 36°C
· Normotermia entre 36°C e 36.8°C
· Febrícula entre 36.9°C e 37.4°C
· Estado febril entre 37.5°C e 38°C
· Febre entre 38°C e 39°C
· Pirexia ou hipertermia entre 39.1°C e 40°C
· Hiperpirexia acima de 40°C
Procedimento:
· Lavar as mãos
· Posicionar o paciente de forma confortável
· Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
· Se necessário, enxugar a axila do paciente com a própria roupa ou papel toalha 
· Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, posicionado o membro sobre o tórax 
· Aguardar sinal sonoro do termômetro 
· Retirar o termômetro 
· Proceder à leitura e anotar o valor obtido 
· Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
· Guardar o mesmo na embalagem de segurança (caixinha)
· Lavar as mãos
· Anotar o valor obtido
Pulso
· Sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas
· Causado pelo lançamento do sangue pelo ventrículo esquerdo para a aorta provocando oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial.
· Contração e expansão alternada de uma artéria.
Valores de Referência e Padrões:
· Normocárdia: 60 a 100bpm
· Taquicardia: maior de 100bpm
· Bradicardia abaixo de 60bpm
· Rítmico
· Arrítmico
· Cheio padrão regular
· Fino/filiforme padrão irregular
Locais de Verificação
· Artéria temporal
· Artéria carotídea
· Artéria braquial
· Artéria radial
· Artéria femoral
· Artéria poplíteo
· Artéria pediosa
· Artéria maleolar (face eternal)
· Artéria tibial (face interna)
Técnica 
· Lavar as mãos 
· Aquecer as mãos, se necessário 
· Posicionar o paciente de forma confortável 
· Colocar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial paciente, exercendo leve compressão 
· Contar as pulsações durante 1 minuto – cronometrar usando relógio 
· Lavar as mãos 
· Anotar o valor obtido 
FREQUÊNCIA CARDÍACA – Pulso apical
· Verificar frequência e ritmo cardíaco 
· Confirmar e comparar os mesmos parâmetros do pulso 
Valores de Referência/ Padrões 
· NOMOCARDIA: 60 a 100 bpm 
· TAQUICARDIA: > de 100 bpm 
· BRADICARDIA: < 60 bmp
· RÍTMICO 
· ARRÍTMICO 
· CHEIO: padrão regular 
· FINO/ FILIFORME: padrão irregular 
Procedimento 
· Lavar as mãos 
· Posicionar o paciente de forma confortável 
· Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópiocom algodão e álcool 70
· Posicionar o estetoscópio no V espaço intercostal esquerdo, na linha mamilar (hemiclavicular E) 
· Contar os batimentos cardíacos durante 1 minuto – cronometrar usando relógio 
· Lavar as mãos 
· Anotar o valor obtido 
RESPIRAÇÃO
· Respiração -troca de oxigênio e dióxido de carbono 
· Frequência respiratória = quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto 
· Ritmo 
· Amplitude 
Valores de Referência 
· EUPNEIA: 14 a 20 rpm (ou em) ou 12 a 20 rpm 
· BRADPNEIA – Respiração mais lenta que o normal para idade 
· TAQUIPNEIA – Respiração mais rápida que o normal para a idade 
Procedimento 
· Lavar as mãos 
· Posicionar de forma confortável 
· Segurar o punho do paciente confortavelmente, sem mencionar o procedimento e sua finalidade, evitando alterar o padrão respiratório 
· Contar a frequência respiratória durante 1 minuto, observando os movimentos torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado sobre o tórax 
· Considerar o movimento inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório
· Lavar as mãos 
· Anotar o valor obtido 
PRESSÃO ARTERIAL 
· É a força exercida pelo sangue no interior das artérias 
· Sua medida compreende a verificação máxima ou sistólica e a pressão mínima ou diastólica 
· A pressão arterial depende de: 
 - Débito cardíaco (DC) 
 - Resistência vascular periférica (RVP) 
 - Volume de sangue circulante 
· Pressão arterial sistólica (PAs) – pressão no sistema arterial quando o VE se contrai 
· Pressão arterial (PAd) – reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados 
Locais para verificação:
· Acima da artéria braquial-MMSS
· Acima da artéria poplítea- MMII (quando não pode utilizar ambos os braços.
