Insuficiência renal

Prévia do material em texto

Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
 
 
Para que serve o rim? 
▪ Função excretória ou de filtro 
▪ Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico 
o Potássio, sódio, magnésio, cálcio, 
fósforo, cloro 
▪ Regulação do equilíbrio ácido base 
▪ Produção de hormônios 
o Renina, eritropoetina, calcitriol 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
 
 
“A lesão renal aguda é uma perda súbita por horas ou dias 
da função renal e faz acúmulo das substâncias 
nitrogenadas, como ureia e creatinina” 
Uma anomalia funcional ou estrutural do rim que se 
manifesta em 48 horas, sendo determinada pelos exames 
de sangue, urina, biópsia ou exames de imagem 
Está associada ao aumento absoluto na creatinina sérica 
de 0,3mg/dL ou a um aumento percentual de 50% da 
creatinina sérica. Além disso, a redução do volume urinário, 
constituindo oligúria < 0,5 mL/kg/h por mais de 6 horas, 
também preenche os critérios diagnósticos da LRA 
Ou seja, a IRA corresponde à diminuição abrupta da 
filtração glomerular, que resulta em retenção das escórias 
nitrogenadas (ureia, creatinina), distúrbios hidreletrolíticos 
e alteração do equilíbrio ácido-base. 
Logo, o que é? Na teoria: 
▪ Perda súbita (horas ou dias) da função renal 
o Acúmulo de substâncias nitrogenadas 
(Ur + Cr) 
o Disfunções do equilíbrio hidroeletrolítico 
de ácido-base 
▪ Pode vir ou não acompanhada da redução de 
diurese 
▪ Pode ser transitória e reversível ou evoluir com 
sequelas 
O que é? Com números 
 
 
▪ Aumento de creatinina sérica  0,3mg/dL em 
48h 
▪ Aumento da creatinina sérica  1,5x o valor de 
base nos últimos 7 dias 
▪ Débito urinário < 0,5mg/kg/h por mais de 6 
horas 
 
 
 
Obs: diálise = KDIGO 3 
Obs: qualquer um dos critérios é válido 
 
 
A maioria ocorre em ambientes hospitalares: UTIs... 
Fatores de risco: 
▪ Idade avançada 
▪ Doença hepática 
▪ Doença renal prévia 
▪ Diabetes mellitus 
As diversas causas estão divididas em 3 categorias: pré-
renal, intrarrenal (renal) e pós-renal. A mais frequente é 
a pré-renal 
 
Insuficiência renal Insuficiência renal 
 
 
Definição 
Epidemiologia 
Estadiamento 
 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
 
 
Pré-renal: 
▪ Azotemia pré-renal é a causa mais comum de 
LRA 
▪ A diminuição da perfusão renal é vista em 
estados doentios que reduzem o volume 
intravascular, tais como a sepse, a insuficiência 
cardíaca ou a insuficiência hepática. 
Reduz o fluxo renal ou fluxo glomerular. Não comprometo 
o néfron. Ele entra em lesão renal, pois o sangue não 
chega para ser filtrado. 
Lesão renal aguda intrínseca: 
▪ Muitas vezes é resultado da azotemia pré-renal 
não tratada 
▪ Podem envolver qualquer porção da vasculatura 
renal, néfron, ou interstício renal 
▪ Lesão séptica ou isquêmica são as principais 
causas 
▪ As toxinas renais também podem danificar os 
túbulos 
Lesão renal aguda pós-renal: 
▪ Pode ocorrer em caso de obstrução bilateral do 
fluxo urinário ou em um paciente com apenas um 
rim, quando um único trato do fluxo urinário é 
obstruído 
 
 
 
Ocorre pela redução do fluxo plasmático renal >> redução 
da filtração glomerular 
Pode ser causada pela redução no volume do 
fluido extracelular normal, ou até mesmo 
aumentado, mas com diminuições no volume 
arterial efetivo, tais como na sepse, na 
insuficiência cardíaca e na cirrose avançada 
Dentro dos limites da autorregulação, a redução da 
perfusão renal (quadros de baixo débito cardíaco e 
depleção volêmica) normalmente resulta em dilatação 
arteriolar aferente e constrição eferente, mantendo-se 
a pressão hidrostática do capilar glomerular e, portanto, 
a filtração permanecendo constante. Entretanto, o uso de 
medicações que possam comprometer a vasodilatação 
aferente (anti-inflamatórios não hormonais) ou a 
vasoconstrição eferente (inibidores da enzima de 
conversão) potencialmente diminui a pressão de filtração 
glomerular. 
Não há lesão estrutural no rim 
Não é obrigatória a oligúria 
Se tratada adequadamente, reverte em 1-2 dias -> se eu 
reverter o hipofluxo renal, seja por desidratação ou 
insuficiência cardíaca, se eu der sangue ao rim, ele 
reverte. Se eu não der, aí sim esse paciente entra em 
hipoperfusão renal, lesão isquêmica renal e aí eu passo a 
ter uma injúria estrutural renal (deixa de ser pré-renal). 
Se persistência, pode evoluir para injúria renal do 
tipo renal 
 
