Coledocolitíase e Coletitíase

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Cirurgia – Doenças das Vias Biliares 
 
Caio Márcio Silva Cruz Página 1 
 
Coledocolitíase e Coletitíase 
 
Anatomia das Vias biliares 
 
 
 
Ampola de Vater – especialização da parede do 
duodeno. O esfíncter de Oddi relaxa quando a 
bile precisa ir para o trato Gastrointestinal, na 
alimentação. 
 
Enchimento da Vesícula Biliar – 
retroalimentação negativa (com o esfíncter 
fechado a bile escoa para dentro da vesícula). 
 
Triângulo de Calot: borda hepática + ducto 
cístico + ducto hepático comum. 
 - Lá dentro passa a artéria cística, que 
precisa fazer a ligadura na cirurgia. 
 
 
 
Tipos de Cálculos 
 
 
 
- Amarelo: é o tipo mais comum de todos, e é um 
calculo formado por colesterol. (90% dos casos) 
 Não pigmentado, radiotransparente, 
formado na vesícula. 
 
 Fatores de risco – é um desbalanço entre 
solvente e soluto: mulher, estrogênio 
(aumenta a eliminação de gordura pela 
bile), idade, obesidade, emagrecimento 
rápido, drogas (clofibrato), doenças ileais 
(Crohn, ressecção). 
“Os famosos 4 F's, ou seja, sobrepeso ou 
obesidade (fat), sexo feminino (female), 
idade fértil (fertility) e 40 (forty) ou mais 
anos de idade.” 
 Hereditariedade é muito forte. 
 Recirculação êntero-hepática de sais 
biliares, realizada pelo íleo: quanto mais 
eu tenho sal biliar, menor a chance de se 
ter cálculo, é um solvente de colesterol. 
 
- Preto: é o segundo mais comum, é formado 
pelo acúmulo de bilirrubinato de Ca2+ dentro da 
vesícula. 
 Pigmentado 
 Fatores de risco: hemólise crônica, 
cirrose. 
 
- Castanho: é o mais raro de todos, também de 
bilirrubinato de Ca2+. 
 Pigmentado, formado na via biliar. 
 Fatores de risco: obstrução da via 
biliar/colonização bacteriana. 
 
Colelitíase 
Cálculo na vesícula biliar 
 
- Clínica: Cerca de 70 a 80% dos adultos são 
assintomáticos, porém a maioria dos jovens é 
sintomática. 
 Dor: obstrução da vesícula. Cólica biliar 
(15%) 
o Normalmente após a libação 
alimentar, uma refeição gordurosa 
aumenta a contração da vesícula. 
o Vai aliviando (até 6 horas) 
 Náuseas 
 Vômitos 
 
- Diagnóstico: Ultrassonografia (padrão ouro) 
 Presença de imagem hiperecoica com 
sombras acústicas: 
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- Tratamento: Colecistectomia videolaparoscópi-
ca. 
 Sintomático 
 Complicações 
 Assintomático se: 
o Maior que 3 cm (>2,5): prevenção 
de um câncer de vesícula. 
o Presença de pólipos associados. 
Pólipos sozinhos quando grandes 
(>1 cm) e/ou crescimento rápido. 
o Vesícula de porcelana 
o Anomalia congênita 
o Anemia Hemolítica (maior risco 
de cálculo preto) 
o Cirurgia bariátrica (não tem 
consenso) e transplante cardíaco. 
 
Nota: Paciente pode apresentar fezes pastosas 
nos primeiros 3 meses pós-cirúrgico. 
 
Complicação: Colecistite Aguda 
 
Inflamação por um cálculo 
obstruindo a vesícula. 
 
Nota: Alitiásica - Colecistite sem a presença do 
cálculo (5-10% dos casos), pacientes graves, 
jejum, NPT. 
 
- Clínica: 
 Dor (dura mais do que 6 h) 
 + Febre 
 + Sinal de Murphy (interrupção súbita 
da inspiração profunda na compressão do 
ponto cístico) 
 
- Diagnóstico: 
 Ultrassonografia 
o Cálculo impactado, parede 
espessada (> 3 mm). 
 Cintilografia biliar (padrão ouro) – mais 
quase não se faz. 
o Ausência de contraste dentro da 
vesícula biliar. 
 