Manguito:
Varia de acordo com a circunferência do braço, largura 40% da circunferência do braço, comprimento 80%.
Classificação:
· Normotensa: pressão dentro dos valores normais
· Hipertensão: pressão arterial elevada
· Hipotensão: pressão arterial abaixo do normal
· Hipotensão postural ou ortostática
Preparo do paciente:
· Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a nãos conversar durante a medição possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento
· Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há pelo menos 60minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, não fumou nos 30min anteriores.
· Posicionamento: o paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pês apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado, o braço deve estar na altura do coração.
Procedimentos:
· Lavar as mãos
· Explicar o procedimento
· Certifique-se que é o cliente 
· Não esteja com a bexiga cheia
· Não tenha praticado exercícios físicos.
· Não tenha ingerido bebida alcoólica, ou café
· Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e alcool70%
· Localizar a artéria braquial por palpação
· Colocar o manguito adequado cerca de 2 a 3cm acima da fossa cubital
· Palpa o pulso radial inflar o manguito até o desaparecimento do pulso
· Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para frente.
· Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento.
· Deverá ser registrada sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, anotar os valores exatos sem arredondamentos e valores de pressão terminados em 5
Dor
Dor é uma desagradável experiencia sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial.
Classificação:
· Dor aguda 
· Dor crônica acima de 06meses 
· Dor recorrente períodos de curta duração e que se repete com frequência.
Intensidade
· Leve
· Moderado
· Intensa
· Muito intensa
Duração
· Continua
· Cíclica ou periódica duração de cada crise e intervalos
Técnica
· Questionar e anotar conforme verbalização do paciente as características da dor.
· Data de início
· Localização se necessário fazer uso do diagrama corporal e intensidade usar escalas de dor.
· Qualidades
· Periocidades
· Fatores de melhora e piora
· Sintomas associadas
· Anotar os resultados
diagrama de dor
Fonte: semanticsholar.com.br;diagrmadedor
Fonte: www.joinvile.sc.gov.br/eva
Aula Prática 
Roteiro 3
Dados Antropométricos-Adulto
1 Peso e Altura
A mensuração do peso e da altura pode ser realizada antes ou durante as consultas eletivas e não é realizada como rotina em todas as unidades de internação. 
Esses parâmetros são fundamentais para a avaliação do paciente em algumas unidades de atendimento, tais como pediatria, endocrinologia, nefrologia, obstetrícia e cardiologia.
2 Índice de massa corpórea (IMC)
Peso (Kg) Exemplo:
Altura (m) 60 = 60 = 20, 76 Kg/m
 1,70 2,89 
3 Materiais Necessário 
3. 1 Mensuração da altura e do peso 
Balança 
· Mecânica com regra antropométrica 
· Digital com regra antropométrica 
Estadiômetro – para mensurar com exatidão a altura do paciente.
Papel toalha 
Procedimento:
· Lavar as mãos 
· Testar, tarar (nivelar) e travar a balança quando do tipo mecânica 
· Forrar o piso da balança com papel toalha 
· Pedir ao paciente para retirar o calçado, o roupão ou excesso de roupa, carteira, celular, entre outros. 
· Auxiliá-lo a subir na balança 
· Destravar a balança e deslocar o massor do quilograma até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica
· Deslocar o massor do grama até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica 
· Registrar o peso do paciente 
· Auxiliá-lo a virar de costas para a régua antropométrica (antropômetro)
· Orientar e auxiliar o paciente em relação ao posicionamento adequado (cabeça reta, olhando para o horizonte)
· Posicionar o antropômetro de maneira que a barra toque na parte superior da cabeça e registrar a altura 
· Auxiliar o paciente a descer da balança 
· Auxiliar o paciente, se necessário, a vestir as peças de roupa e os calçados
· Higienizar as mãos
· Proceder à anotação de enfermagem 
Aula Prática
Roteiro 4
Avaliação Neurológica
Objetivos gerais:
· Identificação de disfunções no sistema nervoso
· Efeitos da disfunção na vida do paciente.
