RAIANE_FONSECA_ATIVIDADE 3

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raiane fonseca cabral
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM NEONATOS COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
sÃO LUÍS
2019
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RAIANE FONSECA CABRAL
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM NEONATOS COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
Projeto apresentado ao Curso de Fisioterapia da Instituição Pitágoras.
Orientador: Halissa Beliato
SÃo Luís 
2019
Sumário
1	INTRODUÇÃO	4
1.1 O PROBLEMA	5
2	OBJETIVOS	5
2.1 OBJETIVO GERAL OU PRIMÁRIO	5
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU SECUNDÁRIOS	5
3	JUSTIFICATIVA	5
4	FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA	6
4.1 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO	6
4.1.1 Fisiologia do Sistema Respiratório	7
4.2 FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO	8
4.3 A IMPORTÂNCIA DOS RECURSOS E CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS NO TRATAMENTO DA SDR	9
4.3.1 Principais Técnicas Fisioterapeutas	9
5	METODOLOGIA	11
6	CRONOGRAMA DE DESENVOLVIMENTO	12
REFERÊNCIAS	13
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1 INTRODUÇÃO
A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) também conhecida como, Doença da Membrana Hialina (DMH)é uma patologia ocasionada pela imaturidade pulmonar e está associada à quantidade inadequada de surfactante pulmonar, resultando no aumento da tensão superficial dos alvéolos e retração elástica dos pulmões, que por sua vez causa atelectasia pulmonar.
Ocorre frequentemente em recém-nascidos prematuros, pesando entre 1000 e 1500g e RN’s com menos de 37 semanas de idade gestacional. Quando um bebê nasce prematuro os pulmões não estão totalmente desenvolvidos e não funcionam adequadamente devido a quantidade insuficiente de surfactante, fazendo com que o RN tenha muita dificuldade para respirar.
Após o nascimento, são observados os sinais clínicos do desconforto respiratório. Principais sintomas: bradipnéia ou taquipneia, gemido expiratório, batimento de asa do nariz, retração da caixa torácica, cianose.
Para os RNs com síndrome do desconforto respiratório, a fisioterapia é extremamente importante, pois proporciona a diminuição dos sinais de desconforto respiratório, prevenção e tratamentos de possíveis complicações através de técnicas que mantenham uma ventilação adequada e diminuam o sofrimento respiratório dos neonatos.
1.1 O PROBLEMA
Quais os principais benefícios da fisioterapia respiratória em recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório?
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL OU PRIMÁRIO
Identificar os principais benefícios da fisioterapia respiratória em RN com síndrome do desconforto respiratório.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU SECUNDÁRIOS
 
· Compreender a anatomia e fisiologia do sistema respiratório.
· Estudar a fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório 
· Informar sobre a importância dos recursos e condutas fisioterapêuticas no tratamento da SDR e verificar quais as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas para o tratamento da SDR. 
3 JUSTIFICATIVA
A doença da membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório neonatal é uma das principais causas de falência respiratória e contribui para a elevada morbimortalidade dessa faixa etária.
É um distúrbio associado a imaturidade estrutural pulmonar e a deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante.
Embora a fisioterapia esteja contraindicada nas primeiras 72 a 96 horas de vida dos recém-nascidos prematuros, o fisioterapeuta tem função importante do manejo do suporte ventilatório desses pacientes, promovendo estratégias protetoras para prevenir ou minimizar a lesão pulmonar induzida pela mecânica.
Portanto, o objetivo do presente estudo é revisar a bibliografias que abordam os benefícios da fisioterapia em neonatos com a SDR.
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
4.1 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
A conexão dos pulmões com o meio externo é feita por meio das vias aéreas, o que torna fundamental o conhecimento de sua anatomia e fisiologia, tanto em situações de normalidade como nas doenças. (SIEW et al., 2009).
A cabeça do recém-nascido (RN) corresponde a cerca de 1/4 do comprimento total do corpo, enquanto no adulto essa proporção é de 1/12. A criança tem diferentes estruturas em relação ao adulto, a começar pela óssea, como o osso occipital mais proeminente. O pescoço é mais curto e a língua é grande, podendo causar a obstrução das vias aéreas. Devido a diferenciação do lado occipital, a cabeça apresenta facilidade para rotação lateral e, portanto, deve ser estabilizada no caso de intubação orotraqueal. (PATRÍCIA, 2008).
