Constipação Intestinal: Causas e Sintomas

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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
É o distúrbio mais comum da defecação, pode ser definida como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações (< 3 evacuações por semana) e/ou incontinência fecal secundária à retenção de fezes (fecaloma). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes em consequência de fissura anal.
A definição de constipação é relativa e envolve aspectos como a consistência, frequência e dificuldade de evacuação; toda evacuação dolorosa ou associada à dificuldade por um intervalo de tempo ≥ 3 dias deve ser tratado como constipação.
OBS: em crianças menores que ainda não conseguem relatar seus sintomas, deve ser considerada na presença de movimentos intestinais dolorosos, acompanhados de desconforto, gritos e manobras para não eliminar fezes;
A eliminação de fezes endurecidas em cíbalos (formações fecais de consistência pétrea) ou fragmentadas, mas de difícil eliminação, é também considerada constipação mesmo que a frequência seja normal.
Trata-se de um sintoma e não de uma doença específica, pode, no entanto, indicar alguma manifestação de doença que necessite de investigação. Em combinação com outras manifestações como perda de peso, inapetência, dor, cólicas, sangramento, anemia e associados com massa abdominal palpável podem ser entendidos como “sinais de alarme”.
Mediante a falta de uniformidade no diagnóstico dos distúrbios funcionais gastrointestinais, foi desenvolvido o critério de Roma, que valoriza as manifestações clínicas para o estabelecimento do diagnóstico, evitando a realização de muitos testes para descartar outras doenças. 
É fundamental estar atento para a presença de indícios sugestivos de doenças que envolvam anormalidades anatômicas, inflamação, infecção ou processos neoplásicos. Na presença desses indícios, o critério de Roma não deve prevalecer até que sejam realizadas as necessárias investigações diagnósticas que permitam descartar a possibilidade de uma doença que não seja de natureza funcional. 
O critério de Roma III pode retardar o diagnóstico de constipação intestinal no lactente por não considerar o formato e a consistência das fezes. O critério exige menor duração dos sintomas nos menores de 4 anos (1 mês) em relação aos 2 meses exigidos para crianças maiores e adolescentes.
Uma das características da constipação intestinal funcional é o comportamento de retenção, que são manobras realizadas pela criança de contração, que pode chegar à exaustão do esfíncter anal externo e da musculatura glútea (cruzando as pernas) para evitar a evacuação.
Por sua vez, a incontinência fecal retentiva caracteriza-se pela perda involuntária de conteúdo retal fecaloide consequente à presença de fezes impactadas no reto e/ou colo.
Do ponto de vista etiológico, considera-se que a constipação intestinal funcional, a exemplo dos outros distúrbios funcionais gastrointestinais, seja resultado da interação de fatores biopsicossociais. No caso da constipação intestinal funcional, considera-se a existência de um ciclo vicioso de dor nas evacuações, provocando comportamento de retenção.
Assim, as fezes ficam endurecidas e volumosas, o que aumenta a dor nas evacuações, esse processo pode determinar a perpetuação do quadro de constipação intestinal, que pode ter aumento progressivo da gravidade e determinar o aparecimento de complicações (ou manifestações associadas às formas graves de constipação intestinal funcional).
A distenção do reto em longo prazo provoca uma redução da sensibilidade do reflexo de defecação e da efetividade da peristalse.
Assim, a partir de um quadro inicial de evacuação dolorosa de fezes endurecidas, já no primeiro ano de vida, poderá ocorrer outras manifestações em fases posteriores, como dificuldade para o desenvolvimento do controle esficteriano, formação de fecaloma e incontinência fecal por retenção no pré-escolar e dor abdominal crônica no escolar. As manifestações podem estar presentes até na adolescência.
Disquezia do lactente (pode ser erroneamente confundida com constipação intestinal) – é caracterizada pela ocorrência de pelo menos 10 minutos de esforço e choro antecedendo a eliminação de fezes moles, trata-se de uma situação transitória que desaparece espontaneamente, quando o lactente adquire capacidade de relaxar o esfíncter anal e a musculatura pélvica quando se estabelece a prensa abdominal no momento da evacuação; não requer tratamento.
