SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - PARES CRANIANOS: V PAR - VII PAR - VIII PAR

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V PAR – NERVO TRIGÊMEO
O V par é o trigêmeo, o maior nervo craniano em diâmetro. O maior em comprimento é o nervo vago (X par). Analogia: Qual o maior rio do mundo? O Nilo em extensão e o Amazonas em volume de água. 
Esse par craniano recebe esse nome porque apresenta três ramos: oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3). Para examinar um nervo, deve-se saber a sua função. A função do nervo trigêmeo é a sensibilidade térmico-dolorosa e propriocepção da face. Além disso, o trigêmeo é um nervo misto que apresenta parte sensitiva e parte motora. A parte motora é somente no terceiro ramo dele, ele tem três ramos: V1, V2 e V3. E é só o terceiro (V3) que tem a parte motora, que é responsável pelos músculos da mastigação.
“RETIRADO DO DEJONG - O nervo trigêmeo, ou quinto nervo craniano (V NC), é o maior e um dos mais complexos nervos cranianos. Ele tem uma grande parte sensorial (parte maior; 170.000 fibras) e uma parte motora muito menor (parte menor; 7.700 fibras). O componente sensorial tem três divisões: a primeira, ou divisão oftálmica (V1), a segunda, ou divisão maxilar (V2), e a terceira, ou divisão mandibular (V3). A parte sensorial inerva a face, os dentes, as cavidades oral e nasal, o couro cabeludo posteriormente até o vértice, a dura intracraniana e a vasculatura cerebral e fornece informações proprioceptivas aos músculos da mastigação. A parte motora inerva os músculos da mastigação.”
Por isso a avaliação do trigêmeo é feita avaliando-se a mastigação e a sensibilidade. Primeiro, avalia-se a sensibilidade. A sensibilidade térmico-dolorosa, dá a sensibilidade de toda a face até mais ou menos no vértex. Pega-se um palito de dente, um pincel ou algodão; e com o paciente de olho fechado, testa-se primeiramente um lado,e consequentemente, o lado contrário. Ao ir passando o objeto pela face pergunta-se ao paciente se ele está sentindo, se está diferente ou se tem um lado que está mais forte que o outro. Esse procedimento depende da cooperação do paciente. Testa-se um lado, depois testa-se o outro. 
*A sensibilidade da orelha é o trigêmeo que dá? Uma parte da orelha sim. 
**O ângulo da mandibula não é inervada pelo V par, é C2. 
Se testar a mandíbula e o paciente não está sentindo, e testar o ângulo da mandíbula e o paciente sentir, é lesão de trigêmeo (V3). É uma forma do médico realmente saber que a lesão é V3 do nervo trigêmeo, pois o ângulo não é inervação de V3 mas sim C2. E se o paciente sente no ângulo e não sente na mandíbula, subentende-se ele não está mentindo, porque o paciente não vai saber sobre isso, a não ser que ele estudou neuroanatomia. A lesão de V3 geralmente é unilateral, vai sentir de um lado e não irá sentir do lado oposto – anatomicamente isso é o certo.
É muito comum paciente com ansiedade aparecerem no pronto socorro com parestesia perioral*, formigamento em torno da boca toda. Dentro da neuroanatomia não tem fundamento, pois a alteração de trigêmeo não irá dá formigamento em torno de toda a boca. Se o paciente chegar e falar que tá formigando em apenas uma metade, ao contrário de mencionar formigamento na boca inteira, tem-se fundamento anatômico.
*perioral: à volta da boca.
*Antes da paralisia tem formigamento, ou é tudo junto? Na paralisia facial não, geralmente há o entortamento para um canto. A paralisia facial não é sensitiva, como neste caso.
*O médico tem que estar ligado nesses detalhes. Se o paciente está sentindo dor em uma metade, ou, não está sentindo nada nessa metade – realmente, pode ser uma alteração de trigêmeo. Agora se o paciente fala que é perioral, geralmente é sintoma de ansiedade. 
A principal doença de trigêmeo que será vista no dia-a-dia, é a Neuralgia, que leva um sofrimento imenso ao paciente. O paciente sofre muito, pois é uma das piores dores que um ser humano pode sentir. Dói tanto que tem indivíduos que chegam a tentar suicídio devido ao sofrimento. 
“RETIRADO DO PORTO – Raízes sensitivas compreendem os ramos oftálmico, maxilar e mandibular. As raízes sensitavas responsabilizam-se pela sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico. O exame destas raízes é semelhante ao da sensibilidade superficial, cabendo apenas acrescentar a pesquisa da sensibilidade corneana, feita com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. Resposta anormal é a contração do orbicular das pálpebras. Daí a denominação de reflexo córneo-palpebral. As alterações do trigêmeo podem ser consequência de herpes zoster, traumatismo e neoplasias. Comprometida a raiz sensitiva, o paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição. Em tais casos, usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo ou de trigeminalgia. Cumpre diferenciar a trigeminalgia secundária da trigeminalgia essencial ou idiopática. Entre as características que as difereciam, sobresai o fato de que, na essencial, não se encontram alterações objetivas deficitárias de sensibilidade de face, enquanto na secundária tais alterações estão presentes.”
*OBS.: no áudio, o Eduardo não mencionou sobre a manobra de sensibilidade corneana. 
“RETIRADO DO DEJONG - Quando a sensação facial é testada, tato, dor e ocasionalmente a temperatura são examinados da mesma maneira que em outras partes do corpo, pesquisando-se áreas de sensação alterada. É melhor perguntar ao paciente se os estímulos parecem os mesmos dos dois lados, em vez de sugerir que eles podem ser diferentes.”
