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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
75% dos pacientes com lesão cerebral possuem trauma leve e 10% grave.
A triagem do paciente com TCE depende da gravidade da lesão
ETIOLOGIA 
Agressões físicas/violência urbana (com ou sem o uso de armas brancas ou de fogo): Menos comuns.
Quedas (da própria altura ou de uma altura maior): Mais em mulheres e idosos. 
Acidentes com meios de transporte: Mais incidência em homens e jovens.
Nos últimos 20 anos, a acentuada melhora do índice na mortalidade global associada a lesões traumáticas cerebrais e da medula espinal pode, em grande parte, ser atribuída ao tratamento aperfeiçoado nas unidades de terapia intensiva, intervenção neurocirúrgica agressiva precoce e prevenção de condições a longo prazo, como trombose venosa profunda e úlceras de decúbito
FISIOPATOLOGIA
1. Fase inicial: Corresponde ao insulto inicial, por cisalhamento, penetração, aceleração ou desaceleração sendo o momento da ocorrência das lesões primárias. 
Inicia o metabolismo anaeróbio; produção de lactato; apoptose e morte celular. 
2. Fase Intermediária: Se caracteriza pelo comprometimento do balanço hidroeletrolítico e pela presença de um processo inflamatório importante, que pode culminar em um quadro de edema cerebral. Mensageiros químicos e celulares são sensibilizados bem como o receptor Aquaporina. 
3. Fase Final: fase de aparecimento das sequelas e complicações, sendo causada devido a alterações do circuito neuronal, sendo justamente a fase em que o tratamento do TCE visa evitar no paciente. Alto reparo ocasiona morte celular e epilepsia.
MORFOLOGIA
Fraturas:
As principais são as de calota e as de base de crânio. Fazer TC mas exame físico já percebe-se.
Lesões intracranianas:
Lesão Difusa= associadas a acidentes de alto impacto ou de desaceleração, sendo normalmente causado por hipóxia ou isquemia.
Pacientes costumam apresentar déficit neurológico não focal e perda de consciência. Na TC encontra-se inchaço, perda da distinção entre cinza e branco e hemorragias pontilhadas entre as substâncias cinzenta e branca (essa última conhecida como lesão axonal difusa (LAD), que é um indicativo de lesão severa).
Lesão Focal=São os vários hematomas que podem ocorrer.
Hematoma Epidural:
É um tipo relativamente raro, estando presente em apenas 0,5% dos pacientes com TCE. A causa mais comum de sua origem é um sangramento arterial por lesão da Artéria Meníngea Média.
O sangramento empurra a dura para o lado oposto da estrutura óssea do crânio dando aspecto de biconvexo na TC.
Hematoma Subdural:
Presente em cerca de 30% dos pacientes com TCE grave. A principal causa é a ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral, de modo que não mais ocorre o deslocamento da dura e aí o sangue se acumula no espaço subaracnoide. O aspecto na TC é de côncavo-convexo.
Contusão e Hematoma Intracerebral:
Presentes em cerca de 20-30% dos pacientes com TCE grave - normalmente nos lobos frontal e temporal. Cerca de 20% desses pacientes, dentro de horas a dias, evolui para um hematoma intracraniano ou para uma contusão coalescente com efeito de massa que exige evacuação cirúrgica.
QC
TCE leve: Cefaléia, dificuldade de concentração, ansiedade e sono perturbado. EF é normal, mas avaliação neuropsicológica pode revelar anormalidades.
TCE moderado: Comprometimento cognitivo, motor e sensitivo, e fala prejudicada. Exame neurológico anormal.
TCE grave: Pacientes em coma. No “melhor” estado, alguma abertura dos olhos e postura de decorticação ou postura de descerebração aos estímulos. 
OBS: Lesões focais causam déficits neurológicos relacionados com o local do impacto. Lobos orbitofrontais e temporais anteriores são mais comumente afetados. Extrema vigilância é necessária para reconhecer o desenvolvimento de hematomas e edema retardados, que podem se manifestar dias mais tarde. Lesão cerebral traumática pode ser acompanhada por um aumento transitório na pressão arterial sistêmica podendo se desenvolver apneia ou disfunção cerebral. Dependendo do grau de lesão, a resolução espontânea pode ser retardada, e a laceração da microvasculatura exacerbará esta lesão. 
LESÕES AOS PARES CRANIANOS PELO TCE
N. Olfatório (I): Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. Nervo comprometido nas fraturas do osso frontal, quando filamentos são lesados na placa cribriforme. 
N. Óptico (II): Cegueira unilateral completa ou queda importante da acuidade visual. Raro, ocorre em fratura do esfenóide. Pupila não é reativa, mas o reflexo consensual está preservado. 
N. Troclear (IV): Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a lesão ocorre no TCE leve, e a clínica surge após alguns dias do trauma. Consequente a fraturas da asa menor do esfenóide. 
