Constipação em crianças: causas e diagnóstico

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1 GASTROPEDIATRIA Rafaela Matos – 7º semestre – 2021.2 
Constipação 
É a eliminação de fezes endurecidas (cibalos → ‘bolinhas de cabrito’; seixos → bolas grandinhas; parecendo 
de jardinagem; cilíndricas → fezes mais ressecadas, pode ter até rachaduras) com: 
▪ Dificuldade, esforço ou dor E/OU 
▪ Ocorrência de comportamento de retenção (2º ano de vida), escape fetal – 4/5 anos (incontinência fecal 
de retenção) E 
o Sente dor e começa a prender (retenção) 
▪ Aumento no intervalo das evacuações (menos que 3 evacuações na semana) → pequenas parcelas das 
crianças 
Não é um critério obrigatório!! 
- Outras manifestações: sangramento em torno das fezes, sensação de esvaziamento retal incompleto após 
evacuação, diminuição do apetite e perda de peso, dor abdominal, náuseas, vômitos, enurese e itu de repetição 
- Representa: 3 a 5% das consultas pediátricas e 20 a 30% das consultas gastropediátricas (mas isso muda em 
relação ao público) 
Qual é a principal causa de constipação em crianças? Funcional → natureza multifatorial (sendo a 
principal: erro alimentar; pouca ingesta de fibras e hídrica, muita rica em multiprocessados) 
- Acomete qualquer faixa etária (15-38%) – principalmente escolar (2-4 anos) por causa dos fatores de 
estresse, como: desfrade, entrada na escola e mudança na alimentação. 
- Sem preferência por sexo (prevalência: 15-27% dos lactentes, sendo pior o prognóstico) 
- Constipação crônica → MAIOR que 3 meses 
Fatores etiológicos da constipação funcional: 
1. Alimentação (desmame precoce; pouco oligossacarídeos, fibras e/ou líquidos) 
2. Fatores genéticos e hereditários/microbiota 
3. Distúrbios de motilidade (60% aumento do tempo do trânsito colonico → causa ou consequência? 
Investigar!) 
4. Círculo vicioso (dor-retenção-dor) 
5. Fatores emocionais 
95-97% é funcional: 
▪ É o resultado do ciclo vicioso de dor e comportamento de retenção → incontinência fecal retentiva 
▪ Sem evidências de causa anatômica primária ou bioquímica 
▪ Superada em prevalência pelas causas orgânicas no período neonatal 
▪ Fatores psicossociais/ciclo vicioso 
▪ Fisiologia e microbiota intestinal 
▪ Três períodos susceptíveis a constipação: 
- Após a introdução de cereais e alimentos sólidos (como batatinha, banana...) 
- Treinamento de esfíncteres (15-25%) 
- Início da escola 
- Recém-nascido constipado merece uma investigação e provavelmente será uma causa orgânica (é a causa 
principal, normalmente fibrose cística, mega colón congênito) 
- Recém-nascido que faz uso de leite materno + fórmula e fica 3 semanas sem fazer coco e quando faz é mole 
→ pseudo constipação! 
ATENÇÃO: se no caso acima as fezes forem endurecidas, tem que investigar a causa! 
 
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Achados que falam a favor de constipação funcional: 
▪ Aparecimento coincide com mudança de dieta ou com treinamento de esfíncteres ou ainda com 
evacuações dolorosas 
▪ Entrada na escola e início precoce do treinamento 
▪ Comportamento coincidiu com uma retenção fecal e fezes endurecidas 
▪ Boa resposta com uso de laxativos convencionais 
Constipação refratária → investigar uma causa mais orgânica 
Diagnóstico: 
- Anamnese detalhada: frequência das evacuações, formato e consistência das fezes, dor, dificuldade e esforço 
para evacuar, escape (incontinência fecal retentiva), escala de Bristol, terapêutica e doses anteriores 
→ fezes normais: tipos 4 e 5; fezes tipo 3 normalmente são 
ressecadas 
Exame físico (focado em abdome e região perianal): 
▪ Distensão abdominal 
▪ Massa palpáveis principalmente em fossa ilíaca esquerda 
▪ Inspeção anal, perineal e sacral (observar se há alguma fissura) 
▪ Toque retal: fezes impactadas (NÃO É OBRIGATÓRIO EM TODAS AS CRIANÇAS, pode 
traumatizadas) 
Considerações: 
- Incontinência fecal retentiva (soiling ou escape): 80% (criança acorda melada, por exemplo) → PERDA 
INVOLUNTÁRIA, CRIANÇA CONSTIPADA 
- Incontinência fecal não retentiva (encoprese: ato completo de evacuações em locais inadequados/ 
distúrbios neuromusculares): 20% → CRIANÇA NÃO CONSTIPADA *pode ter relação com ansiedade 
- Disquesia do lactente: (dificuldade de evacuar) 
▪ < 6 meses 
 