Alteração no nervo trigêmeo dói muito, na prática ver-se que o paciente, geralmente, põe a mão no canto dos dentes porque a dor é muito parecida com uma dor de dente. O trigêmeo é o nervo que inverva os dentes, por isso, é assim que os pacientes geralmente vão chegar. O tratamento é muito bem respondida, mesmo não sendo um especialista, dá para detectar a alteração, pois geralmente a dor vai seguir um dos ramo desse nervo.
Principalmente, pega-se V2 e V1, que vai da pontinha do nariz à bochechas, lábios, área dentária, maxila e lábio inferior, para localizar-se a dor; então o paciente geralmente fala que sente uma dor nessas região.
 A dor é desencadeada, ás vezes, por qualquer “coisinha”. Podendo ser apenas um vento que bate, e o paciente sente uma dor terrível; ou o paciente não consegue escovar os dentes porque sente muita dor.
A principal teoria para a causa dessa dor, é que existe uma anomalia vascular que leva a uma inflamação do nervo trigêmeo. Tem-se uma artéria que repousa sobre o nervo trigêmeo, e ali ela fica pulsando causando a sua inflamação. 
Uma dos procedimentos cirúrgicos é abrir e isolar o trigêmeo com uma placa de teflom, que isola não deixando a artéria encostar no nervo; ou às vezes, corta-se o trigêmeo fazendo o paciente parar de sentir dor nos dentes. A maioria dos pacientes não precisa chegar a esses procedimentos, melhorando apenas com medicamento. Por isso é importante conhecer esses tipos de alterações do sistema nervoso; pois às vezes o médico vai estar no pronto socorro e irá chegar um paciente com muita dor, o médico tendo conhecimento dessa dor caractéristica, poderá prescrever o medicamento certo e o paciente irá melhor de imediato consideravelmente; é importante, pois se encaminhar o paciente para um neurologista vai demorar até ele conseguir passar por esse especialista, e enquanto isso estará sofrendo, tendo esse conhecimento o clínico geral do pronto socorro já pode resolver esse sofrimento. 
O médico tem que ter noção de que essas alterações causa muito sofrimento, às vezes o paciente não consegue se alimentar, pois só de mastigar sente dor; não consegue escovar dente; não consegue pegar vento no rosto; devido a esse sofrimeto, muitos pacientes se suicidam mesmo. 
*Segundo Eduardo, se o médico quiser sacanear o paciente, pergunta pra ele onde dói e logo após ele falar, é só dar um peteleco na área que o paciente disse. 
Essa dor geralmente é em surto. Dói e o paciente fica alguns dias sentindo muita dor, depois ela vaisumindo. Os medicamentos utilizados são alguns para dores neopáticas, pode ser anti-depressivos e anti-convulsivantes. *O principal aqui, é não esquecer que o uso desses medicamentos está relacionado a neuropatia e não à outros sintomas ou problemas.
“RETIRADO DO DEJONG - O transtorno que mais comumente envolve a função sensorial trigêmea é a neuralgia do trigêmeo (NT), ou tic douloureux (neuralgia de Fothergill). A neuralgia do trigêmeo causa paroxismos de dor facial unilateral fugazes porém lancinantes. Ela envolve habitualmente a segunda (V2) ou a terceira divisão (V3), e raramente a primeira (V1). Alguns pacientes têm envolvimento tanto de V2 como de V3. As dores lancinantes duram apenas alguns segundos, mas podem ocorrer muitas vezes ao dia. A estimulação de alguma área específica (uma zona gatilho), na distribuição nervosa envolvida provocará frequentemente um paroxismo de dor. A dor pode ser causada por atividades como falar, mastigar, escovar os dentes, exposição ao frio ou vento no rosto. Pacientes com NT idiopática não têm nenhum déficit motor ou sensorial clínico na distribuição do nervo envolvido. A neuralgia do trigêmeo pode remitir de forma espontânea e retornar posteriormente. A causa mais comum de NT é a compressão espontânea da raiz sensorial por uma alça arterial ectásica da artéria basilar, mais comumente a cerebelar anterior inferior ou cerebelar superior. Mais raramente, estruturas venosas ou estruturas arteriais e venosas combinadas comprimem a raiz. Em raras ocasiões, lesões estruturais podem causar dores faciais que se assemelham a NT. Estas podem causar perda sensorial na distribuição envolvida, disfunção motora ou envolver estruturas vizinhas. Os exemplos incluem esclerose múltipla (EM), tumores envolvendo o gânglio gasseriano ou seus ramos (como um schwanoma ou meningioma) e outros tumores no ângulo cerebelopontino. Entre pacientes com sintomas semelhantes a NT, há relatos variáveis da existência de um tumor intracraniano em 6% a 16% deles. O tumor do ângulo cerebelopontino mais comum que causa sintomas semelhantes aos da NT é um neuroma acústico. “
* PRÓXIMA PÁGINA E IMAGEM DA PÁGINA CONSEGUINTE, FORAM RETIRADAS DO LIVRO NEUROLOGIA CLÍNICA DE HARRISON, 3ª ED., E ESTÁ EM FORMATO DE 1 SÓ IMAGEM POR PÁGINA, PARA FACILITAR AOS QUE QUISEREM APAGÁ-LAS.
Não se pode esquecer, que o trigêmeo tem uma parte motora. O trigêmeo é responsável pela invervação da musculatura da mastigação (músculos: temporais, masseteres e pterigóideos). Portanto, sua parte motora pode ser testada das seguintes formas: 
Pede-se para paciente fechar a boca com força, segura-se a testa dele e tenta abrir a sua boca. O médico não pode conseguir abrir a boca do paciente; é uma das formas de testar. 
Outra forma de testar é com palito de dente, abaixador de lingua ou palito de picole – pede-se para o paciente morder o palito; o médico tenta puxar o palito e não deve conseguir tirar o palito da boca dele, se conseguir é porque o paciente apresenta uma fraqueza da musculatura da mastigação.
