Trauma Torácico

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CIRURGIA: TRAUMA 
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Trauma Torácico 
Introdução 
 É responsável por cerca de 25% das mortes no 
politrauma. 10% dos traumatismos contusos 
necessitam de toracotomia. 
 Os mecanismos de trauma torácico podem ser 
por: 
• Penetrantes: causam hemotórax e pneumotórax. 
• Transfixastes que atingem mediastino: afetam 
grandes vasos, pericárdio e esôfago → pacientes 
com esse tipo de lesão + instabilidade 
hemodinâmica são indicados à toracotomia de 
emergência. 
• Fechado: fraturas de costelas (golpe direto ao 
tórax), ruptura de aorta/contusão pulmonar e 
cardíaca (lesão por desaceleração), ruptura do 
coração e diafragma (lesão por esmagamento) 
 
 Sendo assim, temos que as principais 
consequências hemodinâmicas de uma vítima de 
trauma torácica são: 
• Hipoxemia → alteração na relação 
ventilação/perfusão ou por desequilíbrios 
pressóricos intratorácicos 
• Hipovolemia e choque hemorrágico 
• Insuficiência cardíaca 
 
Epidemiologia 
 Colisões de veículo representam a causa mais 
comum de trauma torácico. Alguns fatores que 
pioram o risco de trauma torácico são: alta 
velocidade, s/ cinto de segurança, destruição do 
veículo, deformação das rodas. 
 Pacientes que tem rotura de aorta no acidente 
morrem instantaneamente ou durante o atendimento 
inicial. Cerca de 20% dos pacientes morrem por 
lesão cardíaca. 
 Fraturas de costelas geralmente são encontradas 
em 2/3 dos traumas veiculares. Lesões do esterno e 
escápula evidenciam alto impacto do trauma. 
 
Toracotomia 
 As principais indicações de toracotomia imediata 
em traumas torácicos são: 
• Hemotórax maciço → sangue no espaço pleural > 
1500 ml ou saída de sangue > 200 ml/h nas 
primeiras 2 horas. 
• Lesões penetrantes com tamponamento cardíaco 
• Feridas de grandes dimensões na caixa torácica 
• Lesões de vasos nobres 
• Lesões traqueobrônquicas extensas 
• Perfuração esofagiana 
 
OBS! Parada circulatória traumática (PCT) 
 Pacientes vítimas de trauma torácico 
inconscientes e sem pulso apresentam parada 
circulatória, a PCT. Os ritmos cardíacos que podem 
ser encontrados são: atividade elétrica sem pulso, 
fibrilação ventricular e assistolia. 
 Se, mesmo com a ressuscitação cardiopulmonar 
fechada, acompanhada de medidas de drenagem 
torácica bilateral (pesquisa por existência de 
pneumotórax hipertensivo), ventilação mecânica 
com O2 a 100% e administração de epinefrina, o 
paciente não voltar ao normal, uma toracotomia de 
ressuscitação na própria sala de emergência está 
indicada. 
 A toracotomia de ressuscitação é feita a partir de 
uma toracotomia anterolateral esquerda no nível dos 
4º ou 5º espaço intercostal. Tal procedimento é mais 
efetivo em pacientes com trauma torácico 
penetrante, mas também é indicado para = traumas 
fechados. 
 
OBS! Algumas definições chaves a serem 
esclarecidas: 
• Toracocentese: punção do tórax do paciente (ex: 
punção de alívio para um pneumotórax 
hipertensivo) 
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• Toracotomia: acesso cirúrgico ao tórax do 
paciente 
• Toracostomia: fazer um buraco no tórax do 
paciente (ex: drenagem torácica em selo d’água) 
 
