AULA 3 Aleitamento Materno e Nutrição da Nutriz

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DESCRIÇÃO
Os aspectos fisiológicos da lactação, as técnicas de amamentação, a importância e as vantagens do aleitamento materno para a saúde materno-infantil.
Recomendações nutricionais da nutriz, principais intercorrências na lactação e a atuação do banco de leite no suporte ao aleitamento materno.
PROPÓSITO
Compreender a fisiologia da lactação e entender as vantagens e técnicas de amamentação para saber como estimular o aleitamento materno e reforçar sua importância para o crescimento e desenvolvimento infantil.
Aprender a determinar as necessidades nutricionais da nutriz e realizar o manejo adequado nas intercorrências relacionadas à amamentação.
Conhecer a importância da atuação do banco de leite no estímulo ao aleitamento materno e suporte à nutriz.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Justificar a importância da amamentação para a saúde materno-infantil
MÓDULO 2
Definir os aspectos fisiológicos da lactação e as recomendações nutricionais para a nutriz
MÓDULO 3
Identificar as intercorrências na lactação e a importância do banco de leite humano
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos aprender sobre a importância da amamentação para a saúde materno-infantil, cujos benefícios vão além da nutrição da criança. O aleitamento materno é um processo que envolve uma interação profunda entre a mãe e o bebê, com repercussões no estado nutricional, no sistema imunológico e no desenvolvimento cognitivo e emocional da criança, além de influenciar positivamente na saúde física e psicológica materna.
O aleitamento materno tem se revelado a melhor estratégia natural de vínculo, afeto, nutrição e proteção para a criança, constituindo-se a intervenção mais efetiva e econômica para a redução da morbimortalidade infantil.
Vamos aprender sobre a fisiologia da lactação, as técnicas corretas de amamentação e conhecer as vantagens do aleitamento para a mãe e o bebê. Além disso, vamos definir as condutas nutricionais e as recomendações de energia, macronutrientes e micronutrientes para a nutriz, visto que suas necessidades nutricionais são mais elevadas por conta do aumento energético e da maior necessidade de nutrientes para a lactação. Por fim, vamos abordar a importância dos bancos de leite humano no estímulo ao aleitamento materno e atendimento às nutrizes com intercorrências na amamentação.
MÓDULO 1
Justificar a importância da amamentação para a saúde materno-infantil
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
A Organização Mundial da Saúde(OMS) e o Ministério da Saúde(MS) recomendam o aleitamento materno exclusivo(AME) até o sexto mês de vida da criança e complementar por dois anos ou mais (BRASIL, 2015). Ainda, o Fundo das Nações Unidas para a infância (UNICEF, 2008) também defende a livre oferta do leite materno sempre que o bebê apresentar sinais de fome. Os benefícios dessa estratégia são:
· Atender às necessidades da criança
· Promover o ganho de peso adequado
· Menor risco de icterícia neonatal
· Menos choro
· Maior estímulo da mama
· Prevenção de complicações relacionadas ao aleitamento materno
Fonte: Lopolo/Shutterstock
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a OMS classificam o aleitamento materno nas seguintes categorias (WHO, 2007a):
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO (AME)
Quando a criança recebe somente o leite materno direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra mulher, sem a oferta de outros líquidos ou sólidos, com exceção de medicamentos ou suplementos vitamínicos ou sais de reidratação oral.
ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE
Quando a criança recebe além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como chá e sucos de frutas.
ALEITAMENTO MATERNO (AM)
Quando a criança recebe leite materno direto da mama ou ordenhado, independente de receber ou não outros alimentos ou bebidas.
ALEITAMENTO MATERNO COMPLEMENTADO
Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar e não o substituir.
ALEITAMENTO MATERNO MISTO OU PARCIAL
Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
O AME representa um impacto significativo na saúde pública mundial, pois é capaz de evitar a morte de 823 mil crianças menores de 5 anos e de 20 mil mulheres anualmente (VICTORA, 2016). Apesar das recomendações dos órgãos de saúde internacionais e nacionais, o último relatório nacional sobre a prevalência de aleitamento materno mostra que 87,3% das crianças menores de 1 mês estão em AM, sendo que apenas 47,5% destas estão em AME. Após os 3 meses de vida, a prevalência de AM cai para 68,6%, ao passo que a taxa de AME é de apenas 7,7% (BRASIL, 2009).
O AM imediato também é visto como um desafio pelas baixas taxas de amamentação nas primeiras horas de vida em todo o mundo.
O início precoce da amamentação representa fator fundamental para a sua continuidade exclusiva e prolongada, não apenas pela oferta de colostro e seus benefícios nos primeiros dias pós-parto, mas também pela necessidade de adaptação da criança e da mãe ao processo (VICTORA, 2016).
Estima-se que, em 2017, 78 milhões de recém-nascidos no mundo iniciaram o aleitamento materno mais de 1 hora após o nascimento. A proteção advinda da amamentação é particularmente importante em ambientes humanitários, onde o acesso à água potável, ao saneamento adequado e a serviços básicos muitas vezes é limitado (UNICEF, 2018).
Fonte: Lolostock/Shutterstock
De acordo com uma meta-análise realizada por Smith et al. (2017) com 130.000 recém-nascidos em 4 países diferentes, as crianças que começaram a amamentar entre 2 e 23 horas após o nascimento tiveram 33% maior risco de morrer em comparação com aqueles que começaram a amamentar dentro de uma hora de nascimento. Entre os recém-nascidos que começaram a amamentar após 24 horas do nascimento, o risco foi mais de 2 vezes maior.
Fonte: SvetlanaFedoseyeva/Shutterstock
Após os seis meses, é importante manter o aleitamento materno e introduzir alimentos variados in natura ou minimamente processados conforme a orientação do novo Guia alimentar para crianças menores de 2 anos do Ministério da Saúde (2019). A introdução alimentar tem a função de complementar a energia e outros nutrientes necessários para o crescimento saudável e pleno desenvolvimento das crianças.