 Outra forma de avaliar é pedir para o paciente abrir a boca o máximo possível; nesse caso, vai estar avaliando os pterigóideos. Se o queixo do paciente desviar pra algum lado significa que o paciente tem um dos pterigóideos fraco, com desvio contralateral – porque o lado em que o pterigóideo que está normal desvia devido o outro estar fraco. O queixo do paciente normal deve estar centralizado, se o queixo desviar indica que um dos pterigóideos está fraco. 
Outra forma é, pedir que o paciente abra a boca, e posteriormente, pedir para que ele faça o movimento de empurrar a mandíbula para conferir se ele tem força no queixo. 
*Essas são as formas de testar a musculatura da mastigação. 
Uma outra forma é palpação do músculo masseter, onde vai-se ver o tônus. Pede-se para o paciente fazer força (mastigar algo imaginário), então aperta-se para ver se em qual dos dois neurônios de invervação estará lesado - (quando for estudar avaliação do sistema motor vai-se entender que existe sinais de neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores / os nervos que tem-se aqui apresenta-se de mesmo modo); a parte motora do nervo trigêmeo também têm dois tempos - dois neurônios: os neurônios superiores e inferior, assim como qualquer nervo motor do corpo.
Independente de qual neurônio sofrerá a lesão - tanto neurônio motor superior quanto neurônio motor inferior lesionado - vai apresentar fraqueza. Portanto, vai-se saber diferenciar um do outro pelo tônus muscular. Quando é lesão de neurônio motor superior, o músculo fica “contraído” (duro) – hipertônico. Quando é lesão de neurônio motor inferior, o músculo fica “relaxado” (mole) – hipotônico. Então assim consegue-se saber se é uma lesão do segundo neurônio (que seria uma lesão do nervo trigêmeo em si) que tá causando a franqueza, ou se é uma lesão do primeiro neurônio (que não é uma lesão propriamente do nervo trigêmeo, mas sim uma lesão central - uma lesão entre o córtex e o nervo) que está causando essa fraqueza. 
Existe uma ligação entre o córtex e o trigêmeo, pois precisa-se do córtex para a realização dos movimentos voluntários (quando alguém abre a boca por vontade própria ou mastiga quando quer); e quando houver uma lesão nessa ligação (lesão de primeiro neurônio ou neurnio motor superior) o músculo, nessa situação, vai ficar duro. E como já mencionado, se for lesão do nervo trigêmeo em si, o músculo ficará mole – hipotônico; por isso aperta-se o masseter, para saber-se diferenciar o tipo de lesão.
“RETIRADO DO PORTO – A raíz motora, é representada pelo nervo mandibular, que inerva os músculos destinados à mastigação (temporal, masseter e pterigóideos). Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora pela observação dos seguintes elementos: 1) atrofia das regiões temporais e masseterianas; 2) a abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão; 3) ao trincar os dentes, nota-se a debilidade do lado paralisado; 4) há dificuldade do movimento da laterização da mandíbula.”
“RETIRADO DO DEJONG - Lesões do nervo trigêmeo podem causar fraqueza, movimentos involuntários anormais, perda sensorial ou outras anormalidades sensoriais, dores faciais, anormalidades tróficas, disfunção autonômica ou anormalidades dos reflexos mediados pelo nervo trigêmeo. As condições mais comumente vistas são dores faciais, especialmente neuralgia do trigêmeo e dormência facial.”
VII PAR – NERVO FACIAL
O VII par é o nervo facial. Sua função é motora, e faz a inervação da face - com exceção da musculatura da mastigação, o resto dos músculos é inervado pelo facial. Conhecido como músculos da mímica, fazem mexer o rosto, franzir a testa e fechar os olhos. 
*Lembrar que, quem faz abrir o olho é o oculomotor.
** O VII par inerva o orbicular do olhos, por isso faz fechar os olhos; enquanto o terceiro, o oculomotor, inerva o elevador da palpebra.
“RETIRADO DO DEJONG - O nervo facial, ou sétimo nervo craniano (VII NC), é um nervo predominantemente motor que inerva os músculos da expressão facial e os músculos do couro cabeludo e do ouvido, assim como o bucinador, o platisma, o estapédio, o estilo-hióideo e o corpo posterior do digástrico. Além disso, ele leva fibras secretoras parassimpáticas às glândulas salivares submandibular e sublingual, à glândula lacrimal e às membranas mucosas das cavidades oral e nasal.”
Uma lesão do facial pode ser avaliada pedindo-se que o paciente faça mímicas, ou mexa o rosto. Pedir para o paciente franzir a testa, fazer cara de bravo, sorrir, fazer bochecha e fechar o olho. 
*Quem tem lesão de facial consegue fexar o olho? Não, fica com o olho aberto.
 Em caso de lesão do nervo facial, vai aparecer também desvio da boca - desvio da rima labial -, o desvio é para o lado sadio.
*Desvio da boca para o lado sadio e olho aberto, que o paciente não consegue fechar. Porém, se pedir pro paciente fechar o olho, ele vai forçá-lo e ai geralmente teremos o Sinal de Bell (?)***.
 **O que é o sinal de Bell***? O olho gira aparecendosó a esclera - o olho vai ficar todo branco. 
*** No áudio, ouve-se que o Eduardo pronunciou Sinal de Belckam; porém, não foi achado referências sobre isso em nenhuma literatura. Entretanto, no livro O Exame Neurológico do DeJong, foi achado o seguinte: “A tentativa de fechar o olho envolvido causa uma virada reflexa do globo ocular para cima (fenômeno de Bell). A íris pode desaparecer inteiramente acima.”