TRAUMATISMOS DE PAREDE TORÁCICA 
 Geralmente, o comprometimento de 1 ou 2 
arcos costais sem lesão pleural tem um tratamento 
ambulatorial. 
 Os idosos são um grupo que merece atenção 
mais especial. Por possuírem uma complacência 
pulmonar  ou doença parenquimatosa pulmonar, 
pode ocorrer repercussões mais sérias, como 
acúmulo de secreções, atelectasia e infecção. Além 
disso, fraturas de costelas vão dificultar ainda mais a 
respiração já com problema desses pacientes, a não 
resposta à analgesia oral ou intravenosa requer 
bloqueio intercostal e, em casos de múltiplas fraturas 
bilaterais, analgesia epidural. 
 Alguns tipos de fraturas indicam maior gravidade 
do paciente e traumas mais intensos: 
• Fraturas de esterno: demonstram que houve um 
trauma violento. Tal fratura indica possíveis lesões 
de estruturas subjacentes, como coração, 
pericárdio e grandes vasos. 
• Fraturas do 1º ao 3º arcos costais: pode haver 
lesão de grandes vasos, podendo incluir TCE e 
trauma raquimedular 
• Fraturas do 10º ao 12º arcos costais: podem 
acompanhar lesões hepáticas ou esplênicas 
• Esmagamento torácico (cru shing injuries): 
ocasionam compressão da veia cava e o resultado 
muitas vezes é edema e petéquias da parte 
superior do tronco, membros superiores e face; 
edema cerebral pode complicar ainda mais este 
quadro grave 
 
 
Tórax instável 
 É quando um segmento da parede torácica 
perde continuidade com o restante da caixa torácica. 
Normalmente ocorre quando á fratura de 2 ou mais 
arcos costais consecutivos, sendo que cada arco deva 
estar fraturado em pelo menos dois pontos. 
 
 A respiração paradoxal será a consequência 
imediata do tórax instável. Esse achado consiste em: 
retração da parte da caixa torácica descontinuidade 
durante a inspiração; já na expiração, ocorre o 
abaulamento dessa região. Essa alteração do 
mecanismo respiratório causa maior trabalho 
respiratório, podendo evoluir para uma insuficiência 
respiratória. 
 O pilar do tratamento para o tórax instável é a 
analgesia por opiáceos, que pode ser por: 
• Intravenosa (bloqueios intercostais) 
• Epidural 
 A melhora da dor vai permitir maior 
expansibilidade torácica, alinhamento das fraturas e 
evitar o acúmulo de secreções pulmonares. 
 
TRAUMATISMO PULMONAR E PLEURAL 
Contusão pulmonar (CP) 
 As contusões pulmonares são lesões no 
parênquima pulmonar. Geralmente ocorrem por 
fraturas de costelas que lesão o pulmão, mas é 
possível ver CP sem tal fator, principalmente em 
crianças (apresentam mais elasticidade da caixa 
torácica). 
 O líquido e o sangue do interior dos vasos rotos 
tomam os alvéolos na CP, produzindo hipoxemia e 
consolidação do pulmão ao raio-X (ver pulmão 
esquerdo da figura abaixo). 
 
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 A CP pode evoluir até 48 horas após o trauma ou 
pode ser mais aguda (é mais grave, evoluindo à 
insuficiência respiratória precocemente). 
 As maiores causas de óbito são quando estão 
associados com:  idade, doença pulmonar crônica, 
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e 
pneumonia. 
 A conduta inicial em vítimas com CP é: 
• Com SatO2 > 90% → administração de O2 e 
analgesia 
• Com SatO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg → 
intubação e ventilação mecânica. 
 
OBS! Deve-se ter cautela na administração de 
volume ao paciente com CP, pois pode aumentar os 
infiltrados pulmonares e piorar a respiração do 
paciente. 
 
Pneumotórax 
 Caracterizado por ar na cavidade pleural. É 
dividido em 3 quadros principais: simples, 
hipertensivo e o aberto 
 
 Pneumotórax simples 
 Não apresenta desvio do mediastino. Pode ser 
classificado em pequeno ou grande: Pneumotórax 
pequeno: perda de parênquima é inferior a 1/3 do 
volume do pulmão; grande pneumotórax é 
caracterizado por colapso de todo ou quase todo o 
pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou 
hipotensão. 
 Na próxima imagem demonstra um 
pneumotórax simples. As setas completas apontam o 
pulmão colapsado pelo ar na cavidade pleural. As 
cabeças de setas grandes apontam para a bora da 
escápula, que as vezes pode confundir com um 
pneumotórax. 
 
