Pa Pum - Internato CLM

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COMPONENTES BÁSICOS DA PRESCRIÇÃO DO PACIENTE HOSPITALIZADO 
1) Analgesia: 
-Leve: analgésico comum ou AINE; 
- Moderada: combinar analgésico comum e/ou AINE + opioide de baixa potência 
(tramadol e codeína) 
- Intensa: combinar analgésico comum e/ou AINE + opioide de alta potência. 
30 mg de tramadol oral (12 gotas) = 30 mg de codeína oral = 2 mg de morfina EV 
 
2) Náuseas: 
- Domperidona 10 mg: disponível apenas VO, por isso se paciente com vômitos não 
usar; 
- Plasil e bromoprida – VO e EV; 
- Dimenidrinato (Dramin): causa sedação por efeito anticolinérgico; 
- Ondansetrona: custo elevado. 
 
3) Laxaativo: 
- Fezes impactadas em reto sigmoide: manejo via retal (supositório ou clister); 
- Laxativos orais: lactulose, sorbitol (osmóticos) / bisacodil (estimulantes). 
 
4) Soroterapia (STP) 
- Base: ABD, SF 0,9%, SGl 5%, Ringer lactato; 
- Componentes: NaCl 10%, SGH 50%, KCl 10%, MgSO4 50%; 
- Taxa de infusão: gotas/min; mL/min (bomba de infusão contínua) 
SEPSE 
1) Paciente com infecção (principalmente pneumonia, infecções abdominais e ITU) ou 
causas inflamatórias não infecciosas. Achados clínicos: 
- Redução da PA; 
- Aumento da pressão de pulso; 
- Taquicardia; 
- Perfusão capilar lenta e extremidades frias, Cianose; 
- Febre; 
- Agitação, confusão mental; 
- Taquipneia; 
- Oligúria; 
- Sinais sugestivos da etiologia (rigidez de nuca, crepitações localizadas etc). 
2) Pensou em sepse  qSofa 
- FR > 22 irpm 
- PAS < 100 mmHg 
- Glasgow < ou = 13 (Confusão mental) 
3) qSOFA = 2 ou 3  Realizar SOFA 
- Relação PaO2/FiO2; Plaquetas; Bilirrubinas; PAM; Glasgow; Creatinina; 
- Se suspeita de infecção + 2 pontos SOFA = SEPSE. 
- Se necessidade de vasopressores para manter PAM > 65 e Lactato > 2 mmol/L 
CHOQUE SÉPTICO 
4) Exames complementares: 
- Hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, função hepática (enzimas, Bb, 
 coagulação); 
- 2 pares de hemocultura, cultura de possível foco, PCR; 
- Gasometria arterial + lactato; 
- Radiografia de tórax + ECG. 
5) Tratamento: 
- 1ª hora: 
Reconhecimento + 30 mL/kg cristaloide + Culturas e lactato +ATB 
- Não tolerar hipotensão (PAM < 65 mmHg). Iniciar se refratário a volume: 
 NE (5-10 mL/h = 5-10 mcg/min). Aumentar infusão de 3-10 minutos s/n. 
- Realizar nova dosagem de lactato em até 6 horas. 
6) Escolha do antibiótico: 
- Sem foco: Piper-tazo + Vancomicina; 
- Pneumonia: Ceftriaxona + Azitromicina; 
- ITU: Ceftriaxona ou Levofloxacino; 
- Celulite ou erisipela: Clindamicina + Ciprofloxacino (DM: Imipenem + Vancomicina); 
- Meningite bacteriana: Ceftriaxona (Se > 50 anos = Ceftriaxona + Ampicilina); 
- Cateter central: Vancomicina. 
 
AFECÇÕES COM DOR TORÁCICA 
- Se dor torácica em região precordial + referência da dor em MSE, região cervical, 
mandíbula = Síndrome coronariana aguda? 
- Se dor torácica + dispneia + sinais de congestão sistêmica + crepitações basais = IC? 
- Se dor torácica ventilatório-dependente + Tosse (seca ou produtiva) + Expectoração 
(hemoptoica ou não) + Taquipneia + Dispneia = Pneumonia? Tromboembolismo 
pulmonar? 
- Se dor torácica ventilatório-dependente + tosse por mais de 3 semanas + febre + 
sudorese, principalmente vespertina + perda de peso + anorexia = Tuberculose? 
 
Solicitar propedêutica para diagnóstico diferencial: 
- ECG; 
- Radiografia de tórax; 
- Hemograma, função renal, função hepática, íons (Na, K, Mg, Ca); 
- Saturação de O2 e Gasometria arterial s/n; 
- Troponinas; 
- BNP e NT-Pro-BNP. 
 
Se ECG sem supra + Troponinas positivas = IAM sem supra do segmento ST 
Tratamento: 
- Mnemônico: MONABITHS 
M: Morfina – apenas se dor refratária a nitrato / edema agudo de pulmão / não usar 
 se infarto de VD, se PA baixa ou hipovolemia; 
O: O2 – Se saturação < 90%; 
N: Nitrato/Nitroglicerina – apenas se dor persistente, sinais de IC, HAS / não usar se PA 
 muito baixa, infarto de VD, Viagra há 2 dias. 
A: AAS – TODOS OS PACIENTES. Mastigar 300 mg à admissão. 
B: Beta-bloq. – TODOS OS PACIENTES / exceto se hipoperfusão, IC, BAV 2º e 3º, risco 
 de choque / se alergia, uso de cocaína, broncoespasmo: HIdralazina. 
I: iECA – Após estabilização do paciente e FE < 40%, DM, HAS, DRC / BRA se alérgico. 
T: Ticagrelor – TODOS OS PACIENTES. Antagonistas ADP. 
H: Heparinização – TODOS OS PACIENTES. Enoxaparina 1 mg/kg/mL 
S: Estatinas – TODOS OS PACIENTES. 
- Sempre que possível realizar iCP. 
 
Se ECG com supra de ST + Troponinas positivas = IAM com supra do segmento ST 
Tratamento: 
- Base do tratamento (4A’s) 
 AAS; 
 Antagonista ADP (Ticagrelor); 
 Anticoagulante (Enoxaparina se fibrinolítico/HNF se ICP); 
 Abrir artéria (ICP ou fibrinolítico) 
- Realizar ICP primária em até 90 min se no mesmo serviço / 120 min se transferir; 
- Se ICP primária não disponível: Fibrinolítico em até 30 minutos; 
 - Pensar se o paciente tem CI a fibrinolítico: AVCH, AVCI/neurocirurgia nos 
 últimos 3 meses, lesão estrutural do SNC, susp. Dissecção de aorta, 
 sangramento ativo, trauma facial/TCE últimos 3 meses, HAS grave e não 
 controlada. 
- ICP de resgate: fibrinolítico não eficaz / complicação: dor recorrente, IC, inst. Hemod. 
- Medidas adjuvantes semelhantes ao IAM SST: O2, beta-bloqueador, estatina, 
iECA/BRA, Nitroglicerina, Morfina, insulina se glicemia > 180 mg%. 
 
OBSERVAÇÃO: 
-Suspeitar de IAM de ventrículo direito/artéria coronária direita se houver 
manifestações parassimpáticas (bradicardia, p.ex) – evitar nitrato, morfina e 
furosemida. 
- Manifestações atípicas (DM, idosos, p.ex): desconforto epigástrico, náuseas/vômitos, 
diaforese, início súbito ou piora da dispneia, confusão aguda, hipotensão, indigestão. 
 