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▪ Fezes amolecidas precedida de esforço por 10 min 
▪ Dificuldade em relaxar o assoalho pélvico durante evacuação 
▪ Resolução espontânea 
Pseudo constipação intestinal: aleitamento materno ou predominante: 
▪ 5% dos lactentes 
▪ < 3 evacuações por semana 
▪ Fezes amolecidas, se dor ou dificuldade 
▪ 3 dias a 3 semanas sem evacuação → pastosa 
Presa abdominal não é bem desenvolvida → parece que a criança faz muita força 
Classificação: 
- ROMA IV – constipação funcional: 
Critérios de diagnóstico deve incluir um mês de pelo menos dois dos seguintes em crianças até 4 anos de 
idade: 
 
Critérios de diagnóstico deve incluir um mês de pelo menos dois dos seguintes em crianças > (pelo menos 1 
vez por semana) 4 anos de idade: (sem critérios para SII) 
 
Sinais de alarme: 
▪ Hábitos intestinal anormal ao nascimento – constipação < 1 mês 
▪ Eliminação de mecônio > 48h (ATENÇÃO): 
▪ História familiar de hirschsprung 
*Hirschsprung é um mega cólon congênito → falha de migração das células glancrionarios do plexo 
submucoso e mucoso (criança não consegue relaxar) 
▪ Déficit de crescimento 
▪ Distensão abdominal 
▪ Vômitos biliosos/febre 
▪ Malformações lombosacrais e ou perineais 
 
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▪ Ânus anteriorizado 
▪ Sangue nas fezes ou no reto sem fissura/ fistulas perianal 
▪ Fezes explosivas ao toque retal/fezes em fita 
▪ Neuropatia/incontinência urinária 
▪ Atrofia glútea 
Diagnóstico diferencial: 
- Outras patologias: 
▪ Aganglionose adquirida 
▪ Anus anteriorizado 
▪ Anus ectópico anterior 
▪ Anus imperfurado 
▪ Estenose anal 
▪ Fibrose cística 
▪ Má formação anorretal 
▪ Doença celíaca 
▪ APLV/ intolerância à lactose 
▪ Doença de hirschprung 
- Doenças endócrinas e metabólicas 
▪ Diabetes mellitus e insipidus 
▪ Hipercalcemia e hipocalemia 
▪ Hipotireoidismo 
- Uso de fármacos: 
▪ Antiácidos 
▪ Anticolinérgicos – anticonvulsivantes 
▪ Codeína – sais de ferro 
- Abuso sexual: 
▪ Mudança súbita comportamento 
Crianças neuropatas, com síndrome de down, doença celíaca, 
Exames subsidiários: 
▪ Raio X abdome ortostase → faz mais na emergência, para ver se tem algum padrão de obstrução, 
impactação, para diagnóstico diferencial 
▪ Enema opaco → você faz o contraste e depois faz um radiografia 
- Objetivo: ver a parte dilatada do intestino, partes com gânglios e zonas de transição 
- Não dá o diagnóstico definitivo e as vezes em crianças muito pequenas não consegue ter um mega 
reto ou mega colón 
▪ Manometria anorretal avalia ref inib anal → é o 2º melhor depois da biopsia 
- Limitação técnica (crianças menores possuem limitação técnica) 
▪ T3, T4, TSH, anti-endomísio, antitransglutaminase, cloro no suor, eletrólitos → triagem básica 
(exames laboratoriais para verificar a tireoide, pedir marcadores da doença celíaca, 
- Teste do suor é difícil fazer aqui em Salvador, só tem 3 lugares que faz (Hospital das Clínicas, Otávio 
Mangabeira e em uma clínica particular) 
- A professora não pede de cara justamente por causa dessa dificuldade técnica 
▪ Biopsia de reto → é o diagnóstico definitivo! 
 