Fonte: Quintanilla/Shutterstock
Após o segundo ano de vida, o leite materno continua sendo uma importante fonte de nutrientes. Alguns estudos sugerem que a amamentação na espécie humana dura, em média, de dois a três anos, idade na qual costuma ser realizado o desmame naturalmente (KENNEDY, 2005).
Estima-se que dois copos (500 mL) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua protegendo contra doenças infecciosas. Uma análise de estudos realizados em três continentes concluiu que, quando as crianças não eram amamentadas no segundo ano de vida, tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer por doença infecciosa quando comparadas com aquelas que amamentaram (WHO, 2000).
A OMS (2008) criou indicadores para avaliar a amamentação nos países, onde classificou como “muito bom” os seguintes parâmetros: AM entre 90 e 100% na primeira hora de vida, AME entre 90 e 100% em menores de 6 meses e a duração mediana do AM entre 23 e 24 meses, segundo a tabela a seguir:
Tabela 1: Interpretação dos indicadores de aleitamento materno segundo os parâmetros da OMS.
	Indicadores
	Classificação da OMS
	Aleitamento materno na 1ª hora de vida
	Ruim
	0-29%
	Razoável
	30-49%
	Bom
	50-89%
	Muito bom
	90-100%
	AME em menores de 6 meses
	Ruim
	0-11%
	Razoável
	12-49%
	Bom
	50-89%
	Muito bom
	90-100%
	Duração mediana do AM
	Ruim
	0-17 meses
	Razoável
	18-20 meses
	Bom
	21-22 meses
	Muito bom
	23-24 meses
Fonte: WHO, 2008.
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Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança, além dos esforços de organizações nacionais einternacionais, as prevalências de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante aquém das recomendadas (BRASIL, 2015).
Amamentar é um direito da mãe e ser amamentada é um direito da criança. O exercício desse direito vai além da vontade e da decisão da mulher.
É muito importante a participação da família durante a amamentação, visto que as mães que estão amamentando precisam de um suporte ativo, inclusive o emocional, bem como informações precisas, para se sentirem confiantes (BRASIL, 2019).
A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NA ADESÃO AO ALEITAMENTO MATERNO
A partir dessa percepção, o Ministério da Saúde (MS) instituiu agosto como o mês do aleitamento materno no Brasil pela Lei nº 13.435/2017, que também determina a intensificação de ações intersetoriais de conscientização e esclarecimento sobre a importância do aleitamento materno através da realização de palestras, eventos, reuniões com a comunidade e ações de divulgação em espaços públicos e mídias. O mês é conhecido como “agosto dourado” por simbolizar a luta pela promoção do aleitamento materno, sendo a cor dourada uma alusão ao padrão-ouro de qualidade do leite materno.
Fonte: New Africa/ShutterstockFigura 1: Amamentação.
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO
Fonte: Asian foto/Shutterstock
O leite materno é o alimento ideal para a criança, pois atende especificamente a todas as suas necessidades nos primeiros anos de vida. Não há outro alimento que contenha as características imunológicas do leite humano, que fornece fatores imunológicos ao bebê, cujo sistema de defesa está amadurecendo. Além de garantir a oferta adequada de água, macronutrientes, vitaminas e minerais, o leite materno supre necessidades psicológicas e emocionais, igualmente importantes às necessidades fisiológicas. O aleitamento materno ainda fornece proteção contra microrganismos infecciosos e doenças crônicas, contribui para o estabelecimento de uma forte relação mãe-filho e reduz o risco de alergias, sendo considerado a estratégia mais efetiva para redução de doenças na infância (ACCIOLY et al., 2012).
Dados da OMS (2000) mostram que a mortalidade por doenças infecciosas é seis vezes maior em crianças menores de 2 meses não amamentadas. No segundo ano de vida, a mortalidade das crianças não amamentadas é o dobro em comparação àquelas que estão em AM.
PRINCIPAIS BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA O BEBÊ (BRASIL, 2015)
· Oferece todos os nutrientes em quantidades ideais para o crescimento e desenvolvimento saudável do bebê.
· Menor risco de contaminação microbiológica do que as fórmulas infantis e leite de vaca.
· É de fácil digestão.
· Regula o apetite da criança.
· Diminui o risco de infecções, especialmente respiratórias e diarreias.
· Protege contra alergias, doenças crônicas e morte súbita.
· Promove bom desenvolvimento da mandíbula.
· Favorece a aceitação dos alimentos complementares.
· Reduz a taxa de morbimortalidade infantil.
· Maior estabilidade emocional e comportamental.
BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A MÃE
· Ajuda na perda de peso materna.
· Auxilia na involução uterina pós-parto mais rapidamente.
· Reduz o risco de hemorragia e anemia após o parto.
· Protege contra o câncer de mama, ovário e útero.
· Inibe a ovulação (método anticoncepcional).
Cabe aos profissionais de saúde, desde o pré-natal e principalmente após o parto, reforçar a importância do aleitamento materno e ensinar as posições para amamentar e a pega correta. O apoio à gestante e nutriz minimiza a insegurança e as possíveis intercorrências que podem ocorrer durante a amamentação. Por outro lado, contribuem para o desmame precoce a falta de conhecimento sobre o manejo da amamentação e seus benefícios associado à idade inferior a 20 anos e a rotina de uso de fórmulas infantis e chupetas em maternidades, realizada principalmente em hospitais privados.
Fonte: Oksana Kuzmina/Shutterstock
É comum que, depois de experimentar a mamadeira, a criança rejeite a mama devido à diferença marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira, levando à chamada “confusão de bicos”. Nesses casos, é comum o bebê começar a mamar no peito e, após alguns segundos, largar o mamilo e chorar. Como o leite na mamadeira flui facilmente desde a primeira sucção, a criança passa a estranhar a demora do fluxo de leite no peito no início da mamada, pois o reflexo de descida do leite leva geralmente um minuto para ser desencadeado, e alguns bebês podem não tolerar essa espera (BRASIL, 2009).
Crianças que usam chupetas são amamentadas com menos frequência, o que pode diminuir a produção de leite (VICTORA et al., 1997). Além disso, o uso prolongado da chupeta está associado a uma maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e de alterações do palato duro, levando ao desenvolvimento de uma respiração bucal, que pode prejudicar a postura e o sono (BRASIL, 2009).
AÇÕES DE PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E APOIO AO ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL
Para promover o aleitamento materno e a assistência humanizada à puérpera e ao recém-nascido, o UNICEF, em conjunto com a OMS desde a década de 90, formalizou dez passos para o sucesso da prática do aleitamento materno que vem sendo estimulada pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Em 2017, esse documento foi atualizado conforme podemos observar no quadro abaixo:
Quadro 1: Dez passos para o aleitamento materno.
	1
	Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja comunicada aos pais e a toda equipe de cuidados de saúde.
	2
	Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas necessárias para implementar essa política.
	3
	Discutir a importância e o manejo da amamentação com mulheres grávidas e seus familiares.
	4
	Facilitar o contato pele a pele imediato e ininterrupto e com suporte para que as mães iniciem a amamentação na primeira meia hora após o nascimento.
	5
	Dar suporte para que as mães iniciem e mantenham a amamentação, fazendo o manejo de possíveis dificuldades.
	6
	Não dar alimentos ou líquidos ao recém-nascido, fora o leite materno, a não ser que seja indicação do médico.
	7
	Praticar o alojamento conjunto, ou seja, permitir que mães e RN permaneçam juntos 24 horas por dia.
	8
	Dar suporte para que as mães reconheçam e respondam às demonstrações de fome do filho.
	9
	Aconselhar as mães sobre o uso e os riscos de mamadeiras, bicos e chupetas.
	10
	Coordenar a alta para que os pais e seus filhos tenham acesso ao apoio e cuidado contínuos.
Fonte: UNICEF/WHO, 2017.
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Fonte: Shutterstock
A promoção do aleitamento materno tem sido uma prioridade no Brasil desde 1981, quando foi criado o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno(PNIAM). Nos anos seguintes, mais ações de promoção e apoio ao aleitamento materno foram criadas e reforçadas pelos programas nacionais de saúde, como a Rede Cegonha, a iniciativa Hospital Amigo da Criança e o Programa de Saúde da Família. Desde 2015, essas ações foram ampliadas pelo segundo eixo estratégico da Política Nacional de Saúde Integral da Criança(PNAISC) que visa à promoção e ao apoio ao aleitamento materno e à alimentação complementar.
É muito importante que o profissional de saúde conheça as leis e os outros instrumentos de proteção do aleitamento materno, a fim de informar às mulheres que estão amamentando e às suas famílias todos os seus direitos. Além de conhecer e divulgar estes instrumentos de proteção da amamentação, é importante que o profissional de saúde respeite a legislação e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades (BRASIL, 2015).
A seguir, são apresentados alguns direitos da mulher que, direta ou indiretamente, protegem o aleitamento materno:
LICENÇA-MATERNIDADE
É direito da gestante empregada à licença de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego e da remuneração, podendo ter início no primeiro dia do nono mês de gestação, salvo antecipação por prescrição médica (Constituição Brasileira, 1988, art. 7, inc. XVIII).
Ainda, o Decreto nº6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extensão da licença-maternidade por mais dois meses (60 dias), prevista na Lei nº 11.770/2008, para as servidoras lotadas nos órgãos e entidades integrantes da Administração Pública Federal direta, autárquica ou fundacional. Muitos estados e municípios já concedem licença-maternidade de 6 meses com o objetivo de fortalecer suas políticas de promoção e proteção do aleitamento materno. Além disso, foi criado o Programa Empresa Cidadã, que visa prorrogar para 180 dias a licença-maternidade prevista na Constituição, mediante incentivo fiscal às empresas.
DIREITO À GARANTIA NO EMPREGO
É vedada a dispensa arbitrária ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o período de gestação e lactação, desde a confirmação da gravidez até cinco meses após o parto (Ato das Disposições Constitucionais Transitórias – artigo 10, inciso II, letra b).
DIREITO À CRECHE
Os estabelecimentos que empregam mais de 30 mulheres com idade superior a 16 anos devem ter um local apropriado onde seja permitido às empregadas guardar sob vigilância e assistência os seus filhos no período de amamentação. Essa exigência pode ser suprida por meio de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convênios com outras entidades públicas ou privadas, como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais (Consolidação das Leis do Trabalho, artigo 389, parágrafos 1º e 2º);
PAUSAS PARA AMAMENTAR
É direito da mulher que trabalha amamentar o próprio filho até que ele complete seis meses de idade, desse modo, durante a jornada de trabalho, ela tem direito a dois descansos, de meia hora cada (Consolidação das Leis do Trabalho, artigo 396, parágrafo único).
ALOJAMENTO CONJUNTO
A Portaria MS/GM nº 1.016/2003 obriga hospitais e maternidades vinculados ao SUS, próprios e conveniados, a implantarem alojamento conjunto (mãe e filho juntos no mesmo quarto, 24 horas por dia).
NORMA BRASILEIRA DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA, BICOS, CHUPETAS E MAMADEIRAS – NBCAL
Esta norma regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância (até os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislação traz regras como a proibição de propagandas de fórmulas infantis, o uso de termos que lembrem o leite materno em rótulos de alimentos preparados para bebês e fotos ou desenhos que não sejam necessários para ilustrar métodos de preparação do produto. Além disso, torna obrigatório que as embalagens dos leites destinados às crianças tragam inscrição advertindo que o produto deve ser incluído na alimentação de menores de um ano apenas com indicação expressa de médico, assim como os riscos do preparo inadequado do produto (BRASIL, 2006).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA TEM A FINALIDADE DE PROMOVER, PROTEGER E APOIAR O ALEITAMENTO MATERNO DO RECÉM-NATO, POR MEIO DOS "DEZ PASSOS PARA O INCENTIVO DO ALEITAMENTO MATERNO". ASSINALE A AFIRMATIVA QUE APRESENTA UM DESSES PASSOS:
Informar todas as gestantes sobre as desvantagens e riscos do aleitamento materno.
Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno após a primeira hora de vida.
Mostrar às mães as posições para amamentar e a pega correta.
Dar ao recém-nascido água em pequenos volumes entre as mamadas para hidratação.
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2. (PETROBRAS, 2010) O ALEITAMENTO MATERNO É A MELHOR FORMA DE GARANTIR O CRESCIMENTO E O DESENVOLVIMENTO SAUDÁVEL DO LACTENTE. PARA ISSO, ENTRE OUTROS CUIDADOS, O BEBÊ DEVE SER ESTIMULADO A MAMAR:
Em intervalos regulares de 3 em 3 horas.
Intercalando as mamas com intervalos de 15 minutos.
Durante 20 minutos em cada mama.
Ofertar em livre demanda, sempre que o bebê quiser.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. A iniciativa Hospital Amigo da Criança tem a finalidade de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno do recém-nato, por meio dos "Dez passos para o incentivo do aleitamento materno". Assinale a afirmativa que apresenta um desses passos:
A alternativa "C " está correta.
O quinto passo consiste em estimular o aleitamento materno nas lactantes, ensinando as técnicas corretas de amamentação e a pega correta do bebê para garantir a manutenção do aleitamento materno e o adequado ganho de peso.
2. (Petrobras, 2010) O aleitamento materno é a melhor forma de garantir o crescimento e o desenvolvimento saudável do lactente. Para isso, entre outros cuidados, o bebê deve ser estimulado a mamar:
A alternativa "D " está correta.
De acordo com a recomendação da OMS e do MS, a amamentação deve ser realizada em livre demanda, visto que o bebê tem uma capacidade gástrica reduzida nos primeiros dias e precisa ser amamentado de acordo com frequência para seu adequado ganho de peso.
MÓDULO 2
Definir os aspectos fisiológicos da lactação e as recomendações nutricionais para a nutriz
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A mama é constituída pelas glândulas mamárias e por tecido conjuntivo e adiposo. Na parte externa, é revestida por pele, que, na sua área central, diferencia-se em uma área circular com maior pigmentação, chamada de aréola e, na região central, apresenta uma elevação cilíndrica chamada de mamilo. A aréola possui na sua margem as glândulas de Montgomery, as quais são sudoríparas modificadas que se hipertrofiam durante a gestação e produzem uma secreção que lubrifica e protege a aréola e o mamilo (OLIVEIRA, 2001).
Fonte: MatoomMi/Shutterstock
As glândulas mamárias são formadas por um conjunto de 15 a 20 lobos, contendo de 20 a 40 lóbulos cada. Por sua vez, cada lóbulo possui de 10 a 100 alvéolos. Os alvéolos são circundados pelas células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático (BRASIL, 2009). O leite é produzido nos alvéolos e expulso pela contração das células mioepiteliais para a luz dos ductos lactíferos(Ductos menores), que, por sua vez, desemborcam até atingirem os mamilos, onde o bebê suga o leite materno (BARBOSA et al., 2011).
Fonte: Sakurra/ShutterstockFigura 2: Anatomia da mama
O desenvolvimento das glândulas mamárias inicia-se desde a fase intrauterina até o nascimento, independente do sexo. A partir de então, não se desenvolve até a puberdade, quando, no sexo feminino, retorna o desenvolvimento por ação dos hormônios estrógenos produzidos pelos ovários. O desenvolvimento final das mamas se completa na gestação, pós-parto e lactação (COUTINHO, 2007). Durante a gestação, diferentes hormônios mamotróficos atuam na preparação das mamas para produzir leite. Os mais importantes são:
ESTROGÊNIO
Responsável pela ramificação dos ductos lactíferos e hiperpigmentação da aréola
PROGESTERONA
Responsável pela formação dos lóbulos mamários
 SAIBA MAIS
Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio placentário humano, prolactina e gonadotrofina coriônica humana(hCG)ar de a secreção de prolactina estar elevada na gestação, a mama não secreta leite nesse período devido à sua inibição pelo efeito antagônico do hPL(Lactogênio placentário humano) (BRASIL, 2009).
Com o nascimento e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progesterona, com consequente secreção de prolactina pela hipófise anterior, e a produção do leite. Há também a secreção de ocitocina pela hipófise posterior estimulada pela sucção do bebê, que tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido (BRASIL, 2015). Nos primeiros dias após o parto, a produção de leite é pequena, mas suficiente para atender às necessidades do recém-nascido, que tem uma capacidade gástrica muito pequena. Em geral, do terceiro ao quinto dia pós-parto, ocorre a “descida do leite”, chamada de apojadura.
A produção do leite depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento adequado da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas for prejudicado, pode haveruma diminuição na produção, por inibição mecânica e química.
APOJADURA
É quando as mamas ficam maiores e a mulher passa a produzir maior volume de leite.
O leite contém peptídeos supressores da lactação, que são substâncias que reduzem a sua produção através da inibição da ligação da prolactina com seus receptores celulares nos alvéolos. O esvaziamento adequado da mama garante o retorno do estímulo da prolactina para produção de leite.
A maior parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, e a expulsão do leite é provocada pela ação da ocitocina. A descida do leite também ocorre em resposta a (CASEY, 1986):
ESTÍMULOS CONDICIONADOS
Como visão, cheiro e choro da criança.
FATORES EMOCIONAIS
Como motivação, autoconfiança e tranquilidade.
Alguns fatores podem prejudicar o aleitamento materno através da inibição da liberação de ocitocina, como:
Estresse
Ansiedade
Dor
Fadiga
Ingestão de bebidas alcoólicas
 SAIBA MAIS
Por outro lado, o estresse e o excesso de exercícios podem aumentar a liberação de prolactina e levar a intercorrências na amamentação, como obstrução dos ductos mamários ou ingurgitamento mamário.
Na amamentação, o volume de leite produzido varia dependendo da quantidade e da frequência da amamentação. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800ml por dia no sexto mês. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê (BRASIL, 2015).
COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO
Em geral, a composição do leite materno não apresenta variação na composição entre mulheres que amamentam em todo o mundo, com exceção das vitaminas e alguns minerais que estão diretamente relacionados com a ingestão materna diária (ACCIOLY et al., 2012) e em casos de desnutrição grave da nutriz, que pode apresentar alterações nas quantidades de macro e micronutrientes e redução no volume do leite (BRASIL, 2009).
Fonte: Golubovystock/Shutterstock
O leite materno produzido nos primeiros dias é chamado de colostro e contém características específicas para as necessidades do recém-nascido (RN). O colostro possui mais proteínas, é rico em imunoglobulinas e tem menos gorduras do que o leite maduro, sendo assim possui um papel de destaque para a imunidade do RN. Ainda podemos observar que o leite de mães de RNs prematuros é diferente, apresentando maiores quantidades de macronutrientes e calorias que o leite de mães de RNs a termo (Tabela 2).
Fonte: PenguinDaddy/Shutterstock
O leite humano possui vários fatores imunológicos que protegem o bebê contra infecções. A Imunoglobulina A secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato, proporcionando proteção à criança contra os microrganismos prevalentes no meio em que vive. A concentração de IgA(Imunoglobulina A) no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então (BRASIL, 2009).
O leite materno também contém outros fatores de proteção imunológica que trazem benéficos à saúde do bebê, que ainda tem seu sistema imunológico imaturo, tais como:
Anticorpos IgM e IgG
Linfócitos T e B
Macrófagos
Neutrófilos
Lactoferrina
Lisozima
Fator bífido
Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como (BRASIL, 2009):
Fonte: Kateryna Kon/Shutterstock
SHIGELLA
Fonte: Nobeastsofierce/Shutterstock
SALMONELLA
Fonte: Kateryna Kon/Shutterstock
ESCHERICHIA COLI
Fonte: Andrii Spy_k/Shutterstock
Após o sexto dia pós-parto, o leite passa a sofrer modificações na aparência e na composição. O leite produzido do 6º ao 15º dia é chamado de leite de transição. Ele é mais volumoso e apresenta mais gorduras e carboidratos.
Fonte: Andrii Spy_k/Shutterstock
A partir do 15º dia, o leite chega à composição que permanecerá até o fim da amamentação, sendo chamado de leite maduro, que por sua vez apresenta-se mais consistente e esbranquiçado e contém uma composição nutricional estável.
Podemos observar ainda o aumento na concentração de gordura no leite durante a mamada. O leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em gorduras e energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama (BRASIL, 2009).
Tabela 2: Composição do colostro e leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo.
	Nutriente
	Colostro (3 a 5 dias)
	Leite maduro (26 a 29 dias)
	
	A termo
	Pré-termo
	A termo
	Pré-termo
	Calorias (kcal/dL)
	48
	58
	62
	70
	Lipídios (g/dL)
	1,8
	3,0
	3,0
	4,1
	Proteínas (g/dL)
	1,9
	2,1
	1,3
	1,4
	Lactose (g/dL)
	5,1
	5,0
	6,5
	6,0
Fonte: Brasil, 2009.
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Classificação do recém-nascido (RN) pela idade gestacional (IG):
IG < 37 SEMANAS:
RN pré-termo (RNPT)
IG ENTRE 37 E 42 SEMANAS:
RN a termo (RNT)
IG > 42 SEMANAS:
RN pós-termo
O leite materno pode variar também de sabor de acordo com a alimentação da mulher. Por meio dele, o bebê entra em contato desde cedo com sabores dos alimentos, o que influencia positivamente as reações da criança quando começar a recebê-los a partir dos 6 meses (BRASIL, 2019).
Fonte: Monkey Business Images/Shutterstock
CARBOIDRATO
O principal carboidrato do leite materno é a lactose e tem pequenas quantidades de galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A concentração média de lactose no leite maduro é de 6 a 7 g/ 100ml, enquanto no colostro é de 4 g/100ml, sendo sua absorção de 90%. A lactose fornece 40% das necessidades energéticas (BARBOSA, 2011).
PROTEÍNA
As proteínas do leite humano são compostas 20% de caseína e 80% de proteínas do soro do leite. Para fins de comparação, no leite de vaca, prevalece a caseína, enquanto no humano há o predomínio da lactoalbumina. A baixa concentração de caseína no leite humano o torna mais fácil de digerir e reduz o tempo de esvaziamento gástrico. O leite humano contém também maiores concentrações de aminoácidos essenciais de alto valor biológico (cistina e taurina) que são fundamentais para o desenvolvimento do sistema nervoso central, sendo particularmente importantes para o prematuro, que não consegue sintetizá-los a partir de outros aminoácidos por deficiência enzimática (SILVA et al., 2007).
GORDURA
O leite humano contém de 3 a 5% de gorduras, dentre os quais 98% são de triacilgliceróis, 1% de fosfolipídios e 0,5% de esteróis. Ele representa a maior fonte de energia, sendo em torno de 50% do valor calórico total do leite. Ele fornece colesterol, ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis (SILVA et al., 2007).
A composição do leite independe do estado nutricional materno, com exceção de algumas vitaminas e minerais. A concentração das vitaminas B1, B2, B6, B12, A e iodo no leite materno apresentam relação direta com ingestão dietética materna, ou seja, a baixa ingestão desses micronutrientes pela nutriz pode reduzir as concentrações no leite materno. Ao passo que os minerais cálcio, fósforo, magnésio, sódio e potássio e a vitamina B9 não são afetadas pela dieta materna (ACCIOLY, 2012).
TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO
Fonte: Leedsn/ShutterstockFigura 3: Pega correta.
Apesar da sucção do bebê ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de maneira eficaz.
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 1
Quando a criança pega a mama adequadamente (Figura 3), forma-se um “lacre perfeito” entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê, impedindo a entrada de ar. A pega correta requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola (BRASIL, 2009).
ETAPA 2
A língua eleva suas bordaslaterais e a ponta, formando uma concha(Canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e ao esôfago, ativando o reflexo de deglutição.
ETAPA 3
A retirada do leite(Ordenha) é feita com o movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo.
ETAPA 4
Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal, e o ciclo de movimentos mandibulares promove o crescimento adequado dos músculos de sua face (BRASIL, 2009).
 SAIBA MAIS
A pega correta é muito importante para que o bebê consiga retirar o leite da mama de maneira eficiente. Qualquer alteração no posicionamento da boca no mamilo e aréola é chamado de “pega incorreta” e pode causar dor e lesões nos mamilos.
A pega incorreta também dificulta o esvaziamento adequado da mama, levando a uma redução da produção do leite. Ainda pode prejudicar o ganho de peso esperado, mesmo permanecendo longos períodos amamentando. Isso ocorre porque, nesse caso, ele é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calórico.
A posição clássica de amamentação consiste em alinhar o corpo da criança com o da mãe de modo que haja o contato barriga com barriga. A posição invertida consiste em colocar o corpo do bebê por baixo da axila da mãe, apoiando-o no braço materno. Esse gesto possibilita o aleitamento de gêmeos ao mesmo tempo. Por fim, a posição deitada consiste na mãe deitar-se com a cabeça apoiada ao travesseiro ou ao próprio braço, colocando-se lado a lado com o bebê, um de frente para outro, e oferecendo-lhe a mama mais próxima.
Fonte: Inspiring/ShutterstockFigura 4: Posições para amamentar.
Independentemente da posição, a pega deve garantir que o queixo esteja encostado na mama; a boca esteja bem aberta; lábio inferior esteja virado para fora; o aparecimento da aréola mais na parte superior e menos na inferior da boca do bebê. Além disso, deve-se poder ver a criança engolindo lenta e profundamente (suga, faz uma pausa e suga). O nariz também toca a mama, mas não deve obstruir a entrada de ar nem causar dor na nutriz.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA A NUTRIZ
O PLANO ALIMENTAR DA NUTRIZ: UMA VISÃO PRÁTICA
A gestação e o período pós-parto constituem dois momentos críticos na vida da mulher devido ao aumento da exposição a fatores que podem levar à obesidade e a outras doenças crônicas associadas (CASTRO, KAC & SICHIERI, 2009). Nesse período, além do incentivo ao aleitamento materno, as mães devem ser incentivadas a repor os estoques nutricionais necessários para retornar ao peso pré-gestacional(PPG) de maneira saudável (IOM, 2009).
Ainda, a lactação é uma fase de alta demanda energética e nutricional para a nutriz, decorrente das necessidades para a produção de leite a fim de atender exclusivamente a todas as necessidades do lactente até o sexto mês de vida e de forma complementar após essa idade. Assim, a adequação da dieta materna influenciará diretamente o estado nutricional do lactente (CARVALHO et al., 2013).
Fonte: Ronstik/Shutterstock
Na avaliação nutricional, deve-se levar em consideração que, no pós-parto imediato, a maior perda de peso é referente ao feto, à placenta e ao líquido amniótico. Entretanto, o peso pode permanecer aumentado durante seis semanas após o parto devido ao acúmulo de líquidos extracelular e extravascular. Por isso, recomenda-se que o peso seja aferido após esta normalização, pois será reflexo da quantidade de gordura corporal obtida durante a gravidez e da quantidade aumentada de tecido mamário (IOM, 2009).
O IOM (2009) recomenda uma perda de até 2 kg/mês a partir do primeiro mês pós-parto para mulheres com PPG adequado. Para mulheres com sobrepeso ou obesidade pré-gestacionais, a recomendação é de até 3 kg/mês.
Nessa fase, a estimativa das necessidades nutricionais deve levar em consideração dois pontos importantes:
Adicional calórico para a lactação
Redução calórica para promover a perda de peso pós-parto
Segundo a FAO/OMS (2001), o gasto energético com a produção láctea no primeiro semestre é de 0,7 kcal/g, sendo mobilizadas, segundo o IOM (2005), cerca de 170 kcal/ dia das reservas corporais. A partir do segundo semestre, o custo energético para a lactação é reduzido em até 26%. O cálculo das estimativas das necessidades energéticas(EER) da nutriz deve ser feito a partir do valor da EER obtido para o período pré-gestacional acrescido da energia necessária para a lactação e subtraído dos depósitos maternos (Quadro 1). Caso a nutriz apresente sobrepeso ou obesidade e haja necessidade de perda de peso ponderal, ao final do cálculo do Valor Energético Total(VET) pode-se calcular sem o adicional calórico da lactação, sem prejudicar a produção de leite (VITOLO, 2008).
Quadro 2: Fórmulas para cálculo da EER e valores de adicional energético durante a lactação.
	Adolescentes (14 a 18 anos)
	Fórmula EER pré-gestacional
	Adicional de energia para a lactação (Kcal)
	Adicional para perda ponderal (Kcal)
	1º semestre
	135,3 – (30,9 x I) + NAF x [(10,0 x P) + (934 x A)]
	+ 500
	- 170
	2º semestre
	
	+ 400
	- 0
	Mulheres (19 a 50 anos)
	Fórmula EER pré-gestacional
	Adicional de energia para a lactação (Kcal)
	Adicional para perda ponderal (Kcal)
	1º semestre
	354 – (6,91 x I) + NAF x [(9,36 x P) + (726 x A)]
	+ 500
	- 170
	2º semestre
	
	+ 400
	- 0
P = peso em kg; I = idade em anos; A = altura em metros; NAF = nível de atividade física.
Fonte: IOM, 2005.
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Quadro 3: Nível de atividade física (NAF) de gestantes adolescentes e adultas.
	Nível de Atividade Física
	Adolescentes (14 a 18 anos)
	Mulheres adultas (18 a 50 anos)
	Sedentária
	1,0
	1,0
	Pouco ativa
	1,16
	1,12
	Ativa
	1,31
	1,27
	Muito ativa
	1,56
	1,45
Fonte: IOM, 2005.