Se ECG com achados inespecíficos (sobrecarga de VE, VD, p.ex) + ICT > 0,5 à 
radiografia + Congestão bibasal + BNP > 400 e NT-pro-BNP > 2000 = Insuficiência 
cardíaca descompensada. 
1) Formas de apresentação do paciente com insuficiência cardíaca descompensada: 
- Hipo perfusão periférica; 
- Piora da HAS; 
- Edema pulmonar agudo; 
- Isquemia do miocárdio; 
- Piora da congestão de câmaras direitas. 
2) Busca ativa pelo fator desencadeante: 
- Má adesão, tratamento inadequado; 
- Infecções; 
- Arritmias, TEP; 
- DHE; 
.... 
3) De acordo com os achados clínicos, caracterizar em: 
- Seco: sem congestão / Úmido: com sinais de congestão; 
- Quente: perfusão periférica adequada / Frio: baixa perfusão periférica. 
4) Tratamento específico para cada classificação: 
- Quente e seco – Paciente A: otimizar medicação IC + investigar desencadeante; 
- Quente e úmido – Paciente B: furosemida EV + O2 não invasivo + controle da 
PAM (iECA/BRA ou Nitroglicerina/nitroprussiato se > 100 mmHg); 
- Frio e úmido – Paciente C: Furosemida EV + Noradrenalina EV se PAM < 70 + 
reduzir pela metade a dose de beta-bloq se uso + Se aumentar muito PA, 
considerar vasodilatador + Considerar UTI; 
- Frio e quente – Paciente D: 250 mL de SF 0,9% em 30 minutos + Reavaliar: se não 
melhorar, associar vasodilatador, mantendo volume. 
5) Após estabilização: 
- Suspender AINE, antiarrítmicos, BCC; 
- Anticoagular se FA; 
- Beta-bloqueador em baixas doses, preferência carvedilol; 
- Profilaxia de TEP/TVP; 
- Iniciar iECA ou aumentar dose; 
- Espironolactona, se FE < 35% ou <40% + IAM; 
6) Avaliar alta do paciente: 
- Se sem hipotensão postural, sem dispneia ao repouso ou mínimos esforços, fator 
desencadeante identificado e tratado/em tratamento. 
 
OBSERVAÇÃO: 
- BNP < 100 e NT-pro-BNP < 400: improvável diagnóstico de IC; 
- 100 < BNP < 400 e 400 < NT-pro-BNP < 1000: diagnostico incerto. 
 
Achados radiográficos (derrame pleural lado acometido / elevação de hemicúpula 
diafragmática / Hipertensão pulmonar) + Inversão da onda T anterosseptal (estresse 
de VD) ou Taquicardia sinusal + Alcalose respiratória: Tromboembolismo pulmonar 
1) Avaliação de probabilidade clínica do paciente (Escore de Wells modificado) 
- Cirurgia quadril/joelhorecente, neoplasia, no leito por mais de 3 dias, HP de TEP, 
TVP ativa, lesão espinhal, fratura de MMII, traumas múltiplos, IC, FA. 
2) Propedêutica complementar, por risco: 
- Baixo risco: Realizar PERC (Idade > 50 anos; hemoptise; crirugia, trauma, IOT 
último mês; HP de TVP/EP;FP > 100; Uso de estrógeno; Edema unilateral; SatO2 < 
95%)  Se pelo menos um positivo, solicita D-dímero  Se positivo, solicita 
Angio-TC/Cintilografia V/Q; 
- Médio risco: Solicita D-dímero  Se positivo, solicita Angio-TC/Cintilografia V/Q; 
- Alto risco: Solicita Angio-TC/Cintilografia V/Q  Se negativo, solicita Duplex 
venoso membro inferior  Se ainda negativo, avaliar risco benefício do tto. 
3) Tratamento 
- Enoxaparina 1mg/kg/mL, SC + Warfarina 5 mg, VO. Mínimo 5 dias, RNI entre 2 e 3 
por 2 dias consecutivos, suspende enoxaparina e mantém apenas warfarina; 
- Novos anticoagulantes: rivaroxabana 15 mg, VO; 
- Se paciente com instabilidade hemodinâmica: 500 mL SF 0,9% + Suporte 
ventilatório + Heparina comum EV + Trombólise (ateplase/embolectomia 
cirúrgica). 
4) Avaliar o risco de TVP (Escore de Wells): 
 - Neoplasia, imobilização, restrito ao leito por 3dias, cirurgia grande há 4 dias, 
hipersensibilidade em trajeto venoso, edema assimétrico, # diâmetro de 
panturrilhas > 3 cm, edema depressível apenas em um membro, veias superficiais 
colaterais não varicosas = 0 é baixa probabilidade / 1-2 média probabilidade / 3 
alta probabilidade; 
- Baixo risco: solicito D-dímero e Dupplex venoso, se o primeiro positivo; Médio e 
alto risco solicito Dupplex de início, caso negativo em alto risco realizo D-dímero e 
se este positivo, angio-RM; 
- Tratamento é o mesmo que TEP. 
 
OBSERVAÇÃO: 
Em todo paciente restrito ao leito por mais de 3 dias ou com condições 
predisponentes à TVP, realizar profilaxia com 40 mg/mL de enoxaparina, SC. 
A anticoagulação em episódios esporádicos de TVP e TEP devem permanecer por 6 
meses e 1 ano, respectivamente. 
 
Achados radiográficos (Área de consolidação / Derrame pleural) + Sem achados ao 
ECG + Alcalose respiratória + Febre = Pneumonia 
1) Quando suspeitar de pneumonia? 
- Tosse, seca ou produtiva; 
- Expectoração; 
- Febre (pode estar ausente em idosos); 
- Dispneia; 
- Dor torácica ventilatório dependente. 
2) Quando o risco de pneumonia é alto? 
- FR > 25 irpm; 
- FC > 100 bpm; 
- Diminuição localizada dos sons respiratórios, com estertores; 
- Expectoração; 
- Mialgia; 
- Sudorese noturna (TBC?). 
3) Importante lembrar que pacientes mais graves ou sépticos, solicitar Gram de 
escarro e pares de hemoculturas. 
4) Avaliar internação dos pacientes: 
C: confusão mental; 
U: ureia > 43; 
R: FR > 30; 
B: PAS < 90 mmHg / PAD < 60 mmHg; 
65: > 65 anos. 
Se 0-1 pt: ambulatorial / 2 ou + internação / 4 e 5, avaliar UTI. 
5) Tratamento: 
- Paciente com baixo risco de mortalidade: Azitromicina 500 mg, por 5 dias; 
- Paciente com maior risco de mortalidade ou sepse: Azitromicina + Ceftriaxona; 
- Se risco de Pseudomonas (bronquiectasia, uso de atb amplo espectro recente, 
internação recente, uso de corticoide): Ciprofloxacina + Piper-tazo (ou 
meropenem); 
- Risco de anaeróbios: Clindamicina ou Metronidazol; 
- Aspirativa sem risco de anaeróbios (dente podre,escarro pútrido, 
abcesso):Ceftriaxona; 
- Aspirativa com risco de anaeróbios: Ceftriaxona + Clindamicina 
 
Achados radiográficos (cavitações / infiltrado pulmonar / derrame pleural / 
adenopatia hilar com ou sem atelectasia): Tuberculose? 
1) Achados clínicos 
- Tosse por mais de 3 semanas (considerar suspeita de TB pulmonar); 
- Sudorese, principalmente vespertina; 
- Cansaço; 
- Febre; 
- Perda de peso; 
- Falta de apetite; 
- Dor no peito. 
 
2) Formas extrapulmonares 
- Pleural: forma mais comum em pacientes HIV negativos. Dor torácica do tipo 
pleurítica. 
- Meningoencefálica: subagudo ou crônico – cefaleia holocraniana, 
irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e 
dor abdominal associados a febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por 
tempo superior a duas semanas. Geralmente não se associa a TB pulmonar, 
mas pode ocorrer junto a pleural (tosse seca, dispneia e dor torácica). 
- Óssea: crianças ou adultos entre 40-50 anos. Atinge mais coluna vertebral, 
articulação coxofemoral e do joelho. 
 