Encoprese (analogia a enurese) – caracteriza-se por evacuações em locais inapropriados com o contexto social, pelo menos uma vez ao mês, por crianças com mais de 4 anos de idade, secundária a distúrbios psicológicos ou psiquiátricos.
Escape fecal ou “soiling” – trata-se do escoamento de fezes líquidas ao redor do bolo fecal endurecido e impactado da constipação, devido a comportamento de retenção.
Incontinência fecal – falta de controle do esfíncter decorrente de causas orgânicas como anomalias anorretais e disfunções neurológicas, como nos pacientes com meningomielocele.
Fisiopatologia 
A constipação crônica na infância apresenta elevada prevalência. A fisiopatologia envolve a interação de múltiplos fatores: dieta pobre em fibras, desmame precoce, episódios de evacuação dolorosa, comportamento de retenção fecal (hábito de adiar a ida ao banheiro), distúrbio da motilidade intestinal e predisposição genética.
A constipação crônica na infância pode ser distribuída em duas categorias: funcional e secundária a distúrbios intestinais e extra-intestinais, a maioria se enquadra na constipação crônica funcional.
As principais funções do cólon são absorver água e eletrólitos, conduzir as fezes a partir do intestino delgado e armazenar as fezes, especialmente no sigmóide, antes da evacuação. Após as refeições podem ocorrer contrações colônicas de grande amplitude, denominadas reflexo gastrocólico, que se propagam a partir do sigmóide proximal em direção a sua porção terminal, empurrando a massa fecal para o interior do reto. 
A continência fecal e as evacuações dependem do funcionamento perfeito da musculatura pélvica. Os esfíncteres interno (espessamento da musculatura lisa circular do intestino) e externo (de musculatura estriada voluntária) envolvem o ânus. Quando as fezes chegam ao reto, receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento reflexo do esfíncter interno do ânus, permitindo que o conteúdo retal ao atingir a região anodérmica seja percebido de modo discriminado para gases, líquidos ou fezes pastosas. 
Neste momento, o indivíduo pode decidir pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para ultimar a defecação. O relaxamento do esfíncter interno do ânus em consequência da distensão retal é denominado reflexo retoanal que é transmitido através do plexo mioentérico, este reflexo pode ser avaliado por meio da manometria anorretal. Na doença de Hirschsprung, caracterizada por aganglionose, esse reflexo não está presente.
Para a defecação, a posição ideal é a equivalente ao agachado, com contração da musculatura abdominal durante a inspiração, relaxamento do esfíncter externo do ânus e contração do músculo elevador do ânus que o mantêm corretamente posicionado além de tracioná-lo contra o bolo fecal. 
A coordenação desses mecanismos começa a ficar sob controle voluntário a partir do 2º ano de vida. Quando necessário, é possível tentar inibir a evacuação mediante a contração do esfíncter externo do ânus e da musculatura glútea, fazendo com que o bolo fecal retroceda do canal anal para a ampola retal.
A constipação crônica funcional pode provocar alterações na dinâmica da evacuação. A ocorrência de episódios de evacuações dolorosas é considerada um importante fator coadjuvante ou desencadeante da constipação. As evacuações dolorosas podem ser secundárias à eliminação de fezes muito duras, em função de dieta pobre em fibras, a fissuras anais ou até mesmo à proctite associada à alergia ao leite de vaca. Ocorreentão o comportamento retentivo, no qual a criança ao invés de evacuar, quando o bolo fecal preenche o reto, impede a evacuação pela contração da musculatura glútea e esfíncter externo do ânus. 
Essa atitude é adotada para evitar a experiência dolorosa da evacuação. Esse processo, a longo prazo, pode provocar distensão progressiva da ampola retal e megarreto. Nessas circunstâncias pode surgir o escape fecal, determinado por relativa insensibilidade à chegada de fezes à ampola já cronicamente dilatada. 
De fato, na manometria anorretal, essas crianças podem apresentar o reflexo reto-anal apenas após a insuflação do balão retal com volumes maiores que os necessários para crianças que não apresentam megarreto. Com o tratamento da constipação espera-se que a distensão de reto e colo regrida lentamente.
Considerava-se, no passado, que o comportamento retentivo fosse distúrbio emocional ou psicológico, embora ainda atualmente alguns autores assim o considerem. Acrescenta-se, também, que esse comportamento pode ser reconhecido mais facilmente na época do treinamento do esfíncter anal. Cerca de 1/5 dos pacientes com constipação funcional apresenta o início do problema nessa época. 
Esses aspectos, fizeram com que se considerasse erroneamente a constipação como de causa psicogênica, quando, na realidade, a criança deixa de evacuar normalmente como um mecanismo de defesa para não enfrentar a experiência dolorosa da evacuação. O tratamento clínico, por alguns meses, proporciona o desaparecimento do comportamento de retenção fazendo com que a criança tenha segurança de que suas evacuações não serão acompanhadas de dor. 
Esses comentários relativos à participação dos fatores psicológicos no desencadeamento da constipação estendem-se, também, para as crianças com escape fecal. Nesses casos, os distúrbios emocionais são consequência do escape fecal e tendem a desaparecer espontaneamente com o tratamento.
O papel da alimentação no desencadeamento e perpetuação da constipação merece atenção especial. No primeiro ano de vida, fase na qual se inicia a constipação, na maior parte das vezes, ocorrem marcantes mudanças no padrão alimentar do lactente. Assim, o desmame é considerado um período no qual o lactente pode mudar o padrão evacuatório em direção à constipação.
Estudos demonstram que a frequência de evacuações diárias é estatisticamente superior nos lactentes em aleitamento natural que nos usuários de fórmula láctea, além disso, constatou-se que o volume das fezes dos lactentes em aleitamento natural era maior que dos alimentados com fórmula láctea.
Outro fator alimentar importante na gênese da constipação é a dieta pobre em fibra alimentar, que constitui o foco de maior interesse, especialmente, por sua importância potencial na prevenção e no tratamento da constipação. Estudos demonstra que o consumo de maior quantidade de fibra alimentar ocasiona trânsito intestinal mais rápido e aumento do peso das fezes.
Além disso, fatores individuais e familiares que podem estar associados a prováveis distúrbios da motilidade intestinal e constipação. As características constitucionais ou hereditárias são sugeridas pela elevada frequência de constipação entre os familiares dos pacientes, embora não seja possível descartar, no caso, a influência dos hábitos alimentares de família. A prevalência de constipação é 4 vezes maior em gêmeos monozigóticos que dizigóticos.
Epidemiologia
A prevalência da constipação intestinal apresenta grande variabilidade em consequência dos diferentes critérios diagnósticos adotados. Estudos realizados no Brasil mostraram prevalência de constipação intestinal em amostras da população geral, de cerca de 15 a 20% dos escolares e adolescentes, quando se utiliza o critério de Roma III.
Em lactentes, o critério de Roma III subestima expressivamente a presença de constipação intestinal; a adoção de um critério mais abrangente permite diagnóstico e intervenção mais precoces. Existem indícios de que o diagnóstico e o tratamento precoces da constipação intestinal podem associar-se com melhor prognóstico.
Do ponto de vista assistencial, a constipação apresenta um contundente impacto nos serviços de saúde, constituindo a queixa principal em 3% das consultas de pediatria e em 25% das de gastroenterologia pediátrica. Na maioria das vezes (90-95%) deriva de origem funcional e apenas minoria é de origem orgânica.
Quadro Clínico
A apresentação clínica é muito variável, muitos casos têm início no primeiro ano de vida; no entanto, a procura por assistência médica específica, com frequência, ocorre após muito tempo. Parcela dos casos são reconhecidos a partir das complicações. As principais complicações são escape fecal, dor abdominal, anorexia e alterações urinárias.
Em estudos de amostras da população geral, não se contata diferença de prevalência entre os sexos, contudo, nos serviços especializados pode-se encontrar maior número de pacientes do sexo masculino, nos quais se observa com maior frequência incontinência fecal por retenção. Durante a adolescência, a constipação intestinal passa a ser mais frequente no sexo feminino. Nos antecedentes familiares, constata-se maior frequência de constipação intestinal nas mães (cerca de 40%) do que nos mais (cerca de 10%).
A constipação funcional não é provocada por qualquer anormalidade estrutural ou funcional no trato gastrointestinal. Pode e deve ser diferenciada da constipação “orgânica” através da história e exame físico.
Caracteristicamente se inicia logo após o período neonatal e desenvolve-se após a passagem dolorosa do bolo fecal pelo reto, desencadeando o ciclo vicioso dor – retenção fecal – constipação – dor. A dor durante a evacuação pode ser identificada através de comportamentos típicos e postura que a criança manifesta: contração da musculatura glútea, extensão rígida das pernas enquanto a criança está deitada; algumas crianças se agacham ou se escondem para evacuar. 
Quando o paciente consegue evacuar, elimina fezes volumosas e de grande calibre. A encoprese, caracterizada pela perda fecal involuntária e geralmente de aspecto pastoso ou líquido, também é uma queixa frequente e erroneamente interpretada como diarreia. Lembrar sempre que constipação associada a perda de peso, déficit de desenvolvimento, dor abdominal grave, vômitos persistentes e fissuras/fístulas perianais crônicas devem levantar a hipótese de causa orgânica para a síndrome.
No lactente, em geral, observam-se com mais frequência manifestações clínicas caracterizadas pela evacuação de fezes endurecidas, em cíbalos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade; é comum, também, a presença de fissura anal. Nem sempre se constata aumento no intervalo entre as evacuações. Deve-se observar que várias características clínicas indicadas pelo critério de Roma III não se aplicam nessa faixa etária.
Atenção especial deve ser dada ao diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung (megacolo congênito) e à alergia à proteína do leite de vaca. Os sinais sugestivos de doença de Hirschsprung são retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de fezes ao toque retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa, assim como eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia.
Por sua vez, a alergia à proteína do leite de vaca pode ser considerada nos pacientes com constipação intestinal iniciada logo após a introdução do leite de vaca na dieta, presença de fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes e falta de resposta a terapêutica convencional.
A partir do segundo ano de vida, pode-se caracterizar o comportamento de retenção, constata-se, também, ampliação do intervalo entre as evacuações, que se caracterizam pela eliminação de fezes de maior calibre e consistência, com grande esforço e dor. Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas.
No pré-escolar e escolar, pode-se constatar a incontinência fecal por retenção, os pacientes perdem o conteúdo fecaloide na cueca ou na calcinha; quandoisso é visto por outras crianças, os pacientes podem ser vítimas de discriminação, mesmo os pais, que não sabem que se trata de um processo involuntário, muitas vezes adotam atitudes inadequadas de repreensão e castigo. Nesse momento, percebe-se que as crianças apresentam maior agressividade, menor autoestima, ambiente familiar com maior hostilidade e, ainda, menor qualidade de vida.
Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal, como dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de infecção urinária atual ou pregressa.
O exame físico pode revelar a presença de massa fecal palpável no abdome, em geral, localiza-se em hipogástrio, entretanto, pode ocupar toda a extensão do colo nos casos mais graves. O toque retal pode revelar preenchimento da ampola retal com fezes endurecidas. Essas anormalidades podem ser constatadas em cerca de metade dos pacientes atendidos em serviços especializados.
Diagnóstico 
O diagnóstico de constipação intestinal funcional é clínico e tem como base as informações da anamnese e exame físico, conforme preconizado pelo critério de Roma III. Apesar de mais de 95% dos casos de constipação intestinal crônica serem de natureza funcional, é muito importante que na avaliação clínica seja dada atenção especial à pesquisa de indícios de outras causas de constipação intestinal.
