TRAUMA TORÁCICO - emergências e urgências cirúrgicas

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TRAUMA TORÁCICO
· Primeira causa de óbito em politraumatizados 25% desses pacientes vão morrer no próprio local do acidente porque o tórax envolve órgãos vitais responsáveis pela oxigenação, ventilação e oferta de O2.
· Os outro 75% são os pacientes que recebem socorro
· Em 80% dos casos a resolução será simplesmente pela toracostomia e 15 a 20% irão para a cirurgia importante saber fazer esse procedimento médico simples do dreno de tórax
- Introdução
· Pacientes
· Instáveis = lesões graves em órgãos vitais e morte iminente
· Estáveis = resolve com a drenagem torácica 
· Traumas
· Fechado = trauma contuso 
· Penetrantes = na maioria das vezes será por arma de fogo ou arma branca
- Avaliação inicial
· O atendimento precisa ser priorizado para lesões ameaçadoras à vida, que têm que ser identificadas no exame primário
· Obstrução de vias aéreas
· Pneumotórax hipertensivo
· Pneumotórax aberto
· Contusão pulmonar com tórax instável
· Hemotórax maciço
· Tamponamento cardíaco
· Lesões potencialmente ameaçadoras à vida que podem ser reconhecidas no exame secundário porque não são iminentemente ameaçadoras 
· Pneumotórax simples
· Hemotórax
· Contusão pulmonar 
· Lesão traqueobrônquica
· Trauma cardíaco fechado
· Rotura de aorta
· Lesão diafragmática traumática 
· Ferimento transfixante de mediastino
· Ferimento de esôfago 
· Coleta de história completa e proceder com o exame físico
· SAMPLA =
· Sintomas
· Alergias
· Medicações 
· Passado médico
· Líquidos e última refeição 
· Ambiente do trauma
· Observar
· Simetria de tórax no movimento respiratório e lesões (algum afundamento – pneumotórax hipertensivo ou abdome instável)
· Cianose (choque hemorrágico, via aérea obstruída)
· Frequência respiratória e dificuldade respiratória
· Alteração do nível de consciência (pode ser que o paciente esteja em choque hipovolêmico)
· Palidez cutânea e sudorese (choque hipovolêmico)
· Vias jugulares distendidas (estase jugular faz pensar em tamponamento cardíaco)
· Inspeção 
· Amplitude de movimentos torácicos 
· Presença de movimentos paradoxais 
· Simetria de expansibilidade 
· Palpação
· Pesquisa de pontos dolorosos 
· Creptações (pensar em enfisema subcutâneo)
· Seguimentos instáveis da parede tórax 
· Percussão 
· Som abafado (pensar em pneumotórax hipertensivo)
· Ausculta 
· Diminuição do murmúrio (hemotórax)
· Sons respiratórios anormais (estertores – contusão pulmonar)
· Sons cardíacos abafados (pensar em tamponamento cardíaco)
- Lesões superficiais
· Escoriações ou lesões de pele, subcutâneo e parte da musculatura que não atingem a fáscia endotorácica 
· Evita a exploração digital porque envolve órgãos vitais e com esse procedimento pode ocorrer a retirada do tamponamento que possa estar ocorrendo no paciente
- Fraturas de costelas
· Lesões mais comuns em pacientes com trauma torácico
· Atingem geralmente do 4 aos 9 arcos costais (1 e 2 arcos costais são traumas de grande impacto e eles atingem outras coisas importantes como o arco da aorta)
· Comprometem a ventilação, porque o movimento respiratório fica doloroso
· Pode ser isolada – uma costela – e escalonada – fratura de mais de uma costela sequencialmente 
· Tórax instável
· Fratura escalonada com no mínimo duas costelas sequenciais sendo acometidas com pelo menos dois pontos de fratura em cada
· No movimento respiratório na inspiração os fragmentos ósseos provocam um afundamento e na expiração essa região faz expansão = respiração paradoxal
· O maior risco é a contusão pulmonar associada porque os fragmentos ósseos soltos vão lesar, na maioria das vezes o pulmão 
· Tratamento costuma ser conservador, sem cirurgia até mesmo no tórax instável 
· Analgesia potente endovenosa e bloqueio intercostal com bupivacaína de 12 em 12 horas – porque com dor o paciente não ventila 
· Normalmente em pacientes com tórax instável submete uma via aérea definitiva até a melhora do quadro álgico 
· Tórax instável
· Rápida deterioração respiratória alívio da dor, suporte ventilatório, monitorização cuidadosa 