“ RETIRADO DO PORTO – Do ponto de vista semiológico, interessa a parte motora do nervo facial, que se divide anatomica-clinicamente em dois ramos – temporalfacial e cervicofacial -, os quais se distribuem para a musculatura da mímica facial. Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o plastima ou músculo cutilar do pescoço.”
“RETIRADO DO DEJONG – O exame das funções motoras do nervo facial gira em tomo da avaliação das ações dos músculos de expressão facial. Informações substanciais podem ser reveladas por simples inspeção. Em repouso, a face geralmente é simétrica, pelo menos em indivíduos jovens. Com o envelhecimento, a formação das linhas de caráter pode causar uma assimetria que não indica doença. Distinguir assimetria facial de pequena importância, não significativa clinicamente, de fraqueza facial sutil é por vezes um desafio. Note o tônus dos músculos da expressão facial e procure atrofia e fasciculações. Note a posição em repouso da face e se há alguma contração muscular anormal. Observe o padrão de piscar espontâneo em relação a frequência e simetria. Um paciente com parkinsonismo pode ter um piscar pouco frequente e uma face imóvel e sem expressão “em máscara”. Distonia facial causa contração fixa anormal de parte da face, acarretando frequentemente expressão facial curiosa. Paralisia supranuclear progressiva pode causar uma distonia facial característica, com cenho franzido e alargamento das fissuras palpebrais (sinal de ômega). Sincinesias são contrações anormais da face, frequentemente sutis, sincrônicas com movimentos de piscar ou da boca; elas sugerem uma paralisia remota do nervo facial com regeneração aberrante. A contração espontânea da face pode dever-se a espasmo hemifacial (EHF). Outros tipos de movimentos involuntários anormais que podem afetar os músculos faciais incluem tremores, tiques, abalos mioclônicos, coréia e atetose.”
Quando se tem um paciente com paralisia facial, a primeira coisa a se fazer é diferenciar uma paralisia facial periférica de uma paralisia facial central. A paralisia periférica acomete-se à lesão do nervo em si; já a paralisia central é uma lesão que vai existir entre o córtex e o núcleo do nervo facial. 
Quando tem-se uma paralisia facial periférica, ou seja, uma lesão do nervo facial em si, a paralisia da hemiface é completa. O paciente fica com uma hemiface completamente paralisada, ele não meche a testa, ele não consegue fechar os olhos e ele fica com a boca torta, sem mexer. Se pedir para ele mexer a testa, só um lado – o que não tá paralisado - é que se mexe; o outro lado continua paralisado. Uma paralisia periférica - que corresponde à uma lesão no nervo facial – pode ter diversas causas; pode ser viral - infecção por vírus -, pode ser traumática pós-traumatismo crânio-cefálico ou poder ser uma lesão do nervo facial.
Uma característica de quando se tem uma lesão periférica, é que o paciente evolui com hiperacusia – passa a escutar melhor do lado do ouvido que tem-se a lesão devido o músculo estapédico que é invervado pelo nervo facial.
O que diferencia uma paralisia facial central de uma paralisia facial periférica, é a hiperacusia e o fato da paralisia central poupar a testa. O paciente irá apresentar uma paralisia das demais regiões, e consequentemente não irá conseguir fechar o olho e nem mexer a boca, porém a testa será preservada. 
*Se o paciente consegue franzir a testa, trata-se de uma lesão central. Se ele não conseguir franzir a testa, trata-se de uma lesão periférica. 
**A paralisia central, geralmente é causada por acidentes vasculares e esclerose múltipla.
*** O mais comum de se pegar na pratica médica, é a paralisia periférica. 
É importante saber sobre essas alterações. O paciente vai chegar no pronto socorro com uma paralisia periférica, se o clínico que está lá não sabe sobre isso, ele falar pra o paciente ele sofreu um derrame - acidente vascular (AVC, AVE) -, e vai encaminhá-lo para que procure um neurologista. O neurologista irá revelar para o paciente que ele não teve um acidente vascular; porém, até este momento, devido o diagnóstico errado, o paciente ficou com a angústia de ter tido um derrame. A paralisia, pode acontecer com um paciente de 20 anos ou de qualquer outra idade e pode ser causada por uma infecção viral, uma gripe ou um resfriado – em casos assim, o diagnóstico errado (de acidente vascular) cria uma situação mais preocupante. Por isso, tem-se que saber para não criar esse tipo de situação de estresse desnecessário no paciente. 
A paralisia melhora, e pode voltar ao normal; porém, nem sempre volta. Alguns pacientes ficam com sequelas, entretanto, só é possível saber se vai ficar com sequela depois de uns 30 dias; onde é possível faz a eletrotumografia, e se esta indicar lesão axonial vai ficar com sequela, se for lesão desmielinizante provavelmente não vai ficar com sequela.
 É fundamental a fisioterapia o mais precoce possivel, o tratamento é só fisioterapia a não ser que se detecte uma infecção por virus herpes que é uma das causas.
A paralisia facial periférica causada por infecção pelo vírus herpes, constitui-se a Síndrome de Hamsay Hunt. Por isso, quando o paciente chega para o médico com uma paralisia facial, obrigatoriamente, o médico tem que fazer um otoscopia nele para observar se apresenta lesões vesiculares dentro do canal auditivo (o médico irá olhar e se tem presença um monte de vesículas - as vesículas são características de infecção por herpes, com isso faz-se o diagnóstico de paraliasia facial por infecção herpética). 
*Para se charmar Síndrome de Hamsay Hunt, necessariamente, o paciente tem que apresentar uma infecção auditiva. 
**Se o paciente em questão, apresentar alguma infecção dérmica de face ou etc. (que não seja auditiva) e ter paralisa, denomina-se nesses casos como Neuropatia Herpética.