N. Facial (VII): Lesão direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após 5-7 dias do trauma.
N. Vestibulococlear (VIII): Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma. Lesão decorre de fratura do osso petroso. Faz diagnóstico diferencial com trombose da A. vertebral.
ATENDIMENTO
Primeira abordagem (avaliação primária):
ATLS
A= vias aéreas (VA); sempre observar se está num ambiente adequado
B= respiração
com paciente desacordado: ◊ realizar manobra de abertura de VA; 
paciente consciente: ◊ pedir para ele abrir a boca
se necessário retirar corpos estranhos e secreções.
Com GCS≤ 8 , risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de faringe/traqueia), inadequação respiratória, comprometimento iminente da VA, apneia= REALIZAR VA DEFINITIVA (na traqueia e uso de balão)
Obs: é muito importante estabilizar a cervical do paciente durante todo o atendimento, pelo risco de trauma raquimedular adjacente que acompanha um paciente vítima de TCE.
C= circulação
A hipotensão é uma ameaça importante pois ela afeta a perfusão e o funcionamento cerebral, sendo necessário se esforçar ao máximo para conseguir normalizar o valor da PA.
D= avaliação neurológica pela escala de Glasgow
1. Resposta Ocular: 
● Paciente responde espontaneamente (olho aberto no momento do atendimento) = 4 pontos 
● Paciente responde apenas quando chamado = 3 pontos 
● Paciente responde apenas quando feito algum estímulo = 2 pontos 
● Paciente não responde ocularmente = 1 ponto 
2. Resposta Verbal: 
● Paciente responde orientado em tempo e espaço = 5 pontos 
● Paciente responde confusa = 4 pontos 
● Paciente responde com palavras inapropriadas (pergunta idade e responde o dia da semana) = 3 pontos 
● Paciente responde com palavras incompreensíveis = 2 pontos 
● Paciente não responde verbalmente = 1 ponto 
3. Resposta Motora: 
● Paciente obedece a comandos solicitados = 6 pontos 
● Paciente reconhece e localiza o estímulo de pressão realizado = 5 pontos 
● Paciente realiza movimento de retirada quando estimulado = 4 pontos 
● Paciente realiza flexão anormal quando estimulado = 3 pontos 
● Paciente com extensão anormal = 2 pontos 
● Paciente não possui nenhuma resposta motora quando estimulado = 1 ponto
Resposta pupilar
Duas pupilas dilatas desconta 2, desconta 1 com 1 dilatada; nenhuma se 0 dilatada. (brain trauma foundation 2018)
Se atentar para 3 aspectos: Escala de Coma de Glasgow, resposta pupilar ao estímulo luminoso e déficit neurológico focal.
Obs: atentar-se a sinais de herniação e/ou Hipertensão Intracraniana, sendo eles: 
• Dilatação pupilar unilateral 
• Plegia, descerebração ou decorticação unilateral • Tríade de Cushing 
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS 
• Parada cardiorrespiratória súbita.
Obs: cuidar com pacientes sedados; cuidar com os sob efeitos de substâncias.
E= exposição
Observar sinais de sangramentos; lesões em couro cabeludo; presença de LCR é um indicativo de lesão nas meninges e requer avaliação de neurocirurgião. 
Avaliação secundária
reavaliar o paciente para buscar deteriorização neurológica= GCS+ sinais lateralização+ reação 
pupilar.
CLASSIFICAÇÃO
Se dá conforme a GCS
TCE LEVE = 13-15 
TCE MODERADO = 9-12 
TCE GRAVE = 3-8
OBS: Paciente de alto risco precisa deTC de entrada e saída, ficar pelo menos 24h no hambiente hospitalar.
DIAGNÓSTICO
Realizar TC nos casos grave ou moderado.
A TC também deve ser considerada se o doente apresentou perda da consciência por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, ou déficit neurológico focal que pode ser atribuído ao cérebro.
Alterações no TCE:
Na TC:
L inha média (centralizada? >5 problema)
Unidade óssea
Cisternas (sulcos e giros)
Assimetria
Sangramento
Obs: Existe aparelho que monitoriza a PIC
TRATAMENTO
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15):
Colher história; no exame geral excluir lesões sistêmicas; exame neurológico; radiografia cervical, ver nível de álcool no sangue a partir disso se houver real indicação fazer TC de crânio e dar alta na ausência de critério de internação+ dar protocolo de instruções.
Manejo de TCE Moderado (GCS 9-12)
Fazer exame inicial história+ exame físico); TC de crânio; Reavaliação neurológica frequente; se melhorar dar alta+ acompanhamento ambulatorial; se piorar repetir TC e tratar como grave.
