fisioterapia Respiratória Livro Texto - Unidade IV

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Unidade IV
7 DOENÇAS INFECCIOSAS: PNEUMONIA E TUBERCULOSE E SÍNDROME DO 
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
7.1 Pneumonia
Patologia em que ocorre um processo inflamatório seguido de infecção pulmonar, com presença de 
exsudação intra-alveolar. Apesar do desenvolvimento dos antibióticos, a pneumonia é a principal causa 
de morte por doença infecciosa no mundo.
7.1.1 Classificação
Há muitos critérios de classificação, os quais podem ser feitos de acordo com: critérios 
anatomorradiológicos, patogenia, etiologia e local de aquisição.
7.1.1.1 Critérios anatomorradiológicos ou localização
•	 Lobar: localizada em um lobo pulmonar.
•	 Segmentar: localizada em segmento pulmonar.
•	 Broncopneumonia: pneumonia extensa, apresenta imagens radiológicas múltiplas, uni ou 
bilaterais com aspecto infiltrativo, padrão alveolar, limites mal definidos, irregulares, intercaladas 
por áreas de parênquima pulmonar (broncograma aéreo).
7.1.1.2 Patogenia
Mecanismo de infecção
•	 Microaspirações de secreções infectadas pelas vias aéreas superiores (VAS)
Os micro-organismos são aspirados pelas vias aéreas superiores e quando chegam aos alvéolos 
ocorre extravasamento do líquido seroso, o que facilita a replicação desses micro-organismos. 
Por meio dos poros de Kohn são transportados para outros alvéolos e ocorre a propagação do 
líquido de edema.
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•	 Disseminação por via hematogênica
A partir de um foco distante, a infecção com origem em outro local, como pele, meninge, 
osso, intestino ou vias urinárias, é transportada para o pulmão por meio do sangue, onde a 
infecção se estabelece.
•	 Continuidade
Por foco próximo ao pulmão.
•	 Macroaspiração
Aspiração de conteúdo gástrico.
7.1.1.3 Etiologia
•	 Bacteriana: geralmente é a principal causa das pneumonias comunitárias. Os agentes etiológicos 
mais comuns são: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, 
Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobactérias, Enterobacter spp., Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, 
Chlamydophila pneumoniae, Escherichia coli, Chlamydophila psittaci.
•	 Viral: coronavírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, Influenza A e B.
•	 Fúngica: geralmente ocorre em pacientes imunodeprimidos. Os agentes etilógicos mais comuns 
são: Pneumocystis jirovecii, Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans.
7.1.1.4 Local de aquisição
Classificação que se refere ao local onde o indivíduo adquiriu a pneumonia, que pode ser comunidade 
ou ambiente hospitalar.
Pneumonia comunitária
Adquirida na comunidade, ou caso o paciente procure o ambiente hospitalar, é diagnosticada em até 
48 horas de internação.
Pneumonia hospitalar ou nosocomial
Pneumonia adquirida no ambiente hospitalar, diagnosticada após 48 horas de internação.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
7.1.2 Fisiopatologia
Ocorre a contaminação por um micro-organismo, por meio de inalação, aspiração ou via 
hematogênica ou contiguidade, conforme já abordamos, o que irá gerar um processo inflamatório, 
levando a um edema, incialmente no interstício pulmonar e, em seguida, nos alvéolos, acarretando uma 
condensação pulmonar e, consequentemente, alteração da ventilação/perfusão, por efeito shunt, uma vez 
que são áreas perfundidas e não ventiladas. Isso afetará a mecânica respiratória e troca gasosa, 
gerando hipoxemia, hipercapnia, redução da complacência pulmonar, acúmulo secreção e aumento do 
trabalho respiratório.
Processo inflamatório
Exsudatos
Alteração V/Q (Shunt)
Condensação parênquima
Alveolar Intersticial
Figura 116 – Diagrama da fisiopatologia da pneumonia
7.1.3 Fatores de risco
Hospedeiro
•	 Indivíduos com mais de 60 anos e recém-nascidos têm maior chance de complicações devido ao 
sistema imunológico ser mais frágil.
•	 Estado nutricional.
•	 Estado imunológico.
•	 Viroses respiratórias pregressas.
•	 Doenças de base são principalmente pulmonares, como DPOC e asma.
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Ambiental
•	 Poluição ambiental.
•	 Tabagismo passivo/ativo.
Socioeconômico
•	 Condições habitacionais e sanitárias.
•	 Dificuldade ao acesso de serviço de saúde.
7.1.4 Quadro clínico
•	 Dor ventilatório-dependente, quando ocorre acometimento da pleura.
•	 Febre.
•	 Incialmente tosse seca, que evolui para tosse produtiva com secreção.
•	 Prostração.
•	 Falta de apetite.
•	 Emagrecimento.
•	 Em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e em idosos, o quadro clínico pode ser 
mais insidioso.
•	 Em casos mais graves, o indivíduo pode apresentar os sinais de insuficiência 
respiratória pulmonar aguda.
•	 Cada agente etiológico demonstra particularidades.
7.1.5 Diagnóstico
Realizado por meio dos achados clínicos já discutidos, alterações na gasometria arterial, hemograma, 
hemocultura, exame de escarro e radiografia de tórax.
Gasometria arterial
Em casos nos quais o paciente evolui para insuficiência respiratória, poderão ocorrer alterações na 
gasometria arterial.
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A pneumonia leva a uma IRpA do tipo I, na qual ocorre déficit de oxigenação, ou seja, presença 
de hipoxemia, e devido ao aumento do trabalho respiratório, poderá ter uma hipocapnia (PaCO2 ↓) e, 
consequentemente, elevação do pH – alcalose respiratória.
Porém, devido ao acúmulo de líquido intersticial e alveolar, prejudicando a ventilação, o paciente 
poderá evoluir para uma acidose respiratória (pH ↓ PaCO2 ↑).
Hemograma
A alteração esperada no hemograma é a leucocitose, aumento dos leucócitos no sangue, que 
significa infecção.
Hemocultura e exame de escarro
Para investigação do agente etiológico.
 Observação
A investigação etiológica não deve retardar o início do tratamento com 
antibioticoterapia.
Radiografia de tórax
Hipotransparência (opacidade) homogênea do lado acometido quando a pneumonia for localizada.
Em casos de broncopneumonia, a radiografia evidenciará opacidade heterogênea difusa, com 
infiltrados de padrão alveolar e presença de broncograma aéreo.
Figura 117 – Radiografia com imagem de pneumonia
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Unidade IV
7.1.6 Exame físico
•	 Frêmito toracovocal (FTV): aumentado do lado acometido.
•	 Percussão: macicez ou submacicez
•	 Ausculta pulmonar: o ruído adventício característico é estertor crepitante.
7.1.7 Tratamento médico
O tratamento médico irá depender do seguinte: se o paciente permanece em domicílio ou está 
hospitalizado. Mas, no geral, consiste em:
•	 Repouso no leito.
•	 Dieta livre: hipercalórica e hiperproteica, aumento de ingestão de líquidos e, em alguns casos, 
polivitamínicos.
•	 Analgesia.
•	 Antitérmicos.
•	 Antibióticos.
7.1.8 Tratamento fisioterapêutico
Quadro 8 – Tratamento fisioterapêutico na pneumonia
Objetivo Conduta
Higiene brônquica/Manutenção das vias 
aéreas pérvias
Manobras de higiene brônquica
Flutter/Shaker
Tosse
Aspiração, se necessário
Aumento de volumes e capacidades 
pulmonares/Prevenção de atelectasias/
Reexpansão pulmonar
Manobras de reexpansão pulmonar
Cinesioterapia respiratória
Inspirômetro de incentivo
Pressão positiva (VMNI)
Diminuição do trabalho respiratório
Ventilação mecânica não invasiva
Ventilação mecânica invasiva
Manutenção ou melhora da troca gasosa
Oxigenoterapia
Ventilação mecânica não invasiva
Ventilação mecânica invasiva
Evitamento de alterações 
musculoesqueléticas, complicações de 
imobilismo
Mobilização
Alongamento
Deambulação
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7.2 Tuberculose
É uma doença infectocontagiosa, de notificação compulsória (trata-se de qualquer doença que a 
lei exija que seja comunicada às autoridades de saúde pública, já que esses dados permitem monitorar 
a doença e prevenir possíveis surtos), causada por uma bactéria conhecida como Mycobacterium 
tuberculosis ou bacilo de Koch.