3) Exames complementares na suspeita de TBC: 
- Cultura do escarro; 
- Hemoculturas ou outras culturas na suspeita de extrapulmonar; 
- Na presença de derrame pleural, solicitar toracocentese diagnóstica com 
análise de células, DHL, glicose, culturas, BAAR e ADA. 
- Todo paciente com suspeita de tuberculose, deve-se solicitar radiografia de 
tórax (cavitações, infiltrado pulmonar, adenopatia hilar satélite com possível 
compressão dos brônquios e consequente atelectasia, derrame pleural) 
 
4) Tratamento: 
- Esquema básico: 
 2 meses Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida 
 4 meses Rifampicina / Isoniazida 
- O mesmo esquema pode ser utilizado em gestantes, mas associar piridoxina 
(vitamina B6) 50 mg/dia, a fim de reduzir o risco de toxicidade neurológica da 
isoniazida ao feto. 
- Quando considerar prolongar o tratamento de manutenção: 
 Persistência de poucos bacilos no escarro após o quinto ou sexto mês; 
resposta clínico-radiológica insatisfatória, TB pulmonar cavitária cuja 
baciloscopia persiste positiva após o 2º mês de tratamento; monorresistência 
à rifampicina ou isoniazida, HIV/AIDS, DM. 
 
OBSERVAÇÃO: Em pacientes HIV +, sempre buscar TBC. 
DERRAME PLEURAL 
1) Quando suspeitar de derrame pleural? 
- Ao exame físico: diminuição do frêmito toracovocal, redução dos murmúrios 
vesiculares, macicez à percussão; 
- Obliteração dos seios costofrênicos à radiografia: 
 - Seios posteriores são obliterados primeiro que os laterais; 
 - Aparecem quando há volume >150-200 mL 
- Ao suspeita de derrame pleural, solicitar também radiografia de tórax em 
decúbito lateral (lado afetado) com raios horizontais. 
 
2) Critérios de Light para definir se é exsudato (pelo menos 1): 
- Prot. Líquido/Prot. Soro > 0,5 
- DHL líq./DHL soro > 0,6 
- DHL líq. Maior que 2/3 do limite superior do soro 
- Alb. Soro – Alb. Liquido < 1,2 
 
3) Toracocentese: 
- De alívio: 
 Paciente muito sintomático. Realizar uma radiografia de tórax após 
para determinar a causa adjacente. 
-Diagnóstica: 
 Realizar se houver novo derrame ou derrame complicado. Solicitar 
análise de: 
 - Aparência; 
 - Células; 
 - Culturas (bactérias, ADA, BAAR); 
 - Análise do pH; 
 - DHL; 
 - Glicose. 
 Se suspeita de infecção, colher também 2 hemoculturas. 
- Terapêutica 
 - Derrame pleural purulento; 
 - Culturas positivas; 
 - pH < 7,0 ou Glicose < 40; 
 - Derrame pleural extenso, loculado, com espessamento; 
 - Falha terapêutica. 
 
4) Tipos de derrames: 
- Efusão parapneumônica: derrame pleural + pneumonia, por exemplo; 
- Efusão parapneumônica complicada: derrame pleural infectado (pH < 7,2; 
DHL aumentado; glicose < 40); 
- Empiema: pus na cavidade pleural. 
 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
Doença que ocorre por limitação crônica e persistente do fluxo de ar, principalmente 
expiratória, progressiva. Associada à inflamação causada por tabaco e fatores 
ocupacionais. 
 
1) Diagnóstico e classificação 
- GOLD 1: leve – VEF1 >ou= 80% do previsto; 
- GOLD 2: moderada – 50%<VEF1<80% do previsto; 
- GOLD 3: grave – 30%<VEF1<50% do previsto; 
- GOLD 4: muito grave – VEF1 < 30% do previsto. 
2) Classificação da dispneia (MRC) 
- 0: apenas para exercício físico intenso; 
- 1: com passos rápidos ou morro; 
- 2: anda mais devagar que pessoas da própria idade, interrompe caminhada para 
respirar no próprio passo; 
- 3: interrompe a caminhada para respirar ao andar 100m; 
- 4: mínimos esforços (trocar de roupa, banho). 
3) Achados clínicos do paciente com DPOC: 
- Tosse (com ou sem expectoração); 
- Sibilos, aumento do diâmetro AP do torax; 
- Fadiga, perdade peso, anorexia; 
- Edema de MMII, sinal de Kussmaul (Cor pulmonale?); 
- HP de exposição a fatores de risco; 
- Sintomas que pioram no frio; 
- HF positiva: pensar em deficiência de alfa-1-antitripsina. 
4) Manejo do paciente com DPOC: 
- Paciente A (MRC < 2, GOLD I ou II, 0 ou 1 exacerbação ao ano, sem internação): 
SABA (salbutamol/fenoterol) ou SAMA (ipratrópio), em pacientes c/ dispneia 
ocasional. Pode usar LABA (formoterol); 
- Paciente B (MRC > 2, GOLD I ou II, 0 ou 1 exacerbação ao ano, sem internação): 
LABA ou LAMA. Pode associar se sintomas continuarem; 
- Paciente C (MRC < 2, GOLD III ou IV, 2 ou mais exacerbações, mais de uma 
internação): LABA + LAMA; 
- Paciente D (MRC > 2, GOLD III ou IV, 2 ou mais exacerbações, mais de uma 
internação): LABA + LAMA + Corticoide inalatório. 
- Oxigenoterapia (Se desatura em repouso e estável): O2 ao menos 15 horas, 
incluindo o sono; começar com 1,0L/min e ir aumentando s/n, até alcançar 
SatO2>90%. 
5) Suspeita de exacerbação: 
- Piora da dispneia; 
- Aumento do volume do escarro; 
- Mudança do escarro para purulento. 
 
1 sinal + (esforço resp.; > FR; RNC; inst. Hem.; cianose; edema MI recente) = leve; 
2 sinais = moderado; 3 sinais = grave. 
 
6) Propedêutica complementar mandatória na suspeita de exacerbação: 
- Radiografia de tórax (pode ser normal / sugere diagnóstico diferencial / enfisema 
lobo superior – tabagismo / enfisema lobo inferior – def. alfa-1-AT); 
- Gasometria arterial (PaO2<60 e/ou PaCO2 > 50 = ins.resp. // PaO2<50 e/ou 
PaCO2 > 70 e pH<7,3 = ameaça à vida). 
7) Princípios do tratamento 
- Corrigir hipoxemia: O2 em baixo fluxo (CN 1-3L/min) / Gas. Arterial 30-60 min; 
- Broncodilatadores: 
 1º Beta-2-adrenérgico (Salbutamol/fenoterol) – 3 inalações a cada 15-20 
minutos ou contínuo; aumenta o intervalo com melhora clínica; 
 2º Anticolinérgico (Ipratróprio) – 20-40 gotas. 
Se paciente muito grave, começar com os dois. 
- Corticoide: 
 40-60 mg/dia prednisona, 5-7 dias, VO; 
Se paciente muito grave: 
 40-60 mg/dia metilprednisona, 4x ao dia, 3 dias, EV; 
Se melhora clínica, retorna VO. 
 
OBSERVAÇÃO: 
Corticoide por via oral só está indicado para exacerbações. No manejo do paciente 
crônico e estável, só há indicação de uso inalatório. 
 
- Antibióticos: 
 Considerado para exacerbações moderada e grave: 
 Azitromicina ou amoxicilina, 5-10 dias; 
 Se mais de 3 exacerbações anuais: 
 Amoxicilina + clavulanato, 5-10 dias; 
 Se VM ou risco para pseudômonas: 
 Fluorquinolonas respiratórias. 
- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e comorbidades; 
- Considerar suporte ventilatório invasivo apenas se: 
 Parada respiratória, inst. Hem., risco de aspiração, via aérea desprotegida. 
- Considerar suporte ventilatório não invasivo se: 
 Ins. Resp., esforço respiratório, FR > 25, moderada a grave acidose (pH < 7,35) 
e hipercapnia (PaCO2 > 45). 
- Orientar vacinação (Influenza, Pneumocócica, principalmente). 
 
AS COMPLICAÇÕES DO PACIENTE CIRRÓTICO 
 Paciente hepatopata crônico apresenta-se com enzimas hepáticas pouco 
elevadas, próximo ao limite superior de referência. Pode haver aumento de 
bilirrubinas. Geralmente FA e GGT não estão elevadas ou apenas pouco elevadas. 
 Principais etiologias: álcool e hepatites C e B. 
 
 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
 
- Ocorre devido ao shunt portossistêmico e diminuição de metabolismo da amônia, pp. 
- É um diagnóstico de exclusão, ou seja, deve-se excluir qualquer outra causa que 
curse com alterações neurorlógicas. 
 
1) Achados clínicos do paciente 
- Mudança de personalidade, alterações do ritmo circadiano; incoordenação; Asterix 
(flapping); RNC; desorientação no tempo e no espaço; coma. 
2) Buscar fatores desencadeantes 
- infecções, drogas, hipovolemia e desidratação, aumenta da absorção ou produção de 
amônia (constipação, alcalose...). 
3) Propedêutica complementar (Visa excluir outras causas) 
- Radiografia de tórax; 
- ECG; 
- Função hepática (enzimas, coagulograma, bilirrubinas, FA, GGT); 
- Glicemia; 
- Função renal (ureia e creatinina); 
- Paracentese, se presença de ascite; 
- Endoscopia digestiva alta; 
- Gasometria arterial. 
- EAS e urocultura. 
4) Tratamento 
1º: tratar fatores precipitantes; 
2º: Lactulose (VO ou retal, se até 2-3 evacuações/dia) // Sem melhora: Rifamixina, 
metronidazol, neomicina. 
 
 SÍNDROME HEPATORRENAL 
 
1) Critérios diagnósticos 
- Cirrose + Ascite; 
- Creatinina > 1,5 ou 0,3 do valor basal; 
- Sem uso de drogas nefrotóxicas, sem lesão renal (US normal, proteinúria < 300 
mg, hematúria < 50); 
- Sem melhora com reposição volêmica + albumina. 
2) Propedêutica complementar 
- Sempre pesquisar infecção (paracentese, hemocultura, urocultura, rx tórax, EDA); 
- Us de vias urinárias; 
- EAS; 
- Função renal e eletrólitos; 
- Função hepática. 
3) Tratamento 
- O importante é transplante hepático; 
- Até lá, albumina para reposição volêmica + telepressina (sempre repor albumina 
se tirar > 5L paracentese no tto de PBE); 
- Diálise, s/n 
- Restrição de sódio e água. 
 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
1) Achados clínicos: 
- Hematêmese; 
- Melena; 
- Raros casos com hematoquezia (se TGI com motilidade aumentada). 
 
2) Exames complementares 
- Endoscopia digestiva alta: maior sensibilidade e especificidade, com 
probabilidade terapêutica!! 
 
3) Tratamento da HDA não varicosa 
- Ressucitação volêmica e transfusão: prioridade! Infundir 1-2 L SF 0,9%, máximo, 
com meta de PAS>100. Transfusão sanguínea para manter Hb > 7,0. Sangramento 
ativo e coagulopatia e/ou plaquetopenia = plasma fresco e plaquetas. 
- Inibidores de bomba: omeprazol EV em casos graves (Forrester 1a, 1b, 2a, 2b – 
sangramento ativo ou com vaso exposto) // omeprazol VO em casos menos graves 
(Forrester 2c, 3 – sem sangramento ativo, vaso não visível, úlcera limpa). 
- Tratamento endoscópico ou cirúrgico. 
 
4) Tratamento da HDA varicosa 
- Ressucitação volêmica e transfusão: prioridade! Idem a HDA não varicosa. 
- Profilaxia de PBE: Norfloxacino; 
- Telepressina; 
- Omeprazol; 
- Avaliar tratamento endoscópico: Escleroterapia ou ligadura elástica; 
- Avaliar necessidade de Balão esofágico // Cirurgia // TIPS. 
 
5) Profilaxia primária de HDA varicosa 
- Propanolol (PAS mínima 90 mmHg). 
 
6) Profilaxia secundária de HDA varicosa 
- Beta-bloq. + tratamento endoscópico. 
 
 ASCITE 
 
1) Aspecto macroscópico do líquido 
- Claro amarelado – cirrose sem complicação; 
- Turvo – PBE; 
- Leitoso – quilosa (aumento de TGE): neoplasia maligna? Linfoma? 
- Sanguinolenta – punção traumática? Neoplasia maligna? Cirrose? 
- Marrom – perfuração de alça duodenal? Perfuração de vesícula? Icterícia? 
2) Análise do líquido ascítico 
- número de células e diferencial (se PMN > 250, pensar em PBE ou PBS); 
- cultura; 
- albumina e proteínas (GASA = alb.sérico – alb.líquido): 
 GASA maior ou igual a 1,1 = hipertensão porta. 
- pesquisa de adenosina deaminase (ADA) e BAAR se supeita de TBC. 
3) Tratamento 
- Se GASA maior ou igual a 1,1: 
Restrição de sódio + Espironolactona/Furosemida + Paracentese (repor 8-10g de 
albumina para cada litro, se drenar > 5L) 
 
 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 
 
1) Sempre pensar em: 
- Cirrótico + ascite + qualquer deterioração (EH, queda da função renal, HDA sem 
profilaxia); 
- Ascite durante hospitalização. 
2) Diagnóstico diferencial: 
- PBE: PMN maior ou igual a 250 // Proteínas < 1,0 // Unimicrobiana; 
- PBS: PMN maior ou igual a 250 // Proteína > 1,0 // Polimicrobiano // Glic.<50 // 
 DHL aumentada. 
3) Tratamento: 
- Antes da cultura: amoxicilina-clavulanato, EV // Ceftriaxona, EV // Albumina se 
 disfunção renal. 
4) Profilaxia: 
- Em pacientes cirróticos com HDA: norfloxacino; 
- Em pacientes que já apresentaram PBE prévia: quinolona, até transplante. 
 
 
OPACIENTE COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS 
Em todo paciente que apresenta sintomas neurológicos: investigar HIPOGLICEMIA!! 
 
 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO 
 
1) Apresentação clínica: 
- Sinais focais, de acordo com o território de irrigação. 
2) Propedêutica complementar: 
- GLICEMIA CAPILAR; 
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO; 
- Hemograma, íons, função renal, função hepática, radiografia de tórax, ECG. 
- Sempre investigar a etiologia após o tratamento: Ecocardiograma, Doppler de 
carótidas, holter, neoplasias etc. 
3) Tratamento 
1º: Suporte clínico – O2 se saturação menor que 95% // Hidratação // Correção de 
 DHE // Correção da hipertermia, s/n. 
2º: Avaliar trombólise – realizar nas primeiras 4 horas e 30 minutos, c/ ateplase. 
3º: Avaliação da PA – admite PAS até 220 e PAD até 120. SE OPTADO POR 
TROMBÓLISE: PAS < 185 e PAD < 110. Antihipertensivo: labetalol, nitroprussiato, 
nitroglicerina. 
4º: Encaminhar para reabilitação multidisciplinar. 
 
 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO 
 
1) Apresentação clínica: 
- Cefaleia holocraniana; 
- Convulsão; 
- Confusão mental; 
- RNC; 
- Sinais de aumento da PIC: náuseas, vômitos, papiledema etc. 
2) Investigar tipo de AVC hemorrágico 
- Intraparenquimatoso: relacionado a HAS e DM, pp. Em região de gânglios da 
base; 
- Subaracnoideo: aneurisma roto 
3) Tratamento 
- Se AVCh intraparenquimatoso: controlar PA assim como no AVCi // Profilaxia não 
farmacológica de TVP // Paciente previamente hipertenso manter PAM < 130 // Se 
aumento da PIC: manitol / hiperventilação / bloqueio neuromuscular / tto 
cirúrgico. 
- Se hemorragia subaracnoide: tratar aneurisma (endovascular ou neurocirurgia); 
tratar complicações (ressangramento – repouso, analgesia, redução da PA, 
ansiolítico; vasoespasmo – hipervolemia + BCC; hidrocefalia – derivação 
ventricular + corticoides). 
 