- Tratamento: 
 Medidas gerais + Antibioticoterapia 
 Colecistectomia videolaparoscópica 
precoce (ideal menor que 72h). 
o Segura até 1 semana. 
 Colecistostomia percutânea – Não tolera 
CVL. 
o Coloca um cateter para drenar a 
vesícula, para aliviar a pressão. 
 
Nota: Tokyo Guideline (TG – 18) 
 
 Diagnóstico 
 Clínica, Laboratório e Imagem. 
A: Sinais de Inflamação local. 
 Murphy +, Dor em QSD, massa. 
B: Sinais de inflamação sistêmica 
 Febre, leucocitose, aumento PCR 
C: Achados ultrassonográficos 
 Suspeita diagnóstica: A + B. 
 Diagnóstico: A + B + C. 
 
 Classificação: 
- Grau III (Grave): Disfunção orgânica. 
- Grau II (Moderado): Algum dos achados, 
mas sem disfunção orgânica: 
 - Leucocitose > 18.000/mm3. 
 - Massa palpável e dolorosa em QSD. 
 - Evolução maior que 72h. 
 - Sinais de complicação local. 
- Grau I (Leve): ausência de critérios para 
moderada e grave. 
 
 Tratamento: Antibioticoterapia + 
suporte. 
- Grau I: CVL. 
- ATB + cirurgia tardia se o paciente não 
tolerar CVL. 
- Grau II: CVL em centros especializados. 
- ATB + Colecistostomia se paciente não 
tolerar CVL. 
- Grau III: Conservador até a correção da 
disfunção orgânica. 
- Após estabilizar, CVL por cirurgião 
experiente. 
- ATB + Colecistostomia se paciente não 
tolerar CVL. 
 
Complicações 
 
- Perfuração 
 Livre: 
o Peritonite (febre, leucocitose) 
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o Cirurgia de urgência. 
 Bloqueada 
o Abscesso 
o Avaliar Colecistostomia 
 Fístula: Íleo biliar 
o Obstrução de delgado 
o Cálculo ectópico 
o Pneumobilia 
Tríade de Rigler 
 
- Colecistite Enfisematosa 
o Gás na parede da vesícula – Clostridium. 
o TG-18: TC é grande exame. 
o Quadro mais grave, menos de 1% dos 
casos, idosos e DM. 
 
Coledocolitíase 
Cálculo no Colédoco 
 
 Primária – Cálculo formado dentro do 
colédoco (castanho), menor que 5% dos 
casos. 
 Secundária – Cálculo formado na 
vesícula (amarelo), mais de 90% dos 
casos. 
 
- Clínica: 
o Assintomático (50%) 
o Icterícia flutuante (tem momentos de 
melhora pelo escoamento da bile) 
o Vesícula impalpável 
o Pode ter a colangite como complicação. 
 
- Diagnóstico 
o USG: 1º passo: dilatação da vesícula (> 5 
mm) e cálculos. Medir a parede da 
vesícula (normal = 4 mm) 
o Colangioressonância 
o CPRE 
Confirmam o diagnóstico. 
________________________________________ 
Como investigar a Coledocolitíase na Colelitíase 
 
- USG 
- Dosar Bilirrubinas + FAL + Transaminases 
 
» Alto risco: USG com cálculo no colédoco, 
icterícia flutuante, Colestase. 
Conduta: CPRE. 
 
» Médio risco: USG com colédoco > 5mm mais 2 
achados de: 
 - História patológica pregressa de 
Colecistite, pancreatite ou colangite. 
 - Elevação de bilirrubinas, FAL ou 
transaminases. 
Conduta: Colangioressonância. 
 
» Baixo risco: USG com colédoco < 5mm mais 2 
achados de: 
Conduta: Colangioressonância intra-operatória. 
 
» Muito baixo risco 
- Nenhum fator. 
Conduta: CVL 
________________________________________ 
- Tratamento: Sempre tratar! 
o Descoberta antes da CVL: CPRE + 
Papilotomia (se necessário) 
o Descoberta durante a CVL: Exploração 
cirúrgica. 
o Intra-hepático ou Primária – Derivação 
biliodigestiva.