SP 3 3 HEMORRAGIA DIGESTIVA RESUMO

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 
A hemorragia digestiva engloba qualquer sangramento que ocorra no trato gastrointestinal. 
 Classificação 
· HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 
· HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)
 Conforme a sua localização em relação ao ligamento de Treitz, que nada mais é do que o ângulo formado ao nível da junção duodeno jejunal (junção que é responsável por fixar o intestino). 
Ele possui a função de limitar o trato gastrointestinal superior do inferior.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA- um sangramento decorrente de lesão proximal ao ligamento de Treitz, envolvendo o esôfago, estômago ou duodeno.
 Possui mortalidade de 10% em nosso meio.
O sangramento de úlceras pépticas compõe de 36% a 38% das hemorragias digestivas altas e são causadas pelo uso de aspirina, infecção pelo Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não-esteroidais (ainh´s). 
O conteúdo do êmese pode ter o aspecto de borra de café (sangue digerido).
OUTRAS CAUSAS DE HDA:
A síndrome de Mallory-Weiss, caracterizada por laceração da junção esofagogástrica devido a esforços repetitivos de vômito. As varizes esofágicas, uma das principais causas de hda, estão presentes em 50% dos pacientes com cirrose hepática ao diagnóstico; destes, 1/3 terá hda. Neoplasias do trato digestivo alto compõem apenas 3% das causas de hda.
A ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) é o método diagnóstico de escolha na hda e deve ser realizado nas primeiras 24 horas do início do episódio hemorrágico, após a estabilização hemodinâmica do paciente. O uso precoce deste método contribui para a identificação da etiologia e para aplicação precoce do tratamento, consequentemente, reduzindo a probabilidade de recidivas. Se indicado, realizar pesquisa de H. pylori.
TRATAMENTO DA HDA
Na avaliação imediata do paciente com sangramento agudo, busca-se a necessidade de ressuscitação volêmica, estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume intravascular. A transfusão sanguínea está formalmente indicada em pacientes em choque ou com doença arterial ativa (insuficiência coronariana, por exemplo), dpoc grave, etc. 
A oferta de O2 suplementar é necessária nos pacientes com saturação de O2 inferior a 90%. Em pacientes com hematêmese grave e/ou rebaixamento de consciência, deve-se usar intubação orotraqueal com o intuito de proteger a via aérea e prevenir bronco aspiração.  Deve-se fazer a identificação e erradicação da H. pylori, principal etiologia da doença ulcerosa péptica, a fim de reduzir a chance de ressangramentos.
Na abordagem do paciente com hda não varicosa, a medicação usada visa suprimir a acidez gástrica, uma vez que o coágulo sanguíneo possui estabilidade reduzida em ambiente ácido. 
O uso de bloqueadores de bombas de prótons é associado à diminuição da recorrência do sangramento, sendo o seu uso mandatório.
Na hda por varizes de esôfago, os betabloqueadores têm sido classicamente utilizados para prevenir (re)sangramento em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, uma vez que são capazes de reduzir o gradiente de pressão venosa hepática no sistema porta.
 Ligadura elástica das varizes esofagianas, quando indicadas, devem ser realizadas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)
É a perda sanguínea cuja origem localiza-se em algum ponto distal ao ligamento duodeno jejunal ou Ângulo de Treitz.  A principal manifestação clínica desse quadro é a hematoquezia, que corresponde a eliminação de sangue vivo nas fezes. Na grande maioria dos casos, o sangramento é proveniente do cólon, sendo menos comum a origem no intestino delgado.
A principal causa da hemorragia digestiva baixa é a doença diverticular, que pode ser responsável por até 55% dos casos, seguida de angiodisplasia, principalmente nos pacientes acima de 65 anos.
 Nos pacientes com menos de 50 anos, as doenças hemorroidárias correspondem a uma etiologia relevante de sangramento. Em pacientes jovens, com menos de 30 anos, a principal causa de hemorragia digestiva baixa é o divertículo de Meckel.
A principal manifestação clínica da hemorragia digestiva baixa é a hematoquezia. Contudo, não podemos excluir as causas de sangramento gastrointestinal superior, uma vez que, até 15% dos pacientes com hemorragia digestiva alta podem cursar com melena. Na maioria dos casos, o sangramento é indolor, porém, pode ser acompanhado de cólicas devido aos espasmos do cólon em resposta a presença de sangue intraluminal.
DIAGNÓSTICO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - partir da anamnese, exame físico geral, exames laboratoriais e colonoscopia. Esse exame, além de permitir o diagnóstico, pode fornecer o tratamento imediato do sangramento, seja ele de origem diverticular ou da angiodisplasia, que correspondem as causas mais prováveis. O hemograma costuma evidenciar uma queda de hemoglobina, devido a perda de sangue.
O manejo inicial de um paciente com hdb consiste na estabilização hemodinâmica, se indicado. Caso o paciente esteja com sangramento ativo, a colonoscopia pode ser realizada para diagnóstico e controle da hemorragia a partir de aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação. Ligadura de hemorroidas, se indicado. Nos casos de insucesso, avaliar a necessidade de planejamento cirúrgico.