· Detecção de situações de risco de vida
O paciente será examinado individualmente e considerando sua condição clínica:
Deitado
Sentado
Em pé
Materiais necessários: lanterna, pupilometro, escala de coma de Glasgow, escala de força muscular.
Avaliação do Nível de consciência
· Despertar
· Estado de vigília-estar acorado
· Conteúdo de consciência (somatório das funções mentais cerebrais-cognitivas e afetiva.)
· Linguagem
· Memoria
· Critica
· Perceptividade
· Reatividade (variável quando há perda da consciência)
Avaliação do Nível de Consciência
Escala de Coma de Glasgow
· Visa diminuir a subjetividade
· Padronizar os registros
· Linguagem uniforme
· Registro simples e fácil
· Avalia a consciência por meio de 3 indicadores
· Abertura ocular AO
· Melhor resposta verbal MRV
· Melhor resposta motora MRM
· Reatividade pupilar (atualizado em 2018)
· Acrescentado como etapa posterior a contagem tradicional.
· Deve ser subtraída da conta geral
· Panorama mais preciso da situação do paciente o que permite ações mais rápidas.
Procedimentos:
· Verificar fatores que interferem com a comunicação capacidade de resposta e outras lesões.
· Observar a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo
· Estimulação sonora ordem em tom de voz normal ou em voz alta.
· Estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, trapézio, ou incisura supraorbitária.
· Pontuar de acordo com a melhor resposta observada.
· Analisar a reatividade pupilar (atualizado em 2018).
· Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar
Pontuação
· Nota máxima=15
· Nota mínima=03
· Indicativo de coma menor ou igual a 8
Fonte: www.ufjf.com.br/escaladecomaglsgow
Avaliação Pupilar
A avaliação das pupilas se dá com auxílio de lanterna e pupilômetro.
Durante avaliação é fundamental comparar uma pupila coma outra.
Deve ser realizado observando:
· Diâmetro
· Forma
· Foto reatividade
Diâmetro:
· Varia de 1 a 9mm
· Padrão= 2 a 6mm
· Diâmetro médio= 3,5mm
· Midríase= 7 a 9mm
· Miose= 1mm
Simetria
· Isocóricas= diâmetros iguais
· Anisocorias= diâmetros diferentes
Formato
· Redondas= fisiológico
· Ovoides= hipertensão craniana
· Buraco de fechadura= cirurgia de catarata
· Irregulares= trauma de orbita
Reação a luz
· Reflexo foto motor da pupila depende dos nervos optico e oculomotor.
· Observar foto reação com auxílio de laterna
· O esperado é a foto reação (pupilas foto reagentes)
· A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta.
Fonte: www.facebook.com.br/imagemavaliaçãopupilar
Teste Romberg
· Avaliação do equilíbrio
· O sinal de romberg indica que há lesão no cordão posterior
· Evidenciado por meio da perda do equilíbrio.
Teste Index Nariz
Teste coordenação nas extremidades superiores.
Fonte: www.slideplayer.com.br/testeindex
Teste de Força Muscular
Verificar a dependência ou independência do paciente para realizar atividades físicas
Comparar um membro com o membro do lado oposto do corpo.
Tônus Muscular
· Palpar os grupos musculares em repouso e em movimento
· Flacidez -lesão de neurônio inferior
· Rigidez – lesão de gânglio basal
· Espasticidade-lesão de neurônio motor superior
Força Muscular:
Fonte: Oliveira, Pereira e Freitas, 2014 arq. bras. neurocir.com
Avaliação da Sensibilidade
· Avalia-se se os receptores sensitivos do corpo (dermatomas) transmitem impulsos para o córtex sensitivo.