O trato respiratório estende-se desde a boca e o nariz até os bronquíolos e alvéolos. As vias aéreas superiores (VAS) - representando o segmento que se inicia em nariz e boca até a borda inferior da cartilagem cricoide, coincidindo com C3 na criança- servem para filtrar o ar inspirado, umidificá-lo e aquecê-lo. A boca e o nariz mantem-se pérvios, em grande parte pelo arcabouço ósseo. Já a abertura da faringe depende do tônus da musculatura da língua, pelo palato mole e das paredes da própria faringe. (PATRÍCIA, 2008; MATSUMOTO; CARVALHO, 2007).
As narinas da criança são pequenas e facilmente obstruidas, promovendo alta resistência ao fluxo aéreo. A laringe é mais anterior e situa-se em um nível superior em relação às vértebras cervicais, em comparação a um adulto (C6 a C7). O tamanho da laringe na criança até 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a 25. (PATRÍCIA et al., 2008).
Ao nascer, a criança apresenta a mesma quantidade de vias aéreas inferiores que terá na vida adulta, diferenciando-se apenas pelo diâmetro e pelo comprimento. O calibre das vias inferiores, assim como das vias superiores, é bastante reduzido, ocasionando alta resistência à passagem do ar, que propiciam os quadros obstrutivos. (SARMENTO, 2007).
O brônquio-fonte direito é menos angulado em relação ao esquerdo, o que, no caso de aspiração de corpo estranho, faz o material aspirado normalmente ir para o pulmão direito. Os brônquios- fontes saem da traqueia do lactente em ângulos menos agudos em comparação aos adultos, o brônquio-fonte direito do lactente ainda está mais alinhado à traqueia quando comparado ao esquerdo. Ressalta-se que os brônquios são diferenciados dos bronquíolos primariamente pela presença de cartilagens em suas paredes, e os bronquíolos também não têm glândulas submucosas. (PATRÍCIA et al., 2005).
4.1.1 Fisiologia do Sistema Respiratório 
As principais diferenças na fisiologia da criança podem ser encontradas nos RN e lactentes, uma vez que, após os 2 anos de idade, muitas modificações já ocorreram, tornando-a bastante semelhante à do adulto. (PATRÍCIA, 2008).
4.1.1.2 Mecânica da respiração: inspiração versus expiração.
Durante a respiração normal, a contração dos músculos respiratórios ocorre apenas durante a inspiração, enquanto a expiração é um processo totalmente passivo, ocasionado pela retração elástica dos pulmões e das estruturas da caixa torácica. Por conseguinte, os músculos respiratórios normalmente só “trabalham” para produzir a inspiração, e não para causar as expiração. (GUYTON,2006; AIRES, 1999).
O músculo mais importante da inspiração é o diafragma. Ele é composto por uma fina camada de músculo, em forma de cúpula, é inserido mas costelas inferiores. É suprido pelos nervos frênicos a partir dos segmentos cervicais 3, 4 e 5. Quando há a contração do diafragma, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para a frente, e a dimensão vertical da cavidade torácica é aumentada. Ocorre também levantamento e direcionamento externo das margens das costelas, causando aumento do diâmetro transverso do tórax. (GUYTON,2006; AIRES, 1999).
O ângulo de inserção do diafragma do RN é mais horizontal em relação ao do adulto, resultando em uma tendência de as costelas inferiores se moverem em uma inspiração para dentro, enquanto no adulto elas se movem para cima (HAMMER; EBER, 2005; WEST, 2002).
A musculatura intercostal é suprida pelos nervos intercostais, que saem da medula espinal no mesmo nível. Quando existe a contração dos músculos intercostais externos, as costelas são tracionadas para cima e para a frente, causando movimento anteroposterior e lateraldo tórax. A dimensão lateral aumenta em virtude do movimento das costelas, chamado de “alça de balde”. (HAMMER et al., 2005).
A musculatura acessória da inspiração eleva as duas primeiras costelas e o osso esterno. Durante uma respiração em repouso, há pouca ou nenhuma atividade dessa musculatura; porém, durante os exercícios físicos, pode haver contração vigorosa da musculatura referida. (WEST, 2002; NEDER; NERY, 2003).