 Pneumotórax simples grandes devem ser 
sempre drenados por drenagem intercostal sob selo 
d’água. Já os pequenos devem ser drenados nas 
seguintes ocasiões: 
• Quando houver piora do quadro 
• Indicação de transporte do paciente por via aérea: 
cabines pressurizadas podem transformar em um 
pneumotórax hipertensivo. 
• Necessidade de ventilação mecânica. 
 A retirada do dreno é feita somente quando o 
pulmão estiver totalmente expandido e não ocorrer 
borbulhamento no frasco de drenagem por 48 a 72 
horas. 
 
OBS! A drenagem intercostal (toracostomia) sob selo 
d’água é habitualmente realizada com uma incisão 
no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares 
média e anterior. Após a incisão, com o auxílio de 
uma pinça hemostática (pinça de Kelly), o cirurgião 
divulsiona os tecidos até acessar a cavidade pleural. 
Em seguida,introduz seu dedo indicador para checar 
o trajeto. Só após este procedimento, o dreno é 
passado. 
 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Ocorre quando há a abertura de um mecanismo 
de válvula unidirecional de ar para o espaço pleural. 
Esse mecanismo permite um acúmulo de ar gradual 
e rápido no espaço pleural e impossibilita a saída 
desse ar, causando instabilidade hemodinâmica e 
desvio acentuado do mediastino. A causa mais 
comum é a ventilação com pressão positiva em 
pacientes com lesões pleuropulmonares prévias. 
 
OBS! No traumatismo fechado de tórax, a ruptura 
súbita do parênquima com escape de ar para o 
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espaço pleural é conhecida como ruptura alveolar 
em "saco de papel". 
 
 Sendo assim, a aumento da pressão da cavidade 
pleural ocasionada pelo ar vai colabar o pulmão 
ipsilateral ao pneumotórax e fazer um desvio do 
mediastino (comprime os vasos da base cardíaca e 
causa  do débito cardíaco e choque obstrutivo). 
 
 
 As manifestações clínicas do pneumotórax 
hipertensivo são: 
• Dispneia importante. 
•  da expansibilidade do hemotórax envolvido. 
• Desvio contralateral da traqueia. 
• Som timpânico à percussão (isso vai diferenciar de 
um hemotórax maciço, que terá percussão 
maciça) 
•  do MV no hemitórax acometido 
• Turgência jugular e Hipotensão (devido à 
compressão dos vasos da base) 
• Enfisema subcutâneo 
 
 O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é 
clínico. 
 Já o tratamento imediato é feito por uma 
toracocentese, a fim de transformá-lo em um 
pneumotórax simples (vai sair o ar que está 
pressionando o pulmão e as estruturas mediastinais). 
A toracocentese deve ser feita diferente em adultos e 
crianças: 
• Adultos: 4º ou no 5º espaço intercostal, entre a 
linha axilar média e anterior. 
• Crianças: 2º espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular. 
 
 O tratamento definitivo vai ser o mesmo de um 
pneumotórax simples → toracostomia. 
 
OBS! Perceba que em um primeiro momento faz-se 
uma toracocentese de emergência para 
reestabelecer a estabilidade hemodinâmica do 
paciente no pneumotórax hipertensivo. Após ele se 
transformar em um pneumotórax simples, fazemos o 
seu tratamento com a toracostomia. 
 