· Solicitar que o paciente feche os olhos 
· Encostar gaze ou algodão seco na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII) 
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos 
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo 
· Solicitar que o paciente feche os olhos 
· Encostar ou comprimir levemente um objeto de ponta romba na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII)
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo 
· Solicitar que o paciente feche os olhos 
· Encostar um tubo de ensaio contendo água fria e água quente na superfície corporal (MMAA, tronco e MMII)
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos 
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo 
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 5
AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
Objetivos: Avaliar os órgãos do sentido, os quais são de importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, audição, olfato e paladar.
O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção e palpação.
Cabeça:
Observar a posição da cabeça ideal
· Ereta
· Equilíbrio
· Sem movimentos anormais
Atentar-se
· Má postura
· Tiques
· Inflamação das meninges
Crânio
Tamanho:
· Varia com a idade e biotipo adequado para idade
· Microcefalia
· Macrocefalia
Couro-cabeludo: higiene, distribuição do cabelo
· Quantidade de cabelo
· Coloração do cabelo
· Alopecia
· Descamação e seborreia e parasitose
· Lesões localizadas
· Saliências(abaulamento)
· Cistos sebáceos
· Tumores ósseos
· Hematomas
· Depressão
FACE
Coloração:
· Palidez
· Icterícia
· Cianose
· Manchas localizadas (eritema, malar, cicasina gravídico)
Fácies
· Edema pé orbicular bilateral-renal
· Cushingoide-hiperfunção suprarrenal
· Acromegalia- hiperfunção hipófise
· Etílica
OLHOS
· Abertura
· Fechamento
· Mobilidade do globo ocular (laterais, para cima e para baixo)
· Presença de edema palpebral
· Presença de processos inflamatórios folículos pilosos e glândulas sebáceas.
Conjuntiva
· Coloração
· Congestão
· Presença de secreções
· Hemorragia
Esclerótica
· Branca ou levemente amarelada nas extremidades
· Presença de icterícia
Córnea
· Transparente
· Pode apresentar lesões ulceradas ou opacificadas.
PUPILAS
Diâmetro:
· Varia de 1 a 9mm
· Padrão 2 a 6mm
· Diâmetro médio 3,5mm
· Midríase 7 a 9mm
· Miose 1mm
· Isocóricas diâmetros iguais
· Anisocorias diâmetros diferentes
Simetria (forma)
· Redonda- fisiológica
· Ovoides-hipertensão craniana
· Buraco de fechadura- cirurgia de catarata
· Irregulares- trauma de orbita
Reação a luz
· Reflexo foto motor da pupila depende dos nervos optico e oculomotor 
· Observar foto reação com auxílio de lanterna 
· O esperado é a foto reação (pupilas foto reagentes)
· A reatividade deve ser pela velocidade da resposta
Técnica de avaliação das pupilas
Explicar o procedimento para o paciente, posicioná-lo de maneira confortável, certificar-se que o ambiente esteja claro.
Diâmetro e forma:
· Posicionar o pupilometro paralelo ao globo ocular D do paciente
· Encontrar à medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente.
· Aproveitar e verificar o formato da pupila
· Anotar as informações
· Proceder da mesma maneira do lado E
· Aproveitar e verificar o formato da pupila.
Reação a Luz
· Solicitar que o cliente feche os olhos
· Posicionar a lanterna ligada paralela ao globo ocular
· Pedir para o paciente abrir os olhos
· Imediatamente posicionar a lanterna sobre os olhos
· Verificar se houve reação pupilar aos estímulos luminosos
Nariz
Formas e tamanhos: podendo estar alterados nos casos de:
· Traumatismo
· Tumores
· Doenças endócrinas: acromegalia, o movimento das asas do nariz
Exame endo nasal verificar:
· Pelos
· Epistaxe
· Secreção mucopurulenta crosta
· Septo nasal
Investigar hipersensibilidade dos seios paranasais, avaliado por meio da técnica de palpação.