Já a expiração funciona de forma passiva em uma respiração tranquila. Em razão dos componentes elásticos do pulmão e da parede torácica, após a inspiração, há uma tendência ao retorno da posição de equilíbrio das estruturas pulmonares. (WEST, 2002).
4.2 FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
A incidência de SDR neonatal aumenta proporcionalmente à imaturidade do feto, ou seja, quanto menor a idade gestacional (IG) ao nascimento, maior a chance de o RN desenvolver SDR. (ENGOREN, 2009).
Na SDRA pulmonar, o epitélio é a primeira estrutura lesada. A lesão à barreira epitelial acarreta: edema alveolar, redução da depuração do edema, diminuição da produção e turnover de surfactante e fibrose. (WIENER et al., 1991).
A deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante no RNPT é o principal fator desencadeante para SDR neonatal. O surfactante é sintetizado pelos pneumócitos tipo II a partir da 20° semana gestacional, atingindo o pico em quantidade e funcionalidade na 35° semana. (MIYOSHI; KOPLEMAN, 2004; ADAS; ALBUQUERQUE; ZUCCHI, 2005).
A alteração quantitativa e qualitativa do surfactante endógeno no RNPT leva à redução da capacidade residual funcional (CRF), traduzida por inadequada aeração pulmonar. (SWEET et al., 2010).
4.3 A IMPORTÂNCIA DOS RECURSOS E CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS NO TRATAMENTO DA SDR
 A fisioterapia respiratória em RN objetiva aperfeiçoar a função respiratória através da manutenção das vias aéreas permeáveis, favorecendo as trocas gasosas e uma adequada relação ventilação-perfusão. Além disso, adequa o suporte respiratório ao RN; previne e trata as complicações pulmonares; mantém a permeabilidade das vias aéreas; favorece o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia; equilibra a função muscular respiratória (NICOLAU; LAHÓZ, 2007; OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005).
4.3.1 Principais Técnicas Fisioterapeutas 
A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter as vias aéreas permeáveis utilizando técnicas específicas que irão promover a mobilização de secreções, manter a mobilidade muscular, melhorar a função dos músculos respiratórios e prevenir complicações (OLIVEIRA et al., 2005). O fisioterapeuta pode intervir por meio de técnicas específicas no progresso clínico do RN, como as citadas abaixo. 
Vibração torácica: é uma manobra de higiene brônquica que auxilia na fluidificação do muco, facilitando sua mobilização para as vias aéreas mais proximais. É mais eficiente quando associada à drenagem postural. (ARAÚJO, 2007; SARMENTO, 2007). O efeito positivo dessa técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Também causa um relaxamento da parede torácica e melhora a perfusão alveolar (OLIVEIRA et al., 2005).
A Drenagem postural, utiliza o efeito da gravidade, por meio da verticalização do brônquio lobar, removendo secreções brônquicas das regiões mais periféricas para centrais (OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007). Segundo Araújo (2007) o tempo pra cada postura varia de 2 a 5 minutos quando associada a outra manobra. É uma manobra que favorece a expansão de regiões atelectasiadas quando o pulmão comprometido é colocado no lado não dependente. (SARMENTO, 2007). 
A Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) modifica o tipo de fluxo aéreo brônquico, formando turbulências, modificando as propriedades do muco, facilitando a eliminação das secreções da periferia para vias aéreas centrais (OLIVEIRA et al., 2005). 
A Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP) promove a aceleração do fluxo aéreo expiratório, com isso, um maior deslocamento das secreções traqueobrônquicas, facilitando a limpeza das vias aéreas e aumentando a ventilação pulmonar (EGER, 2003). 
Posicionamento: utilização de coxins para conter os movimentos de extensão excessiva que facilitam as clonias e o reflexo de Moro. A posição mais utilizada é a fowler (semi-sentada), que induz a respiração diafragmática pelo abaixamento das vísceras por ação gravitacional, melhorando a expansibilidade (OLIVEIRA et al., 2005). 
A posição prona oferece um apoio abdominal, otimiza o trabalho respiratório e melhora a saturação de O2. É a mais indicada para melhor estabilidade da caixa torácica e movimento diafragmático, além de propiciar uma melhor expansão e ventilação pulmonar. A posição supina é a mais utilizada para melhor função pulmonar, estimulação sensorial e prevenção de escaras. (OLIVEIRA et al., 2005; SARMENTO, 2007).