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EXEMPLO
Cálculo de necessidades da nutriz:
Hipoteticamente, imaginemos uma nutriz de 25 anos, com 2 meses pós-parto. Ela realiza caminhadas de 40 minutos cinco vezes por semana. Sua altura é de 1,63 m. Seu peso pré-gestacional era de 60 kg, e seu peso atual é de 67 kg. Nesse caso, devemos realizar o seguinte cálculo:
EER = 354 – (6,91 x Idade) + NAF x [(9,36 x P) + (726 x A)] + 500 - 170
EER = 354 – (6,91 x 25) + 1,27 x [(9,36 x 60) + (7,26 x 1,63)] + 500 - 170
EER = 354 – 172,75 + 1,27 x [561,6 + 11,83] + 500 - 170
EER = 354 – 172,75 + 1,27 x 573,43 + 500 - 170
EER = 354 – 172,75 + 728,25 + 500 - 170
EER = 1579,50 KCAL
A redução de 170 calorias para perda ponderal é aplicada à fórmula até a nutriz chegar ao peso pré-gestacional ou à faixa de normalidade do IMC.
Recomendações diárias:
CARBOIDRATOS
A recomendação da ingestão diária (RDA) para carboidratos durante a lactação corresponde a 50 a 60% das calorias do VET. Do total de carboidratos, recomenda-se uma ingestão de 28 g/ dia de fibras dietéticas (PADOVANI, 2006).
PROTEÍNAS
Para proteínas, a RDA sugere uma recomendação de 1 g de proteína/kg de peso/dia mais um adicional de 25 g/ dia durante a lactação (PADOVANI, 2006). Já a OMS sugere um acréscimo de 19 g/dia no primeiro semestre e de 12,5 g/dia no segundo semestre como adicional seguro para a produção de leite (WHO, 2007b).
GORDURAS
O IOM (2005) recomenda uma ingestão de gorduras de 25 a 30% das calorias totais diárias. Ainda, recomenda a ingestão diária de 13 g/dia de ácido linoleico e 1/3 g/dia de ácido alfa-linolênico durante a lactação para todas as faixas etárias.
MICRONUTRIENTES
Para micronutrientes, a RDA sugere recomendações específicas para a ingestão diária das lactantes, justamente por conta da produção de leite.
Podemos destacar alguns nutrientes que aumentam seus requerimentos durante a lactação, tais como: as vitaminas hidrossolúveis (complexo B e C) e lipossolúveis (A e E) e os minerais zinco e potássio (PADOVANI, 2006).
O que evitar durante o período de amamentação:
Fonte: Lokicon/Shutterstock
Durante o período da amamentação, o consumo de álcool deve ser desestimulado devido à sua toxicidade. O consumode álcool pode causar diminuição da ejeção do leite e contribuir para o atraso no desenvolvimento neuromotor do lactente. O comitê de drogas da Academia Americana de Pediatria (AAP, 1994) sugere que a ingestão de álcool não ultrapasse 0,5 g de álcool/kg/dia e, após a ingestão de doses superiores à recomendada, deve-se evitar a amamentação por 2 horas. Na prática clínica, o consumo do álcool é contraindicado mesmo em pequenas doses.
Fonte: Subbotina Anna/Shutterstock
O consumo excessivo de cafeína também é desencorajado, pois pode causar irritabilidade e insônia no lactente, além de predisposição à ocorrência de cólicas. Considera-se o consumo de, no máximo, 3 xícaras de café por dia, totalizando um consumo máximo de 300 mL/dia. Entretanto, a ingestão deve ser fracionada ao longo do dia devido à metabolização lenta da cafeína (VITOLO, 2008).
Fonte: Syda Productions/Shutterstock
O uso de edulcorantes deve ser restringido, sendo recomendado apenas para mulheres diabéticas ou com obesidade grave. Os edulcorantes recomendados nestes casos são à base de aspartame, sucralose, acessulfame de K ou estévia, pois apresentam doses seguras para uso (AAP, 1994).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. (AP, 2006) A PRODUÇÃO DO LEITE É REGULADA FISIOLOGICAMENTE PELA AÇÃO DE ALGUNS HORMÔNIOS, COM DESTAQUE PARA A PROLACTINA E A OCITOCINA. A PROLACTINA E A OCITOCINA ESTÃO RESPECTIVAMENTE, ENVOLVIDAS NA:
Produção e liberação do leite materno
Liberação e produção do leite materno
Inibição e liberação do leite materno
Produção e inibição do leite materno
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. (MG, 2006) O LEITE HUMANO APRESENTA EXPRESSIVO PODER IMUNOLÓGICO E POSSUI UM FATOR DE CRESCIMENTO QUE FAVORECE O DESENVOLVIMENTO DE UMA FLORA INTESTINAL ESPECÍFICA, TORNANDO O LACTENTE MENOS SUSCEPTÍVEL A INFECÇÕES DO TUBO DIGESTIVO. ESTE FATOR É CHAMADO DE:
Lactoferrina
Imunoglobulina A
Lactobacilo bifidus
Lisozima
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. (AP, 2006) A produção do leite é regulada fisiologicamente pela ação de alguns hormônios, com destaque para a prolactina e a ocitocina. A prolactina e a ocitocina estão respectivamente, envolvidas na:
A alternativa "A " está correta.
A prolactina e a ocitocina são liberadas pela hipófise em resposta à sucção do bebê. A prolactina atua estimulando os alvéolos a produzir leite e a ocitocina atua na contração das células mioepiteliais que realizam a expulsão do leite.
2. (MG, 2006) O leite humano apresenta expressivo poder imunológico e possui um fator de crescimento que favorece o desenvolvimento de uma flora intestinal específica, tornando o lactente menos susceptível a infecções do tubo digestivo. Este fator é chamado de:
A alternativa "C " está correta.
O leite materno possui vários fatores imunológicos que podem ser passados para o bebê através da amamentação. Dentre eles, o fator bifidus estimula o crescimento de bactérias específicas, como o Lactobacilo bifidus, este favorece o crescimento da microbiota saudável e previne infecções por micro-organismos patogênicos.
MÓDULO 3
Identificar as intercorrências na lactação e a importância do banco de leite humano
A IMPORTÂNCIA DO ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DURANTE A AMAMENTAÇÃO: MINIMIZANDO PROBLEMAS
PREVENÇÃO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO
Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se não forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de interrupção da amamentação. Os profissionais de saúde têm um papel importante na prevenção e no manejo dessas dificuldades (BRASIL, 2019). A seguir são abordadas as principais dificuldades e seu manejo:
DEMORA NA “DESCIDA DO LEITE”
A “descida do leite”, ou apojadura, pode demorar um pouco mais para acontecer em algumas mulheres. As cesarianas eletivas (programadas, em que a mulher não entra em trabalho de parto) têm sido apontadas como um fator associado à demora na descida do leite, por fatores hormonais e por dificultar a amamentação na primeira hora de vida, assim como os partos prematuros e a obesidade materna (BRASIL, 2019).