Seios frontais e maxilares
· Pressionar o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas
· Pressionar os seios maxilares com os polegares fazendo movimentos para cima, se sensibilidade sugestivo de sinusite.
Ouvidos
Pavilhão auricular (ouvido externo)
Forma e tamanho
· Deformidades congênitas
· Deformidades adquiridas (nódulos, tumorações e hematomas)
Conduto auditivo externo
Realizar com auxílio de um especulo ou otoscopio.
· Detectar presença de cerume
· Corpos estranhos
· Processos inflamatórios
· Otorragia
· Otorreia
· Furunculose
BOCA
 Será realizada com ajuda de uma espátula, se necessário fazer uso de lanterna, coloração da cavidade oral, hálito.
Lábios
Observar deformação congênita
· Fissuras lábio leporino
· Observar deformação adquiridas
· Lacerações
· Lesões herpéticas
· Edema
Gengivas
· Coloração
· Lesões
· Sangramento
· Hiperplasia
· Gengivite
Dentes
· Formato
· Conservação
· Caries
· Mobilidade
· Quedas
· Presença de infecções
· Uso de aparelho fixo ou móvel
· Uso de prótese total ou parcial superior ou inferior
LINGUA
Avaliar a partir do dorso
Coloração
· Rósea
· Framboesa indicativo de escarlatina
· Pálida anemia perniciosa
· Saburrosas placas aderidas amareladas esbranquiçadas.
Tamanho
· Se aumentado ou exteriorizada sugestivo de hipotireoidismo.
· Presença de lesões tumorais
· Presença de lesões inflamatórias
Tonsilas paliativas nos adultos devem apresentar pequenas ou ausentes.
Avaliar:
· Amigdalite aguda
· Processos purulentos
· Abcessos
· Cascus
PESCOÇO
Avaliar a posição do pescoço
· Vertical
· Mobilidade
· Inclinações
· Rigidez de nuca
Inspeção
· Presença de cicatriz
· Lesões
· Tumorações
· Se visíveis glândulas tireoides
PALPAÇÃO
Todo trajeto do pescoço com intuito de identificar linfonodos, ingurgitados
Glândula tireoide
· Forma
· Consistência
· Se presença de nódulos
Avaliação da jugular
· Normalmente não são visíveis
· Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30°
· Se ingurgitada em decúbito acima de 45°
· Bilateral: sugestivo de insuficiência cardíaca
· Unilateral compressão tronco braquiocefalico
Avaliação da carótida 
Inspeção
Normalmente as pulsações não são visíveis.
Palpação
· Pulso 60 a 100 bpm
· Cheio 
· Filiforme
· Rítmico
· Arrítmico
Aula Prática
ROTEIRO 6
AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATORIA
Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho circulatório
Identificar características fisiológicas e possíveis alterações no aparelho cardiocirculatório.
Manifestações clínicas mais comuns
· Dispneia
· Fadiga
· Precordialgia
· Desconforto no peito
· Palpitações
· Desmaio
· Edemas
· Variações na PA e FC
· Diurese
· Cianose
· Alterações periféricas
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Posicionamento do cliente no leito
· Confortável?· Qual sua posição?
· Está em decúbito dorsal, posição ortostática ou sentado?
· Parece tranquilo ou inquieto?
· Apresenta dispneia ou cansaço ao responder as perguntas?
Avaliação Jugular normalmente não são visíveis
AVALIAÇÃO GERAL DO TÓRAX
· Formato tórax 
· Simetria
· Condições da pele
· Coloração
· Pigmentação
· Integridade
· Irregularidades
· Movimentos torácicos
INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO
Posicionar o paciente em decúbito dorsal com tórax exposto, o profissional sempre deve se posicionar a direita do paciente
Observar:
· Se é possível visualizar o ictus cordis ou choque de ponta
· Levantamento sistólico do precordio indica hipertrofia do VD
· Pulsações epigástricas
· Pulsações supra esternais.