Estímulo diafragmático tem como objetivo coordenar os movimentos respiratórios e melhorar a atividade diafragmática, promovendo propriocepção da musculatura de respiratória (OLIVEIRA et al., 2005; ARAÚJO, 2007). 
Reequilíbrio Toracoabdominal (RTA): técnica que trabalha o aumento do fluxo aéreo e consequentemente a desobstrução brônquica. Nos bebês é realizada de forma passiva, através de massagens musculares, alongamento e fortalecimentos dos músculos respiratórios tem como objetivo proporcionar um bom padrão de respiração e desta forma, evitar situações de desconforto respiratório intenso como a fadiga muscular respiratória. (EGER, 2003). 
Aspiração: técnica utilizada para remoção das secreções, uma vez que o reflexo de tosse pode encontrar-se imaturo e ineficiente, principalmente em RNPT. Previne a obstrução no tubo endotraqueal, evitando o aparecimento de atelectasias e infecções pulmonares (OLIVEIRA et al., 2005). 
Por se tratar de um procedimento estressante e desconfortável, a aspiração pelas narinas deve ser feita somente quando necessária baseada na ausculta pulmonar e no desconforto respiratório (SARMENTO, 2007).
Deve-se evitar a manipulação intensa do neonato que pode levar a fadiga, à demanda excessiva de O2, ao estresse e desconforto. O fisioterapeuta deve estar atento, procurar dosar as técnicas empregadas assim como o tempo de realização da intervenção. (ARAÚJO, 2007; EGER, 2003). 
Segundo Araújo (2007), a vibração associada à compressão deve ser evitada, em razão da alta complacência torácica e maior risco de deformidade. Eger (2003) afirma que a vibração deve ser associada com compressão vigorosa. E ambos relatam que a vibração torácica deve ser associada à drenagem postural. A análise do comportamento da saturação de O2 em dois recém-nascidos com DMH submetidos ao tratamento fisioterapêutico evidenciou um aumento deste parâmetro, favorecendo a ligação entre oxigênio e a hemoglobina, através da melhora da ventilação pulmonar. 
A fisioterapia mostrou ser um procedimento adequado para prematuros, não comprometendo sua estabilidade clínica e hemodinâmica, ao contrário, melhorando sua condição clínica (OLIVEIRA et al.; 2005) 
5 METODOLOGIA
O projeto se caracteriza como uma revisão literária de artigos publicados em livros encontrados na biblioteca da Faculdade Pitágoras, em revistas eletrônicas, monografias e artigos publicados em bancos de dados sendo este, SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO. Nos idiomas: Língua Portuguesa e Língua Inglesa em estudos publicados nos anos de 2002 a 2012. Para proceder a eventuais buscas, utilizaram-se os descritos: Doença de Membrana Hialina, Fisioterapia Respiratória em Neonatos e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Os critérios de inclusão para o desenvolvimento da pesquisa serão livros e/ou artigos referentes a Síndrome do Desconforto Respiratório em Recém-Nascido e Fisioterapia Respiratória em Neonatos. Os critérios de exclusão serão estudos que não atendam relevantemente ao referido projeto.
6 CRONOGRAMA DE DESENVOLVIMENTO 
Quadro 1 – Cronograma de execução das atividades do Projeto e do Trabalho de Conclusão de Curso.
	ATIVIDADES
	2019
	2020
	
	JUL
	AGO
	SET
	OUTNOV
	DEZ
	JAN
	FEV
	MAR
	ABR
	MAI
	JUN
	Escolha do tema. Definição do problema de pesquisa
	X
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição dos objetivos, justificativa.
	X
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição da metodologia.
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Pesquisa bibliográfica e elaboração da fundamentação teórica.
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Entrega da primeira versão do projeto.
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Entrega da versão final do projeto.
	
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	Revisão das referências para elaboração do TCC.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elaboração do Capítulo 1.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Revisão e reestruturação do Capítulo 1 e elaboração do Capítulo 2.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Revisão e reestruturação dos Capítulos 1 e 2. Elaboração do Capítulo 3.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elaboração das considerações finais. Revisão da Introdução.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Reestruturação e revisão de todo o texto. Verificação das referências utilizadas.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elaboração de todos os elementos pré e pós-textuais.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Entrega da monografia.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Defesa da monografia.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
REFERÊNCIAS
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