Nesses casos de paralisia por infecção herpética – independentemente, de ser Hamsay Hunt ou Neuropatia Herpética – tem-se que entrar com a administração de medicamentos ciclovírus(?)*, ou can-ciclovírus** e uso de corticóides. Não se tem evidências de que corticóides apresentam resultados, mas o médico prescreve apenas para alívio psicológico dos pacientes.
*/** - essa parte ficou bem confusa, a pronúncia utilizada pelo Eduardo é essa ai, porém não consegui achar nada que confirme que é essa escrita mesmo. A idéia é medicamentos antivirais que atuam no ciclo do próprio vírus. Pesquisei no google, e quando busca-se por Ciclovírus ele sugere um medicamento que chama-se Aciclovir; e quando pesquisa-se can-ciclovírus é sugerido o termo can-circovírus porém pelo que entendi não é algo relacionado ao ser humano mas sim a animais.
O diagnóstico de paralisia é clinico, a eletrotumografia não faz diagnóstico do caso. Por isso não se passa por esse exame no primeiro momento, como não é um exame diagnóstico não indicará se trata-se de paralisia periférica ou central, ele irá ajudar apenas após 30 dias e para conseguir determinar se é lesão desmielinizante ou lesão axonal. 
*Ressaltando: Lesão axonal provavelmente fica com sequela, e Lesão desmielinizante provavelmente não. 
A maioria das lesões faciais são as chamadas de paralisias de Bell, que é uma paralisia idiopática, onde não se consegue determinar a idiologia da paralisia - o que levou à essa paralisia - o paciente não apresenta histórico de infecção viral, nem histórico de infecção herpética, também não sofreu trauma. 
Dizem e presencia-se na prática, alguns casos em quemenciona-se que a diferença de temperatura pode levar a paralisia facial - (Tanto que antigamente tinha a paralisia do maquinista - que era do maquinista que trabalhava na caldeira quente dos trens, na Europa. Onde, metade do rosto ficava olhando o trilho e pegava vento gelado e a outra metade do rosto ficava pegando calor da caldeira; e eles tinha muita paralisia facial) e quem já morou no sul do pais, vê também mulheres fritando salgadinhos em festa junina, e como o clima é muito frio em relação à temperatura que elas se submetem ao ficar fritando esses alimentos, no outro dia apresentam paralisia facial. Porém, a literatura diz que isso não existe. 
Se cair em uma prova a respeito da existência da paralisia facial causada por diferença de temperatura, a resposta é não apesar de no dia-a-dia a gente ver isso acontecer. A literatura diz que não existe evidência de paralisia com causa por congestão de temperatura; A medicina é baseada em evidências, e você presenciando - a sua experiência pessoal - não serve como evidência porque ela não quer dizer praticamente nada. 
Na medicina para se ter uma evidência, tem que pegar um número gigantesco de pessoas e testar aquilo nessas pessoas e obter um resultado. De resto pode ser por uma coincidência, por exemplo tem 1000 mulheres fritando coxinhas e apenas 2 apresentam paralisia facial. Uma coisa que ocorre depois da outra, não necessariamente quer dizer que ela é causada pela primeira, pela coisa anterior; a noite vem depois do dia, então quer dizer que a noite é causada pelo dia? Não, apenas uma coisa vem depois da outra, só isso. Coincidências existem. Às vezes as duas mulheres, que estão fritando as coxinhas em um dia frio, já estavam com alguma infecção viral assintomática, então para considerar-se evidência deveria fazer testagem sorológica e “tal” para determinar. 
Nos casos de paralisia facial, que não ocorrem por infecção viral, o médico passa o medicamento porque o paciente quer, porque tem demanda. Se o paciente for lá e o médico falar que não precisa tomar nenhum remedio e é só fazer fisioterapia, o paciente não aceita, ele quer tomar o remédio. Por isso o médico prescreve, ele sabe que aquilo não vai fazer efeito algum. É errado mas ele tem medo da concorrência, pois o paciente vai sair do consultório insatisfeito e vai ir em outro, e ao chegar lá o próximo médico vai prescrever e o médico anterior vai passar a ser o médico ruim e o que prescrever vai ser o médico bom. 
Às vezes, a paralisia demora até 6 meses para voltar. Portanto, o médico também prescreve porque tem medo, pois vai que o paciente tem alguma outra coisa, ou vai que ele tem uma lesão axonal que é independente de ter usado corticóide ou não, e como ele vai apresentar essa lesão e ele pode abrir um processo contra o médico porque a familia pode querer alegar que o doutor não prescreveu nenhum remédio e não fez nada.
O principal do VII par é diferenciar lesão periférica da lesão central - que é uma causa geral óbvia, você detecta as vesículas - e entrar o quanto mais rapido com a ciclo-vírus pois melhor vai ser a resposta. A verdade é que, passa-se a medicação ciclo-vírus para todo mundo, porque nunca se sabe a causa ao certo.
“ RETIRADO DO PORTO – Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto), ausência do ato de piscar, epífora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao paciente mostrar os dentes ou abrir amplamente a boca, incapacidade para contrair o plastima, para assobiar e para manter a boca inflada. A paralisia facial da face se chama propoplegia e, quando bilateral, fala-se em diplegia facial. Tem importância prática a distinção entre a paralisia por lesão do nervo facial (paralisia infranuclear ou periférica) e a por lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou supranuclear). No tipo periférico, toda a hemiface homolateral é atingida, enquanto na central somente a metade inferior da face contralateral se mostra alterada. Este último tipo ocorre com frequência nos acidentes vasculares e nas neoplasias cerebrais. Às vezes, na vigência de paralisia facial periférica, é possível caracterizar alguma anormalidade da gustação, seja por informação do paciente, seja mediante exame deste sensório. Para isto, emprega-se soluções saturadas com os sabores doce, amargo, salgado e àcido, colocadas na língua para serem identificados pelo paciente. Não se esquecer que, entre uma e outra prova, a boca deve ser lavada convenientemente.”