PALPAÇÃO DO PRECORDIO
Pode ser feita juntamente com a inspeção a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais.
Investigação de frêmitos= investigações de sopros cardíacos
· Paciente preferencialmente em decúbito dorsal
· Expansão de tórax
· Posicionar a palma das mãos sobre o tórax do paciente
· Avaliar a presença de vibrações finas (garganta de um gato miando).
ICTUS CORDIS
· Fácil observação nos indivíduos magros com cardiomegalias.
· Possível palpá-lo 
· Posicionar o paciente em: dorsal ou lateral esquerdo.
· Localização: 5° espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular e.
INVESTIGAR
Ascite:
· Acúmulo de líquido no abdômen pode indicar insuficiência cardíaca
· Inspecionar o abdômen 
· Realizar percussão – sinal de piparote
Edemas:
· Inspecionar o local
· Principalmente nos MMII
· Fornece indicação de insuficiência ventricular direita
· Avaliar condições da pele
· Palpar
· Com o dorso da mão sentir a temperatura local geralmente é fria
· Realizar compreensão na área e estimular o sinal de Godet ou escala de cruzes.
AUSCULTA CARDIACA
· Realizar com auxílio do estetoscópio -face diafragmática
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado
· Preferencialmente com o tórax desnudo
· Auscultar-se na área onde a audibilidade do ruido das valvas é melhor para avaliar.
· Rítmico
· Arrítmico
· Normofoneticas
· Bater em dois tempos (Tum e TA)
· Ausência de sopro
· Presença de sopro
PRIMEIRA BULHA B1
· TUM
· Fechamento mitral e tricúspide-AV
· Marca o início da sístole (contração ventricular)
· Valvas mitral e tricúspide
SEGUNDA BULHA B2
· TA
· Fechamento da aórtica e pulmonar
· Marca o final da sístole e início da diástole
· Valvas pulmonar e aórtica(semilunares).
FOCOS DE AUSCULTA
Aórtico
· 2°Espaço intercostal a D
· Paralelo ao esterno
Pulmonar
· 2°Espaço intercostal a E
· Paralelo ao esterno
Mitral
· 5°espaço intercostal E
· Linha hemiclavicular a E
Tricúspide
· Base do apêndice xifoide
· Ligeralmente para a esquerda
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 7
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta do aparelho respiratório
Identificar características e possíveis alterações.
Anamnese
· Queixa de dispneia
· Tabagismo (quantidade de cigarros/dia e tempo de uso
· Ocupação
· Condição de habitação (umidade e presença de mofo)
· Queixas de tosse (hemoptise, secreção, quantidade e aspecto)
· Dor torácica (tipo, intensidade, duração)
· História pregressa
· História familiar
· Hábitos
Inspeção Estática
Avaliação da jugular, normalmente não são visíveis
Avaliação Geral do Tórax
· Formato: normal, instável traumático o tonel ou barril, funil (o pombo) 
· Simetria
· Condições da pele
· Coloração (manchas e palidez)
· Pigmentação
· Integridade
· Irregularidades
· Dinâmica respiratória
· Amplitude e profundidade
· Frequência
· Eupneico 12 a 20 incursões respiratórias por minutos
· Ritmo
· Uso da musculatura acessória
· Retrações
PALPAÇÃO
· Identificação de áreas sensíveis
· Massas torácicas
· Desvios traqueais
· Expansibilidade/simetria
· Espalmar as mãos sobre o tórax do paciente encostando os dedos polegares
· Observar o distanciamento dos polegares com o movimento de inspiração e reaproximação com a expiração.
Frêmito toracovocal
· Palma das mãos sobre o tórax anterior e posterior
· Realizar a palpação: região anterior do tórax a 4 pontos do ápice para base, região posterior do tórax a 5 pontos do ápice para a base.