OBS! Caso, após drenagem eficaz, o pneumotórax 
hipertensivo persista, devese suspeitar 
imediatamente de lesão de via aérea de grosso 
calibre se comunicando com a cavidade pleural. Esta 
situação exige toracotomia em centro cirúrgico para 
a abordagem do defeito 
 
 Pneumotórax aberto 
 É o pneumotórax ocasionado por uma ferida 
com diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da 
traqueia, que fará com que o ar siga 
preferencialmente pela abertura torácica (em vez da 
traqueia), o que levará à insuficiência respiratória. 
 O tratamento imediato deve ser pré-hospitalar, 
ocluindo-se a ferida com curativo com aspecto 
quadrangular fixado em apenas três pontos (com 
esparadrapo ou fita adesiva). Esta medida permite a 
saída de ar da cavidade pleural com a expiração e 
impede a entrada de ar com a inspiração → A fixação 
dos quatro lados do curativo, sem o dreno pleural 
estar instalado, pode resultar em pneumotórax 
hipertensivo. 
 Posteriormente, já em ambiente hospitalar, a 
drenagem intercostal em selo d’água é realizada 
(distante do sítio da lesão), seguida do fechamento 
cirúrgico da ferida. 
 
Hemotórax 
 É a ocorrência de sangue na cavidade pleural. 
Geralmente ocorre devido a lacerações pulmonares, 
envolvimento de vasos intercostais ou lesão da artéria 
mamária interna. Nas vítimas de trauma, todo 
derrame pleural deve ser encarado, até segunda 
ordem, como sendo um hemotórax. 
 A toracostomia com drenagem torácica em selo 
d'água é o tratamento de escolha. Radiografia pode 
não revelar acúmulos de até 1 L. 
 
 Hemotórax maciço 
 A forma mais gave é o hemotórax maciço, que é 
quando temos mais de 1,5 L ou 2/3 do volume 
sanguíneo do paciente na cavidade torácica. O 
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hemotórax maciço pode ser diagnosticado pelo ex 
físico com: choque, MV ausente, macicez à percussão 
do hemitórax envolvido, diminuição da 
expansibilidade, jugulares colabadas. 
 O tratamento do hemotórax maciço envolve 
reposição volêmica, com toracostomia para a 
drenagem do sangue, com o dreno no nível do 5º 
espaço intercostal, em posição imediatamente 
anterior à linha axilar média. O sangue coletado deve 
ser preparado para a autotransfusão. 
 A drenagem de mais de 1,5 L de sangue ou uma 
saída > 200 mL/h de sangue pelo dreno nas 
primeiras 2 ou 4 horas são situações que requerem 
toracotomia. Todavia, vale ressaltar que entra em 
conta a avaliação pelo cirurgião cardiovascular, que 
terá a melhor conduta levando em consideração 
outras características, como a características do 
sangue, velocidade de saída e etc. 
 
Quilotórax 
 Presença de linfa na cavidade pleural. A linfa que 
geralmente forma o quilotórax é formado por uma 
linfa de origem intestina, composta de triglicerídeos, 
linfócitos, eletrólitos, vitaminas lipossolúveis e 
proteínas. O aspecto da linfa na radiografia é igual 
qualquer outro derrame pleural. 
 As causas do quilotórax podem ser atraumáticas 
(ex: obstrução/lesão do ducto torácico, linfomas, 
leucemia e etc) e traumáticas. 
 O tratamento do quilotórax inclui drenagem 
intercostal sob selo d’água. O indivíduo deve receber 
um suporte nutricional, sendo realizado através de 
nutrição parenteral total ou de dieta com alto teor 
proteico, suplementada com Triglicerídeos de 
Cadeia Média (não são absorvidos pelo sangue 
portal). É importante também uma reposição 
agressiva de líquidos e eletrólitos. 
 
