Anestesia casos clinicos-1

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ANESTESIA
CASOS CLÍNICOS
ANESTESIA
CASOS CLÍNICOS
EDNO MAGALHÃES
CARLOS EDUARDO LOPES NUNES
Sociedade Brasileira 
de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2010
COPYRIGHT© 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA
Responsável
 Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editores
 Edno Magalhães
 Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editoração Eletrônica 
 Ito Oliveira Lopes 
 Wellington Luís Rocha Lopes
Capa
 Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
 Marcelo Azevedo Marinho
Colaboradores
 Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo
 Marcelo Azevedo Marinho
 Rodrigo Ribeiro Matos
 José Bredariol Junior
 Teresa Maria Maia Libório
Ficha Catalográfica
M489 Anestesia Casos Clínicos 
 Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2010. 
 196 p. ; 25cm. ; ilust.
 ISBN 978-85-98632-09-4
 Vários colaboradores.
 
1. Anestesia Casos Clínicos. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. 
Magalhães, Edno e III. Nunes, Carlos Eduardo Lopes 
 CDD - 617-96
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
CEP 22251-080
Tel. (21) 2537-8100 - www.sba.com.br - e-mail: sba2000@openlink.com.br
Autores
Airton Bagatini
TSA-SBA
Diretor do Departamento Administrativo da SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE
Ana Maria Menezes Caetano
TSA-SBA
Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas
Cátia Sousa Govêia
TSA-SBA
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da 
Universidade de Brasília
Carlos Eduardo Lopes Nunes
TSA-SBA
Presidente da SBA
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha
TSA-SBA
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota
Cristiano Hahn Englert
TSA-SBA
Médico Anestesiologista do CET do SANE
Danielle Maia Holanda Dumaresq
TSA-SBA
Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota
Edno Magalhães
TSA-SBA
Diretor Científico da SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade 
de Brasília
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
TSA-SBA
Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde 
do Estado de Santa Catarina
Irimar de Paula Posso
TSA-SBA
Presidente do Comitê de Dor da SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP
Jorge Hamilton Soares Garcia
TSA-SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado 
da Saúde do Estado de Santa Catarina
José Henrique Leal Araújo
TSA-SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte
Luís Cláudio de Araújo Ladeira
TSA-SBA
Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade 
de Brasília
Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília
Maria José Nascimento Brandão
Membro Ativo da SBA
Mary Neide Romero
TSA-SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza
Nádia Maria da Conceição Duarte
TSA-SBA
Vice-Presidente da SBA
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas
Oscar César Pires
TSA-SBA
Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos
Rosa Inês Costa Pereira
TSA-SBA
Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Anestesiologia da 
FCM/UNICAMP
Roberto César Pontes Ibiapina
TSA-SBA
Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA
Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota
Prefácio
Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro “Anesthesiology and the University” (JB Lippincott Co): 
“Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino, pesquisa e educação con-
tinuada”.
Em nosso país, muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura, a Sociedade 
Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas as 
suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene.
Assim, em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de 
Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regula-
mentação das atividades destes Centros. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida 
pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Trei-
namento publicados em seu órgão oficial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos à última base 
do tripé, a educação continuada. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a 
formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA . O livro agora publicado, “ANESTESIA 
- CASOS CLÍNICOS”, é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. 
Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna, 
característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. As considerações que dão su-
porte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas, diretas e consistentes, 
como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em 
formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada.
Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que, sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos 
governamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas 
brasileiros há mais de cinquenta anos.
José Roberto Nociti
Presidente da SBA - 1990
Diretoria
Presidente:
Carlos Eduardo Lopes Nunes
Vice Presidente:
Nádia Maria de Conceição Duarte
Secretário Geral:
Sylvio Valença de Lemos Neto
Tesoureiro
Henri Braunstein
Diretor do Depto. Científico
Edno Magalhães
Diretor do Depto de Defesa Profissional
José Mariano Soares de Moraes
Diretor do Depto. Administrativo
Airton Bagatini
Índice
Capítulo I – Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11
Capítulo II – Anestesia em Obstetrícia ............................................................ 29 
Capítulo III – Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45
Capítulo IV – Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59
Capítulo V – Sistema Neuromuscular ............................................................. 83
Capítulo VI – Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95
Capítulo VII – Sistema Respiratório ............................................................... 123
Capítulo VIII – Anestesia em Pediatria .......................................................... 139
Capítulo IX – Anestesia para Cirurgia Cardíaca ........................................... 163
Capítulo X – Recuperação Pós-Anestésica .................................................. 179
Capítulo I
Anestesia e Sistema Nervoso
Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Jorge Hamilton Soares Garcia
12 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
Caso 1
Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresenta 
déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. 
1. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente?
Pacientes portadores de massas intracranianas, acompanhadas de sinaisfocais ou outras manifes-
tações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona, 
em doses de 10 mg cada 6 horas. Drogas que deprimem o sistema nervoso central, como sedativos 
e opióides devem ser evitadas, pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO2, que 
agravará o edema cerebral.
2. Como se faz a indução da anestesia?
Basicamente, deve-se evitar aumentar a pressão arterial média, para evitar aumento da pressão 
intracraniana. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Tiopental, 
midazolam, propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras, pois estes 
fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, se não 
afetarem de forma significativa a pressão arterial. Um bloqueador neuromuscular adespolari-
zante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. A succinilcolina aumenta a 
pressão intracraniana. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação 
de histamina, que produz vasodilatação cerebral, e deve ser administrado em doses de até 0,5 
mg.kg-1, administradas lentamente.
3. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente?
A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o volume do cérebro e a pressão intracraniana. 
Entretanto, quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Por isto, a PaCO2 
deve ser mantida em 30 ± 3 mmHg.
4. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente?
Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar re-
dução da osmolaridade sérica. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a 
solução de NaCl a 0,9% e a solução de Ringer com lactato. A solução de NaCl a 0,9% possui 
osmolaridade de 308 mOsm.L-1, portanto maior que a do plasma (295 mOsm.L-1). Pode causar 
acidose hiperclorêmica, quando administrada em grandes volumes. A solução de Ringer lac-
tato possui osmolaridade de 273 mOsm e, administrada em grandes volumes, pode reduzir a 
osmolaridade do plasma, aumentando o risco de edema cerebral. Solução glicosada, por ser 
hipotônica, não deve ser utilizada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoen-
cefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. Devem ser reservadas para 
reposição volêmica em caso de sangramento maciço. O uso combinado de solução de NaCl a 
0,9% e Ringer com lactado, com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é 
o mais indicado. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é 
a administração de 1,2 mL.kg-1.h-1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. 
Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Não se repõem as perdas do período 
de jejum.
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 13
5. Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína?
Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. Incisões corticais e 
irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. A difenil hidan-
toína é indicada em craniotomias supratentoriais, na dose de 18 mg.kg-1, diluída em solução salina 
isotônica, na velocidade máxima de 50 mg.min-1, com monitorização contínua do eletrocardiograma 
e da pressão arterial.
Caso 2
Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hipofisectomia transesfenoidal devido 
a adenoma de hipófise. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losar-
tana potássica 50 mg ao dia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia, distância tireomentoniana 
menor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alterações, ECG com sinais de sobrecar-
ga ventricular esquerda. 
1. Quais são as considerações importantes na avaliação pré-
operatória do paciente que será submetido a hipofisectomia, em 
relação à condição endócrina? 
Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Tumores maiores que 1 
cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. 
Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes.Os tumores 
funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica 
deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Já os tumores não funcionantes 
têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem ma-
croadenomas. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas 
glandulares, tendo como consequência a perda das funções hormonais, sendo afetados 
em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos, seguidos pelos hormônios do cresci-
mento, adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Normalmente 
a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica, pois comumente recebem 
suplementação hormonal. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo, 
acompanhado de hiponatremia, que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hi-
potireoidismo que ocorre de forma menos frequente, mas está associado a intolerância 
aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Na avaliação dos 
pacientes com adenomas funcionantes, deve-se estar atento às alterações laboratoriais, 
especialmente em relação a anemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Nos 
tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracra-
niana.
2. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos 
adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis?
Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Os prolactinomas ocorrem com 
uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. O tratamento clínico é feito 
com agonistas da dopamina, sendo bromocriptina o mais utilizado. Outros adenomas frequentes, 
14 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
ocorrendo entre 10 a 15% dos casos, são os secretores de ACTH, responsáveis pela doença de 
Cushing, cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol, que bloqueia a produção de cortisol. Os 
adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia, que ocorre 
com uma frequência de 5 a 10%, cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina, 
a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menos 
de 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo 
resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico, cujo tratamento clínico é feito com 
propiltiuracil. 
3. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com 
acromegalia?
A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico, sen-
do que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a 
problema cardiovascular. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e, 
mesmo em pacientes não hipertensos, hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequên-
cia estimada de 50%. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda, 
do volume sistólico, do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. Mesmo 
na ausência de hipertrofia ventricular, a disfunção diastólica pode estar presente e ser um 
sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Embora a doença dos grandes vasos coro-
narianos seja rara, têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e, portanto, 
deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. As alterações eletrocardiográficas, 
como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST, ocorrem em 50% dos pacientes 
acromegálicos. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe, como a língua, 
associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe, leva a um estreitamento 
da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. Associadas ou não às calcinoses da laringe 
e a lesões do laríngeo recorrente, este conjunto de fatores contribui para a frequente ocor-
rênciade doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes, que representam a segunda 
principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. Rouquidão 
deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo 
recorrente. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. De-
pressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. Dificuldades 
para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes 
portadores de acromegalia. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser 
uma boa opção nestes pacientes. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com 
cautela e com monitorização da ventilação.
4. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas?
Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. Nas hipofisectomias 
transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. A monitorização con-
tínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. O fluxo sanguíneo da 
artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos, principalmente 
em pacientes com a síndrome do túnel do carpo, nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode 
ser totalmente dependente da artéria radial. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas 
na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato 
auditivo, para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu-
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 15
são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central 
(PVC), a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade 
de administração de drogas vasoativas. As correlações entre a PVC, a pressão e o volumes 
diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa com-
placência ventricular. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Apesar 
das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea, não 
existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade 
que justifiquem uma monitorização específica. Não existem técnicas anestésicas específicas 
para estes pacientes. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de 
avaliação neurológica ao término do procedimento.
5. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias?
As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguí-
neas, mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes 
hemorrágicos. Apesar de rara, a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hi-
potensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Após a 
ressecção do tumor, a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento 
de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. Pelo 
fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação, por 
características associadas a doenças respiratórias obstrutivas, a utilização de cânulas naso-
faríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião, após a utilização dos tampões nasais, e 
a extubação na posição sentada, podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade 
de um evento obstrutivo das vias aéreas. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com 
bastante cautela para evitar secreções nas VAS. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar 
possíveis lesões de nervos cranianos, pela proximidade do III e V pares cranianos, bem como 
fistula liquórica persistente. Podem ainda ocorrer meningite, acidente vascular isquêmico, le-
são vascular, hemorragia intracraniana e perda de visão. Outras complicações frequentes nas 
cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem 
o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. É importante distinguir o 
diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegáli-
cos. A diferença está na medida da gravidade específica urinária, que no diabete insípido é < 
1.005 mg.dl-1.
Caso 3
Mulher de 32 anos, episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas, escalada para clipagem 
de aneurisma de artéria comunicante anterior. Ao exame, cefaléia e rigidez de nuca. Pressão 
arterial = 150/90 mmHg, sem outras anormalidades ao exame físico. Exames laboratoriais sem 
anormalidades, exceto por sódio plasmático de 128 mEq.L-1. Eletrocardiograma, com inversão 
de ondas T.
1. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess?
A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 
classes:
 
16 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
Grau Critérios
I Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca
II Cefaléia moderada a forte, rigidez de nuca, sem déficits outros que eventual para-
lisia de nervo craniano
III Sonolência, confusão ou déficit focal leve
IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebração 
prococe e distúrbios vegetativos
V Coma profundo, rigidez de descerebração, aparência moribunda
Na presença de doenças sistêmicas graves, como hipertensão arterial, diabetes, arteriosclerose gra-
ve, doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na 
classe imediatamente mais grave da escala.
 
2. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente?
A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Embora a síndrome da secreção inapro-
priada do hormônio antidiurético (hiponatremia, normo ou hipervolemia, sódio urinário normal ou baixo) possa 
ocorrer, a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio, causada pelo aumento da secreção 
do peptídeo natriurético cerebral. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia, contração do espaço extrace-
lular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mOsm.L-1). Em ambos os casos, a 
administração de cloreto de sódio, isotônico tendo como meta a normovolemia, é o tratamento.
3. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico?
Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas 
e aumentos de enzimas cardíacas. As ondas T invertidas e profundas “em canyon” são o achado 
mais típico, embora depressão do segmento ST, prolongamento do intervalo QT e ondas U possam 
também ocorrer. Os níveis de enzimas cardíacas, apesar de elevados não preenchem critério de 
lesão miocárdica. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ven-
triculares malignas. As demais alterações não demandam investigação adicional, já que via de regra 
não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma.
4. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia?
No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subarac-
nóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; 2) manter 
o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; 3) manter a pressão arterial no limite 
superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e 
com perfusão marginal; 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as ne-
cessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência 
de sangramento arterial.
5. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia?
Atualmente, a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. 
Entretanto, pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento 
Capítulo I - Anestesia e Sistema NervosoAnestesia Casos Clínicos - 17
pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razão, uma infusão de nitroprussiato de sódio deve es-
tar pronta e ligada ao paciente desde a indução. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação 
cerebral, aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Na vigência de 
sangramento ativo, a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Infusão e volume pode 
ser necessária para manter o paciente normovolêmico.
Caso 4 
Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirúrgico de 
epilepsia do lobo temporal, com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico, 
caracterizadas por olhar fixo, alterações na fala, movimentos estereotipados com desorientação e 
amnésia pós-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicação há 48hs. 
1. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do 
lobo temporal?
Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0,5 a 1% da população mundial, ocupando o 
segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. A epilepsia do lobo temporal 
afeta pessoas de qualquer idade. Normalmente, inicia-se na infância, podendo manifestar-se como 
crises parciais simples, em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou 
como crises parciais complexas, que são acompanhadas por um quadro de desorientação, amnésia 
e muitas vezes por perda da consciência. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a 
maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa.
2. Quais os objetivos da anestesia neste paciente?
A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que 
tenham forte estímulo doloroso, manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma 
imóvel, pois alguns procedimentos são realizados sob sedação, utilizando anestésicos que tenham 
uma mínima interferência na atividade convulsiva. Quando há necessidade de avaliação da fala ou 
das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical, deve-se manter o paciente colaborativo e fun-
cional durante o procedimento.
3. Quais os cuidados pré-operatórios?
Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente, que em determinados 
momentos, se necessário, ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. 
Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. Se existe a 
intenção de fazer um mapeamento intra-operatório, as medicações anticonvulsivantes deverão ser 
suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico.
4. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas?
As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda, ou até mesmo anestesia geral, 
dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se es-
pera no paciente. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia, com técnica que permita 
uma fase de sedação mais profunda, ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada, se-
18 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
guida de superficialização. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com 
a utilização da máscara laríngea. Para sedação, alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol 
associado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 µg.kg-1.min-1). Outra abordagem bastante acei-
ta é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 µg.kg-1.min-1. É importante que 
o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura 
da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Os momentos de maior estímulo doloroso 
são a passagem dos pinos para fixação da cabeça, durante a craniotomia e durante a manipulação 
da dura-máter subtemporal. Geralmente, após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se 
não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme, poderão ser solicitadas manobras que 
provoquem tais atividades. As medicações utilizadas com maior frequência, são etomidato na dose 
de 0,05 a 0,1 mg.kg-1, alfentanil 30 a 50 mg.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg-1, acompa-
nhados de superficialização da anestesia. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o 
posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso, observação 
e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. 
5. Quais as possíveis complicações?
As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. Deve-se evitar hiperten-
são arterial, pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. Outro cuidado impor-
tante é em relação ao manuseio das vias aéreas. As complicações respiratórias podem ser identifica-
das em 1,6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave, durante estimulação da 
função cerebral sob sedação profunda. Também, deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas 
como taquicardia, hipertensão arterial sistêmica e bradicardia, que ocorrem com uma frequência de 
7,1%,19% e 4,8% respectivamente .
Caso 5
Homem, 25 anos, previamente hígido, apresentou episódio de convulsão generalizada, seguida de 
hemiplegia esquerda. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arterio-
venosa (MAV) em lobo temporal direito. 
1. O que são malformações arteriovenosas cerebrais?
São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. A ausência de leito capilar 
interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo.
2. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral?
MAV pode apresentar-se como convulsões, hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou 
déficit neurológico focal. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral.
3. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia?
No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os se-
guintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; b) manter o cérebro relaxado para faci-
litar a abordagem do aneurisma; c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da 
circulação cerebral; d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hemato-
encefálica.
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 19
4. Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral 
com pressão de perfusão normal.
O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal 
constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. Manifesta-se como edema va-
sogênico, hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável, que 
pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia, impedindo o prosseguimento da 
cirurgia. As causas não são estabelecidas, embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. 
Segundo a teoria clássica, os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente 
dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV 
oferece ao fluxo sanguíneo regional. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados, os 
vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas, 
o que resulta na formação de edema e hemorragias. Isto ocorre mesmo em níveis normais 
de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. Mais recentemente, uma teoria 
propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causa-
dos pelo fluxo sanguíneo supranormal, com ativação de proteases que levariam ao edema 
vasogênico e rotura vascular.
5. Quais as condutas anestésicas para o controle da 
desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão 
normal?
As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 
50 a 60 mmHg, diminuindo a pressão de perfusão cerebral; b) Reduzir a PACO2 para valores entre 
27e 33 mmHg; c) administrar tiopental até 15 – 30 mg.kg-1 em 30 minutos, reduzindo a concentração 
de outros anestésicos, especialmente os inalatórios; d) administrar diuréticos (furosemida 0,5 a 1 
mg.kg-1 e manitol 1 – 2 g.kg-1); e) induzir hipotermia (34,5oC). Caso estas medidas não funcionem o 
procedimento será interrompido, o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle 
intensivo da pressão arterial, até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada.
Caso 6
Mulher de 57 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com lesão cervical em nível de C5, 
há 48hs. Paciente está tetraparética com grau C, segundo a escala de classificação da ASIA (Ame-
rican Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Será submetida a operação para fixação 
anterior da coluna cervical. 
1. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular 
da ASIA e qual a importância?
Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utili-
za uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as 
funções sensitivas e motoras estão normais. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a 
traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regi-
ões sacrais S4 e S5. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais. 
20 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
Graus B, C e D definem a perda das funções motoras, com preservação da função sensitiva 
abaixo do nível da lesão. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível 
da lesão, incluindo os seguimentos sacrais. Já o grau C define lesão motora incompleta em que 
ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Re-
search Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra 
a gravidade), em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O grau D 
é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos 
abaixo do nível da lesão.Esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometi-
mento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes 
da gravidade das lesões.
2. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma 
raquimedular?
O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que 
a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana, geração de 
radicais livres, lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do 
fluxo sanguíneo medular. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular 
depende do nível da lesão. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório ime-
diato, devido ao comprometimento do diafragma (C3, C4 e C5). Pacientes com lesões em níveis 
inferiores a C3, poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento 
muscular com redução da capacidade vital. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que ca-
racterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Estas alterações devem 
ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. Embora 
não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado, algumas diretrizes 
sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 
dias após o trauma.
3. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com 
trauma raquimedular?
A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em 
situações de emergência. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir 
as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via 
aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável, como por exemplo com 
utilização do broncofibroscópio.
4. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da 
medula espinhal?
A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte 
que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Estas incluem a otimização 
da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório, principalmente nos casos de lesão alta, acima 
de C3. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular, já que durante o trauma 
raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular, que fica 
dependente da pressão arterial sistêmica. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA 
através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores, associados a adequada 
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 21
monitorização hemodinâmica. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares 
e moleculares do agravamento da lesão medular, como redução da peroxidação da membrana 
lipídica, melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio, 
pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com dro-
gas (metilpredinisolona, hidrocortisona), naloxona, antagonistas N-metil-D-aspartato, nimodipina. 
Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. As medi-
das tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio 
do TRM. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura 
ainda permanece controverso. 
5. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? 
Em relação aos cuidados pós-operatórios, devem-se priorizar as medidas de suporte ventila-
tório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. O objetivo é manter a adequada 
perfusão medular. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coa-
gulopatias, que podem ser iniciadas por uma cascata celular, como na resposta inflamatória 
sistêmica e agravadas por hipotermia, ativação da proteína C, hipoperfusão e politransfusão. 
Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras, poderá ocorrer bradicardia refratária 
ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Outras complicações 
frequentes são úlcera gastrointestinal, íleo ou distenção gástrica, retenção urinária e infecção 
respiratória.
Caso 7
Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrí-
culo. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Durante a dissecção do tumor apre-
sentou episódios de bradicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e 
evoluiu com quadriplegia. 
1. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada?
Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial, que deve ser corrigida com 
a administração de vasopressor e de fluidos. Entretanto, o principal evento cardiovascular que acom-
panha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica, 
provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice 
cardíaco.
2. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação 
do assoalho do quarto ventrículo?
Bradicardia, hipotensão arterial, taquicardia, hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acom-
panhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo, no assoalho do 
quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião 
para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. A profilaxia destas 
alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimula-
ção indesejada.
22 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
3. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo 
intraoperatório?
Nas cirurgias sobre a fossa posterior,embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe 
craniana ou de seios meníngeos. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para 
causar colapso cardiovascular. O método mais sensível e específico, com resposta mais rápida e 
que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com 
capnometria, que é o padrão-ouro da monitorização. O ecocardiograma transesofágico é mais sensí-
vel e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. 
Contudo, a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida.
Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço, podem desenvolver edema de es-
truturas faríngeas, como o palato, parede posterior e base da língua. A causa aventada para este 
fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos 
estranhos (cânulas orofaríngeas, tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço.
5. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória?
Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. A causa mais provável é a 
tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Pacientes com do-
enças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada, se houver alternativa. Caso 
necessitem, a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados.
Caso 8
Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio, com circu-
lação extracorpórea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com 
atenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instável. Ao catete-
rismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda, lesões em marginal e diagonais 
de ventrículo esquerdo, sem comprometimento da função sistólica. Exames laboratoriais normais, 
exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. 
1. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste 
tipo de cirurgia?
Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. A manipulação da aorta 
ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volu-
mosos que comprometem a perfusão cerebral. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para 
ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa, encefalopatia e disfunção 
cognitiva.
2. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste 
paciente?
Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que 
são levados em consideração determinados fatores como a idade, angina instável, diabete mellitus, 
cirurgia cardíaca prévia, doenças neurológica, pulmonar e vascular. Este paciente pelo fato de ter 
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 23
65 anos de idade, angina instável e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. 
Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aqueles 
pacientes que têm baixo risco para AVC, mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção ce-
rebral em 5 anos. 
3. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral 
pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses 
pacientes?
Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e 
da produção de ATP mitocondrial. Durante isquemia, pela redução de aporte sanguíneo, ocorrerá 
a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A ausência de oxigênio e 
glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Esse processo inclui, entre 
outros fatores, a excessiva ativação dos receptores de glutamato, o acúmulo de cálcio intracelular e 
a produção de radicais livres. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar 
o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio, a diminuição do metabolismo celular e a 
melhora do fluxo sanguíneo cerebral.
4. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão 
neurológica?
A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%), 
barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%), associados a anestésicos que também conferem neuro-
proteção, como os inalatórios (33%), e o propofol. Ainda existe a necessidade de um número maior 
de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Outras medidas farmacológicas incluem os 
antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina, cetamina e sulfato de magnésio). 
Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores.
5. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão 
neurológica?
A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. O 
controle glicêmico rígido durante a CEC, embora ainda controverso, parece melhorar o desfecho neuro-
lógico. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta, na presença de ateromatose.
Caso 9
Paciente masculino, 23 anos, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em coma. Ao exame, 
não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. 
Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. A pupila esquerda está dilatada, sem resposta à 
luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. 
1. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow?
A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. Quanto mais alta a pontuação final, melhor o estado neu-
rológico. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica.
24 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
Abertura ocular Resposta Escore
Nunca 1
À dor 2
Ao comando verbal 3
Espontaneamente 4
Melhor resposta verbal Nenhuma 1
Sons incompreensíveis 2
Palavras inapropriadas 3
Confuso, mas conversa 4
Orientado 5
Melhor resposta motora Nenhuma 1
Extensão (rigidez de descere-
bração)
2
Flexão (rigidez de decortica-
ção)
3
Retirada 4
Localiza dor 5
Obedece a comandos 6
Total 3 – 15
Assim, este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7, ou seja, um TCE grave. 
2. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação 
traqueal? 
Sim, qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata 
intubação traqueal e ventilação mecânica.
3. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação 
traqueal? 
Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. Mesmo que não as te-
nham, o sangramento intracraniano pode ser volumoso, com hipovolemia. A manutenção 
da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão 
intracraniana são mandatórias. O tiopental, o propofol e o etomidato são os hipnóticos 
mais indicados, por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. 
Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial, já que 
em doses clínicas, diminuem a pressão arterial. O etomidato pode ser utilizado quando há 
evidências de hipovolemia, pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. Apesar 
de aumentar a pressão intracraniana, intubação traqueal em sequência rápida, pelo seu 
curto efeito de ação. O rocurônio também pode ser utilizado, na dose de 1 mg.kg-1. Opíói-
Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 25
des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis 
hemodinamicamente. Caso haja hipotensão arterial, fluidos intravenosos e vasopressores 
devem ser administrados.
4. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? 
A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central, pela ne-
cessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial 
direta, dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletasseriadas de sangue para 
medida de gases arteriais. A capnometria deve ser empregada. Entretanto, valores baixos de PE-
TCO2 poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases 
arteriais.
5. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no 
manuseio do paciente com TCE? 
As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da 
hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Como a barreira hematoencefá-
lica é impermeável ao sódio, forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido 
cerebral para o espaço intravascular. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de 
distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. A dose recomendada é de 20 a 40 ml.h-1 através de cateter 
venoso central. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. Após infusões prolongadas, a interrupção deve 
ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O uso rotineiro das soluções salinas hipertôni-
cas ainda não é indicado.
Caso 10
Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson, interna para implante de eletrodo para 
neuroestimulação. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Pa-
rkinson há 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame físico normal e exames laboratorias normais 
, ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. 
1. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para 
neuroestimulação?
O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo inter-
médio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao 
tratamento convencional. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e esta-
bilidade cardiorrespiratória, sem interferir com as manifestações da doença, mantendo a consciência 
do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico.
2. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que 
será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação?
Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso, deve-se preparar o paciente para um 
procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Pacientes com 
26 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 
claustrofobia, com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse 
procedimento. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as 
outras medicações, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicações como 
benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os 
sintomas e com os estudos eletrofisiológicos.
3. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos?
Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. 
Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. A tempera-
tura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. O paciente deverá 
ficar acordado e colaborativo. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos.
4. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia 
podem interferir no procedimento?
Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. Drogas sele-
tivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem 
ser evitadas. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia in-
tracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Drogas com atividades dopaminérgicas como o 
droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas 
do Parkinson e, portanto, não parece ser a droga ideal como sedativo. Já os 2-agonistas como a 
dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. Naqueles 
pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa 
com propofol e remifentanil, sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno 
de 60.
5. Quais as possíveis complicações desse procedimento?
As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3,6%). São 
frequentes, também, agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). A hipertensão arterial está 
associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Outro cuidado importante é 
reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando, logo que possível, para 
evitar essa complicação.
LEITURAS RECOMENDADAS: 
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hibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74:425-430.
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Capítulo II
Anestesia em Obstetrícia
Rosa Inês Costa Pereira
Maria José Nascimento Brandão
30 - Anestesia Casos Clínicos CapítuloII - Anestesia em Obstetrícia
Caso 1
Secundigesta, 25 anos, gestação de termo, em trabalho de parto, será submetida à analgesia para trabalho 
de parto. Durante a avaliação pré-anestésica, o anestesiologista deverá estar atento às alterações fisiológi-
cas da gravidez.
1. Como esta paciente difere da não grávida com respeito às alterações do 
aparelho respiratório? 
Com o aumento do útero ocorre elevação do diafragma e diminuição de até 4cm no diâmetro vertical do 
tórax, compensado pelo aumento de 2-3cm no diâmetro ântero-posterior e transverso e de 5-7cm na circun-
ferência da caixa torácica. A respiração é predominantemente diafragmática. Os volumes e as capacidades 
pulmonares se encontram alterados, a ventilação alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume 
minuto, a despeito do aumento do espaço morto anatômico.
Parâmetros Alterações
Volume de Reserva Expiratório - 20%
Volume Residual - 15%
Volume Corrente + 40%
Frequência Respiratória + 15%
Ventilação Alveolar + 70%
Capacidade Residual Funcional - 20%
Capacidade Inspiratória +15%
Capacidade Pulmonar Total - 05%
Capacidade Vital Não se altera
 
2. Qual a implicação destas alterações do trato respiratório em relação à 
intubação orotraqueal?
Há ingurgitamento capilar das mucosas nasal, faríngea e laríngea dificultando a ventilação nasal e a friabili-
dade das mucosas pode levar a epistaxe. A presença de edema pode ser particularmente grave na vigência 
de pré-eclâmpsia ou Trendelenburg prolongado. A manipulação deve ser cuidadosa para evitar traumatis-
mos e deve-se evitar a intubação nasotraqueal. A dificuldade de intubação pode ser particularmente mais 
intensa na presença de obesidade, pacientes com pescoço curto e com mamas grandes. É aconselhável a 
utilização de tubos traqueais de menor calibre e laringoscópios de cabo curto.
3. Quais as principais alterações do aparelho cardiovascular relacionadas 
à gravidez?
À medida que o consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez, o sistema cardiovascular se adapta para 
satisfazer a crescente demanda. Inicialmente, ocorre uma diminuição da resistência vascular consequente 
às alterações hormonais (estrógenos, progesterona e prostaciclinas). O aumento do volume plasmático é 
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 31
cerca de 50% enquanto que o das hemácias atinge apenas 20 a 30%. O maior aumento do volume plasmá-
tico mascara o real aumento de eritrócitos e do conteúdo de hemoglobina conduzindo à chamada anemia 
fisiológica da gravidez. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequência cardíaca e até 50% no débito cardíaco, 
podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e pós-parto imediato. A pressão arterial diminui 
ligeiramente, porque a diminuição da resistência vascular excede o aumento do débito cardíaco. 
4. Qual o mecanismo para os frequentes episódios de hipotensão arterial 
quando a gestante assume a posição supina?
Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenômeno conhecido como hipotensão supina em virtude 
da oclusão da veia cava e diminuição do retorno venoso ao coração. Como resultado destas alterações a 
paciente apresenta taquicardia, hipotensão arterial, palidez e sensação de desfalecimento. A compressão 
concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfusão útero-placentária ocasionando asfixia fetal. 
Portanto, recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinação lateral 
da mesa de 15 graus.
5. Com relação às alterações do trato gastrintestinal, quais as implicações 
para o manuseio anestésico da paciente obstétrica?
Durante a gestação há aumento da secreção ácida do estômago e diminuição do tônus do esfíncter esofági-
co inferior. O tempo de esvaziamento gástrico, durante a gestação, não se altera, embora seja considerado 
aumentado durante o trabalho de parto. Existe alguma controvérsia sobre o risco aumentado de aspiração 
do conteúdo gástrico. No entanto, as recomendações de diferentes “guidelines” de anestesia obstétrica pro-
põem a profilaxia farmacológica da aspiração de conteúdo gástrico, baseada na administração de antiácidos 
não particulados, antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. Recomenda-se a preferência pela 
anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se à intubação de sequência rápida, pressão sobre 
a cartilagem cricóide e emprego de tubos traqueais com balonete.
Caso 2
Considerando a paciente do caso anterior, foi solicitada analgesia para trabalho de parto, pois encontrava-
se em fase ativa do trabalho de parto, com colo 100% esvaecido, dilatação cervical de 5 cm e contrações 
uterinas regulares, de forte intensidade e dolorosas.
1.Efeitos deletérios da dor sobre o binômio materno-fetal?
A dor pode desencadear inúmeras alterações prejudiciais à mãe e ao feto. Durante o trabalho de parto a 
hiperventilação materna pode gerar alcalose respiratória e hipocarbia que prejudica a oxigenação fetal por 
determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e feto-placentária e desviar a curva de dissociação a he-
moglobina materna para a esquerda, dificultando a transferência de O2 da placenta para o feto. A hipocarbia 
pode ser seguida de hipoventilação e apnéia levando à hipoxemia fetal e inconsciência materna. Aumento 
nos níveis de catecolaminas circulantes, cortisol e ACTH maternos. Aumento progressivo do débito cardíaco 
e pressão arterial média maternos, particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardíaca di-
minuída ou doenças hipertensivas. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuição do fluxo sanguíneo 
uterino com alterações na frequência cardíaca fetal. Retardo do esvaziamento gástrico materno e acidose 
metabólica proporcional ao tempo e dificuldade do trabalho de parto.
32 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia
2. Justifique o emprego de bloqueios contínuos no neuroeixo.
Durante o trabalho de parto, a dor parece ter a participação de componente tanto visceral quanto somático. 
No início do trabalho de parto, a paciente refere dor no território correspondente aos dermátomos T11 e T12. 
Com a evolução do trabalho de parto e aumento na intensidade das contrações, a dor passa a ser referida 
nos dermátomos T10 e L1. Durante o segundo estágio, a dor, agora com características somáticas, decorrente 
da distensão do assoalho pélvico, vagina e períneo, é transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). Por se tratar 
de um quadro dinâmico, dá-se preferência às técnicas regionais contínuas de anestesia que podem ser 
realizadas em qualquer momento do trabalho de parto.
3. Cite as técnicas de analgesia de parto mais utilizadas.
A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída para minimizar a reação de estresse em resposta à 
dor, à ansiedade materna e suas consequências fetais. No período de dilatação, três técnicas podem ser 
utilizadas: a) peridural lombar contínua, especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto, b) 
bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase 
adiantada de trabalho de parto, com dor intensa, proporcionando rápido alívio da dor, c) raquianestesia tem 
indicação restrita ao período expulsivo devido à sua duração limitada.
4. Indique as soluções analgésicas apropriadas e regime de manutenção.
Pode-se iniciar a técnica peridural contínua com uma solução de bupivacaína em baixas concentrações, 
como 0,125% associada ao sufentanil 10-20µg ou fentanil 50µg. A manutenção da analgesia pode ser feita 
por meio de bôlus intermitentes, por infusão contínua de anestésico local ou por analgesia controlada pelo 
paciente(PCA).
No bloqueio combinado raqui-peridural, administra-se bupivacaína hiperbárica na dose de 2,5mg associada 
a opióide sufentanil 2,5-5µg ou fentanil 10 a 20µg no espaço subaracnóideo e no espaço peridural utiliza-se 
bupivacaína a 0,125% ou 0,25% em injeções intermitentes ou a 0,0625% associada ao sufentanil 0,2µg/ml 
em infusão contínua na velocidade de 10ml/h.
Na raquianestesia, o anestésicolocal indicado é a bupivacaína hiperbárica na dose de 2,5mg associada a 
opióide sufentanil 2,5-5µg ou fentanil 10 a 20µg.
5. Efeitos adversos e complicações das técnicas praticadas no neuroeixo.
Peridural - dor lombar por lesão do periósteo da vértebra e retificação da coluna lombar resultante da do 
relaxamento musculatura sacro espinhal. 
Cefaléia pós-punção inadvertida da dura-máter promovendo perda do líquido céfalo-raquidiano com dimi-
nuição da pressão intra-craniana (PIC), frouxidão das estruturas cerebrais, tração das meninges e dilatação 
dos vasos que irrigam a região.
Injeção subdural ou subaracnódea inadvertidas que podem levar a insuficiência respiratória e perda da cons-
ciência acarretando a necessidade de intubação traqueal até plena recuperação. Pode ocorrer hipotensão.
Reações tóxicas aos anestésicos locais (AL), mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso 
vertebral. O emprego de soluções pouco concentradas evita as perigosas manifestações tóxicas do sistema 
nervoso central e parada cardiorrespiratória. As complicações neurológicas são raras quando a técnica é 
executada adequadamente. As principais causas são trauma direto da agulha com lesão de nervo espinhal 
ou medula, contaminação, isquemia e hematoma peridural.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 33
Raqui – Uma complicação frequente com a raquianestesia é a hipotensão arterial. A incidência e a gravi-
dade dependem da extensão do bloqueio, da posição da paciente e se medidas profiláticas foram tomadas 
previamente. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 
10mg ou como opção temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contí-
nua. Outra complicação, na grávida é um risco aumentado de cefaléia pós raqui. 
Bloqueio combinado – com a quebra da barreira protetora do SNC após a punção da dura-máter pela 
agulha de raqui, aumenta-se o risco de contaminação por agentes infecciosos que podem levar a quadros 
de meningites bacterianas e até abscesso peridural. Estima-se um risco duas vezes maior com a técnica 
combinada do que na peridural contínua.
Caso 3
Primigesta, 28 anos, gestação de termo, será submetida a cesariana eletiva por apresentação pélvica. Pa-
ciente hígida, estado físico P1 (ASA), em jejum há 8 horas, recebeu indicação de raquianestesia. 
1. Justifique a escolha da técnica?
As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentação pélvica incluem: rápido início 
de anestesia cirúrgica, simplicidade de execução, alta taxa de sucesso (incidência de falhas ao redor de 2%), 
exposição fetal desprezível a agentes depressores, bloqueio motor intenso, facilitando campo operatório, já 
que a extração pélvica impõe alguma dificuldade ao obstetra.
2. Descreva a técnica e aponte o material adequado.
A disponibilidade e preparação do material são essenciais para o sucesso da técnica. Equipamentos 
e drogas de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. A monitorização pressupõe eletro-
cardioscopia contínua, mediadas seriadas da pressão arterial(não invasiva) e oximetria de pulso. A 
cateterização de uma linha venosa e infusão de cristalóides devem preceder a punção. A punção deve 
ser realizada em condições assépticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fácil acesso aos 
materiais, impedindo o contato das soluções antissépticas com as agulhas para evitar a possibilidade 
de neurólise. As agulhas devem ser de pequeno calibre. Existem dois tipos principais de agulha para 
raquianestesia, as cortantes do tipo Quincke-Babcock, mais tradicionais, e as mais modernas com o 
formato de ponta de lápis (não cortantes do tipo Whitacre e Sprote). As agulhas de menor calibre, 26 
ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefaléia pós-raqui, quando comparadas às de calibre 
22 e 25G. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre, porém com pontas diferentes, 
a vantagem quanto à menor incidência de cefaléia pós punção dural recai sobre as de ponta não cor-
tante. Agulhas mais finas, como as de calibre 29 a 32G, acarretam maior dificuldade técnica, obrigando 
muitas vezes a inúmeras punções, aumentando o tempo de execução do bloqueio, o índice de falhas e 
não diminuindo a ocorrência de cefaléia. 
3. Cite os anestésicos locais mais utilizados, adjuvantes e doses.
A bupivacaína hiperbárica a 0,5% é o agente anestésico local (AL) mais frequentemente utilizado. Por esta via, 
sua duração de ação é de 1,5 a 2 horas, tempo suficiente para a grande maioria das operações cesarianas. As 
doses variam, mas não excedem 15 mg devido ao risco de complicações pelo bloqueio alto. Recentemente, 
o emprego de substâncias adjuvantes, como opióides lipossolúveis, tem permitido o emprego de doses cada 
vez menores de bupivacaína hiperbárica a 0,5%(12,5, 10 e até 8mg), capazes de produzir anestesia cirúrgica 
34 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia
satisfatória, sem a necessidade de um cateter peridural para adequação do nível. Os adjuvantes mais frequen-
temente empregados são o fentanil, na dose de 20µg, sufentanil 5µg e morfina 80 a 100µg.
4. Quais as complicações mais frequentes e seus respectivos tratamentos
A complicação mais observada com a raquianestesia para cesariana é a hipotensão arterial, definida como 
pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg ou uma redução de 20% em relação aos níveis anteriores 
ao bloqueio. A incidência e a gravidade dependem da extensão do bloqueio, da posição da paciente e se 
medidas profiláticas foram tomadas previamente, tais como administração de fluídos intravenosos (10ml/kg 
de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execução do bloqueio, deslocamento uterino para a 
esquerda e monitoração da pressão arterial em pequenos intervalos de tempo. Ao ser diagnosticada, deve 
ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opção temos os alfa 1 
agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infusão contínua.
Embora rara, porém grave, e cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce e pronto tratamento, 
é a raqui total que ocorre por dispersão cefálica rápida do AL. Com a ascensão do bloqueio motor as 
pacientes queixam-se de dispnéia, dificuldade para fonação e dificuldade para deglutição. Hipotensão 
grave pode levar a hipoperfusão cerebral e perda da consciência. O tratamento consiste na administração 
imediata de vasopressor, O2, administração contínua de fluídos, deslocamento uterino e elevação dos 
membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinâmica. O rápido controle da via aérea é essencial 
e a intubação traqueal pode ser necessária para assegurar a oxigenação adequada sem risco de aspira-
ção pulmonar.
Em consequência da idade e gênero, a grávida está exposta a um risco maior de apresentar cefaléia após a 
punção de dura-máter. O quadro clínico é típico, inicia-se geralmente 48 a 72 horas após a punção dural e 
apresenta-se como cefaléia fronto-occipital, com piora na posição ereta ou sentada e melhora ao deitar. Os 
objetivos do tratamento são reposição do líquor perdido, obstrução do local da punção dural e controle da 
vasodilatação cerebrovascular.
O tratamento consiste em medidas de suporte como analgésicos, antiinflamatórios, antieméticos e rei-
dratação, quando os sintomas permitem a regressão espontânea do quadro. O tratamento farmacológico 
apresenta algumas alternativas como cafeína, desmopressina e sumatriptano, porém nenhum deles possui 
evidência científica de peso que corrobore o seu uso. O tampão sanguíneo apresenta alta taxa de sucesso 
terapêutico, que varia de 70 a 98%. As contraindicações são as mesmas da anestesia peridural. Não há 
consenso quanto ao volume de sangue necessário, porém sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso 
da técnica. O emprego de solução fisiológica não apresenta a mesma taxa de sucesso.
5. Contraindicações da raquianestesia.
A recusa da paciente é sem dúvida uma das mais importantes contraindicaçõesda técnica. Porém situações 
como hipertensão intracraniana com risco de herniação, impossibilidade de manter a paciente em posição 
durante a punção, pelo risco aumentado de lesão neurológica. Também são contraindicações, embora rela-
tivas, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, infecção no local da punção, hipovolemia intensa, doenças 
neurológicas preexistentes (neuropatias dos MMII), principalmente devido aos aspectos médico-legais.
Caso 4
Primigesta, 36 anos, 42 semanas de gestação admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatação 
cervical. Durante cardiotocografia apresentou episódios de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais 
ao final de sucessivas contrações. Foi indicada cesárea de urgência por sofrimento fetal agudo.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 35
1. Qual a abordagem inicial com relação a possíveis causas maternas 
reversíveis?
Algumas causas maternas reversíveis podem ser responsáveis por algum indício de sofrimento fetal, assim 
há uma tendência a tratar estas pacientes esperando que algum benefício possa advir deste tratamento. 
Deve-se, portanto, aferir a saturação periférica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessário; 
medir a pressão arterial materna e caso haja hipotensão promover o deslocamento uterino para a esquerda, 
administrar fluídos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. Na suspeita de compressão de cordão 
umbilical deve-se estimular a alternância de decúbito materno. No caso de hiperatividade uterina, deve-se 
suspender a administração de ocitócicos e considerar o uso de tocolíticos.
2. Critérios que influenciam a escolha da anestesia.
A escolha da anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica, do grau de urgência, 
da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. No Brasil, sem dúvida nenhuma, 
anestesia regional, sobretudo a raquianestesia é a técnica de escolha para a cesariana. A anestesia geral é 
considerada técnica de exceção, com indicações bastante restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal. 
Esta técnica é considerada uma excelente opção para situações de emergência em pacientes que não este-
jam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. A raquianestesia apresenta algumas 
vantagens como simplicidade de execução e curta latência. Os anestésicos locais utilizados na anestesia 
subaracnóidea devem ser preferencialmente soluções hiperbáricas de bupivacaína a 0,5% com adição de 
opióides lipossolúveis. Atualmente, com a utilização de agulhas de fino calibre e com ponta atraumática, a 
incidência de cefaléia pós-raqui pode cair para menos de 1%.
3. Se a paciente acima já estivesse sob peridural contínua para analgesia, 
qual a conduta mais adequada?
Quando o diagnóstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente já submetida a analgesia contínua para 
o trabalho de parto, deve-se observar se o bloqueio está adequado e o cateter peridural bem posicionado e 
pérvio, para nesta situação especial proceder-se à complementação necessária para a transformação em 
anestesia cirúrgica com a utilização de doses e concentrações adequadas de anestésicos locais e adjuvan-
tes. A presença de um bloqueio anterior, embora com características analgésicas, proporciona uma redução 
do tempo de latência, essencial em condições de emergência.
4. Em presença de bradicardia fetal sustentada, caracterizando risco 
iminente de morte fetal, qual a conduta apropriada?
Nos casos de urgência obstétrica, como prolapso de cordão ou bradicardia fetal sustentada, a indicação de 
uma anestesia geral com indução em sequência rápida é preferível à anestesia regional.
5. Após a utilização de anestesia geral, proponha esquemas de analgesia 
pós-operatória. 
O controle da dor pós-operatória nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinação 
multimodal de fármacos de administração sistêmica. Geralmente, recomenda-se acrescentar analgésicos 
como dipirona (1g IV) e anti-inflamatórios não hormonais (como tenoxican 20 mg IV, VO cada 12 h, ou 
cetoprofeno)associados à morfina por via endovenosa ou subcutânea.
36 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia
Caso 5
Secundigesta, 29 anos, com aborto anterior, é admitida na maternidade na 31ª semana de gestação fora de 
trabalho de parto, apresentando níveis tensionais de 170/120 mmHg com cefaléia, 3+/4+ de proteinúria e 
hiperreflexia. Após tratamento com sulfato de magnésio foi indicada cesárea de urgência por piora do quadro 
clínico materno.
1. Aponte e justifique a hipótese diagnóstica?
O diagnóstico é de pré-eclâmpsia e é definido como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica com 
proteinúria em gestação acima de 20 semanas. Pode haver frequentemente a presença de edema. Os níveis 
pressóricos a serem considerados são PA sistólica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinúria igual 
ou superior a 300mg nas 24 horas. Já a pré-eclâmpsia grave cursa com as seguintes características: PA sis-
tólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas; 
proteinúria igual ou maior que 2g em 24h; oligúria com débito urinário menor que 500ml nas 24h; alterações 
cerebrais ou visuais como cefaléia, visão borrada, hiperreflexia e alterações da consciência; eclampsia, 
HELLP síndrome, edema agudo de pulmão.
2. Cite os cuidados em relação ao tratamento com sulfato de magnésio.
O tratamento com sulfato de Magnésio está indicado para a profilaxia das convulsões e é considerado 
seguro, pois não interfere com os reflexos protetores laríngeos. Um esquema de ataque é 4g IV lento e a 
manutenção 1 a 3 g/h. As concentrações plasmáticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausência de reflexo patelar 
é o primeiro sinal de toxicidade. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligúria. O 
tratamento da intoxicação consiste na interrupção do sulfato de Mg, oxigenação, uso de gluconato de cálcio 
a 10%, 10ml injetados em 2 minutos, sob monitorização e em presença de suporte cardiorrespiratório. O 
sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, devendo portanto serem 
empregados com cautela e considerar-se a redução das doses, bem como atenção a maior dificuldade de 
descurarização.
3. Neste tipo de paciente, há necessidade de investigação do estado de 
coagulação?
As principais alterações hematológicas são a hipercoagulação com ativação plaquetária. A hipercoagulação 
ocorre na via comum com aceleração do tempo de protrombina, aumento dos fatores II, V, e X da coagulação 
e diminuição do fibrinogênio. A ativação plaquetária ocorre em 15 a 30% das gestantes com pré-eclâmpsia, 
em menos de 10% ocorre diminuição de plaquetas. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contrain-
dicam a anestesia regional. O tromboelastograma é o teste mais útil e avalia todas as fases da coagulação.
4. Qual a técnica anestésica de escolha para este caso?
A cesariana geralmente é indicada quando há piora do quadro materno ou fetal. A técnica anestésica mais 
indicada pela literatura atual é a peridural, desde que não haja contraindicações e que a contagem plaque-
tária seja superior a 100.000/mm3. Sua latência mais longa que a da raquianestesia favorece a instalação 
menos insidiosa do bloqueio simpático que pode ser benéfico às pacientes com pré-eclâmpsia. A raquianes-
tesia e a técnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com pressão arterial 
controlada tanto em cesáreas eletivas como de urgência. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar 
pela raquianestesia.
Capítulo II - Anestesia em Obstetrícia Anestesia Casos Clínicos - 37
5. Implicações anestésicas na HELLP Síndrome.
A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pré-eclâmpsia grave e alterações de coagulação 
como no caso de HELLP síndrome. A plaquetopenia, presente nestes casos, quando abaixo de 80.000/mm3, 
contraindica os bloqueios do neuroeixo, mesmo a raquianestesia com agulhas finas. Recomenda-se