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Caso 1: paciente chegou com 
Exames laboratoriais e depois o ideal seria a manometria, mas pela dificuldade, pode fazer o enema. Caso 
tenha algo sugestivo, é solicitado biópsia 
 
Destrinchando mais: 
▪ Raio X de abdome: impactação fecal 
- Palpação inconclusiva 
- Resistência ao toque retal 
▪ Manometria anorretal: 
- Avaliação inicial para doença de hirschprung (reflexo inibitório anorretal) 
- Avaliação de constipaçãointratável – insensibilidade a chegada de fezes na ampola retal – maior volume de 
insuflação para reflexo inibitório anorretal: indicação discutível 
▪ Enema opaco: 
- Seguimento de aganglionose e megacólon 
- Mega cólon funcional – comportamento retentivo – distensão da ampola retal mega reto 
- Não deve ser usado como avaliação inicial 
▪ Laboratório: 
- TSH, T4 livre, IgA total e anti transglutaminase, eletrólitos: não são recomendados de rotina se não houver 
sinais de alarme 
▪ Biopsia retal: 
- Padrão ouro para a doença de hirschprung 
Tratamento: 
Desimpactação do fecaloma: 
- Enema por 2 a 5 dias – 1 a 2 evacuações moles/dia 
▪ Fosfatos (não devem ser usados para lactentes – usar minilenamas: sorbitol + laurilsulfato de sódio) 
- 3 a 6ml/kg – máximo 135ml 
 
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- Não usar em obstrução intestinal e ins. renal (hiperfosfatemia e hipocalcemia) 
▪ Glicerina solução – 10ml/kg 
- Polietilenoglicol (PEG 4000 sem eletrólitos ou formulações comerciais) 
▪ 1 a 2g/kg/dia (máx 100g/8 sachês – 12 a 14g/sachê) 
▪ Hidrata conteúdo fecal por formar pontes de H com moléculas de H2O 
▪ Não é invasiva e evita manipulações dolorosas em pacientes que já apresentam medo de evacuar 
Fosfoenemas tem uma resposta melhor do que a glicerina solução → retal 
Polietilenoglicol → oral 
▪ No consultório: oral 
▪ Na emergência: retal 
Tratamento de manutenção: 
▪ Manutenção: 6 – 24 meses 
▪ Suspensão: pelo menos 2 meses com evacuações regulares sem dor ou dificuldade 
Orientação nutricional para crianças > 2 anos: 
▪ Correção de erros alimentares 
▪ Ingestão adequada de fibra alimentar após desimpactação 
▪ Antes da fibra comercial: dieta rica em frutas, verduras, legumes e cerais 
▪ Evitar consumo excessivo de leite de vaca e derivados, gorduras e guloseimas 
▪ Adequação da ingesta hídrica 
▪ Prática de atividade física 
▪ Educação alimentar da família 
▪ Prebióticos e probióticos: não recomendado 
< 2 anos: considerar exclusão da proteína de leite de vaca em constipação intratável (3 meses) – proctite e 
colite – evacuações dolorosa/retenção fecal 
Recondicionamento do hábito intestinal normal: 
- Permanecer sentada no vaso com o apoio dos pés por pelo menos 5 min após as principais refeições 
- Aproveitar reflexo gastrocólico para desencadear evacuação 
 
Causas de insucesso terapêutico: 
▪ Desimpactação incompleta 
▪ Reimpactação de fecaloma 
▪ Má aderência ao tratamento dietético 
▪ Não esclarecimento e/ou não aderência da família 
Conclusões: 
- Prevalência de constipação crônica é bastante elevada na população pediátrica – maioria funcional 
 
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- Constipação com sinais de alarme – indicador de ampliar investigação 
QUESTÕES DE TREINAMENTO: 
Cenário 1: 
 
O sinal de alarme foi o baixo peso e o déficit do crescimento 
É uma constipação orgânica 
 
A) Falso 
B) Falso. SII → a dor abdominal melhora com a evacuação, já não poderia ser! 
C) Falso, não compromete peso e estatura 
D) Falso, não é constipação funcional 
E) Correto 
Lembrar dos sinais de alarme!!!! 
Questão 2 do cenário 1: 
 
A) Correta 
 
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B) Falso. Estaria correta se estivesse pensando em tolerância a lactose 
C) Falso. Estaria correta se estivesse pensando em SII 
D) Falso. Estaria correta se estivesse pensando em constipação funcional 
E) Falso, está toda errada porque não pede enema opaco na constipação funcional 
Cenário 2: 
 
É uma constipação funcional, não há uma doença, então não há necessidade de fazer qualquer exame 
complementar 
Questão 2: