Abdome agudo

Prévia do material em texto

Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Dor abdominal aguda, súbita e NÃO TRAUMÁTICO
que pode necessitar de intervenção cirúrgica ou não.
Difícil diagnóstico = apresentações variadas, grande número de
diferenciais, variabilidade do quadro clínico de acordo com
gênero, idade, etc…
Pacientes idosos→ mais chances de diagnóstico fatal
● Apendicite aguda
● Diverticulite
● Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
● Isquemia mesentérica.
Pacientes imunodeprimidos → manifestações atípicas, sutis e
variáveis.
Em mulheres o diagnóstico diferencial é amplo e inclui condições
pélvicas, reprodutivas e relacionadas à gestação
🚨 A abordagem inicial visa o diagnóstico ou descartar abdome
agudo → causas potencialmente graves, nas quais o quadro
necessita de definição diagnóstica e conduta imediatas.
Estratigrafia da parede anterior do abdome do sentido externo
→ interno:
● Pele
● Tela subcutânea/fáscia superficial (fáscia de Camper e
de Scarpa)
● Aponeurose
● Músculo
● Fáscia transversal (fáscia endoabdominal)
● Tecido extraperitneal
● Peritônio.
Revisando
● Dor visceral→ fibras não mielinizadas (mal localizadas)
→ relacionada à distensão do órgão
● Dor parietal→ cápsula do órgão→ fibras mielinizadas,
bem localizada, relacionada a perfuração e irritação da
parede ou peritônio
● Dor referida→ longe do estímulo, pois compartilha
mesmo segmento medular
ETIOLOGIA:
● Doenças musculares, TGI, ginecológicas, urológicas,
cardíacas, pulmonares e intoxicações exógenas podem
simular abdome agudo
CLASSIFICAÇÃO:
● Inflamatório→ apendicite, colecistite, pancreatite,
diverticulite
● Perfurativo→ úlcera péptica
● Obstrutivo→ íleo paralítico, fecaloma, diverticulite
● Isquêmico ou Vascular→ isquemia mesentérica
● Hemorrágico→ cisto roto, ectópica
⚠ Em idosos → + comum → OBSTRUÇÃO, QUADRO
BILIAR, DIVERTICULITE, ISQUEMIA INTESTINAL.
Peritonite
● Inflamação peritoneal, localizada ou difusa, de qualquer
causa, geralmente quadros de inflamação, bactérias ou
irritantes químicos
● Sensibilidade intensa à palpação, defesa abdominal com
ou sem descompressão brusca
● Descompressão dolorosa ou teste da Pontas dos
dedos→ fica nas pontas dos dedos e solta o corpo
sobre os calcanhares (Sinal de Markle)
● Defesa: tônus muscular aumentado (involuntário)
Diagnótico
● Anamnese e exame físico
OBSERVAR:
● Estado geral + sinais vitais → determinação de
urgência!
● Posição do paciente
1
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Passos:
1. Inspeção: avaliar distensão, cicatrizes, massas e
hérnias
2. Ausculta: avaliar ruídos hidroaéreos abdominais
3. Palpação:
○ Dor em FID ponto de McBurney →
apendicite→ avaliar Blumberg
○ HCD: Colecistite → avaliar se Murphy
positivo
○ FIE→Diverticulite
○ Epigástrio em barra→ Pancreatite
○ Hipogastro→ causas pélvicas
○ Dor em todo o abdômen → peritonite difusa
ou gastroenterite ou causas psicossomáticas
○ Peritonite → Descompressão dolorosa:
aumento da dor com a retirada súbita da mão.
■ Ponta dos dedos e soltar o corpo
sobre os calcanhares (markle)
■ Defesa: tônus muscular aumentado
(involuntário!)
4. Percussão:
○ Sinal de Giordano→ punhopercussão lombar
com dor súbita
○ Hipertimpanismo sobre o fígado → Sinal de
Jobert em pneumoperitônio ou interposição de
alça (CHILAIDITI OU JOBERT FALSO)→
hipertimpanismo difuso
EXAMES LABORATORIAIS:
● Hemograma completo
● EAS
● Beta HCG
● Amilase
● Lipase
● PCR
● Bilirrubina total e frações
● Fosfatase alcalina
● Gama GT
● Ionograma
● Gasometria – idosos com dispneia, hipotensão e casos
graves ou suspeita de isquemia (LACTATO ALTO)
EXAMES COMPLEMENTARES:
● Rotina em ABD agudo → Rx tórax PA, RX ABD em
pé e outro em decúbito dorsal
Radiografia:
● Pneumoperitônio → gás entre as cúpulas
diafragmáticas e os órgãos
● Sinal de Rigler → padrão empilhamento de moedas
(obstrução de delgado)
● Imagem em grão de café→ cólon dilatado + ausência de
ar no reto→ volvo sigmóide
2
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
USB ABD
● Via biliar, hidronefrose, líquido livre na cavidade de
pacientes magros
● Pode ver apêndice
TC ABD (mais elucidativo)
● Avalia pelve, apendicite (melhor), diverticulite, líquido
livre em cavidade de pacientes obesos
CONSENSO DE 2019:
● Exames iniciais → SE HISTÓRIA E EF NÃO
DEFINIR → hemograma, EAS, amilase, betahcg e RX
ABD
● Se suspeita de ABD perfurativo ou obstrutivo ou
isquêmico→ TC
● Se suspeita de ABD inflamatório ou hemorrágico →
USG
Apresentação Clínica - Padrões
Álgicos
● Dor em barra abdomen superior que irradia para o
dorso: pancreatite
● Dor contínua em hcd, irradia para o dorso, após
alimentação: colecistite
● Dor abdominal súbita e difusa de grande intensidade
com defesa: ruptura visceral
● Dor súbita + massa pulsátil + hipotensão: rotura de
aneurisma
● Dor periumbilical que localiza em fid: apendicite
● Dor em hcd, com febre e icterícia: colangite
● Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca esquerda:
diverticulite
● Dor abdominal desproporcional + acidose + pulso
irregular: isquemia mesentérica
● Dor abdominal difusa + distensão + vômitos: obstrução
PECULIARIDADES NO IDOSO
● Sujeito a condições mais graves e tem várias
comorbidades
● Condições frequentes: biliar e obst intestinal
● Apendicite menor frequência e se manifesta mais tarde
→ Sintomatologia mais branda e menos leucocitose
● Sonolência é manifestação principal
Manejo
● Garantir via aérea, acesso periférico, avaliar
necessidade de oxigênio, reposição volêmica,
monitorização adequada!
SINAIS DE GRAVIDADE:
● Hipotensão
● Taquicardia
● Rebaixamento de consciência
● Hipóxia
● Taquidispneia
ALÍVIO SINTOMÁTICO:
● Analgesia → dipirona, opióide em doses baixas (ter
cuidado, pois pode aumentar distensão abdominal)
● AINE
● Antiespasmódicos (Buscopan)
● Antieméticos (ondasetrona)
○ Pode fazer metoclopramida, porém tem mais
efeitos extrapiramidais
● Definir se tratamento clínico ou cirúrgico
● É necessário saber a causa para indicar a cirurgia?
Não.
Contraindicação absoluta de laparotomia
● INSTABILIDADE HEMODINÂMICA!
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
DE CIRURGIA:
● Defesa abdominal
● Descompressão dolorosa
● Dor progressiva
● Sepse de foco indeterminado + dor ABD
3
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Presença de líquido livre (sangue, bile, fezes) em grande
quantidade na cavidade abdominal
● Pneumoperitônio→ principal indicação!
● Sangue na cavidade ABD com queda de Hb
● Obstrução total com grande distensão abd
Colecistite Aguda
CLÍNICA:
● Sinal de murphy + ou HCD com massa palpável, dor e
rigidez
LAB:
● PCR ou leuco aumentados
USG:
● Sinais de colecistite → VB com paredes espessadas,
líquido pericolecístico, cálculo impactado no infundíbulo
DIAGNÓSTICO:
● Diagnóstico definitivo se tiver os 3 ou suspeito se tiver
2 dos critérios acima (clínica, lab, USG)!
⚠Diferenciar colecistite e colelitíase.
● EXCLUIR COLEDOCOLITÍASE OU
PANCREATITE ASSOCIADA:
● LAB:
○ BT, FA, GGT, amilase e lipase
○ Aumento de FA e GGT sugerem
coledocolitíase associada!
○ Aumento de lipase e amilase sugerem
pancreatite associada!
USG:
● Observar o calibre das vias biliares intra e extra
hepáticas
⚠ COLANGEORESSONÂNCIA → melhor exame para
visualizar cálculo em colédoco.