Algumas características dessa doença:
•	 Infecciosa: causada por Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. É a doença infecciosa 
mais mortal no mundo. A cada ano cerca de 1,7 milhão de pessoas morrem,enquanto outros 
milhões sofrem com a doença, principalmente em países em desenvolvimento.
•	 Contagiosa: na forma bacilífera, a pessoa que tosse, fala ou espirra elimina partículas de aerossóis, 
que são micropartículas suspensas no ar por horas e que podem atingir ambientes diferentes, uma 
vez que são carreadas por correntes de ar.
•	 Doença de foco pulmonar: além de o pulmão ser o órgão mais afetado, a forma da tuberculose 
pulmonar bacilífera é a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença, mas 
pode atingir outros órgãos extrapulmonares, como rins, fígado, meninges, pleuras e ossos.
•	 Granulomatosa: é característica a formação de granulomas, que são massas de tecido 
cronicamente inflamados formados de bacilos vivos e mortos, circundados por macrófagos, 
constituindo um muro de proteção de tecido fibroso, conhecido como tubérculo ou granuloma. 
Esse material torna-se necrótico, originando uma massa que pode se calcificar e formar uma 
cicatriz de colágeno, conhecida como caverna.
 Saiba mais
Para obter informações adicionais sobre a tuberculose no Brasil, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações 
para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 
2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_
recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
7.2.1 Etiologia
A bactéria Mycobacterium tuberculosis foi descrita em 1882 por Robert Koch, por isso também é 
conhecida como bacilo de Koch; é uma transição entre eubactérias e actinomicetos, que não formam 
colônias, de dimensões pequenas, variando entre 0,2 e 0,6 por 1 a 10 micras.
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O agente forma agrupamentos característicos de ramos longos e tortuosos, conhecidos como 
cordas, o que é importante para aumentar a resistência da bactéria. Seu metabolismo é voltado para 
a construção da cápsula que o protege de agentes químicos, podendo sobreviver durante semanas ou 
meses sobre objetos inânimes. É acidorresistente, mas é sensível ao calor e à luz do sol. Seu tempo 
de duplicação é de 18 a 48 horas, podendo permanecer adormecido sem se dividir, dificultando a 
erradicação da doença e propiciando a recidiva de infecções antigas subclínicas. Tem preferência pelos 
pulmões, principalmente os ápices, onde a concentração de oxigênio é maior, já que é aeróbico, o que 
permite melhores condições de crescimento e transmissão.
7.2.2 Transmissão
A transmissão da tuberculose (TB) ocorre por via respiratória, através da eliminação de bactérias 
vivas por tosse, espirro ou mesmo durante a fala e a inalação.
Apesar de a bactéria ser altamente virulenta, os seres humanos são resistentes e apenas 5% das 
pessoas infectadas desenvolvem a doença. Essa resistência está relacionada a uma imunidade natural 
possibilitada pelo sistema imunológico (interação de inúmeras células e mediadores químicos) de 
cada indivíduo e pela imunidade adquirida através da vacina BCG, a que todos são, ou deveriam ser, 
submetidos logo após ao nascimento.
Alguns critérios são necessários para que haja a contaminação e o desenvolvimento da doença 
nos seres humanos:
•	 Presença de bactérias vivas em secreção (isso quer dizer que se há uma contaminação da pleura 
ou das meninges, por exemplo, em uma TB extrapulmonar não há risco de contaminação por vias 
respiratórias, por não se tratar de uma TB bacilífera); portanto, os doentes bacilíferos, ou seja, 
aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção.
•	 Contato íntimo e prolongado com o paciente infectado, por exemplo, nos casos de pessoas 
encarceradas e também os cuidadores, pois esse contato repetido com a bactéria aumenta a 
carga de infecção.
• A diminuição da imunidade ocorre em pessoas que fazem uso de quimioterapia ou corticosteroides, 
os HIV+, diabéticos, moradores de rua, alcoólatras, obesos e desnutridos, pois nessas condições 
a resistência à doença diminui. Além disso, má alimentação, falta de higiene, tabagismo e más 
condições de vida favorecem o estabelecimento da doença.
7.2.3 Fisiopatologia
A fisiopatologia da TB pode ser dividida em fases e a entrada da bactéria nas vias aéreas não significa 
que a pessoa contaminada desenvolverá a doença.
Na primeira infecção, quando a pessoa inala os aerossóis contendo a Mycobacterium tuberculosis, 
muitas bactérias alojam-se nas vias aéreas superiores, onde não desencadeará infecção, contudo, 
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
se além de inaladas, as bactérias forem aspiradas para os alvéolos, elas desencadeiam uma resposta 
inflamatória, com recrutamento de células de defesa, caracterizada pelo complexo primário e pelo 
aumento de gânglios; então, se o sistema imunológico consegue manter o controle em relação aos 
bacilos, o indivíduo permanece saudável, portanto, nessa fase inicial, não há sintomas da doença.
Após a primeira infecção, a pessoa pode desenvolver a TB a qualquer momento, quando o sistema 
imunológico não conseguir mais manter o controle sobre as bactérias. Essa fase de latência pode terminar 
através de dois mecanismos: reativação endógena ou reinfecção exógena. A reativação endógena indica 
que o sistema imunológico falhou e que ele não consegue mais manter as bactérias sob controle, então 
elas passam a se proliferar intensamente e a gerar a doença. A reinfecção exógena significa que o 
paciente previamente sensibilizado foi submetido a novas exposições, ou seja, entrou em contato mais 
vezes com a bactéria, é o que ocorre com o cuidador ou o encarcerado, fazendo com que a bactéria, 
mais potente que o sistema imunológico, se manifeste.
Quando a bactéria finalmente se prolifera pelo pulmão, ela desencadeia a forma da tuberculose 
pulmonar bacilífera, na qual o paciente apresenta sintomas e transmite a doença. Além disso, pode 
acontecer a disseminação via hematogênica, na qual a doença acomete outros órgãos. Há um tipo de 
TB conhecida como TB miliar, em que a doença se dissemina por todo o corpo.
Infecção primária e complexo primário: alveolite, 
linfagite ou aumento de gânglios
Paciente assintomático
Reativação encógena ou reinfecção exógena
Fase ativa da tuberculose
Paciente sintomático
Figura 118 – Fisiopatologia da tuberculose
7.2.4 Quadro clínico
Os sintomas da TB são:
•	 Tosse persistente por pelo menos três semanas e com secreção purulenta.
•	 Hemoptise eventual.
•	 Febre vespertina que não ultrapassa 38,5 ºC.
•	 Sudorese noturna.
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•	 Anorexia e emagrecimento.
•	 Dispneia.
Esses sintomas podem acometer indivíduos em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente 
e no jovem adulto. Populações de risco como presidiários, moradores de rua e imunodeprimidos devem 
ser investigados na presença de sintomas.
7.2.5 Diagnóstico
A presença de sintomas, principalmente tosse por três semanas, suspeita radiológica de TB, suspeita 
de TB extrapulmonar e histórico de fatores de risco que indicam diminuição de imunidade já implicam 
maior investigação médica através de exames.