· Via aérea definitiva – sinais de fadiga respiratória
· FR > 30 ipm
· PaO2 < 65 mmHg
· FC > 120 bpm
- Fratura de esterno
· Traumas de grande energia cinética ou quedas de grandes alturas
· Local mais acometido é o ângulo de Louis – transição entre o manúbrio e o corpo do esterno 
· Pode ser isolada ou associada com fratura de costela 
· Tratamento
· Quando se tem um desvio intenso pode ser tratada com fixação cirúrgica 
- Pneumotórax 
· Aberto
· Secundário a lesões penetrantes
· Perda de pressão negativa intratorácica (iguala com a pressão atmosférica) e colaba o pulmão resultando em prejuízo da ventilação
· Tratamento:
· Temporário = curativo de 3 pontas (gaze ou material que sirva como um tampão, fecha 3 lados com o esparadrapo e um lado aberto para funcionar como uma válvula para que o ar atmosférico não entre pelo ferimento na hora de inspiração do paciente e na expiração ocorre a saída do ar de dentro) serve para melhorar expansibilidade e ventilação até esse paciente ser transferido para uma unidade
· Definitivo = drenagem com selo d´água, dreno por outra incisão e o ferimento aberto fazer a rafia 
· Simples
· Não tem perda de continuidade de parede e ocupa menos que 2/3 do volume torácico 
· Ocorre redução do MV e hipertimpanismo 
· Comum após passagem de acesso central, enfisema, tuberculose, lesão pulmonar em bronquíolos 
· Tratamento
· Se ocupar menos de 20% do volume do hemitórax na maioria das vezes faz somente o tratamento conservador (oferta oxigênio e observa)
· Se maior que 20%, faz a drenagem torácica como tratamento definitivo
· Atenção para o transporte do paciente fazer drenagem nesse paciente para qualquer tipo de transporte mesmo se for um pneumotórax pequeno
· Hipertensivo
· Consequência do pneumotórax simples pulmão colabou totalmente a ponto de fazer um desvio de mediastino
· Escape progressivo do ar no espaço pleural que provoca o aumento da pressão torácica cada vez mais até desviar as estruturas
· Diagnóstico clínico = ausência de MV, hipertimpanismo, FTV aumentado geralmente no hemitórax afetado, turgência jugular, geralmente associado com HAS, desvio de traqueia e sofrimento respiratório
· Tratamento
· Imediato – tirar o paciente do risco iminente de morte = puncionar para a saída do ar e descompressão gelco ou abocate de grosso calibre e punciona em 90° o segundo espaço intercostal
· Definitivo = drenagem torácica com selo d´água
- Hemotórax
· Acúmulo de sangue no espaço pleural
· A causa mais comum é a lesão do parênquima pulmonar, pode acontecer também por fratura de costela
· Hemotórax simples < 1500ml de sangue
· Hemotórax maciço > 1500ml de sangue
· Diminuição do FTV, percussão com macicez e MV diminuído 
· Imagem parecida com derrame pleural
· Tratamento 
· Drenagem pleural 
· Alívio do espaço pleural = melhora a ventilação
· Quantificar o volume de sangue perdido (hemotórax simples ou maciço)
· Observar o débito do sangramento nas horas subsequentes (4 horas) – se persistir com volume > 200ml/h após 2 a 4 horas após a drenagem inicial = toracotomia. Se na drenagem inicial já sair 1500ml de sangue = toracotomia na sala de emergência porque não dá tempo de transportar o paciente para o centro cirúrgico 
· Indicações de toracotomia na salda de emergência 
· Hemotórax maciço agudo
· Ferimento penetrante em tórax com PCR
· Hemotórax com menos de 1500 ml na drenagem inicial, mas com persistência de 200ml/h
· Tamponamento cardíaco 
- Quilotórax
· Pouco frequente no trauma, mais comum como consequência iatrogênica em cirurgias torácicas ou punção venosa profunda
· Derrame linfático quiloso não confundir com pus, no quilotórax geralmente vai ter um triglicérides maior que 110 mg/dL
· No trauma = se o quilotórax foi na direita geralmente é decorrente de um trauma torácico baixo e na esquerda trauma torácico mais alto
· Tratamento
· Drenagem e dieta pobre em gordura
· Contusão pulmonar 
· Manifestação típica de traumas contusos e penetrantes