* PRÓXIMA PÁGINA E IMAGEM DA PÁGINA CONSEGUINTE, FORAM RETIRADAS DO LIVRO NEUROLOGIA CLÍNICA DE HARRISON, 3ª ED., E ESTÁ EM FORMATO DE 1 SÓ IMAGEM POR PÁGINA, PARA FACILITAR AOS QUE QUISEREM APAGÁ-LAS.
VIII PAR – NERVO VESTIBULOCOCLEAR
O oitavo par é nervo vestibulococlear. O que ele faz? É responsável pelo equilíbrio e pela audição. A parte vestibular dele está ligada ao equilíbrio e a parte coclear está ligada à audição. 
“RETIRADO DO DEJONG - O nervo vestibulococlear, também conhecido como acústico ou oitavo nervo craniano (VIII NC) tem dois componentes: o vestibular e o coclear, fundidos num tronco único. A parte coclear medeia a audição; o nervo vestibular medeia o equilíbrio, a coordenação e a orientação no espaço. Ambos são classificados como nervos aferentes sensoriais especiais. Os dois componentes originam-se de receptores periféricos distintos e têm conexões centrais diferentes. Embora se unam ao longo de seu trajeto através do crânio, eles diferem tanto do ponto de vista funcional e de suas relações anatômicas que devem ser considerados separadamente.”
Como testá-lo? A primeira coisa a se saber, é se o paciente tem alguma queixa ligada ao equilíbrio, como a vertigem por exemplo. Às vezes, o paciente está queixando-se de vertigem. O paciente tem a sensação de que está girando? Tem queixas auditivas? Queixas auditivas seriam hipoacusias; tá diminuindo a audição? ele tem tinitos? Ele tem acufenos?
*O que é vertigem? É a sensação rotacional, sensação de que está girando.
**Tinitos é o zumbido que fica dentro do ouvido. 
***Acufenos é barulhinhos, cigarras, chieiras, zumbidos dentro do ouvido.
**** Tinitos e Acufenos podem ser considerados sinônimos.
Essas seriam as queixas para se estar avaliando uma provável lesão do vestibulococlear. Geralmente, o paciente apresenta lesão quando é um trauma/lesão de sétimo e oitavo porque eles passam muito próximo, dentro da mastóide. Por exemplo, paciente com TCE e lesão do sétimo, faz uma paralisia periférica e geralmente tem queixas auditivas e queixas de vertigem, podendo perder a audição também; ele fica apresentando vertigem porque os pares VII e VII são muitos próximos anatomicamente e a lesão de um acaba gerando a lesão do outro também.
“RETIRADO DO PORTO – o VIII nervo é objeto da neurootologia, à qual compete seu exame por requerer aparelhagem especializada. No exame neurológico de rotina, faz-se apenas uma exploração mais ou menos grosseira das duas raízes desse nervo.”
“RETIRADO DO DEJONG - Algumas informações a respeito da audição podem ser obtidas simplesmente por observação e avaliação da capacidade do paciente de compreender tons agudos e altos, e tons graves e baixos; note sinais de surdez, como uma tendência a virar a cabeça ao escutar, ler lábios ou falar com voz alta. Qualquer história de dificuldade de audição, como dificuldade em usar o telefone ou ouvir conversas em ambientes barulhentos ou queixas de familiares, deve motivar uma avaliação cuidadosa. Antes de testar a audição, deve-se proceder a um exame otoscópico para assegurar que a membrana timpânica está intacta e afastar a presença de cera, pus, sangue, corpos estranhos e exsudato. A região mastóide deve ser examinada em busca de inchação e hipersensibilidade.”
Como vai testar audição? Fazendo manobra de Rinne e de Werber. Como faz Werber? O diapasão vai ser vibrado e colocado ou no vértex da cabeça ou na glabela, e o normal é a pessoa escutar igual dos dois lados; se lateralizar existe anormalidade alique pode ser de condução ou pode ser neurosensorial - não vai conseguir detectar isso agora. 
Se fez o Werber e ele deu normal, não precisa nem fazer Rinne. Mas se lateralizou no Werber, tem-se que fazer Rinne. No Rinne, pega-se o diapasão e coloca na mastóide; o paciente vai escutar e quando parar de escutar coloca-se próximo ao aparelho auditivo. O paciente tem que voltar a escutar, porque na mastóide está sendo testado a condução óssea e próximo ao aparelho auditivo está testando a condução aérea.
 A condução aérea é maior que a condução óssea. Se a condução óssea for maior que a aérea, provavelmente é cera, chumaço de algodão ou algo que impede que a onda sonora entre pelo canal auditivo. Se faz o Weber e a condução áerea continuar maior que a osséa – Lesão neurosensorial no Weber - vai lateralizar para o lado bom. 
“RETIRADO DO PORTO - A) A raiz coclear é avalidada através dos seguintes dados e manobras: 1- diminuição gradativa da intensidade da voz natural; 2- voz cochicada; 3- atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido; 4- Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastóide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução. As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de estimulação (zumbido, hiperacusia e alucinações). Afastadas as causas de diminuição ou a abolição da acuidade por transmissão aérea (tamponamento por cerume, otosclerose), as causas mais comuns de lesão da raiz coclear são a rubéola, o neurinoma, a fratura do rochedo, a intoxicação medicamentosa e a síndrome de Ménière. Já os sintomas irritativos (zumbidos) podem estar ou não associados a déficit de audição, ou depender de focos corticais (alucinações), ou ainda, acompanhar a paralisia facial periférica (hiperacusia).”