Lesão da árvore traqueobrônquica 
 Evento pouco comum e muito fatal. 
 Um paciente com essa condição tem como ex 
físico: enfisema subcutâneo, hemoptise, hematoma 
paratraqueal e pneumotórax hipertensivo (pode ser 
necessário mais de um dreno). 
 A ventilação do paciente deve ser direto na via 
aérea inferior, por meio de uma intubação 
endotraqueal guiada por fibroscopia. O tubo deve 
ser colocado após a lesão. 
 O tratamento definitivo da lesão 
traqueobrônquica é cirúrgico 
 
Traumatismo de aorta 
 A ruptura da aorta é responsável por 40% das 
mortes por acidentes automobilísticos. Os locais de 
maior lesão são a aorta descendente no nível do 
ligamento arterioso (54 a 65% dos casos), arco 
aórtico (10-14%) e aorta descendente (13-18%). 
 A maioria das vítimas morre de imediato. As que 
sobrevivem, geralmente são devido à contenção do 
sangramento pelos tecidos circundantes. O 
reconhecimento desta condição é de fundamental 
importância, pois 25% dos indivíduos terão, nas 
próximas 24 horas, uma elevada probabilidade de 
ruptura da aorta. 
 O ex. físico do paciente não apresenta alterações 
que possam fazer o médico pensar em traumatismo 
de aorta. No entanto, uma história de trauma por 
desaceleração somada a alguns sinais observados na 
radiografia de tórax pode nos sugerir o 
comprometimento aórtico e de vasos da base. 
Destes sinais radiológicos, o mais consistente é o 
alargamento do mediastino 
 
 As principais alterações radiológicas no trauma 
aórtico são: 
 
 Após a interpretação dos mecanismos do 
trauma, se houver suspeita de lesão da aorta, a 
Tomografia Computadorizada Helicoidal de Tórax 
Contrastada (TCHTC) deve ser indicada. Este é um 
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exame com sensibilidade e especificidade incrível. 
Mas, na presença de instabilidade hemodinâmica, 
esse exame está contraindicado. 
 As condutas iniciais na sala de emergência para 
pacientes com trauma de aorta são: controle da FC e 
da PA → a fim de diminuir a probabilidade de rotura 
do vaso. Para isso, são utilizados β-bloq de ação 
rápida (como o esmolol) ou um bloqueador de canal 
de cálcio quando aquele é contraindicado. Devemos 
procurar mantes os seguintes sinais: 
• FC < 80 bpm 
• PAM de 60 a 70 mmHg. 
 Apesar das medidas iniciais, o tratamento reque 
cirurgia endovascular, com o posicionamento de 
uma prótese no nível do segmento lesado. 
 
Trauma do diafragma 
 Podem ser ocasionados por lesões penetrantes 
outraumatismos fechados → penetrantes são mais 
comuns (6 para 1). 
 
 Lesões penetrantes 
 Pode ocorre apenas um diagnóstico tardio. 
Todas as lesões penetrantes abaixo dos mamilos e 
acima da margem costal deve ser investigado para 
possível comprometimento diafragmático. 
 A investigação pode ser feita com: 
• Lavado peritoneal, nas feridas penetrantes no 
epigástrio; 
• Videotoracoscopia, naqueles indivíduos com 
hemotórax e/ou pneumotórax; 
• Videolaparoscopia, nos pacientes com lesão na 
transição toracoabdominal e radiografia de tórax 
normal. 
 
 Traumatismo fechado 
 Ocorrem por desacelerações rápidas ou forças 
intensas de compressão, que podem ocasionar em 
um aumento súbito e intenso da pressão intra-
abdominal. As lacerações no músculo costumam ser 
grandes, usualmente maiores do que 5 cm, estando 
relacionadas a fraturas de arcos costais. Na prática 
médica, as rupturas traumáticas ocorrem mais 
frequentemente do lado esquerdo, região não 
protegida pelo fígado. 
 A ruptura do diafragma pode levar à herniação 
de vísceras, podendo causar alterações respiratórias. 
O diagnóstico pode ser feito por Raio-X (pode 
colocar uma sonda nasogástrica no paciente e fazer 
o raio-X, se a sonda aparecer em cima do diafragma, 
está feito o diagnóstico). A conduta nesses casos é a 
laparotomia com redução da hérnia, seguida de rafia 
do diafragma.