TRATAMENTO
Cirúrgico ou conservador (ATB + cirurgia eletiva)
● Dependerá da gravidade e das comorbidades do
paciente
● Medidas de suporte → enquanto avalia indicação
cirúrgica → reposição hidroeletrolítica, ATB,
analgesia, manter jejum, monitorização respiratória e
hemodinâmica
● Gravidade da colecistite:
III. Disfunção de algum órgão;
II. Leuco > 18k, abcesso, peritonite, massa em HCD,
tempo de dor > 72h;
I. Sem nenhum dos acima;
Comorbidades do paciente:
● Se paciente ASA < 3→ cirurgia precoce
● Se ASA > 3 → estabilização, cirurgia eletiva ou
atrasada, avaliar UTI
● Quadro graves→ estabilização em UTI→ avaliar
colescistostomia (puncionar a vesícula para retirar o
pus, diminuir o abcesso e tratar com ATB)
OBS:
● ASA 1→ sem comorbidade
● ASA 2→ comorbidades leves
● ASA 3→ disfunção orgânica por causa de alguma
comorbidade→ IC, IR, etc
Diverticulite Aguda
● ⅓ da população > 50 anos e⅔ > 80 anos
● Pode complicar com abcesso (perfuração bloqueada) ou
peritonite difusa
DIAGNÓSTICO
● Dor em FIE com ou sem peritonite
● Aumento dos marcadores inflamatórios
● TC ABD→ exame de escolha
Classificação de Hinchey:
● Evidência e localização da inflamação, espessamento da
parede colônica, infiltração na gordura pericólica,
avaliação da extensão do processo extrailuminal
Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico;
Estágio II: abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal;
Estágio III: Peritonite purulenta;
Estágio IV: Peritonite fecal.
TRATAMENTO:
● Geralmente conservador
● Reposição hidroeletrolítrica
● ATB (aminoglicosídeos ou cefalosporina associado ao
metronizadol)→cobrir gram negativa e anaeróbicos→
Indicado ATÉ O CASO 3 na classificação
4
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Cirurgia: sepse, perfuração (líquido livre em TC),
peritonite, refratariedade ao tto clínico
Obstrução Intestinal
MECÂNICA → por bridas (tecido cicatricial de cirurgias
anteriores), tumorações (extrínsecas ou intrísecas), herniações,
volvo sigmóide, corpo estranho ou fecaloma
FUNCIONAL → distúrbios metabólicos, constipação crônica,
medicamentos (opioides)
● CLÍNICA:
○ Vômitos
○ Dor em cólica
○ Timpanismo
○ Parada na eliminação de flatos e fezes
○ Ruídos hidroaéreos aumentados no começo
(peristaltismo de luta) ou ausentes (quadro
tardio ou funcional)
OBSTRUÇÃO ALTA (delgado):
● Distensão maior em epigastro, vômitos biliares,
precoces
OBSTRUÇÃO BAIXA (colônica):
● Vômitos fecalóides, tardios, distensão global
● COMPLICAÇÕES
○ Isquemia do intestino, necrose, perfuração,
sepse, restrição ventilatória, síndrome
compartimental
● DIAGNÓSTICO
○ RX de ABD (níveis hidroaéreos)
○ TC ABD→ melhor exame
■ Sem contraste para avaliar quadro
perfurativos ou líquido livre
■ Com contraste para avaliar melhor a
altura da obstrução
● MANEJO INICIAL:
○ Dieta zero
○ Sonda nasogástrica
○ Reposição hidroeletrolítrica
○ ATB
○ Se hipótese diagnóstica de brida → aguardar
24-48h
○ Suboclusão por tumor → tentar preparar o
paciente
○ Oclusão total→ cirurgia
○ Se perfuração, peritonite, sepse→ cirurgia
○ Volvo intestinal → colonoscopia
descompressiva, cirurgia
● CIRURGIA
○ Ressecar o segmento se sofrimento de alça +
colostomia para descompressão
○ Anastomose primária → status nutricional
bom, não ter contaminação
■ Anastomose de delgado é mais fácil
de não ter deiscência!
○ Nos casos de neoplasia → se paciente grave
ou performance status baixo → desviar o
trânsito e drenar coleções, deixar ressecção
para segundo tempo
5