O principal método diagnóstico de TB é a baciloscopia (BAAR – bacilo álcool-ácido resistente) direta 
de escarro. É um método simples, rápido, de baixo custo e com resultados seguros, pois confirma a 
presença de bacilos na secreção expectorada. Consiste em realizar a tosse forte com expectoração e 
liberação de escarro, proveniente das vias aéreas mais inferiores em um frasco coletor. Esse procedimento 
pode ser repetido por três vezes em dias alternados, em jejum pela manhã.
Quando há casos suspeitos, mas com baciloscopia negativa, está indicada a cultura para 
micobactéria, em que a secreção fica em análise por um tempo maior para verificação de crescimento 
de bactérias na amostra.
A radiografia de tórax é de grande importância para o diagnóstico de TB e deve ser indicada para 
todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. Existem várias imagens que sugerem ou confirmam 
a TB, dentre elas: consolidaçãopulmonar, linfoadenomegalias mediastínicas e hilares, mas vale destacar 
imagens hipertransparentes, anulares, com predomínio pelo ápice direito.
Figura 119 – Imagem radiológica típica de TB pulmonar, com caverna em ápice direito
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Outro exame característico para o diagnóstico de TB é a prova tuberculínica ou PPD (derivado 
proteico purificado), em que esse material é injetado no antebraço do paciente por via intradérmica; 
após intervalo de 72 a 96 horas é realizada a leitura, medindo-se com régua milimetrada o maior 
diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.
De acordo com o crescimento da reação, pode ser classificada assim:
•	 0 a 4 mm: não reator, indivíduo não infectado pela Mycobacterium tuberculosis, ou com 
hipersensibilidade reduzida.
•	 5 a 9 mm: reator fraco, indivíduo vacinado com BCG ou infectado pela Mycobacterium tuberculosis.
•	 10 mm ou mais: reator forte, indivíduo infectado pela Mycobacterium tuberculosis, que pode 
estar doente ou não, ou vacinado com a BCG nos últimos dois anos.
A broncoscopia com lavado broncoalveolar e a tomografia computadorizada também podem 
colaborar em casos de diagnóstico mais difícil.
7.2.6 Tratamento médico
A tuberculose é uma doença grave, mas curável se tratada adequadamente. O tratamento 
médico para TB é realizado através de terapia farmacológica, baseada em associação de antibióticos 
(R: Rifampicina - H: Isoniazida - Z: Pirazinamida; siglas adotadas pela OMS), nas doses adequadas e 
no mínimo por seis meses, sendo indispensável o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a 
supervisão das doses tomadas, com prioridade para os pulmonares positivos.
A adesão ao tratamento é um grande desafio, principalmente aos moradores de rua, etilistas e 
pessoas que vivem em péssimas condições de vida e higiene, por isso é aconselhada uma supervisão 
criteriosa, da equipe médica, referente ao andamento do tratamento. São muitos os pacientes que têm 
recidivas e, portanto, maior resistência à doença.
Além disso, assim que identificado um possível paciente com TB pulmonar bacilífera, é necessário 
tomar medidas de isolamento respiratório por aerossóis, que incluem:
•	 Lavagem das mãos.
•	 Quarto privativo com sistema de exaustão a vácuo, ou seja, com pressão negativa e filtro Hepa.
•	 Portas do quarto devem permanecer fechadas, e as portas da antessala e do quarto não podem 
ficar abertas ao mesmo tempo.
•	 Restrição do transporte do paciente e, se necessário, fixação de máscara facial simples no paciente.
•	 O profissional deve usar máscaras do tipo N95 (PFF2) enquanto permanecer com o paciente.
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Figura 120 – Precaução por aerossóis
 Lembrete
Existem alguns tipos de precauções ou isolamentos sugeridos para 
os pacientes. Precaução padrão: para todos os pacientes, inclui 
lavagem das mãos; isolamento de contato, com o uso de luvas e 
avental descartável indicado para os pacientes com feridas ou infecção 
urinária e respiratória, que pode ser por gotículas, que são partículas 
maiores, portanto, a máscara cirúrgica simples é indicada; ou aerossóis, 
que são partículas menores, é o caso da tuberculose, em que é 
indicada a máscara N-95.
7.2.7 Tratamento fisioterapêutico
A abordagem fisioterapêutica do paciente com TB dependerá da avaliação do quadro clínico e em 
qual fase da doença o paciente se encontra.
Após a verificação da suspeita ou do diagnóstico, o paciente permanecerá em isolamento respiratório 
por aerossóis pelo prazo de 15 dias ou até o teste de escarro apresentar resultado negativo. Nesse 
período de internação o fisioterapeuta deve conhecer e aplicar todas as recomendações para isolamento 
do paciente, evitando a propagação da doença.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Na fase inicial da doença, o paciente apresenta tosse produtiva com expectoração, sendo indicadas 
técnicas e manobras de higiene brônquica, como vibrocompressão, Eltgol, aceleração do fluxo 
expiratório, drenagem postural, tosse ou aspiração. Vale destacar a importância de associar tais técnicas 
com umidificação adequada, através de oxigenoterapia com umidificação ou nebulização com soro 
fisiológico 0,9% que possibilite a fluidificação das secreções, favorecendo a expectoração.
Nos pacientes que apresentarem hemoptise, as manobras não são indicadas, pois a presença de 
sangue nas vias aéreas caracteriza risco de asfixia por coágulos, portanto, nesses casos, a fisioterapia 
deve ser suspensa para maior segurança do paciente e o médico tomará as medidas cabíveis.
Além disso, as técnicas que visam reexpansão pulmonar, como exercícios respiratórios, cinesioterapia 
respiratória e manobra de descompressão brusca devem ser empregadas, já que se trata de uma doença 
que evolui cronicamente com fibrose pulmonar e comprometimento restritivo, portanto, essas técnicas 
teriam o objetivo de minimizar as perdas de função pulmonar.
Há aqueles pacientes mais graves, que necessitam de internação na unidade de terapia intensiva, 
pois desenvolvem insuficiência respiratória, com dispneia intensa, hipersecreção pulmonar, debilidade 
sistêmica, perdas nutricionais. Assim, a fisioterapia atua tanto através dos cuidados do suporte ventilatório 
mecânico, na aplicação de manobras e técnicas de higiene brônquica e reexpansão pulmonar, como na 
mobilização precoce.
Vale ressaltar que a TB não é uma doença que compromete somente os pulmões e, em muitos 
casos, gera uma síndrome consumptiva, em que o paciente fica acamado e muito debilitado, além dos 
pacientes com acometimentos ósseos; em todos esses eventos, os pacientes têm indicação de fisioterapia 
motora e deambulação.
Após o tratamento farmacológico, na fase de resolução da doença, os pacientes com TB podem 
apresentar sequelas na função pulmonar, com distúrbios ventilatórios, áreas de enfisema (espaço morto), 
atelectasia e fibrose pulmonar, o que diminui a tolerância a exercícios físicos e impacta na qualidade de 
vida a médio e longo prazo. Nesse contexto, são indicadas as seguintes condutas: a reabilitação pulmonar, 
que possibilita exercícios físicos, aeróbicos e resistivos, dentro de um programa multidisciplinar; e o 
treinamento muscular respiratório, através de dispositivos de carga linear pressórica, com carga de 
40% a 60% da PImáx, duas vezes por dia, para melhora da fraqueza muscular respiratória.
7.3 Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
É uma síndrome clínica, popularmente conhecida como síndrome da angústia respiratória 
aguda (Sara).
Como sabemos, o termo “síndrome” significa conjunto de sinais e sintomas, portanto, a SDRA é 
caracterizada pelos seguintes sinais: taquipneia grave, dispneia, cianose, hipoxemia refratária à 
oxigenoterapia, diminuição da complacência pulmonar e infiltrado pulmonar difuso, que discutiremos 
no decorrer deste capítulo.