“RETIRADO DO DEJONG - Diapasões — tipicamente de 128, 256 ou 512 Hz — são por vezes usados para proporcionar informações mais específicas e avaliar condução aérea (CA) e condução óssea (CO). Ao testar-se CA, deve-se manter o diapasão em movimento suave para evitar pontos nulos. Pode-se solicitar ao paciente que compare a altura do diapasão vibrando nos dois ouvidos, ou o examinador pode comparar a distância de cada lado em que o diapasão deixa de ser ouvido. O amortecimento gradual das vibrações dificulta a precisão. O examinador com boa audição pode comparar a condução aérea e óssea do paciente com a sua própria (teste de Schvvabach). Na avaliação da CO, certifique-se de que o paciente ouve o diapasão, em vez de senti-lo.”
“RINNE POR DEJONG - O teste de Rinne compara a CA e a CO do paciente; ele pode ser feito pelo menos de duas maneiras. Um diapasão ativado pode ser colocado primeiro sobre o processo mastóide e depois imediatamente atrás do ouvido (ou vice-versa), perguntando-se ao paciente qual foi o mais alto; o som deve ser sempre mais alto junto ao ouvido. O método tradicional, mais demorado, consiste em colocar o diapasão sobre o mastóide e quando ele não for mais ouvido colocá-lo junto ao ouvido, onde ele ainda deve ser audível. O diapasão deve ser ouvido pela CA o dobro do tempo que pela CO. O teste de Rinne é normal ou positivo quando a CA é melhor que a CO por avaliação subjetiva de altura ou pelo tempo em que o diapasão é ouvido nos dois locais. Na perda auditiva condutiva, a CO é melhor do que a CA, e o teste de Rinne é apontado como negativo. O som não é conduzido normalmente pelo canal ou pela membrana timpânica à cóclea através da cadeia ossicular, mas os mecanismos sensorineurais estão intactos; a CA está comprometida, mas a CO está preservada. Na perda auditiva condutiva, a CO pode estar até exagerada além do normal, porque a cavidade do ouvido médio se torna uma câmara de ressonância. Na surdez sensorineural, tanto a CA como a CO estão comprometidas, conservando ao mesmo tempo sua relação normal de CA melhor que CO. O teste de Rinne está positivo ou normal. Na surdez sensorineural grave, a CO pode ser perdida enquanto uma CA discreta é preservada. Em virtude do uso inconsistente dos termos positivo e negativo, é preferível dizer que a CA está melhor que a CO ou que o Rinne está normal.”
“WEBER POR DEJONG - No teste de Weber, um diapasão em vibração é colocado na linha média do vértice craniano. Ele pode ser colocado em qualquer ponto da linha média, sobre o corpo do nariz, a fronte ou o maxilar, mas funciona melhor sobre o vértice. Em geral, o som é ouvido igualmente em ambos os ouvidos ou parece ressonar em algum ponto no centro da cabeça; ele não está “lateralizado”. Na perda auditiva condutiva, o som é mais bem ouvido (“lateralizado”) do lado envolvido. Um meio simples de se lembrar deste fenômeno é o examinador colocar o diapasão sobre seu próprio vértice e induzir então uma perda condutiva inserindo um dedo no ouvido; o som vai estar mais alto do lado do canal ocluído. Na surdez sensorineural, o som é mais bem ouvido no ouvido normal." 
“CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE RINNE E WEBER POR DEJONG - Em suma, na perda auditiva condutiva unilateral, a CA é menor que a CO (o Rinne é negativo) e o Weber se lateraliza para o lado envolvido. Na perda auditiva sensorineural unilateral, a CA é maior do que a CO (Rinne positivo ou normal) e o Weber se lateraliza para o lado normal.” 
Na parte vestibular, vestíbulo do labirinto liga-se a cinco estruturas que estão envolvidas na função vestibular: o utrículo, o sáculo e os três canais semicirculares. Cada um desses componentes se situa no labirinto membranoso, está banhado em endolinfa e contém um neuroepitélio sensorial. 
Em circunstâncias normais, a atividade neural nos labirintos é igual de ambos os lados. É conveniente visualizar cada sistema vestibular como capaz de exercer uma ação de “impulsionar” para o lado oposto. Quando os labirintos impulsionam de maneira igual, o sistema está em equilíbrio e a função está normal. Quando um labirinto está insuficientemente ativo, o labirinto oposto impele os olhos, as extremidades e o corpo em direção ao lado de atividade insuficiente. As manifestações clínicas de disfunção vestibular incluem vertigens, náusea, vômitos, nistagmo, ultrapassagem do alvo e lateropulsão.
O acomentimendo da raiz vestibular é reconhecido pela anamnese quando as queixas do paciente incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A vertigem corresponde a uma incômoda e ilusória sensação de deslocamento do corpo ou dos objetos, sem alteração da consciência.
As causas das lesões da raiz vestibular são as mesmas que atingem a coclear. Em algumas situações clínicas, ambos os ramos são comprometidos simultaneamente, como no caso da clássica síndrome de Ménière, que consiste em crises de zumbidos, vertigens, desequilíbrio, náuseas e vômitos, além de gradativa hipoacusia que se agrava a cada novo episódio.
O nistagmo decorre de uma sácade corretiva iniciada pelos campos oculares frontais em resposta ao desvio do olhar para o lado do labirinto menos ativo. O componente rápido do nistagmo está portanto na direção oposta ã do labirinto hipoativo. Sem estimulação visual para corrigir erros (isto é, com os olhos fechados), pacientes com um labirinto agudamente hipoativo terão desvio de suas extremidades para o lado insuficientemente ativo no teste dedo-nariz. Ao tentar andar com os olhos fechados, eles irão desviar-se para o lado do labirinto hipoativo. 