Na segunda situação, de redução do volume efetivo, eu 
tenho ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, reabsorve sódio e água e o paciente fica 
oligúrico, com urina concentrada e pobre em sódio. 
Posso ter paciente que não está com volume reduzido e 
sim, com baixo fluxo, pois reduzir a pressão de perfusão 
renal. Tenho vasodilatação da arteríola aferente, aumento 
da resistência vascular do rim e hipofluxo renal que pode 
ser ajustado até 90. 
Abaixo de 90, esse hipofluxo não pode ser 
ajustado pela regulação renal local do fluxo (da 
pressão glomerular e fluxo glomerular) 
Causas: 
▪ HIPOVOLEMIA: HEMORRAGIAS, DIARREIAS, 
VÔMITOS, QUEIMADURAS, DIURÉTICOS, FEBRE, 
PERDA PRO 3º ESPAÇO 
▪ REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO: ARRITMIAS, 
ICC, IAM 
Classificação fisiopatológica 
Lesão pré-renal aguda 
Fisiopatologia 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
▪ VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA: CHOQUE 
ANAFILÁTICO, BACTEREMIA, 
ANTIHIPERTENSIVOS 
▪ VASOCONSTRICÇÃO RENAL: ANESTESIAS, 
CIRURGIAS, SÍNDROME HEPARRENAL 
▪ DROGAS: AINE, IECA, CICLOSPORINA, 
CONTRASTE, AMINOGLICOSÍDEOS 
 
 
Lesão estrutural do rim. Ou seja, tenho problema no 
glomérulo, nos túbulos ou no interstício. 
Se tenho um problema no interstício, eu chamo 
de uma nefrite intersticial ou túbulointersticial, se 
eu tenho isquemia renal, eu chamo de necrose 
tubular aguda. 
Além disso temos outras, como: pielonefrite, 
glomerulonefrite, necrose cortical, infarto renal... 
Necrose tubular aguda: 70% -> causada por isquemia 
Nefrites tubulointersticiais: 10-25% 
Outros: pielonefrites, glomerulonefrites, necrose cortical 
Necrose tubular aguda: 
Causado por isquemia: o sistema tubular é mais sensível a 
lesão isquêmica do que o glomérulo, logo, é o primeiro a 
sofrer 
Pode ser reversível e na sua reversão, passo por uma 
fase de poliúria. Pois a recuperação renal faz com que 
lave tudo isso, o paciente sai filtrando e expelindo a ponto 
de ficar desidratado de novo. 
Condições que levam à insuficiência renal aguda isquêmica: 
▪ Depleção do volume intravascular e hipotensão 
▪ Diminuição do volume intravascular efetivo 
▪ Vasodilatação sistêmica, vasoconstrição renal 
▪ Doença vascular renal de grandes vasos 
▪ Doença vascular renal de pequenos vasos 
▪ Fluo sanguíneo renal prejudicado 
 
Nefrite intersticial aguda: 
Tríade: febre, rash cutâneo e eosinofilia 
Manifestações periféricas de hipersensibilidade 
Pode se manifestar como um distúrbio tubular isolado, com 
poliúria, hiperpotassemia, perda urinária aumentada de 
sódio, acidose tubular renal ou um quadro de IRA. 
Causas: 
▪ Uso de drogas 
▪ Ciclosporina, quinolonas, alopurinol, penicilina, 
rifampicina 
▪ LES, Sjogren, cirrose biliar primárias, 
crioglobulinemia 
Tratamento se forte suspeita 
Glomerulopatias: 
▪ Sumário com proteinúria 
▪ Hematúria com dismorfismo eritrocitário 
▪ LES, SD. DE WEGNER, PAM 
Vascular: 
▪ Dor lombar 
▪ Hematúria macroscópica 
▪ Confirmação com exame de imagem 
▪ SHU, SÍNDROME HELLP (acontece na gravidez), 
Púrpura trombocitopênica trombótica, INFARTO 
RENAL 
 