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Unidade IV
A SDRA não é uma doença, e sim uma consequência decorrente de um processo inflamatório 
secundário à lesão na membrana alvéolo-capilar, que resulta no aumento da permeabilidade vascular, 
com consequente edema intersticial e alveolar, rico em proteína.
7.3.1 Etiologia
O desenvolvimento da SDRA pode ocorrer em resposta a uma agressão direta no parênquima 
pulmonar, que chamamos de fatores pulmonares ou lesões diretas, ou a uma condição que leve à 
resposta inflamatória sistêmica, que chamamos de fatores extrapulmonares ou lesões indiretas.
Seguem as principais causas de SDRA:
Fatores pulmonares ou lesões diretas
•	 Pneumonia.
•	 Broncoaspiração.
•	 Contusão pulmonar.
•	 Quase afogamento.
•	 Inalação de gás tóxico.
•	 Coronavírus – Covid 19.
Fatores extrapulmonares ou lesões indiretas (via hematogênica)
•	 Sepse (principal causa de SDRA).
•	 Politransfusão.
•	 Pancreatite.
•	 Circulação extracorpórea (utilizada principalmente em cirurgias cardíacas).
7.3.2 Fisiopatologia
Ocorre uma lesão primária que desencadeia um processo inflamatório na membrana alvéolo-capilar, 
gerando aumento da permeabilidade vascular do pulmão. Então, ocorre edema alveolardifuso, 
degradando o surfactante e, consequentemente, áreas de atelectasia.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Hipoxemia
↓ Volume pulmonar
Efeito shunt
Alteração
V/Q
Complacência 
pulmonar ↓
↑ Trabalho 
respiratório
Edema e atelectasia
Figura 121 – Diagrama das alterações da fisiopatologia
7.3.3 Fases de evolução
Didaticamente dividimos a evolução da SDRA em três fases: fase exsudativa, fase proliferativa e fase 
de cicatrização.
Fase exsudativa
Chamamos essa fase de pulmão de “choque”, os pulmões ficam “pesados”.
Ocorre congestão capilar e abertura das junções endoteliais, agregação de granulócitos, formando 
microtrombos, extravasamento do líquido rico em proteínas, gerando colapso alveolar. Essa fase perdura 
entre três e sete dias.
Fase proliferativa
Ocorre proliferação de fibroblastos e células endoteliais. Os pneumócitos tipo II perdem suas 
granulações, resultando a diminuição da produção de surfactante.
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Fase fibrótica
Nessa fase ocorre processo de regeneração desordenado, retração pulmonar e fibrose e, 
consequentemente, diminuição da complacência pulmonar.
Acontece em áreas de destruição do parênquima pulmonar, as quais chamamos de áreas 
de espaço morto.
7.3.4 Quadro clínico
Sinais e sintomas de insuficiência respiratória pulmonar aguda.
 Lembrete
Os sinais de IRpA são: taquipneia, dispneia, uso de musculatura 
acessória, tiragens de fúrcula e musculatura intercostal, batimento de asa 
de nariz, padrão respiratório paradoxal, cianose e taquicardia.
7.3.5 Critérios de diagnóstico
Antes de abordamos os critérios para o diagnóstico, é importante sabermos algumas definições.
7.3.5.1 Índice de oxigenação ou índice de hipoxemia
É a relação entre a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2). Esse é 
um dos critérios que iremos avaliar.
PaO2
FiO2 (21-100%)
Como obter esses dados?
A PaO2 iremos observar na gasometria arterial.
A FiO2 iremos observar no monitor do ventilador mecânico, caso o paciente esteja em 
ventilação mecânica.
Tendo os dados, dividiremos a PaO2 pela FiO2.
Exemplo de aplicação
Um paciente encontra-se em ventilação mecânica invasiva, com FiO2 de 50%, foi colhida uma 
gasometria arterial, onde a PaO2 é de 80 mmHg.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Qual o índice de hipoxemia?
80 ÷ 0.5 = 160
7.3.5.2 Pressão positiva expiratória final (Peep)
Conforme o nome diz, é uma resistência na expiração que mantém os alvéolos abertos. Reforçando, 
trata-se de uma pressão aplicada ao final da expiração, acima da pressão atmosférica.
Fisiologicamente, temos uma Peep de aproximadamente 5 cmH2O.
Quando o paciente se encontra intubado, ajustamos o nível fisiológico, porém quando ele apresenta 
hipoxemia, principalmente refratária ao uso de oxigenoterapia, ou seja, não responde ao oxigênio, 
optamos por elevar a Peep, com isso aumentamos a área de troca gasosa.
Após essas definições, vamos retornar aos critérios de diagnósticos de SDRA, segundo a 
conferência de Berlim:
Tabela 6 – Critérios diagnósticos da SDRA
Momento da instalação Aguda
Imagem do tórax (radiografia ou 
tomografia computadorizada)
Opacidade heterogênea difusa
Infiltrados reticulonodulares, micro e/ou macronodulares, bilaterais e assimétricos
Origem do edema
Insuficiência respiratória e edema não explicado por insuficiência cardíaca ou 
sobrecarga volêmica
Caso esteja monitorado com cateter de artéria pulmonar (CAP), a pressão capilar 
pulmonar (PCP) deverá estar < 18 mmHg; do contrário, deverá ser realizado 
exame de ecocardiograma
Índice de oxigenação (PaO2/FiO2)
Leve 201 a 300 com Peep ≥ 5 cmH2O
Moderada 101 a 200 com Peep ≥ 5 cmH2O
Grave ≤ 100 com Peep ≥ 5 cmH2O
 Saiba mais
Com o objetivo de obter mais informações a respeito de Sara, acesse as 
definições de Berlim:
VIANA, W. N. Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim. 
Pulmão, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, p. 31-35, 2015. Disponível em: http://
www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_
revista/2015/n_03/09.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
174
Unidade IV
Figura 122 – Radiografia com imagem de síndrome do desconforto respiratório agudo
7.3.6 Tratamento geral
 Observação
A mortalidade da maioria dos pacientes não ocorre por causa da 
insuficiência respiratória, mas da piora da lesão primária, de complicações 
como o choque séptico, da disfunção de múltiplos órgãos.
Portanto, é importante o tratamento da causa primária.
Além disso, o tratamento consiste em:
•	 Sedação.
•	 Assistência ventilatória.
•	 Melhora da troca gasosa.
•	 Monitorização hemodinâmica.
•	 Manejo hemodinâmico.
•	 Suporte nutricional.
•	 Anti-inflamatório.
175
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
•	 Antibiótico.
•	 Controle glicêmico.
•	 Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).
•	 Prevenção de trombose venosa profunda.
•	 Prevenção para úlceras de pressão.
7.3.7 Tratamento fisioterapêutico
A fisioterapia tem importante atuação na assistência ventilatória do paciente, independentemente 
de ser invasiva ou não invasiva, até o desmame ventilatório.
Os pacientes com SDRA comumente evoluem para intubação orotraqueal.
As técnicas fisioterapêuticas, como manobras, são realizadas, porém são coadjuvantes no tratamento 
do paciente com SDRA.
Os principais objetivos da fisioterapia são:
•	 Reverter a hipoxemia.
•	 Diminuir o trabalho respiratório do paciente.
•	 Realizar estratégias ventilatórias para evitar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.
Existem várias estratégias para reverter hipoxemia, como recrutamento alveolar, otimização da 
Peep (aumentar a Peep), utilização da posição Prona, que é posicionar o paciente em decúbito ventral, 
para que ocorra redistribuição do líquido da região posterior (a região que está para baixo chamamos 
de dependente da gravidade) à região anterior, que está para cima, não dependente da gravidade. 
O objetivo desse posicionamento é que ocorra a melhora da hipoxemia.
8 FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL
A fisioterapia atua tanto no pré como no pós-operatório de cirurgias gerais e há evidências de que 
a atuação fisioterapêutica minimiza as alterações respiratórias e diminui o risco de complicações. Assim, 
pulmonares. Mas, quais as alterações respiratórias impostas pela cirurgia, quais principais complicações 
como o fisioterapeuta pode atuar? Neste tópico estudaremos essas questões.