 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA 
 
1) Avaliar abuso de álcool: 
- Padrão desadaptado de consumo, com prejuízo clínico (falha em realizar 
obrigações, uso recorrente em situações de perigo, problemas legais relacionados, 
uso contínuo apesar de problemas pessoais relacionados) – ao menos um nos 
últimos 12 meses. 
2) Avaliar a dependência de álcool: 
- Padrão desadaptado de consumo, manifesto por: tolerância, abstinência, doses 
maiores por períodos além do planejado, desejo persistente/tentativas sem 
sucesso de parar ou reduzir o uso, deixar de realizar ou reduzir atividades sociais, 
uso contínuo a despeito do conhecimento dos problemas físicos e psicológicos 
relacionados – 3 ou mais por ao menos 12 meses. 
3) Achados clínicos: 
- Cessão ou redução no uso crônico de grande quantidade 
SOMADO A: 
- 2 ou mais dois sintomas, que podem se iniciar 5-10 hrs após última dose: 
 - aumento da atividade autonômica simpática (sudorese, taquicard., HAS); 
 - tremor nas mãos; 
 - insônia; 
 - náuseas/vômitos; 
 - alucinações visuais/auditivas/táteis; 
 - agitação psicomotora; 
 - ansiedade; 
 - crise tonicoclônica generalizada; 
 - dellirium tremens. 
4) Exames complementares: 
- Hemograma, função renal, função hepática, EAS, íons, amilase e lípase; 
- Glicemia; 
- ECG; 
- Radiografia de tórax e TCC (em pacientes confusos, crise epiléptica, TCE, déficit 
neurológico focal ao exame). 
5) Tratamento 
1º Benzodiazepínicos: leve a moderada – diazepam VO; grave – diazepam EV. 
2º Cuidados gerais: hidratação, corrigir DHE, manter em ambiente calmo e escuro, 
prevenir sintomas graves e complicações agudas, evitar sequelas crônicas 
(Wernicke-Korsakoff). 
3º Tiamina e complexo B: EV no início, após 3 dias VO. Evita Wern.-Kors. 
4º Carbamazepina: casos leves e moderados, na prevenção de novas convulsões. 
6) Dellirium tremens 
- Benzodiazepínicos são, também, a base do tratamento; 
- Em casos de agitação intensa, pode-se utilizar haloperidol. 
 
CONTROLE DA GLICEMIA 
 PRESCRIÇÃO BÁSICA DO PACIENTE HOSPITALIZADO 
- Suspender os hipoglicemiantes orais; 
- Calcular dose total de insulina (DTI) 
 - 0,2-0,3 U/kg se maior que 70 anos ou ClCreatinina < 60; 
 - 0,4 U/kg/dia se glicemias capilares entre 140-200 mg/dL; 
 - 0,5 U/kg/dia se glicemias capilares entre 200-400 mg/dL; 
- Dividir 50% NPH (BID ou TID) e 50% regular (30-40 min antes das refeições); 
- Monitorar a glicemia de 6 em 6 horas // antes de cada refeição e ao deitar; 
- Insulina regular para correção 
 - 140-180: IS 2 UI / NS 4 UI / IR 6 UI 
 - 181-220: IS 4 UI / NS 6 UI / IR 8 UI 
 .... 
 A cada variação de 40 mg/dL na glicemia, somar 2 UI de insulina regular a cada. 
- Reajuste de doses: 
 - GJ pré-jantar entre 100-140, sem hipoglicemias: sem alteração; 
 - GJ pré-jantar entre 140-180, sem hipoglicemias: aumentar 10% dose total; 
 - GJ pré-jantar maior que 180, sem hipoglicemias: aumentar 20% dose total; 
 - GJ pré jantar entre 70-99, sem hipoglicemias: reduzir 10% dose total; 
 - GJ pré-jantar menor que 70, sem hipoglicemias: reduzir 20% dose total. 
 
OBSERVAÇÃO: 
Pacientes críticos, que necessitam de intervenção de insulina BIC, utilizar a 
fórmula: 
Ritmo (mL/hr) = Glicemia atual x Fator de correção (FC) 
FC = 0,02 / FC = 0,03-0,05 para pacientes com maior resistência / FC = 0,01 
pacientes mais sensíveis. 
 
 HIPOGLICEMIA 
 
1) Diagnóstico 
- Ao exame laboratorial: glicemia < 70 para DM // glicemia < 60 para não DM; 
- Se responde à administração de glicose. 
2) Exames complementares 
- Se paciente DM: glicemia + função renal + pesquisa de causa adjacente (ITU, SCA, 
Sepse, AVE, doenças abdominais); 
- Se paciente não DM: de acordo com suspeita clínica. 
3) Tratamento 
- Se assintomático ou poucos sintomas: 15-20g carboidrato de rápida absorção 
(150 mL suco de laranta, 180 mL refrigerante não-diet...) 
- Se muitos sintomas: 60-100 mL de SG 50%, EV + Tiamina 300mg, EV (paciente 
desnutrido, hepatopata, alcoólatra). 
 EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS 
 
1) Diagnóstico diferencial: 
- Cetoacidose: Glicemia > 250 / pH < 7,3 / Cetonemia e cetonúria / início abrupto, 
hálito cetônico, respiração de Kusmaull, desidratação; 
- Estado hiperosmolar hiperglicêmico: Glicemia > 600 / PH > 7,3 / Osmolalidade > 
325 mOsm/kg / início insidioso, RNC, geralmente restrição ao acesso a água com 
desidratação intensa, comum no idoso. 
2) Exames laboratoriais 
- Gasometria arterial; 
- Íons; 
- Hemograma, função renal, função hepática, amilase, lípase; 
- EAS; 
- Radiografia de tórax e ECG. 
3) Tratamento 
1º: Procurar desencadeantes; 
2º: Hidratação – 15-20 mL/kg SF 0,9% na primeira hora; 
3º: Insulinoterapia regular/ultrarrápida – suspender insulina apenas se glicemia < 
200 + cetoacidose corrigida; 
4º Potássio: 
 < 3,3: não insulina, repõe 20-30 mEq 1L SF; 
 3,3-5,2: insulina + reposição de potássio 
 >5,2: não repõe potássio; 
5º Bicarbonato, reposição apenas se pH < 6,9 
6º Fósforo se <1,0 mg% ou complicações cardíacas 
4) Critérios de tratamento de cetoacidose diabética: 
- pH igual ou maior que 7,3; 
- Glicemia < 200; 
- Bicarbonato > 15 mEq/L; 
- Ânion-gap < 12 
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 
 HIPONATREMIA 
 
1) Classificação 
- Leve: 130-135; 
- Moderada: 125-129; 
- Grave: < 125 
2) Quanto ao volume extracelular: 
- Hipovolêmico: vômitos, diarreia, nefropatia perdedora de sal; 
- Euvolêmico: tiazídicos, síndrome da secreção Inapropriada de ADH; 
- Hipervolêmico: IC, cirrose, doença renal crônica. 
3) Quanto ao tempo: 
- Aguda: menos de 48 horas; 
- Crônica: mais de 48 horas. 
4) Avaliação do tratamento 
- Se aguda, há risco de herniação cerebral, principalmente se hiperaguda; 
- Se crônica, não aumentar mais que 4-6 mEq/L no 1º dia e 8 mEq/L no 2º dia. Se 
muito grave (convulsão, vômitos, RNC, coma), no máximo 10-12 mEq/L por dia. 
5) Tratamento 
- Se sintomas graves (aguda ou crônica): 150 mL Soro 3%, repetir até 3x até 
aumentar 5 mEq ou melhora dos sintomas; 
- Sintomas moderadamente grave (aguda ou crônica): 150 mL Soro 3%, dose única;- Aguda ou diminuição de 10 mEq: Dose única de 150 mL Soro 3%; 
- Assintomático e crônica: restrição hídrica + sódio VO; 
- Hipervolêmico: restrição hídrica + furosemida; 
- Hipovolêmico: repor volemia com SF 0,9%. 
 
 HIPERNATREMIA 
 
1) Classificação quanto ao tempo: 
- Aguda: se < 48 horas  Risco de Shrinkage (ruptura de vasos e hemorragia), 
corrigir em até 24 horas. 
- Crônica: se > 48 horas  corrigir lentamente, por risco de edema cerebral. 
2) Tratamento: 
- Se hipovolêmico (perdas TGI, diuréticos, diurese osmótica, queimaduras): SF 
0,9% para reposição, quando estabilizado utilizar SF 0,45% ou SG 5%. 
- Se aguda: corrigir em até 24 horas, podendo ser necessário diálise; 
- Crônica: reduzir máximo 8-10 mEq/dia. Utilizar SF 0,45%. 
 
 
 HIPOCALEMIA 
1) Classificação de risco e achados clínicos: 
- Grave: se menor que 2,5 mEq/L; 
- Acima de 3 mEq/L raramente tem clínica; 
- Sinais clínicos: fraqueza, poliúria, arritmias, íleo paralítico, rabdomiólise. 
2) Causas 
- Alcalose metabólica; 
- Perda TGI, renal, crise tireotóxica, hiperaldosteronismo primário, medicamentos 
(tiazídicos, diuréticos de alça, insulina, beta-agonista). 
3) Propedêutica complementar à suspeita de hipocalemia: 
- ECG; 
- Magnésio sérico; 
- Potássio sérico; 
- Excreção renal de potássio. 
4) Tratamento 
- Suporte + estabilização hemodinâmica; 
- Repor potássio VO, durante semanas, mesmo se valores normais. Ao repor EV, 
cuidado com flebite. 
- EVITAR REPOR COM GLICOSE! Pois estimula a insulina, o que irá piorar a 
hipocalemia. 
 
 HIPOCALEMIA 
1) Causas 
- Acidose metabólica; 
- Hemólise, rabdomiólise; 
- DRC; 
- Medicamentos (AINE, iECA, BRA, Beta-bloqueador, diuréticos poupadores de K). 
2) Propedêutica complementar à suspeita de hipercalemia: 
- ECG; 
- Função renal; 
- Gasometria; 
- Função da adrenal; 
- Glicemia; 
- Cetonúria. 
3) Tratamento: 
- Leve (5-6): furosemida + sorcal diluído em manitol 
- Moderado (6,1-7,0): furosemida + sorcal diluído + inalação beta-ago + insulina 
regular e 500 mL SG 10%  Cuidado com hipoglicemia! 
- Grave (>7,0): furosemida + sorcal diluído + inalação beta-ago + insulina regular e 
500 mL SG 10% + Diálise s/n. 
- Se achado eletrocardiográfico: GLUCONATO DE CÁLCIO EV; 
- Se acidose metabólica: BICARBONATO DE SÓDIO (exceto HAS e DRC  risco de 
edema agudo de pulmão). 
 
OBSERVAÇÃO: 
 Para repor potássio, dar preferência por via oral (se for preciso repor via EV, 
preferir base ABD ou SGl, pois SF 0,9% expande o volume, o que aumenta a diurese, 
espolia o potássio). 
 
 HIPOCALCEMIA 
1) Definição 
- Cálcio total menor que 8,5 mg/dL ou cálcio iônico menor que limite inferior; 
- Atentar-se se hipoalbuminemia: pode levar a falso positivo para hipocalcemia. 
2) Achados clínicos 
- Desde assintomático até quase morte; 
- Achados de irritabilidade neuromuscular (Trousseau e Chvostek), convulsões, 
crises de ausência, distonias, hemibalismo, neurite óptica, labilidade emocional, 
hipoplasia dentária. 
3) Propedêutica complementar 
- Fósforo: hipofosfatemia + hipocalcemia: hiperpara secundário? 
 Hiperfosfatemia + hipocalcemia: hipopara? Pseudohipopara? 
- PTH: diminuído no hipopara // elevado no pseudohipopara ou anormalidades do 
 metabolismo da vitamina D. 
- Calcidiol e calcitriol. 
- ECG: pode haver alargamento do intervalo QT. 
4) Tratamento 
- Sempre tratar etiologia, pois a administração apenas de cálcio é, na maioria das 
vezes, eficácia transitória; 
- Hipocalcemia leve e assintomática: carbonato de cálcio ou citrato de cálcio. Se 
paciente com disfunção renal e baixos níveis de vit. D, corrigir hiperfosfatemia e 
repor vitamina D, não sendo necessária repor cálcio. 
- Hipocalcemia sintomática (geralmente cálcio total < 7, cálcio iônico < 2,8): repor 
1-2 g gluconato de cálcio, EV; seguir com reposição oral; calcitriol em doses baixas. 
 
 HIPERCALCEMIA 
1) Definições 
- Cálcio iônico acima do limite superior de normalidade (>4,4 mg/dL). Utilizar cálcio 
total apenas se cálcio iônico não disponível (valor de normalidade cerca de 2x o 
iônico). 
2) Achados clínicos: 
- Pacientes com câncer: sintomas relacionados à neoplasia; 
- Achados TGI: constipação é a mais comum, anorexia e náusea. Dor abdominal 
pode ser consequência de neoplasia de base; 
- Achados neuropsiquiátricos: dificuldade de concentração, alterações da 
personalidade, ansiedade e depressão; 
- Achados cardiovasculares e renais: encurtamento do intervalo QT, nefrolitíase, 
poliúria e polidipsia (diabetes insipitus nefrogênico); 
- Crise hipercalcêmica: mais grave – desidratação marcante, anorexia, náuseas, 
vômitos, confusão mental, sonolência. Pode haver bradiarritmias, BAV, bloqueios 
de ramos e PCR. 
3) Classificação de gravidade: 
- Leve (Calcio iônico até 6 e total acima de 12); 
- Moderado (Calcio iônico 6 a 7 e total entre 12 e 14); 
- Grave (cálcio iônico maior que 7 e total acima de 14). 
4) Tratamento 
- Calcio total menor que 12 e assintomático: não necessita de tratamento 
imediato, mas devem evitar desidratação e inatividade; 
- Calcio total entre 12 e 14 assintomáticos: monitorização cautelosa, evitar 
desidratação e inatividade; 
- Calcio total maior que 14 e/ou sintomáticos: emergência! 
 1º: ressuscitação volêmica 300 mL SF 0,9% para manter débito urinário 100-
150 mL/hr. 
 2º : inibição da atividade de osteoclastos: pamidronato, ácido zoledrônico. 
Pode associar à calcitonina até o efeito do medicamento começar. 
 Se refratário aos bifosfonados  denozumab. 
 Se linfoma, meiloma ou sarcoidose: prednisona 1mg/kg. 
 Se paciente refratário ao tratamento, diálise. 
 
OBSERVAÇÃO: 
Em casos de hipocalemia e hipocalcemia, os níveis séricos dos íons nunca voltarão 
ao normal caso haja hipomagnesemia concomitante. Logo, sempre solicitar 
avaliação sérica de magnésio. Se < 1,6 mg/dL, repor com solução de Sulfato de 
Magnésio 50%. 
 
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE 
Sempre buscar corrigir a causa de base. Esse é o principal tratamento! 
1) Avaliar se há: 
- Acidose: pH < 7,35; 
- Alcalose: pH > 7,45; 
2) Avaliar se a causa é: 
- Metabólica: alterações do nível de bicarbonato; 
- Respiratória: alterações do nível de PaCO2; 
- Mista: as duas alteradas, não compensadas. 
3) Se alcalose metabólica: 
- PaCO2 esperada = Bicarbonato + 15 
 
4) Se acidose metabólica: 
- PaCO2 esperada = (1,5xBicarbonato) + 8 
- Se cloro normal, calcular ânion-gap para avaliar se existe íons a custa de outros 
ácidos. 
AG = Na – (Bicarb. + Cl) 
 
ARRITMIAS 
 BRADIARRITMIAS 
1) Classificação: 
BAIXO GRAU 
- Bloqueio atrioventricular 1º grau (BAV 1º grau): prolongamento do intervalo PR 
(>0,20 segundos) sempre regular, toda onda p segue qRs. 
 
- Bloqueio atrioventricular 2º grau Mobitz tipo I (BAV 2º grau Mobitz tipo I): 
prolongamento progressivo do intervalo PR, até que não há condução 
atrioventricular. 
 
ALTO GRAU 
- Bloqueio atrioventricular 2º grau Mobitz tipo II (BAV 2º grau Mobitz tipo II): 
subitamente não há condução atrioventricular, podendo o intervalo PR ser normal 
quando houver condução. 
 
- Bloqueio atrioventricular total (BAVT ou BAV 3º grau): ausência de enlace 
atrioventricular, ou seja, iPR irregular, aumentado, com várias ondas P não 
conduzidas. 
2) Tratamento 
- Se paciente estável: 
 - Baixo grau: monitorizar + encaminhar ao cardiologista; 
 - Alto grau: cogitar internação + marca-passo transvenoso. 
- Se paciente instável: 
 - Monitorizar 
 - Atropina 
 - Se não funcionar, considerar dopamina, adrenalina ou marca-passo 
transcutâneo. 
 
 TAQUIARRITMIAS 
1) Buscar ativamente taquiarritmias se: 
- Dispneia; - Confusão. 
- Dor torácica; 
- Tontura ortostática; 
- Síncope; 
2) Tratamento: 
- QRS longo + iRR iregular: cardioversão; 
- QRS estreito + iRR regular: manobras vagais + adenosina/beta-
bloq./amiodarona. 
 
3) Flutter atrial e Fibrilação atrial:- Se paciente instável: 
 - Cardioversão + reduzir da FC (beta-bloq., diltiazem, verapamil, 
 amiodarona). 
- Se paciente estável, avaliar: 
 - FA recente? Realizar cardioversão elétrica; 
 - > 48 horas ou impreciso? Avaliar risco de tromboembolismo com 
 ecocardiograma. Se houver risco, iniciar beta-
 bloq./diltiazem/amiodarona + anticoagulação por tempo 
 indeterminado. Se não houver risco, cardioversão elétrica + 
 anticoagulação por 4 semanas. 
 
NEUTROPENIA FEBRIL 
 
MAIS IMPORTANTE: Começar a tratar em até 30 minutos!!! 
Definição: Paciente por quimioterapia recente com febre e neutropenia (neut. < 500) 
 Com ou sem exames OU 10-20 dias da Quimioterapia. 
 
1) Procurar foco ativamente: 
- Culturas (hemo, uro...); 
- Punção do líquor; 
- Radiografia de tórax; 
- Rotina laboratorial: hemograma, função renal, função hepática, íons... 
2) Classificação do paciente: 
- Paciente alto risco é aquele que apresenta: 
 - Neutrófilos < 100; - Alterações neurológicas; 
 - Hipotensão; - Mucosite grave; 
 - Dor abodminal; - Instabilidade hemodinâmica. 
 - Pneumonia; 
3) Tratamento: 
- Paciente baixo risco: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino // Levofloxacino 
isolado; 
- Paciente alto risco: Cefepime // Piper-tazo // Considerar Vancomicina. 
- Se houver risco para pseudômonas (sem foco determinado): Cefepime // 
Meropenem // Tazocin. 
- Duração: 
5 dias sem febre + 2 dias consecutivas com neutrófilos > 500 + culturas negativas; 
 
4) Reavaliação 
- Se após 72 horas permanece com febre: 
 - Com foco definido  Tratar conforme; 
 - Sem foco definido  paciente estável mantém o tratamento; 
 Paciente instável: associa Vancomicina + Meropenem. 
- Se após 5 dias, permanece com febre: associar antifúngico (Voriconazol). 
 
AFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
 
1) Definição e classificação AKIN 
- Aumento da creatinina em 0,3 mg/dL em 48 horas ou oligúria (<0,5 mL/kg/hr) há 
mais de 6 horas ou aumento da creatinina em 1,5 vezes o valor basal nos últimos 7 
dias. 
- Estágio 1: Aumento de 0,3 mg/dL ou 1,5 a 2 vezes valor basal de creatinina (DU < 
0,5 mL/kg/hr por 6 horas); 
- Estágio 2: Aumento de 2 a 3 vezes o valor basal de creatinina (DU <0,5 mL/kg/hr 
por mais de 12 horas); 
- Estágio 3: Aumento maior que 3 vezes ou creatinina > 4,0 mg/dL com aumento 
agudo de pelo menos 0,5 mg/dL (DU < 0,3 mL/kg/hr por 24 horas ou anúria por 12 
horas). 
 
2) Classificação clínica 
- PRÉ-RENAL: ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de 
filtração glomerular. 
 - Principais causas: hipovolemia, hipotensão arterial. 
- RENAL: causa intrínseca. Principal causa é a necrose tubular aguda: 
 - Necrose tubular aguda séptica 
 - Necrose tubular aguda nefrotóxica (aminoglicosídeos, contraste etc) 
 Além disso, pode ser causada por glomerulopatias, nefrites etc. 
- PÓS-RENAL: secundárias a obstrução intra ou extra-renal (cálculos, traumas, 
coágulos, tumores, fibrose etc). 
 
3) Propedêutica laboratorial 
- Função renal: elevação de ureia, creatinina e ácido úrico (IRA pré-renal: 
proporção ureia creatinina é de 60:1, maioria das vezes. IRA por NTA a proporção 
é 10-15:1). 
- Gasometria: acidose metabólica; 
- Íons: hipo/hipernatremia, hipercalemia, hipo/hipercalcemia, hiperfosfatemia; 
- Hemograma: anemia normo-normo; 
- Urina rotina: proteinúria? hematúria? 
- Exames de imagem: US vias urinárias, tomografia computadorizada. 
 
 
4) Tratamento clínico 
- Tratar doença de base e ajustar medicamentos; 
- Corrigir hipovolemia com cristaloides: manter PAM > 80 mmHg, Ht > 30%, SatO2 
adequada; 
- Evitar hiperhidratação, se hipervolêmico: furosemida; 
- Atentar ao estado glicêmico-hiperglicemia; 
- Prevenir hipercalemia: diminuir ingestão de potássio, evitar uso de drogas que 
interfiram na excreção (AHO poupadores de K) e tratando os casos de 
hipercalemia; 
- Busca ativa e prevenção de focos infecciosos; 
 
5) Quando indicar diálise 
- Hipercalemia > 5,5 com alterações no ECG ou hipercalemia > 6,5; 
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, HAS, ICC; 
- Uremia: sonolência, tremores, coma, convulsões / pericardite, tamponamento 
pericárdico / congestão pulmonar e pleurite / náuseas, vômitos e hemorragias 
digestivas; 
- Acidose metabólica grave (pH<7,1); 
- Oligúria; 
- Hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, 
hemorragias por distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação 
exógena. 
 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 
1) Definição 
 Lesão presente por 3 ou mais meses, com anormalidades estruturais ou 
funcionais, com ou sem diminuição da filtração glomerular. Evidenciada por 
anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal (sanguíneas, 
urinárias ou exames de imagem). 
 