 
Obstrução: 
▪ OBSTRUÇÃO BILATERAL DE URETERES: tumores, 
complicações cirúrgicas, cálculo bilateral 
o Mais raro 
▪ OBSTRUÇÃO DE BEXIGA: tumor, infecção, 
cálculos grandes 
▪ OBSTRUÇÃO URETRAL: estenose, tumor, 
hiperplasia prostática 
o Mais comum, principalmente em 
homens 
PSA só é indicado se eu tiver suspeita de câncer de 
próstata 
Lesão renal aguda intrarrenal 
Lesão renal aguda pós-renal 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
Para descobrir se a próstata está obstruindo preciso 
avaliar de outra forma, não peloPSA, pode ser pelo toque 
retal ou com ultrassonografia (analiso a próstata e 
esvaziamento vesical) 
 
 
A IRA quando evolui rápida e grave, ela pode chegar a um 
quadro chamado de síndrome urêmica. 
A doença renal aguda é habitualmente assintomática. 
Como você faz o diagnóstico de IRA? Você geralmente 
analisa o paciente que tem os fatores de risco e consegue 
flagrar esse aumento da creatinina ou monitorizando o 
débito urinário do paciente (hora a hora) para ver a oligúria. 
É nosso dever identificar que o paciente tem risco e fazer 
o rastreamento 
Quais condições preciso identificar? Má perfusão renal, 
lesão renal e obstrução renal. Principalmente se tiver 
fatores de risco como: idade avançada, diabetes... 
Pacientes que chegam com síndrome urêmica podem ter: 
 
 
 
O que posso encontrar? 
 
Sumário de urina: 
▪ Hematúria 
▪ Leucocitúria 
▪ Cilindrúria 
▪ Cristalúria 
▪ Proteinúria 
Urina 24h -> em lesão renal aguda tem menos utilidade 
US renal e vias urinários com doppler -> para avaliar o 
fluxo da artéria renal 
 
 
 
 
Hipercalemia é urgência -> faz todos os tipos de arritmia 
que pode fazer morte súbita. É um problema a parte, 
necessitando de medidas específicas, mesmo que o 
paciente tenha IRA. É até mais urgente 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 
O que é? Estado de disfunção renal persistente, em geral 
secundário a um processo patológico lentamente 
progressivo e irreversível 
Queda progressiva na filtração em meses, ou até anos, e 
aí tem uma perda de função renal. Ou seja, a doença renal 
crônica é um outro processo fisiopatológico. 
 
 
Eu classifico a doença renal crônica em 6 estágios: 
Síndrome urêmica 
Exames 
Quando dialisar de emergência? 
Como classificar? 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
 
Estágio 1 – a taxa é maior do que 90 e ainda tenho função 
normal, mas já tenho lesão glomerular 
Estágio II – taxa de filtração ainda muito boa; 
discretamente reduzida 
Nessas duas situações acima, muitas vezes eu tenho 
microalbuminúria 
Estágio IIIA – tenho albuminúria e um clearance menor, 
que já está caindo 
Estágio IV – clearance menor que 30 com – nem preciso 
mais fazer albuminúria, pois já tenho disfunção renal, já 
está estabelecida 
Estágio V – crônica – tem falência renal, ou seja, tenho 
que trabalhar com o método de terapia renal substitutiva 
 
 
Disparado na frente temos a dupla hipertensão e diabetes 
A nefropatia diabética e nefropatia hipertensiva causam 
doenças glomerulares, vasculares, que levam a doença 
renal crônica muito facilmente. 
▪ Glomerulopatia diabética > 40% 
▪ Nefroesclerose hipertensiva 30% 
▪ Glomerulopatias primárias 7% 
▪ Doença renal policística 3% 
▪ Doenças urológicas 2% 
Obs: Estudar síndrome cardiorrenal 
 
 
▪ Idade 
▪ Sexo 
▪ Diabetes 
▪ Hipertensão 
▪ Presença de proteinúria 
▪ Anemia 
▪ Obesidade 
▪ Tabagismo 
▪ Dislipidemia 
 
 
Nefropatia diabética: 
Alterações metabólicas inflamatórias hemodinâmicas -> 
vão levar a Glicosilação de proteínas glomerulares -> 
Ativação do SRAA -> gera proliferação de células 
mesangiais, ↑ da pressão glomerular e hiperfiltração 
glomerular 
Microalbuminúria -> macroalbuminúria -> ↑ Proliferação e 
espessamento mesangial; Espessamento da membrana 
glomerular; Fibrose glomerular 
Obs: a nefropatia diabética pode cursar com doença renal 
crônica com rins grandes no US. Apenas duas patologias 
podem fazer isso: amiloidose e diabetes 
Geralmente os rins são pequenos 
A nefropatia diabética leva a lesão vascular por inflamação 
e perda da proteína (entra a microalbuminúria) como sinal 
de doença renal crônica antes da disfunção renal. Depois 
entra albuminúria e depois a disfunção renal propriamente 
dita. 
 