Inicialmente é necessário determinarmos o que é a cirurgia geral e quais são as que mais impactam 
na função respiratória. Trata-se de toda cirurgia que envolve anestesia geral.
176
Unidade IV
8.1 Anestesia geral
A anestesia geral, normalmente administrada por vias endovenosa e inalatória, tem alguns objetivos 
e efeitos que apresentaremos a seguir:
•	 Diminuição do nível de consciência e posterior sedação completa do indivíduo, que permanece 
inconsciente durante o procedimento.
•	 Ausência de sensibilidade e de respostas a estímulos táteis e dolorosos.
•	 Amnésia.
Inconsciência
Perda de sensibilidade
Amnésia
Figura 123 – Objetivos da anestesia geral
Como há inconsciência, na grande maioria das vezes, há perda dos mecanismos de proteção da 
via aérea e necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Após a cirurgia, 
em alguns casos o paciente acorda ainda no centro cirúrgico e lá mesmo é extubado. Contudo, em 
outras situações ele é transferido para unidade pós-operatória (UPO), e, ainda sob efeito anestésico, no 
próprio local ele passará por uma uma avaliação mais detalhada; depois, serão feitos o desmame e a 
extubação do indivíduo.
Esse tipo de anestesia é indicado em cirurgias de grande porte, em que o paciente necessita 
permanecer inconsciente durante o procedimento, como as neurológicas, abdominais e torácicas. 
O tempo de anestesia varia muito de acordo com o procedimento, quanto maior ele for, maior será seu 
impacto sobre o sistema respiratório.
A anestesia geral traz alguns efeitos no sistema respiratório. São eles:
•	 Diminuição e ausênciado comando ventilatório.
•	 Deslocamento cefálico do músculo diafragma, que fica sem ação.
•	 Encolhimento da estabilidade abdominal.
177
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
•	 Redução da ventilação, principalmente em bases pulmonares.
•	 Microatelectasias com predomínio pelas bases pulmonares.
•	 Diminuição da capacidade residual funcional (CRF) em até 15%.
•	 Redução do batimento ciliar e acúmulo de secreção.
8.2 Incisões cirúrgicas
Dentre as cirurgias gerais, as que mais complicam do ponto de vista respiratório são: abdominal alta 
(cuja incisão é realizada acima do umbigo) e as torácicas.
As cirurgias abdominais tradicionais em que há incisão do abdome para acesso à cavidade abdominal 
são chamadas de laparotomias se as cirurgias acontecerem por vídeo, com pequenas incisões no abdome e 
insuflação de gás, são conhecidas por videolaparoscopias. A videolaparoscopia é um procedimento menos 
invasivo, realizado sob efeito de anestesia e muito indicado para retirada da vesícula biliar (colecistectomia).
As laparotomias exploradoras, em que normalmente a incisão é vertical, são indicadas para fins 
diagnósticos, quando o paciente tem uma doença abdominal desconhecida ou trauma que necessita 
de investigação para definição da gravidade e extensão de lesões. As laparotomias eletivas têm vários 
tipos de incisões e são indicadas para correção de uma doença já identificada ou quando não houver 
possibilidade de laparoscopia. São usadas principalmente para tratar problemas gastrointestinais, 
ginecológicos e urológicos.
A escolha da incisão pelo médico varia de acordo com o órgão que pretende ser atingido, a extensão 
da doença e a manipulação cirúrgica, podendo ser dos seguintes tipos:
•	 Com relação à linha média: mediana (sobre a linha média): supraumbilical, infraumbilical, 
xifopúbica ou paramediana: direita ou esquerda.
•	 Quanto à finalidade: eletiva, urgência ou para drenagem de coleções líquidas.
•	 Com relação aos músculos retos: transretal ou pararretal.
•	 Quanto à direção: longitudinal, transversal ou oblíqua.
•	 Quanto à complexidade: simples ou combinada.
As principais indicações de laparotomia ou laparoscopia são:
•	 Hemorragia abdominal.
•	 Perfurações no intestino.
178
Unidade IV
•	 Inflamação do apêndice, intestino ou pâncreas.
•	 Abcesso hepático.
•	 Retirada de neoplasias, principalmente de estômago, intestino, pâncreas e fígado.
Outro tipo de incisão cirúrgica que impacta sobre a função respiratória é o das toracotomias ou 
toracoscopias por vídeo. Toracotomias são procedimentos cirúrgicos que consistem na abertura 
cavidade torácica, em diversos locais, para via de acesso a algum órgão. Podem ser eletivas ou deslocar 
urgência. Existem diferentes tipos de acesso a fim de analisar ou remover órgãos, ou áreas lesadas, 
e controlar sangramentos.
Há quatro tipos de incisões de toracotomias:
•	 Posterolateral: realizada lateralmente no tórax, entre as costelas, o que permite uma boa 
visualização e manipulação do pulmão.
•	 Mediana: também conhecida como esternotomia, pois a incisão é realizada ao longo do esterno, 
sendo indicada para cirurgias cardíacas.
Figura 124 – Paciente no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia
•	 Anterolateral: utilizada em casos de emergência, em que a incisão é realizada na região anterior 
do tórax, permitindo acesso ao coração em casos de parada cardiorrespiratória.
•	 Axilar: realizada na axila, principalmente em casos de acesso para drenagem torácica intercostal.
179
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 125 – Toracotomias: 1) posterolateral, 2) mediana, 3) anterolateral e 4) axilar
8.3 Alterações respiratórias no pós-operatório
As cirurgias gerais que envolvam a manipulação de vísceras das cavidades abdominal ou torácica 
costumam gerar alterações respiratórias no pós-operatório (PO). É importante destacarmos que 
alteração respiratória é diferente de complicação respiratória. Mas qual seria a diferença? A alteração 
é algo esperado no PO, destacaremos as principais delas a seguir. A alteração respiratória pode gerar 
complicações, que é algo não esperado ou indesejado no PO.
É fundamental que o fisioterapeuta conheça tais alterações, pois elas justificam a indicação de 
fisioterapia e o conhecimento a respeito delas nos permite estabelecer uma conduta.
As principais alterações respiratórias no PO de cirurgia abdominal alta ou torácica são:
•	 Diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares em até 50%: isso ocorre devido 
à paresia diafragmática, já que a abertura da cavidade abdominal ou torácica e a manipulação 
de vísceras desencadearem um reflexo inibitório, via nervo vago, do músculo diafragma, que 
se torna parético, diminuindo, consequentemente, os volumes e as capacidades pulmonares como: 
volume corrente, volume residual e capacidade residual funcional.
•	 Alteração do padrão respiratório, que inverte e passa a ser predominantemente apical, 
em vez de basal: a consequência disso é a diminuição da ventilação das bases, com posterior 
formação de microatelectasias. A causa dessa alteração é a mesma descrita anteriormente, 
paresia diafragmática.
•	 Hipoxemia: a diminuição dos volumes pulmonares e as microatelectasias reduzem a capacidade de 
troca gasosa no pulmão, gerando hipoxemia. Vale destacar que normalmente não há hipercapnia, 
pois mesmo que o volume corrente diminua, a frequência respiratória aumenta, para manutenção 
do volume minuto, ventilação alveolar, evitando a retenção do CO2.
180
Unidade IV
•	 Acúmulo de secreção nas vias aéreas superiores: a presença da cânula orotraqueal mais os 
fármacos utilizados na anestesia diminuem o batimento ciliar, que leva ao acúmulo de secreção 
nas vias aéreas superiores.
Essas alterações podem durar até 15 dias do PO, porém são mais evidentes nas primeiras 48 horas, 
quando a fisioterapia deve ser intensificada.