2) Estadiamenteo 
- Estágio 1: Lesão renal com TFG normal ou aumentada (>= 90); 
- Estágio 2: Lesão renal com TFG levemente diminuída (60-89); 
- Estágio 3: Lesão renal com TFG moderadamente diminuída (3.a- 45-59; 3.b- 30-
44); 
- Estágio 4: Lesão renal com TFG severamente diminuída (15-29); 
- Estágio 5: Falência funcional renal estando ou não em terapia renal (Cl < 15). 
 
3) Quadro clínico 
- Anemia normo-normo, reticulócitos normais ou diminuídos (hipoproliferativo) – 
deficiência de eritropoetina; 
- Doença ósseo-mineral: hiperfosfatemia que leva a hipocalcemia e consequente 
aumento de PTH; 
- Dislipidemia: hipertrigliceridemia isolada é a mais comum; 
- HAS: importante ativação do SRAA; 
- Desnutrição: catabolismo acelerado, anorexia e diálise peritoneal; 
- Complicações cardiovasculares; 
- Outros comuns: mal estar, fadiga, prurido, ressecamento da pele, cefaleia, perda 
de peso, náuseas, vômitos, anorexia, sonolência, confusão mental, parestesias, 
espasmos musculares, polidipsia, impotência sexual e redução da libido, 
amenorreia, edema. 
 
4) Tratamento: 
- Hipertensão arterial: 
 - Se proteinúria > 1,0 g/dia: iECA/BRA, mantendo PA < 125x75 mmHg; 
- Proteinúria: 
 - Pode-se associar antagonistas de aldosterona (espironolactona), mas cuidado 
com hipercalemia  controlar ingesta excessiva de proteínas ; 
- Anemia: 
 - Manter níveis de Hb entre 11,0-12,0 g/dL. Garantir ferritina normal para 
então iniciar o tratamento com eritropoetina (ferritina > 100 e índice de saturação 
20%); 
- Alterações do metabolismo mineral: 
 - Se produto Ca x P < 55 ou PTH > 70, em duas medidas consecutivas, iniciar 
quelantes de fósforo. Se vitamina D ativa < 30, indica suplementação. 
- Acidose metabólica: 
 - Uso de bicarbonato de sódio oral, a fim de obter bicarbonato sérico, em 
sangue venoso, acima de 22 mEq/L. 
- Dislipidemias: 
 - A partir do estágio 3 manter LDL < 100 e HDL > 45. Uso de estatinas. 
- Diabetes: 
 - Pode-se manter metformina em pacientes no estágio 3 com TFG estável. 
Porém, se houver mudança súbita no clearence, suspender medicamento; 
- Desnutrição: 
 - Albumina < 3,5 já é sinal de desnutrição; 
- Mudanças no estilo de vida: 
 - Interromper tabagismo / adequar peso corporal / Reduzir ou interromper 
consumo de álcool / praticar exercícios físicos diariamente, pelo menos 30-60 
minutos / Controlar a ingestão de sal. 
 
5) Preparo do paciente para a terapia renal substitutiva 
- Já no estágio 4 solicitar confecção de fístula, para realização 6 meses antes do 
início da terapia de substituição. 
 
 
 
 
 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
 
 Tratar apenas se gravidez, pré-operatório de cirúrgia urológica, pré-operatório 
de implante de prótese, transplantes de órgãos sólidos, neutropenia. 
 Tratamento: Norfloxacino, por 3 dias. Se homem, por 7 dias. 
 Em grávidas: Cefalexina, amoxicilia, ceftriaxona. 
 CISTITE 
 
1) Mulher com sintomas sugestivos (disúria e polaciúria, sexualmente ativa) não se 
indica realização de urina rotina ou urocultura, desde que afastado:- Febre; 
 - Sintomas por mais de 7 dias; 
 - Sintomas sugestivos de vaginite; 
 - Dor abdominal, náusea, vômitos; 
 - Hematúria franca em maiores de 50 anos; 
 - Imunossupressão; 
 - DM; 
 - Gravidez; 
 - Alterações urológicas ou DRC; 
 - Litíase recorrente ou atual; 
 - Internação nas últimas 2 semanas; 
 - Tratamento nas últimas 2 semanas; 
 - ITU sintomática recorrente. 
 
 Tratamento empírico: 
 - Nitrofurantoína 100 mg VO, 12/12 horas, 5 dias; 
 - Sulfametoxazol-trimetropim 160-800 mg, 3 dias. 
 
2) Em idosos, tratar com ciprofloxacino. 
 
 PIELONEFRITE 
 
1) Apresentação clínica: 
- Febre; 
- Giordanno positivo; 
- Dor costovertebral; 
- Náuseas/vômitos; 
- Sintomas de ITU baixa (disúria e polaciúria). 
2) Tratamento: 
- Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Aminoglicocídeos (amicacina, gentamicina); 
- Internação por julgamento subjetivo. 
- Não há benefícios do tratamento por mais de 7 dias. 
- Se em 48-72 horas não houver melhora importante nos sintomas, solicitar 
imagem. 
CUIDADOS PALIATIVOS 
1) Controle da dor 
- Identificar se a dor é nociceptiva (somática ou visceral) ou neuropática; 
- Tratamento: iniciar com analgésicos comuns (paracetamol, dipirona, aspirina, AINEs), 
se necessário associar opioides fracos (ex: tramadol, codeína) ou opioides mais fortes; 
- Dor neuropática: descrita como em queimação, penetrante, em fincada, agulhada, 
choque ou associada à dormência. 
 Tratamento: antidepressivos tricíclicos (nortriptilina, p.ex), anticonvulsivantes 
(gabapentina, p.ex) ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina e 
norepinefrina (duloxetina). Outras: tramadol, lidocaína. 
- Dor óssea metastática: responde bem a AINES, radioterapia e bifosfonatos. Pode 
responder a corticoides. 
- Estado de humor altera a percepção de dor, por isso indicar psicoterapia e terapias 
em grupo. 
 
2) Dispneia 
- Melhora com opioides (morfina de liberação rápida ou de liberação lenta); 
- Oxigênio suplementar pode ser útil em pacientes hipoxÊmicos; 
- Se relacionada a agitação, pode responder bem a benzodiazepínicos; 
- Fisioterapia respiratória e meditação podem auxiliar. 
 
3) Náuseas e vômitos 
- Verificar se existe alguma causa subjacente tratável; 
- Escopolamina: diminui cólicas de obstrução intestinal total; 
- Sucção nasogástrica em casos de gastroparesia ou obstrução; 
- Se náuseas secundárias a distúrbios vestibulares: utilizar anticolinérgicos ou anti-
histamínicos. 
 
4) Constipação 
- Prescrição de laxativos junto com opioides (lactulose, sorcal); 
- Metilnaltrexona para casos refratários. 
 
5) Sedação paliativa 
- Utilizada com consentimento do paciente ou responsável, para dores refratárias, 
delirium e sofrimento psíquico intenso. Mais usado: midazolam (dormonid). 
 
6) Delirium e agitação 
- Distúrbios muito comuns no fim da vida. Pode ser tratado com haloperidol ou 
risperidona. 
 
TRANSMISSÃO DE MÁS NOTÍCIAS 
1) Cenário: dê a notícia pessoalmente, em local com privacidade, sente-se e faça contato 
visual. 
2) Discurso: 
- O que o paciente já sabe? 
- Dê a notícia claramente, sem ambiguidades; 
- Identifique os sentimentos e preocupações do paciente. 
3) Suporte emocional: 
- Permaneça com o paciente e escute; 
- Use técnicas de empatia; 
- Convide para um diálogo mais prolongado. 
4) Informação: 
- Use palavras e conceitos simples e claros, sintetize as ideias e certifique-se que o 
paciente entendeu; 
5) Fechamento 
- Coloque-se à disposição do paciente para sanar dúvidas e ajudá-lo no que for preciso, 
perguntar sobre necessidades imediatas e planos futuros; 
- Agende um retorno.