· Solicitar que o paciente verbalize 33, um ,um 
PERCUSSÃO
Realizar a percussão indireta
Claro pulmonar
Sons que indicam alterações:
· Maciço
· Submaciço
· Hiper sonoridade
· Timpânico
AUSCULTA
Realizar com auxílio do estetoscópio, som característicos, sons normais
Murmúrio Vesicular (MV)
Sons que indicam alterações: crepitações/estertores, roncos, sibilos
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 8
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, ausculta, percussão e palpação.
SEQUÊNCIA OBRIGATORIA 
Anamnese investigar minuciosamente:
· Início
· Duração
· Intensidade dos sintomas
Questionar
· Fatores que exacerbam ou inibem os sintomas
· Sintomatologia associada
Investigar sinais e sintomas gerais
· Icterícia
· Prurido
· Febre
· Adinamia
· Caquexia
· Descoloração de mucosa
Roteiro geral para anamnese
· Hábito alimentar
· Sialorreia
· Alterações de peso
· Soluço
· Disfagia
· Pirose
· Náuseas
· Vômitos
· Eructação
· Dispepsia
· Hábito intestinal
· Dor
· Antecedentes pessoais
· Antecedentes familiar
Localização anatômica abdominal
Parte superior: processo xifoide e 7° e 10° costelas (rebordo costal)
Parte inferior: crista ilíaca, espinha ilíaca anteroposterior, ligamento inguinal e púbis
Divisão em quadrantes:
Fonte: www.passeidireto.com.br/abdomenquadrante
Divisão em regiões:
Fonte:www.passeidireto.com.br/imagemabdomenregioes
INSPEÇÃO
Características da pele
· Integridade
· Presença de cicatrizes e manchas
· Trajetos venosos dilatados ou estrias 
Forma:
· Pendular
· Em avental
· Escavado
· Em tabua
· Presença de massa, herniaçoes e visceromegalias.
Contorno
· Plano
· Arredondado
· Protuberante
· Escavado
· Simetria
· Ocorrências de movimentos visíveis na parede
· Verificar a circunferência abdominal nos casos de distensão abdominal, ascite ou gestantes.
· Cicatriz umbilical
AUSCULTA
Utilizar estetoscópio
Iniciar pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário.
· Quadrante inferior direito
· Quadrante superior direito
· Quadrante superior esquerdo
· Quadrante inferior esquerdo
Tempo
· 2 a 5 min em cada quadrante.
· Sons da atividade peristáltica
RUIDOS HIDROAEREOS(RHA) OU SONS INTESTINAIS
Ruídos hipoativos
· Pôs operatório de cirurgia abdominais
· Obstrução abdominal
· Peritonite
Ruídos hiperativos
· Reflexos hipermobilidade
· Diarreia
· Uso de laxantes
· Fase inicial da obstrução intestinal 
PERCUSSÃO
Iniciar pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário.
· Quadrante inferior direito
· Quadrante superior direito
· Quadrante superior esquerdo
· Quadrante inferior esquerdo
SONS
Timpânico
Maciço
· Hipertimpanismo: possibilidades de obstrução intestinal
· Macicez: sugestivas de massas ou órgãos aumentados
· Submacicez: em abdômen protuberante, em ambos os flancos sugere ascite.
PALPAÇÃO
Deve fazer a palpação superficial e profunda.
Procedimentos Especiais
Sinal de McBurney: indicativo de apendicite
Fonte: www.cche.com.br/imagem sinal burney
Sinal de Rosving
Sugestivo de apendicite
Fonte: www.slideplayer.com.br/sinal
Sinal de Murphy
Comprimir entre o rebordo costal direito e o flanco direito, podem indicar colicistite aguda.
Fonte: www.slideplayer.com.br/imagem sinal
Sinal de Piparote
Investigação de ascite
Posiciona a mão não dominante na lateral do abdômen do paciente(flanco)
Com a mão dominante realizar piparotes na lateral oposta a mão espalmada.
Palpar o impulso da onda liquida transmitida.
Fonte:www.resumodothi/piparote
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 9
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
Técnicas propedêuticas:
· Inspeção Estática
· Inspeção Dinâmica
· Palpação mamas e das cavidades ganglionares
· Avaliação de descarga papilar.