8.4 Complicações respiratórias no PO
As alterações respiratórias podem desencadear complicações respiratórias, que são doenças com 
repercussões que se instalam após a cirurgia.
Vamos destacar duas complicações respiratórias que são as mais comuns no PO:
•	 Atelectasia: a redução dos volumes e das capacidades pulmonares, mais a inversão do padrão 
respiratório, associada à dor e restrição do paciente no leito, pode evoluir como uma atelectasia 
com repercussão, que se trata de uma atelectasia mais extensa, em que o acometimento pulmonar 
abrange mais que um lobo ou o pulmão todo. Nesses casos o paciente apresentará o seguinte 
quadro clínico: taquidispneia, cianose, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído 
ou abolido, diminuição da expansibilidade torácica e radiografia com as seguintes alterações: 
opacidade homogênea, desvio do mediastino homolateral à lesão, pinçamento de arcos costais 
e elevação da cúpula diafragmática. Observe nas figuras a seguir as imagens radiológicas de 
atelectasia antes e após a fisioterapia.
A prevenção da atelectasia através de um trabalho fisioterapêutico baseado em reexpansão pulmonar 
é fundamental para evitar tal complicação. Todavia, após instalada a atelectasia, ela é revertida através 
de manobras e técnicas de reexpansão pulmonar: cinesioterapia respiratória, exercícios respiratórios, 
manobra de pressão negativa, incentivadores respiratórios e pressão positiva através de máscara. 
O posicionamento e as orientações são fundamentais.
Figura 126 – Imagem de atelectasia em paciente no PO de cirurgia abdominal antes da fisioterapia
181
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 127 – Imagem radiológica após a fisioterapia respiratória com reversão total da atelectasia
•	 Pneumonia hospitalar: o acúmulo de secreção nas vias aéreas superiores, a dificuldade de tosse, 
o uso de medicamentos, mais a debilidade imunológica imposta pela própria doença ou pela 
cirurgia podem gerar uma pneumonia hospitalar. Normalmente o paciente apresenta febre, tosse 
com secreção, leucocitose e imagem radiológica característica de pneumonia, como opacidade 
homogênea ou heterogênea.
Além dessas, outras intercorrênciasou complicações podem ocorrer, como: traqueobronquite, 
tromboembolia pulmonar, edema pulmonar e insuficiência respiratória.
8.5 Fisioterapia no pré-operatório
A atuação da fisioterapia no pré-operatório de cirurgias eletivas diminui ainda mais a possibilidade 
das complicações respiratórias em comparação quando ela é realizada somente no PO.
No pré-operatório a fisioterapia tem três objetivos principais:
Avaliar fatores de risco para complicações
Com a equipe médica, o fisioterapeuta deve levantar os principais fatores de risco clínico e cirúrgico 
para complicações respiratórias, isso permitirá conhecer melhor o paciente e projetar uma conduta 
específica para ele no PO.
Os principais fatores de risco clínico são: doenças respiratórias crônicas como DPOC e asma (nesses 
casos o médico solicita uma espirometria de controle), sintomas respiratórios (tosse, expectoração, 
coriza), tabagismo, etilismo, desnutrição, obesidade e comorbidades (hipertensão arterial, diabetes etc.). 
Existem também os fatores de risco cirúrgicos: local da incisão (as incisões torácicas e abdominais são 
as que mais complicam), tempo de cirurgia (> 240 minutos, aumentam as chances de complicações) e 
o tipo de cirurgia: eletiva ou de urgência.
182
Unidade IV
Otimizar a função respiratória
Através do treino dos exercícios respiratórios, para minimizar a perda dos volumes pulmonares 
e treinamento muscular respiratório com dispositivo de carga linear pressórica a fim de melhorar a 
condição muscular, já que no PO haverá paresia diafragmática. O treino da tosse também é importante 
para que ela possa ser o mais eficaz possível no PO.
Orientar o paciente
Visitar o paciente antes da cirurgia e dar orientações: acerca da incisão e dos procedimentos 
cirúrgicos básicos; da importância da tosse para evitar o acúmulo de secreção e possível pneumonia; da 
mobilização precoce, através da fisioterapia motora para evitar o descondicionamento físico e outras 
consequências do repouso prolongado, como a trombose, possibilitando o mais rápido possível o retorno 
das atividades; dos exercícios respiratórios para manter o volume pulmonar e evitar a atelectasia. Tais 
informações são fundamentais para melhor adesão do paciente ao tratamento.
Avaliar fatores de risco para complicações
Otimizar a função respiratória
Orientar o paciente
Figura 128 – Objetivos da fisioterapia no pré-operatório
8.6 Fisioterapia no pós-operatório
O atendimento do fisioterapeuta no PO é abrangente, abordando desde o paciente na unidade 
pós-operatória (UPO) imediata, em que ele interna ainda sob efeito anestésico, intubado, como nos 
casos de cirurgia cardíaca, até exercícios respiratórios e motores, com o objetivo de preparação para alta.
Na UPO o fisioterapeuta deve:
•	 Receber o paciente e informar-se com o anestesista sobre o transcorrer da cirurgia e possíveis 
intercorrências ventilatórias.
•	 Avaliar o paciente nos quesitos:
183
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
— Componente neurológico: verificar o nível de consciência (no qual o paciente pode estar 
desde profundamente sedado, até sob pequeno efeito anestésico residual), resposta à dor e 
pupilas. Isso permitirá ao fisioterapeuta programar a retirada da cânula o mais breve possível.
— Componente hemodinâmico: checar pressão arterial (PA), uso de drogas vasoativas e 
frequência cardíaca (FC).
— Estado geral: avaliar temperatura (na maioria das vezes o paciente tem hipotermia), cianose, 
icterícia, hidratação, cor da pele, presença de drenos e cicatrizes.
— Componente respiratório: observar o calibre e a fixação da cânula, parâmetros do ventilador 
mecânico, sincronia do paciente com o ventilador, expansibilidade torácica e ausculta pulmonar.
•	 Realizar a higiene brônquica através da aspiração das vias aéreas.
•	 Programar a retirada da cânula orotraqueal (COT) e realizar a extubação assim que o quadro 
clínico permitir.
Receber o paciente
Avaliar o paciente
Realizar higiene brônquica
Programar retirada da COT
Figura 129 – Atuação imediata do fisioterapeuta na unidade pós-operatória
O paciente que é direcionado para UPO costuma permanecer na unidade cerca de 72 horas. Logo 
após a extubação, inicia-se a fase de recuperação, ainda na UPO ou no quarto, e o fisioterapeuta terá 
os seguintes objetivos:
•	 Manter as trocas gasosas adequadas: se o paciente apresentar hipoxemia, é indicada a 
instalação de um cateter de oxigênio a fim de oferecer pequenas quantidades de oxigênio, o 
suficiente para manutenção da quantidade ideal de oxigênio no sangue.
184
Unidade IV
•	 Manter as vias aéreas livres de secreção: para o terapeuta pode auxiliar na tosse, estabilizando 
a cicatriz cirúrgica ou orientando o paciente a abraçar um travesseiro. Além disso, é importante 
fluidificar a secreção através de nebulização ou umidificação.
Figura 130 – Tosse assistida estabilizando a cicatriz cirúrgica com as mãos
Figura 131 – Tosse assistida com o paciente abraçando o travesseiro
•	 Reexpandir o pulmão: por meio de exercícios respiratórios, como inspiração em tempos, 
sustentação máxima da inspiração e, principalmente, reeducação diafragmática, cinesioterapia 
respiratória, incentivadores inspiratórios e pressão positiva através de máscara, associando, 
na medida do possível, posicionamento, mobilização e alongamento de membros superiores e 
músculos acessórios da ventilação.
185
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
A) B) 
Figura 132 – A) e B) Exercício de inspiração em tempos para reexpansão pulmonar
•	 Mobilizar o paciente o mais ativo e produtivo possível: através de mobilização precoce, assim 
que houver a liberação do médico, retirar o paciente do leito, realizar bipedestação, sentar na 
poltrona e realizar marcha.
Manter vias aéreas livres de secreção
Reexpandir pulmão
Mobilizar precocemente
Manter trocas gasosas adequadas
Figura 133 – Objetivos da atuação fisioterapêutica na fase de recuperação
186
Unidade IV
Exemplo de aplicação
Sabendo que todos os pacientes submetidos à cirurgia torácica ou cirurgia abdominal alta têm 
como alterações respiratórias no PO acúmulo de secreção nas vias aéreas superiores, diminuição de 
volumes pulmonares, inversão do padrão respiratório, que se torna mais apical, e hipoxemia, qual seria 
a conduta fisioterapêutica clássica no PO?
A conduta seria, respectivamente: tosse assistida, técnicas de reexpansão pulmonar, como os 
exercícios respiratórios com ênfase na reeducação diafragmática e oxigenoterapia.
 Resumo
Observamos que a pneumonia é uma doença em que ocorre um processo 
inflamatório, seguido de infecção pulmonar, com presença de exsudação 
intra-alveolar. Trata-se da principal causa de morte por doença infecciosa 
no mundo. Ela dispõe de vários critérios de avaliação. Seu diagnóstico é 
realizado por meio dos achados clínicos, alterações na gasometria arterial, 
hemograma, hemocultura, exame de escarro e radiografia de tórax. 
O tratamento fisioterapêutico é baseado em manter as vias aéreas pérvias 
por meio de manobras de higiene brônquica e aspiração das vias aéreas, 
se necessário; aumentar volumes e capacidades pulmonares, prevenindo 
atelectasias; diminuição do trabalho respiratório, que pode ser obtido por 
meio de assistência ventilatória, independentemente de ser ventilação 
mecânica invasiva ou não invasiva, melhorando também a troca gasosa.
Entendemos que a tuberculose é uma doença infectocontagiosa, 
de notificação compulsória, causada por uma bactéria conhecida como 
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. Seu diagnóstico é realizado 
através dos sintomas, principalmente a tosse por três semanas, suspeita 
radiológica de TB, suspeita de TB extrapulmonar e histórico de fatores 
de risco que indicam diminuição de imunidade. O principal método 
diagnóstico de TB é a baciloscopia (BAAR – bacilo álcool-ácido resistente) 
direta de escarro. Também pode ser realizada prova tuberculínica ou PPD 
(derivado proteico purificado). O tratamento fisioterapêutico consiste em 
higiene brônquica e reexpansão pulmonar. Aos pacientesque apresentarem 
hemoptise não são indicadas manobras e a fisioterapia deve ser suspensa 
para maior segurança. Nos casos mais graves, que necessitam de unidade 
de terapia intensiva por insuficiência respiratória, a fisioterapia atua tanto 
por meio dos cuidados do suporte ventilatório mecânico, na aplicação de 
manobras e técnicas de higiene brônquica e reexpansão pulmonar, como 
na mobilização precoce.
187
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Estudamos o fato de a síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA) não ser uma doença, mas uma consequência, decorrente de um 
processo inflamatório secundário à lesão na membrana alvéolo-capilar. 
É caracterizada por taquipneia grave, dispneia, cianose, hipoxemia refratária 
à oxigenoterapia, diminuição da complacência pulmonar e infiltrado 
pulmonar difuso. Os critérios de seu diagnóstico são: instalação aguda da 
síndrome, radiografia de tórax com infiltrados difusos e bilaterais, índice de 
oxigenação menor que 300 e ausência de disfunção cardíaca ou sobrecarga 
volêmica. A fisioterapia tem importante atuação na assistência ventilatória 
do paciente, sendo que os principais objetivos são reverter a hipoxemia, 
diminuir o trabalho respiratório e realizar estratégias ventilatórias para 
evitar lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.
Por fim, vimos que a fisioterapia atua tanto no pré como no pós-operatório 
de cirurgias gerais, ficando evidente que ela minimiza as alterações 
respiratórias e diminui o risco de complicações pulmonares. As principais 
alterações respiratórias no PO de cirurgia abdominal alta ou torácica 
são: diminuição dos volumes e capacidades pulmonares em até 50%; inversão 
do padrão respiratório; hipoxemia; e acúmulo de secreção em vias aéreas 
superiores por diminuição do batimento mucociliar. As alterações respiratórias 
podem desencadear complicações respiratórias, que são doenças com 
repercussões que se instalam após a cirurgia, sendo as principais delas a 
atelectasia e a pneumonia. O tratamento fisioterapêutico é baseado em 
três fases: pré-operatório, pós-operatório imediato e recuperação.
 Exercícios
Questão 1. Paciente do sexo masculino apresentou, após pneumonia, um quadro de insuficiência 
respiratória e de desconforto respiratório intenso. A gasometria arterial resultou nos seguintes parâmetros:
•	 pH= 7,30.
•	 PCO2= 50 mmHg.
•	 PO2= 55 mmHg.
•	 HCO3= 25 mEq/L.
•	 SaO2= 85%.
O paciente foi submetido à ventilação mecânica invasiva por meio de intubação orotraqueal. 
A radiografia de tórax evidenciou infiltrados alveolares difusos. O diagnóstico do médico foi síndrome 
do desconforto respiratório agudo (SDRA).
188
Unidade IV
Com base no quadro clínico apresentado, analise as afirmativas.
I – A SDRA é considerada uma síndrome secundária a agressões diretas ou indiretas do pulmão. 
O paciente descrito é um exemplo de agressão indireta desencadeada por via hematogênica.
II – A lesão da SDRA afeta a membrana alvéolo-capilar, o que gera microatelectasias e edema alveolar, 
que diminuem a complacência pulmonar.
III – Na SDRA, ocorrem áreas de shunt, o que indica áreas ventiladas, mas não perfundidas.
É correto o que se afirma em:
A) I, apenas.
B) I e II, apenas.
C) I e III, apenas.
D) III, apenas.
E) I, II e III.
Resposta correta: alternativa B.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa correta.
Justificativa: a SDRA não é uma doença, mas, sim, uma consequência decorrente de um 
processo inflamatório secundário à lesão na membrana alvéolo-capilar, resultando em aumento da 
permeabilidade vascular.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: ao acometer a membrana alvéolo-capilar, provocando microatelectasias e edema 
alveolar, é observada uma redução da complacência pulmonar.
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: as áreas de shunt observadas na SDRA são caracterizadas por áreas perfundidas, 
porém não ventiladas.
189
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Questão 2. A imagem radiológica a seguir evidencia um raio X de tórax com pneumonia. A pneumonia 
é considerada uma das principais causas de morte por doença infecciosa. Trata-se de um processo 
associado de inflamação seguida de infecção pulmonar.
Figura 134 – Imagem radiológica anteroposterior do tórax com pneumonia
Disponível em: https://brasilescola.uol.com.br/doencas/pneumonia.htm. Acesso em: 18 set. 2020.
Com base no exposto e nos seus conhecimentos, assinale a alternativa correta.
A) Entre os achados radiológicos, a presença de opacidade homogênea difusa, com infiltrados 
alveolares, sugere pneumonia localizada.
B) A presença de exsudato alveolar compromete a troca gasosa caracterizada por déficit na oxigenação 
e hipoxemia.
C) Em relação ao exame físico, na ausculta pulmonar, são observadas a redução do murmúrio 
vesicular e a presença de roncos inspiratórios.
D) A abordagem fisioterapêutica é baseada somente em manobras de higiene brônquica devido ao 
caráter infeccioso da doença.
E) A única forma de aquisição da pneumonia é o meio hospitalar, sendo diagnosticada, em média, 
após 48 horas de internação.
Resposta correta: alternativa B.