Em geral o diagnóstico clínico é estabelecido de acordo com o critério de Roma III, inicialmente, é fundamental definir se existe ou não impactação fecal (fecaloma), que em geral está presente em pacientes com incontinência fecal por retenção. Nesses pacientes, pode-se realizar: 
i) pesquisa de massa fecal na palpação abdominal – bolo fecal palpável na região suprapúbica;
ii) toque retal – ampola dilatada e preenchida de fezes (não pode ser realizado se recusa do paciente ou suspeita de abuso sexual);
iii) radiografia simples de abdome – pode contribuir para a caracterização de impactação fecal, especialmente nas situações em que a palpação abdominal é difícil (excesso de peso);
A presença de anormalidades cutâneas (ex.: massas, tufos capilares) na coluna dorsal associada ao desaparecimento dos reflexos cutâneo-superficiais cremastérico e retal deve levantar a suspeita de lesão medular. A ausência de reflexos profundos em membros inferiores associado à espasticidade pode sugerir síndrome da medula ancorada.
Na presença de história e exame físico típicos, não é necessária investigação complementar específica, podendo ser iniciado o tratamento clínico, mas a falta de resposta ou a recorrência indica a necessidade de exames subsidiários (pesquisa de doença celíaca pela sorologia, testes de função tireoidiana, dosagem de cálcio, exame de urina e urocultura). Se houver indícios clínicos de outras causas de constipação, além das causas funcionais, os exames específicos devem ser solicitados.
A manometria anorretal deve ser utilizada para pesquisa do reflexo inibitório retoanal, que, quando presente, permite descartar o diagnóstico de megacolo congênito. Teste terapêutico com dieta isenta de proteína de leite de vaca também deve ser considerado, sendo obrigatório o teste de desencadeamento para confirmação diagnóstica, exceto quando contraindicado. Pode ser necessária, em determinados pacientes, a realização de ressonância magnética da coluna para pesquisa de medula presa.
Tratamento 
Na prática, as medidas terapêuticas são:
1. Esvaziamento do colo e do reto (quando houver fecaloma);
2. Orientação da família a respeito da benignidade do quadro, mas da necessidade de adoção de medidas comportamentais e medicamentosa (tratamento de manutenção – prevenir a formação de fecaloma) para tratamento da condição (aumento da ingestão de fibra alimentar e fluidos, estimular a prática de atividades físicas);
3. Desimpactação fecal (primeira etapa do tratamento) – é necessário estabelecer o diagnóstico da presença ou não de retenção fecal; incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são manifestações clínicas indicativas de impactação fecal, quando necessário, pode-se solicitar radiografia simples de abdome;
Deve ser realizada por 3 a 5 dias, isto é, antes do tratamento de manutenção para permitir a remoção do bolo fecal endurecido e impactado nos segmentos colorretais mais baixos; 
Opções: 
a. Solução de sorbitol 1 bisnaga 1x/dia para retenção de pequeno volume;
b. Solução fosfatada (3-5 ml/kg/dia), em ambiente hospitalar para retenções de grande volume;
c. Solução glicerinada;
d. Polietilenoglicol 1,5 g/kg/dia;
4. Treinamento de toalete – sentar-se com a criança no vaso sanitário, 3x/dia, após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, por 5 minutos, permitindo que a criança apoie os pés em superfície plana, a fim de aumentar o poder de prensa abdominal e retificar o ângulo anorretal;
A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral; classicamente é realizada por via retal, no entanto, nos últimos anos vem sendo recomendada a desimpactação por via oral, com a utilização de polietilenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 (macrogol);
Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos de idade, em lactentes, podem ser usados minienemas com sorbitol; no ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema fosfatado;
5. Tratamento de manutenção deve ser iniciado quando e obtém plena desimpactação, ou seja, eliminação de fezes amolecidas sem dor ou dificuldade e redução expressiva na frequência da incontinência fecal por retenção;
Deve ser utilizado laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada para obter regularização do hábito intestinal; na última diretriz da ESPGHAN destacou-se a superioridade do polietilenoglicol 3350 ou 4000 sobre outros medicamentos em termos de eficácia e aceitação;
a. Osmóticos (> 6 meses) – lactulose ou hidróxido de magnésio;
b. Lubrificantes (>1 ano; contraindicado em encefalopatias) – óleo mineral;
c. PEG (polietilenoglicol - >1 ano);
OBS: o óleo mineral não deve ser prescrito nos dois primeiros anos de vida e para pacientes com comprometimento neurológico, em função do risco de aspiração e de desenvolvimento de pneumonia lipoídica;
Se a criança se encontrar na idade do treinamento esfincteriano, este deverá ser postergado por cerca de 2 meses após o controle da constipação; para os pacientes com controle esfincteriano, deve-se recomendar que atendam prontamente o desejo de evacuar.
Quando não se observa evacuação espontânea, deve ser sugerida a permanência no vaso sanitário durante alguns minutos após uma das refeições do dia. Com relação à dieta, o ponto central é recomendar dieta rica em fibra alimentar (indicada com base na observação da associação entre dieta pobre em fibra alimentar e constipação intestinal), por orientação dietética nutricional ou com adição de suplementos de fibra (20-30 g/dia). Deve ser recomendado maior consumo de líquidos (3 a 4 litros/dia) e aumento da atividade física.
Assim, para atingir o teor ideal de fibra alimentar, podem ser incluídos na dieta cereais integrais ou farelo de trigo e grãos; frutas devem ser ingeridas com casca, frutas secas apresentam alto teor de fibra alimentar. Milho cozido ou pipoca, azeitonas e trigo para quibe são opções bem aceitas, assim como sementes de linhaça, girassol e gergelim, noz-peçã, castanha de caju e amêndoas. Priorizar sobremesas com fibra alimentar, como goiabada-cascão, doce de abóbora, arroz-doce com usa-passas, chocolate com coco.
O tratamento de manutenção com laxante deve se estender por pelo menos 3 meses, após melhora do quadro clínico, deve-se retirar o laxante progressivamente (preferível decrescer a dose, mas manter administração diária). Com frequência ocorre falta de adesão ao tratamento, sendo uma das principais causas de fracasso terapêutico com recidiva da impactação fecal. Observa-se também com frequência, a prescrição e/ou administração de dose baixa ou nãocontinuada do laxante.
Não existem evidências suficientes que justifiquem a prescrição de probióticos e prebióticos no tratamento da constipação intestinal.
Prognóstico
A longa duração da sintomatologia precendendo o tratamento associa-se com pior prognóstico , assim como o diagnóstico e terapêutica precoce associam-se com melhor evolução. Cerca de 80% dos pacientes tratados com precocidade apresentam recuperação e ficam livres de laxantes por 6 meses, por outro lado, essa taxa é de apenas cerca de 30% naqueles pacientes com diagnóstico mais tardio.
Não foram identificados outros preditores de bom prognóstico além da duração pregressa da doença, estudos sobre o prognóstico da constipação intestinal funcional tratada em serviços especializados mostram que, após um ano de tratamento, cerca de metade dos pacientes está controlada, sem necessidade de uso de laxante.
Estima-se que, no prazo de 5 anos, metade dos pacientes apresente uma recidiva da constipação intestinal. Nesse contexto, é importante o acompanhamento e, quando necessário, a reintrodução imediata do tratamento.
Prevenção 
Com base em evidências epidemiológicas, pode-se dizer que o uso de dieta rica em fibra alimentar, o consumo satisfatório de líquidos, aliados a bom nível de atividade física, importantes para a promoção da saúde em geral, podem, também, proporcionar menor probabilidade de constipação intestinal.
Estudos mostram que lactentes que recebem aleitamento natural apresentam risco de constipação intestinal cerca de 3 a 4 vezes menor do que os alimentados com aleitamento artificial. Os oligossacarídeos do leite materno, que também apresentam função prebiótica, provavelmente são a explicação para esse efeito favorável.