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8):
Fazer avaliação e tratamento; ABCDE; avaliações 1ª e 2ª; história ampla; intubação orotraqueal; Admissão/Transferência para hospital com neurocirurgião; Administração de agentes terapêuticos; Reavaliação neurológica; Glasgow; Reação pupilar a luz; Exame neurológico focal>
TC de crânio.
Manitol
É um diurético osmótico, que atua reduzindo a PIC, de modo que ele está indicado para os pacientes euvolêmicos com deteriorização neurológica aguda válido apenas para pacientes euvolêmicos. O manitol é um diurético, de modo que a sua administração em pacientes hipotensos pode acentuar ainda mais a hipotensão e causar isquemia cerebral. Visto isso e tendo optado por administrar essa droga, fazê-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida (5min) e providenciar o transporte do paciente para a TC ou diretamente para a sala de cirurgia - ou até mesmo para outro hospital caso não se tenha os recursos necessários.
Diurético osmótico: promove diurese para prevenção da IRA durante cirurgias cardiovasculares e/ou pós-traumáticas.
Indicações: IRA durante cirurgias cardiovasculares e/ou pós-traumáticas; Diminuição da PIC; Tratamento do edema cerebral; Diminuição da pressão intra-ocular; Ataque de glaucoma; Promoção da excreção urinária de substâncias tóxicas; Pacientes normovolêmico com déficit neurológico agudo (pupila dilatada, hemiparesia, ou perda de consciência). 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Impede a absorção tubular de H2O e aumenta a excreção de NaCl, aumentando a osmolaridade do filtrado glomerular (hiperosmolar). Devido ao aumento da osmolaridade vascular, a H2O passa do LIC para o LEC, reduzindo a PIC, o edema intracraniano e a pressão intra-ocular e a pressão cérebro-espinhal (15 min após infusão). Não atravessa a BHE, mas se estiver em alta [ ] sérica ou tiver uma acidose, consegue atravessar a BHE, causando o efeito contrário. Inicia a ação entre 30-60 min durante 6-8 horas com eliminação renal. EFEITOS ADVERSOS:
Em altas doses, retira o líquido do espaço intracelular (LIC) e joga para o extracelular (LEC), causando a expansão excessiva do espaço intravascular, o que pode causar IC e EAP. 
20% dos que usam para o tratar de HIC, podem ter IRA oligúrica. Não deve ser adm em hipotensos porque pode exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral.
Outras medidas
Hiperventilação do paciente diante de hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg); correção da anticoagulação; soluções hipertônicas (reduzem a PIC); anticonvulsivantes-diazepam;lorazepam (seu uso não é profilático);
Barbitúricos= são drogas que podem ser utilizadas para tentar reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções. No entanto, seu uso não é indicado em casos de: 
• Hipotensão ou hipovolemia 
• Durante a fase de ressuscitação 
• Lesões incompatíveis com a vida (seu efeito retardaria o protocolo de morte encefálica)
Conduta cirúrgica (indicações)
Lesões de Couro Cabeludo: Caso seja uma lesão significativa que leve a uma perda sanguínea acentuada, o sangramento pode ser controlado por compressão direta (hemostasia), cauterização ou ligadura dos vasos e, assim, debridamento da área lesada com subsequente sutura local. Além disso, a ferida deve ser inspecionada de forma cuidadosa, a fim de identificar uma possível fratura associada ou vazamento de LCR. 
Hematoma Epidural (Extradural): Indicada craniectomia descompressiva quando seu hematoma > 30 cm³, independente da pontuação na GCS ou com GCS ≤ 8 com reatividade desigual das pupilas (anisocoria).
Hematoma subdural agudo: Indicada craniectomia descompressiva em hematoma com espessura > 10 mm, quando TC mostra desvio de linha média > 5 mm ou para pacientes com queda de 2 pontos da GCS no momento da admissão. 
Hemorragia Intraparenquimatosa: Indicada em 
(1) Evidência de efeito de massa com piora neurológica progressiva e hipertensão intracraniana refratária; 
(2) Hematomas > 50 cm³ com GCS < 9, associados a desvio de linha média > 5 mm ou a cisternas basais comprimidas visualizados na TC; 
(3) Hematoma temporal > 20 cm³ com GCS < 9.
Monitoramento da PIC
As lesões cranioencefálicas costumam estar associadas a um aumento da pressão intracraniana, sendo uma parte importante da fisiologia da PIC a doutrina de Monro-Kellie. 
A monitorização da PIC passa a ser importante em pacientes com TCE grave e com evidências de lesões com efeito de massa na TC.
Doutrina Monro-Kellie: conceito de dinâmica da PIC. Afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante. Quando o vol intracraniano aumenta a PIC aumenta. Sangue venoso e LCR podem ir para fora do intra para compensar a pressão.
GCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
		Dibe B. Ayoub