190
Unidade IV
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: a opacidade presente é heterogênea e difusa para caracterização dos 
infiltrados alveolares.
B) Alternativa correta.
Justificativa: diante da pneumonia, há comprometimento da troca gasosa, com desenvolvimento 
de hipoxemia.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: na ausculta pulmonar de um paciente com pneumonia é observada a redução do 
murmúrio vesicular associada a estertores crepitantes.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: a fisioterapia em pacientes com pneumonia, além de manobras de higiene brônquica, 
deve enfatizar exercícios e manobras de reexpansão pulmonar e a própria cinesioterapia respiratória.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: além do ambiente hospitalar, a pneumonia pode ser contraída na comunidade, por 
meio do contato com agentes infecciosos inalados ou aspirados.
191
FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 6.
Figura 2
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 1. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2000. p. 13.
Figura 3
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 1. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2000. p. 90.
Figura 4
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 1. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2000. p. 125.
Figura 5
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2000b. p. 92.
Figura 6
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 84.
Figura 7
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2000b. p. 96-97.
Figura 8
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 8.
Figura 9
DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana: sistêmica e segmentar. São Paulo: 
Atheneu, 1995. p. 507.
192
Figura 10
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta. Atlas de anatomia humana: volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2000b. p. 53.
Figura 11
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 12.
Figura 12
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 42.
Figura 13
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 47.
Figura 14
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 51.
Figura 15
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 132.
Figura 16
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 139.
Figura 17
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010.p. 126.
Figura 18
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 72.
Figura 19
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 86.
193
Figura 20
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 117.
Figura 21
WEST, J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 127.
Figura 22
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 28.
Figura 23
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 28.
Figura 24
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 28.
Figura 25
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 13.
Figura 26
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 13.
Figura 27
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 14.
Figura 28
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 11.
Figura 29
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 163.
194
Figura 30
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 75.
Figura 31
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 233.
Figura 32
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 74.
Figura 33
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 15.
Figura 51
SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. Barueri: 
Manole, 2000. p. 828.
Figura 52
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 538.
Figura 53
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 7.
Figura 54
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 9.
Figura 55
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 176.
Figura 56
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 31.
195
Figura 57
A) SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 111.
B) SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 111.
Figura 58
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 107.
Figura 63
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 272.
Figura 64
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 272.
Figura 66
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 144.
Figura 67
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 144.
Figura 68
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015. p. 145.
Figura 69
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 77.
Figura 70
ALVES, V. L. S. et al. Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2014. p. 82.
Figura 71
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 542.
196
Figura 72
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 19.
Figura 73
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 542.
Figura 74
ALVES, V. L. S. et al. Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2014. p. 85.
Figura 78
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 31.
Figura 84
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 335.
Figura 87
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 485.
Figura 89
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 489.
Figura 90
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 130.
Figura 91
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 233.
Figura 94
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: 
Manole, 2005. p. 153.
197
Figura 95
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 946.
Figura 96
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 946.
Figura 97
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 946.
Figura 99
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 951.
Figura 100
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 952.
Figura 101
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 952.
Figura 102
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 466.
Figura 105
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: 
CBBE, 2010. p. 467.
Figura 106
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 995.
Figura 107
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 984.
198
Figura 108
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 977.
Figura 109
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 976.
Figura 110
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 982.
Figura 111
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 974.
Figura 112
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 981.
Figura 113
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 981.
Figura 114
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 980.
Figura 117
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 192.
Figura 119
BRASIL. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica n. 6. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2002. p. 17. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_
controle_tuberculose.pdf. Acesso em: 26 out. 2020.
Figura 120
ANVISA. Precaução para aerossóis. Brasília: [s.d.]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/
servicosaude/controle/precaucoes_aerossois.pdf. Acesso em: 28 set. 2020.
199
Figura 122
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 867.
Figura 124
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009. p. 74.
REFERÊNCIAS
Textuais
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA. Capítulo II – Diagnóstico e classificação da 
gravidade. Jornal de Pneumologia, São Paulo, v. 28, supl. 1, p. S6-S8, jun. 2002. Disponível em: https://
www.scielo.br/pdf/jpneu/v28s1/a05v28s1.pdf. Acesso em: 21 out. 2020.
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, 
v. 32, supl. 7, p. S447-S474, nov. 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s7/02.pdf. 
Acesso em: 21 out. 2020.
ALVES, V. L. S. et al. Fisioterapia em cardiologia: aspectos práticos. São Paulo: Atheneu, 2014.
ANVISA. Precaução para aerossóis. Brasília: [s.d.]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/
servicosaude/controle/precaucoes_aerossois.pdf. Acesso em: 28 set. 2020.
BRASIL. Manual técnicopara o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica n. 6. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_controle_
tuberculose.pdf. Acesso em: 26 out. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância 
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_
recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
BRITTO, M. C. A.; DUARTE, M. C. M. B.; SILVESTRE, M. M. C. Fisioterapia respiratória no empiema pleural. 
Revisão sistemática da literatura. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 31, n. 6, p. 551-554, 2005. 
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v31n6/27959.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
CAMELIER, A. et al. Avaliação da qualidade... Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 32, 
n. 2, p. 114-122, 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32n2/a06v32n2.pdf. 
Acesso em: 9 out. 2020.
DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. São Paulo: Atheneu, 1995.
200
GOLD. Pocket guide to copd diagnosis, management and prevention. A guide for Health Care 
Professionals. 2020.
LAGO, A. P.; RODRIGUES, H.; INFANTINI, R. M. Fisioterapia respiratória intensiva. São Paulo: CBBE, 2010.
MOREIRA, G. A. Repercussões respiratórias da anemia falciforme. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 
São Paulo, v. 33, n. 3, maio/jun. 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art
text&pid=S1806-37132007000300002. Acesso em: 9 out. 2020.
PIRES, P.; MARQUES, C.; MASIP, J. Cânulas nasais de alto fluxo: uma alternativa de oxigenoterapia na 
insuficiência respiratória aguda. Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, v. 25, n. 2, abr./jun. 2018. 
Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/pdf/mint/v25n2/v25n2a12.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta: atlas de anatomia humana: volume 1. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2000a.
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta: atlas de anatomia humana: volume 2. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2000b.
ROSSI, R. C. et al. A respiração frenolabial na doença pulmonar obstrutiva crônica: revisão da 
literatura. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 19, n. 3, p. 282-289, 2012. Disponível em: https://www.
scielo.br/pdf/fp/v19n3/a15v19n3.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia hospitalar: pré e pós-operatórios. Barueri: Manole, 2009.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: Manole, 2005.
SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri: Manole, 2015.
SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. Barueri: Manole, 2000.
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
TESTE DE avaliação da DPOC. GSK, [s.d.]. Disponível em: https://www.vivermaisgsk.com.br/tes 
te-respiratorio/teste-dpoc.html#:~:text=Teste%20de%20Avalia%C3%A7%C3%A3o%20da%20
DPOC,no%20seu%20dia%20a%20dia. Acesso em: 9 out. 2020.
TRINDADE, S. H. K. Métodos de estudo do transporte mucociliar. Revista Brasileira de 
Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 73, n. 5, set./out. 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992007000500018. Acesso em: 9 out. 2020.
VIANA, W. N. Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim. Pulmão, Rio de Janeiro, 
v. 24, n. 3, p. 31-35, 2015. Disponível em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_
redesign_2017/_revista/2015/n_03/09.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
201
WADA, D. T.; RODRIGUES, J. A. H.; SANTOS, M. K. Aspectos técnicos e roteiro de análise da radiografia 
de tórax. Medicina, Ribeirão Preto, v. 52, n. supl. 1, p. 5-16, 2019. Disponível em: https://www.revistas.
usp.br/rmrp/article/view/154763/156958. Acesso em: 9 out. 2020.
WEST J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. Porto Alegre: Artmed, 2013.
202
203
204
Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000