· Ocorre um rompimento de parte do parênquima pulmonar, os alvéolos serão literalmente inundadoscom sangue e não ocorre as trocas gasosas gerando hipoperfusão manifestações clínicas não ocorrem imediatamente, demoram e é comum em individuo que chega ventilando bem no PS e depois evolui para piora do quadro rapidamente
· Lesão pulmonar demora para aparecer na radiografia, quando aparece são opacidades algodonosas e surgem geralmente depois de 6 horas do trauma
· São comuns de serem identificadas na avaliação secundaria 
· Tratamento
· Associado com suporte ventilatório adequado 
· Cuidado com reposição volêmica porque o alvéolo está cheio de sangue e se fizer reposição maciça faz um quadro de edema pulmonar piorando o quadro clínico
· Ferimentos traqueobrônquicos 
· Geralmente quando tem ferimento aberto de traqueia ou brônquios esse individuo vai apresentar enfisema subcutâneo, hemoptise (laceração), pneumotórax como manifestações precoces
· Manifestações tardias: não expansão pulmonar mesmo após drenagem torácica com borbulhamento intenso da água provavelmente esse paciente apresenta fistula traqueobrônquicas
· Diagnostico por broncoscopia 
· Tratamento:
· Conservador = drenagem com aspiração contínua, o selo d´água é conectado em outro selo d´água e liga esse segundo no aspirador e aspira 24 por dia o ar, com isso o pulmão poderá ser completamente expandido e depois de alguns dias permite a cicatrização
· Definitivo = em lesões grandes faz-se a toracotomia 
· Rotura traumática da aorta
· Traumas de grande energia cinética ou queda de grandes alturas
· Local mais acometido = imediatamente após a saída do tronco braquiocefálico esquerdo 
· Importante a rotura total geralmente é incompatível com a vida e a pessoa vai a óbito alguns minutos depois do trauma, o que geralmente ocorre é um pseudoaneurisma na lesão fazendo um tamponamento que pode se romper a qualquer momento, se o paciente chega no PS vivo e com sinais de choque normalmente não é decorrente da aorta e sim de outras lesões 
· Não existe tratamento conservador ou temporário aqui 
· Sinais na radiografia 
· Mediastino alargado > 8cm
· Borramento do contorno aórtico
· Obliteração do espaço aórtico-pulmonar 
· Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
· Desvio da traqueia para a direita
· Fratura de primeiro e segundo arcos costais
· Fratura de escapula 
· Fratura de coluna torácica
· Fratura de esterno
· Hemotórax maciço à esquerda se lesou a aorta provavelmente lesou o pulmão – na maioria das vezes vai ser decorrente do sangramento pulmonar ou de algum vaso de menor calibre e não do sangramento da aorta em si
· Tratamento 
· Angioplastia se estiver disponível na unidade de saúde endoprótese na região de aneurisma
· Cirurgia com toracotomia e rafia da lesão aórtica 
· Se paciente estável fazer a estabilização, tomografia, drenagem torácica e se paciente instável procede para a cirurgia diretamente
· Trauma cardíaco 
· Traumas penetrantes
· Associado com tamponamento cardíaco quase sempre, ocorre extravasamento e acúmulo de liquido no pericárdio, isso impede o retorno venoso, ocorre estase jugular e diminui o DC resultando em atividade elétrica sem pulso (AESP)
· Sempre pensar em trauma cardíaco quando tiver lesão na zona de Zindler = linha imaginaria que passa no ângulo do manúbrio com o corpo do esterno, rebordo costal, paraesternal direita e axilar anterior formando um retângulo 
· Tríade de Beck: abafamento de bulhas cardíacas, estase jugular, hipotensão 
· Tratamento 
· Toracotomia com rafia da lesão 
· Realizar pericardiocentese se o individuo não tem como passar por uma toracotomia naquele momento, aí esse procedimento terá a tentativa de diminuição de pressão pericárdica e saída do quadro de choque 
· Ruptura diafragmática
· Traumas abertos penetrantes, geralmente no trauma contuso a lesão diafragmática é maior 
· Mais comum à esquerda porque na direita ocorre um pouco de proteção pelo fígado 
· Diminuição do MV com presença de ruídos hidroaéreos 
· Radiografia 
· Lesão de cúpula diafragmática, presença de níveis hidroaéreos, bolha gástrica dentro do tórax 
· Tratamento: cirúrgico com rafia do diafragma