Quando ambos os labirintos estão doentes ou funcionando mal, tal como pode ocorrer, por exemplo, em casos de efeitos de drogas ototóxicas, não ocorre desequilíbrio vestibular e, portanto, não há nistagmo, vertigens, ultrapassagem do alvo e coisas semelhantes. Pacientes com acometimento labiríntico bilateral podem, ainda assim, ter grandes dificuldades de equilíbrio.
O primeiro passo para se compreender os sintomas associados à parte vestibular do nervo, é fazer o pacientedescrever o que quer dizer com “tonteira”. Os pacientes usam a palavra para descrever vertigens e também várias outras sensações, como atordoamento ou instabilidade, designadas por vezes como pseudovertigens.
Os testes práticos úteis da função vestibular são: 
Teste de Romberg: paciente descalço, ereto, com os pés juntos, braços estendidos ao longo do corpo e os olhos fechados. Se houver lesão o paciente irá tombar/cair, se a lesão for periférica ele cai para o lado lesado. Nesse teste, para fazer a sensibilização, pede-se para o paciente colocar um pé na frente do outro. 
Passada de Fukuda: paciente com olhos fechados, marchando no mesmo lugar – se houver lesão, ele irá cair para o lado lesado
Marcha em estrela de Babinski-Weill**: Pede-se ao paciente para caminhar de frente e de costas com os olhos fechado. Quando o paciente descrever uma figura semelhante a uma estrela, é confirmada a suspeita de lesão vestibular. 
Manobra de Dix-Hallpike: o paciente que incialmente está em uma posição sentada é passado para uma posição deitada (de decúbito dorsal) de modo que sua cabeça seja sustentada pelo examinador, que com a cabeça estendida a 45° abaixo da linha horizontal é virada 45° para um dos lado de modo que um ouvido fica pendente.
* Eduardo comentou na aula sobre um tal Teste de Viemura, em que faz-se um 4 com as pernas testando o equilíbrio do paciente. Ele está sendo mencionado aqui por desencargo de consciência (kkk) mas, não foi encontrado nada a respeito desse teste.
**Manobra utilizada em suspeita de lesão vestibular, para a verificação da formação da “estrela de Babinski”, ou marcha em estrela.
***Na lesão periférica do nervo, o nistagmo é apenas unilateral e o paciente apresenta fadigamento, porém ao fazer-se a manobra de Dix-Hallpike – depois de repetições – não apresentará mais. Na lesão periférica temos presença de latência, já na Central aparece imediatamente e não para.
“TESTE DE ROMBERG POR DEJONG - O teste de Romberg, em suma, compara o equilíbrio quando o paciente fica de pé com os olhos abertos e com os olhos fechados. Os pés devem ser colocados tão juntos quanto possível ao paciente para manter o equilíbrio com os olhos abertos. Um indivíduo normal pode ficar de pé com pés juntos e olhos abertos sem dificuldade, mas nem todos os pacientes o conseguem. A observação crítica é olhos abertos vs. olhos fechados. A incapacidade de manter equilíbrio com olhos abertos e pés juntos não é um Romberg positivo. Nas vestibulopatias unilaterais, quando há perda de equilíbrio com os olhos fechados o paciente tenderá a cair para o lado da lesão, pois o sistema vestibular normal o impulsiona. Se o paciente tiver um nistagmo espontâneo devido a uma lesão vestibular, a queda será na direção da fase lenta. Nas doenças vestibulares periféricas, a direção da queda será afetada pela mudança de posição da cabeça; o paciente irá cair em direção ao ouvido anormal. Numa vestibulopatia direita e olhando diretamente para diante, o fechamento dos olhos fará o paciente cair para a direita; se estiver olhando por sobre o ombro direito, ele cairá para trás; e se estiver olhando por sobre o ombro esquerdo, ele cairá para diante. O Romberg aguçado (Romberg em fila indiana), que é feito fazendo o paciente ficar de pé com os pés enfileirados e com os olhos fechados, pode ser útil em algumas circunstâncias. O paciente com uma vestibulopatia aguda pode ter dificuldade na marcha em fila indiana, com tendência a cair para o lado da lesão, mas o andar reto normal pode não estar comprometido porque as indicações visuais compensam a anormalidade vestibular. Contudo, o andar reto com os olhos fechados pode ser informativo. Um indivíduo normal consegue andar sem indicações visuais o bastante para colocar seu dedo indicador na palma da mão do examinador, fechar os olhos, andar ao longo de um caminho de cerca de 6 m e depois tocar o dedo na palma da mão do examinador. Um paciente com vestibulopatia aguda pode desviar-se para o lado da lesão e acabar bem longe do alvo, o equivalente para a marcha da ultrapassagem do ponto.”
“PASSADA DE FUKUDA POR DEJONG - O teste da passada de Fukuda é análogo. Com os olhos fechados, o paciente caminha marcando passo por um minuto. Um indivíduo normal continuará voltado na mesma direção, mas um paciente com uma vestibulopatia aguda irá virar-se lentamente para o lado da lesão. A virada no teste da passada não indica de modo fidedigno o lado da lesão em pacientes com vestibulopatia crônica depois de ter havido compensação.”
“MARCHA EM ESTRELA POR DEJONG - No teste de caminhada em estrela, o paciente, com os olhos fechados, dá vários passos adiante e depois vários passos para trás, repetidas vezes. Um indivíduo normal começará e terminará aproximadamente ao longo da mesma linha. Um paciente com vestibulopatia aguda irá desviar-se para o lado envolvido ao caminhar para diante e continuará a se desviar durante a fase de andar para trás. O trajeto resultante traça um padrão de estrela de muitas pontas. A direção do desvio da marcha não indica de modo fidedigno o lado da lesão em pacientes com vestibulopatia crônica depois de ter havido compensação.”