 
Muitas delas são vagas e inespecíficas 
 
Etiologias 
Quais os fatores de risco? 
Fisiopatologia 
Manifestações clínicas 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
 
 
 
As complicações podem ser bem parecidas com a 
insuficiência renal aguda, mas aqui a evolução é lenta 
▪ Acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis 
▪ Acúmulo de peptídeos 
▪ Retenção de líquido (hipervolemia, HAS) 
▪ Retenção de eletrólitos (Na, K , P) 
▪ Acidose metabólica/ inflamação sistêmica/ 
aterosclerose acelerada 
▪ Deficiência de eritropoietina (anemia) 
▪ Deficiência de calcitriol (vit D ativa) 
▪ Hiperparatireoidismo secundário 
Aterosclerose acelerada: a aguda não apresenta 
Anemia: a aguda não apresenta, pois não tenho destruição 
dos néfrons. E o estímulo da eritropoetina vai diminuindo 
ao longo do tempo, devagar 
Deficiência de calcitriol e hiperparatireoidismo secundário: 
não tenho na aguda 
 
 
▪ Analisar exames anteriores 
▪ Procurar anemia normocrômica, normocítica 
(IRC) 
▪ Avaliar doenças pré-existentes 
▪ Avaliar fatores de risco para doença crônica 
▪ Realizar US renal (rins diminuídos – IRC) 
▪ Desproporção entre o grau de azotemia e 
sintomas urêmicos (IRC) 
o Paciente vai se adaptando as escórias 
nitrogenadas. Paciente com insuficiência 
renal aguda entra em uremia com ureia 
de 100, já na crônica é 300 e está um 
pouquinho sonolento -> vem se 
adaptando a isso 
▪ Presença de osteodistrofia renal -> típica da 
renal crônica 
 
 
 
A intenção é fazer com que essa linha vertical seja muito 
lenta. Esperamos que hoje, se tinha um clearance de 45, 
daqui a 10 anos tenha um de 35 ou 40. 
Terapia de substituição renal: 
▪ Diálise peritoneal 
▪ Hemodiálise 
Transplante renal 
Diálise peritoneal: 
▪ Objetivos: tirar excesso de água e as substâncias 
que deveriam ter sido eliminados na urina 
▪ Utiliza-se membrana peritoneal para filtrar o 
sangue 
▪ Tipos: CAPD, CCPD, DPI 
Hemodiálise: 
▪ Objetivos: tirar o excesso de água e as 
substâncias que deveriam ter sido eliminadas na 
urina 
Quais as complicações? 
Como diferenciar IRA da DRC? 
Tratamento 
Camila Amaral – 5º semestre - Medicina 
▪ É feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou 
filtro) 
▪ O acesso a corrente sanguínea é via cateter 
venoso central (Sorensen) ou FAV 
Transplante renal: 
▪ Indicado quando houver IRC em fase terminal, 
estando o paciente em diálise ou mesmo em fase 
pré dialítica (pré emptivo) 
▪ O transplante pré emptivo pode ser oferecido a 
todos os candidatos a transplante renal, mas 
particularmente para diabéticos 
 
CASO CLÍNICO 
 
Lista de problemas do mais grave para o menos: 
1. Hipercalemia 
2. Disfunção renal 
3. Diabetes 
4. Hipertensão 
5. Dislipidemia 
6. Tabagismo 
7. Etc 
Anemia sugere ser insuficiência renal crônica 
Quais exames devo pedir? 
Ultrassom de vias urinárias -> quero ver o tamanho do rim, 
quero ver se tem resíduo pós miccional 
Sumário de urina -> avaliar o segmento e a bioquímica – 
ver se ele tem cilindro, se dismorfismo, cilindros 
leucocitários, hialinos, proteinúria, glicosúria 
Gasometria arterial – analisar se tem acidose metabólica 
Urina de 24h – clearance de creatinina – mensuração da 
taxa de filtração glomerular que a gente calcula pela 
fórmula 
Ao colocar na fórmula a gente vê que está 
24,32ml/min. Logo, ele está em estágio IV 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
▪ Antônio Carlos Lopes – Tratado de clínica médica 
▪ Cecil 
▪ Aula