Fonte:www.estudodoc/imagem/mamas
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 10
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS
EXAME FISICO DOS ÓRGÃOS SEXUAIS
· Procure estabelecer uma relação de confiança com a paciente antes de iniciar o exame
· Note o padrão de distribuiçãode pelos
· Observe o estágio do desenvolvimento sexual
· Examine o abdômen nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao direito)
· Verifique a cadeia ganglionar inguinal
· Observe a presença de edemas, lesões, secreções;
· Padrão de higiene
Técnicas propedêuticas:
· Inspeção estática
· Inspeção dinâmica
· Palpação
EXAME CLÍNICO DOS ORGAOS GENITAIS INTERNOS
Exame especular
Avaliar:
· Parede da vagina elasticidade
· Aspecto e coloração do colo do útero
· Presença de secreção anormal ou friabilidade cervical
· Presença de lesões vegetantes ou ulceradas.
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 11
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS EXTERNOS MASCULINOS
EXAME FISICO DOS ÓRGÃOS SEXUAIS
· Procure estabelecer uma relação de confiança com o paciente antes de iniciar o exame
· Note a distribuição de pelos
· Observe o estágio do desenvolvimento sexual.
· Examine o abdômen nos homens a posição dos testículos esquerdo inferior ao direito.
· Observe a presença de edemas, lesões e secreções.
· Padrão de higiene
Pênis: inspeção:
· Distribuição de pelos
· Tamanho e forma do pênis
· Expor a glande e observar
· Tamanho do prepúcio
· Secreção
· Lesão ou inflamação na glande
Meato urinário: 
· Desvio
· Presença de secreção
Palpação: observar lesões ou ulcerações.
Escroto e virilha: Inspeção:
· Edema
· Zonas de despigmentação
· Lesões ou cistos
Palpação
· Observar nódulos ou massas tumorais descrever
· Localização
· Consistência e sensibilidade
· Sintomas associados(febre)
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 12
AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO
O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, percussão e palpação.
SINAIS E SINTOMAS
· Poliuria
· Oliguria
· Anuria
· Polaciuria
· Hematúria
· Piuria
· Dor
· Anemia
· Aumento da ureia
· Creatinina plasmáticas
· Alteração nos eletrólitos
· Náuseas e vômitos
· Hipervolemia
· Ganho ponderal
· Edema de MMII
· Hipertensão arterial
Anamnese
· Queimação, dor, urgência miccional ou hesitação para urinar
· Hematúria
· Cor e odor da urina
· Presença de febre nos últimos dias
· Dores nas costas
· Dores nas costas que irradiam para o baixo ventre e seguem em direção as coxas.
· Perda urinarias aos esforços
· Sensação de urgência para urinar
· Urina residual
· Nicturia
Inspeção:
Realizar inspeção da urina:
· Coloração
· Aspecto
· Odor
Verificar insuficiência renal, observar edema:
· Periorbital
· Sacral
· Extremidades
Mudança na coloração da pele.
Turgescência da pele
Estado mental
Peso
Débito urinário
Observar abaulamentos no flanco e em fossa ilíaca correspondente:
· Hidronefrose
· Tumor renal
Retenção urinaria com distensão vesical, observar se é possível visualizar abaulamento na região supra púbica que pode estender-se até região umbilical.
PERCUSSAO
Percussão da bexiga: percussão direta e indireta
Timpânico-padrão
Maciço bexiga cheia
Percussão renal
Se houver sensibilidade sinal de Giordano+ positivo
Fonte:www.youtube.sinaldegiordano/imagem
Palpação Renal
Método de Devoto
Fonte:www.youtube.com.br/imagemdevoto/israel.
Palpação da bexiga
· Palpação da bexiga deve ser após o paciente ter urinado, iniciando a 2cm da sínfise púbica
· Avaliação de retenção urinaria.
Referência Bibliográfica
Atlas de Anatomia Humana Sobota vol. 1 e vol. 2