OBS: prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que estimulam seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no intestino (cólon);
Nesse contexto, a adição de prebióticos nas fórmulas infantis proporciona fezes mais moles e frequentes. A época da introdução de alimentos complementares no lactente associa-se com maior probabilidade de início de constipação intestinal, assim, cuidados com a alimentação complementar são muito importantes para prevenção de constipação intestinal, o primeiro ano de vida é uma época da vida em que tem início cerca da metade dos casos de constipação intestinal grave atendidos em serviços especializados.
MEGACÓLON AGANGLIÔNICO CONGÊNITO (DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG) – é uma doença de natureza esporádica (na maioria das vezes), autossômica recessiva ou autossômica dominante, caracterizada pelo não desenvolvimento dos plexos nervosos de Meissner e Auerbach na parede intestinal. Resulta de uma falha de migração neuroblástica do segmento intestinal proximal para o distal.
A inervação anormal do intestino começa no esfíncter anal interno e se estende proximalmente por um comprimento intestinal variável. Em 75% dos casos o segmento agangliônico é restrito ao retossignoide, e, em apenas 10%, todo cólon está depletado dos plexos nervosos submucoso e mioentérico.
Epidemiologia – a doença de Hirschsprung afeta 1: 5.000 nascidos vivos, com uma predileção pelo sexo masculino (4:1), pode também haver associação com outras síndromes (ex.: Down, Waardenburg) e outras malformações (ex.: cardiopatias, malformações geniturinárias, microcefalia, retardo mental e fácies anormal).
Clínica – os sintomas podem iniciar-se ainda no período neonatal em bebês a termo, como falha ou atraso na eliminação de mecônio, que normalmente acontece até 48h de vida; se não há passagem do conteúdo intestinal, ocorre dilatação das alças proximais, a pressão intraluminal aumenta resultando em isquemia e deterioração da barreira mucosa, assim, criam-se condições favoráveis para proliferação bacteriana (Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, enterobactérias e anaeróbios), configurando o quadro de enterocolite necrosante.
No período neonatal, a doença de Hirschsprung deve ser diferenciada do íleo meconial, síndrome da impactação meconial e atresia intestinal. Algumas crianças podem permitir a passagem de mecônio através do cólon agangliônico, mas desenvolverão ao longo do tempo um quadro de constipação crônica, com déficit de crescimento e desenvolvimento e dificuldade de ganho ponderal.
Ao exame físico essas crianças também apresentarão massa fecal palpável no quadrante inferior esquerdo e região suprapúbica, mas de modo diferente do que é verificado na constipação funcional, o toque retal revela uma “ampola vazia”, além disso, as fezes dessas crianças são de pequeno volume, em fita ou caproicas, raramente se verifica “soiling” ou encoprese.
Diagnóstico – o procedimento diagnóstico de escolha é a biópsia retal, que deverá ser realizada 2 cm acima da linha denteada para garantir uma boa amostra de submucosa; os achados clássicos são: ausência de células ganglionares, bandas de nervos hipertrofiados e alta concentração de acetilcolinesterase entre a mucosa e a camada muscular.
A manometria anorretal é utilizada para medir a pressão do esfíncter anal interno enquanto um balão é insuflado no reto, em pessoas normais, esse procedimento de distensão retal resulta em um reflexo que leva à diminuição progressiva do esfíncter anal interno. Nos pacientes agangliônicos, esta pressão não cai, ou paradoxalmente ao que se espera, se eleva ainda mais com a distensão do reto.
As radiografias abdominais contrastadas mostram o segmento intestinal agangliônico constrito e o segmento proximal saudável superdistendido, essa zona de transição é bem demarcada na doença.
Tratamento – o tratamento de escolha é cirúrgico, que consiste basicamente na retirada do segmento agangliônico; inicialmente pode ser feita uma colostomia temporária e, 6 a 12 meses depois, o trânsito pode ser definitivamente reconstruído através da anastomose do coto proximal com o reto.