Nesses casos, a estimulação da mama com a sucção frequente do bebê é uma medida que pode ajudar.
A rede de apoio também é fundamental, assim como o suporte da equipe de saúde para que a mulher se sinta confiante para amamentar.
MAMILOS PLANOS OU INVERTIDOS
O mamilo plano ou invertido pode dificultar a amamentação, mas não necessariamente impedi-la, pois a criança abocanha também a aréola, e não apenas o mamilo. É fundamental que a mulher se sinta confiante e receba ajuda de todos, especialmente da família e do profissional de saúde.
Fonte: CHEN I CHUN/ShutterstockFigura 5: Diferenças entre os mamilos normais, planos e invertidos.
Durante a gestação, não é recomendado fazer exercícios para os mamilos nem utilizar buchas e seringas para esticá-los, pois não são manobras efetivas e ainda podem machucá-los. Da mesma maneira, após o nascimento, não se deve fazer o uso de bicos de silicone, ao invés disso, deve-se ajudar o bebê a fazer a pega correta de forma a abocanhar toda a aréola. Se a mama estiver muito cheia antes de iniciar a amamentação, pode ser útil massageá-la e retirar um pouco de leite para aréola ficar mais macia (BRASIL, 2019).
FISSURAS E RACHADURAS NA MAMA
Nos primeiros dias após o parto, a mãe pode sentir os mamilos doloridos ou algum desconforto no início da mamada, mesmo não apresentando fissura ou rachadura no mamilo, o que pode ser considerado normal devido ao aumento da sensibilidade das mamas no final da gestação e início da amamentação. Porém, a persistência da dor é um sinal de alerta após a primeira semana. As fissuras e rachaduras são comuns no primeiro mês pós-parto e são provocadas pela pega incorreta do bebê.
Outros fatores também podem causar machucados, como mamilos planos ou invertidos, problemas na sucção de bebês com frênulo lingual curto (língua presa), uso impróprio de bombas de extração de leite, uso de cremes e óleos nos mamilos, uso de bicos de silicone, uso de sutiã úmido de leite que tenha vazado e infecção por fungos (candidíase).
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 1
A principal medida para evitar machucar os mamilos é ter atenção para que o bebê realize uma pega correta.
ETAPA 2
Também são medidas úteis evitar o uso de sabão, álcool ou qualquer outro produto nos mamilos.
ETAPA 3
Pode-se massagear as mamas e retirar um pouco de leite antes da mamada, caso a mama esteja muito cheia e dificulte a pega.
ETAPA 4
Para interromper a mamada e fazer com que o bebê solte a mama sem esticar o mamilo, deve-se introduzir com cuidado o dedo indicador ou mínimo da mãe no canto da boca do bebê. Se os mamilos já estiverem machucados, recomenda-se enxaguá-los com água limpa pelo menos uma vez ao dia a fim de evitar infecções (BRASIL, 2019).
BLOQUEIO DOS DUCTOS LACTÍFEROS
O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido em uma determinada área da mama, por algum motivo, não é drenado adequadamente. Isso pode acontecer quando a amamentação não é de livre demanda ou quando a criança não está conseguindo extrair o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado também por uma pressão local das mamas, como, por exemplo, o uso de sutiã muito apertado, ou como consequência do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite (BRASIL, 2009).
Fonte: Taweepat/Shutterstock
A mulher com bloqueio de ductos lactíferos apresenta nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envolvida. Geralmente, não apresenta febre. Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas (BRASIL, 2015). A técnica correta de amamentação e mamadas frequentes reduzem a chance dessa complicação, como também o uso de sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e a restrição ao uso de cremes nos mamilos.
É recomendada a aplicação de compressas mornas e massagens suaves naregião atingida antes e durante as mamadas, além da ordenha manual ou com bomba de extração de leite caso a criança não consiga realizar o esvaziamento adequado. Ainda, deve-se remover o ponto esbranquiçado na ponta do mamilo, caso esteja presente, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada (BRASIL, 2009).
INGURGITAMENTO MAMÁRIO
No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos:
1
Congestão/aumento da vascularização da mama
2
Retenção de leite nos alvéolos
3
Edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático.
Como resultado, há a compressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a origem do termo “leite empedrado” (BRASIL, 2009).
Fonte: Akarat Phasura/ShutterstockFigura 6: Ingurgitamento mamário.
Ingurgitamento fisiológico
O ingurgitamento fisiológico é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção.
Ingurgitamento patológico
Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente inchada, causando grande desconforto e, às vezes, febre e mal-estar. Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade.
O manejo indicado é a ordenha manual antes da mamada para amaciar a aréola caso esteja tensa, facilitando a pega correta do bebê. Também são indicados aumento na frequência das mamadas, massagens nas mamas com movimentos circulares nas regiões mais afetadas para fluidificar o leite viscoso acumulado, uso de analgésicos e anti-inflamatórios, uso ininterrupto de sutiã de alças largas e firmes para aliviar a dor e compressas frias em intervalos regulares das mamadas por 20 minutos para vasoconstricção temporária pela hipotermia (BRASIL, 2015).
CANDIDÍASE MAMÁRIA
A infecção da mama no puerpério por Candida sp é bastante comum. A infecção pode atingir só a pele do mamilo e da aréola ou comprometer os ductos lactíferos. São fatores predisponentes umidade e lesão dos mamilos e uso, pela mulher, de antibióticos, contraceptivos orais e esteroides. Na maioria das vezes, é a criança quem transmite o fungo, mesmo quando a doença não seja aparente (BRASIL, 2015).
A infecção por Candida sp costuma se manifestar por:
· Coceira
· Sensação de queimadura
· Dor em agulhadas nos mamilos, que persiste após as mamadas
A pele dos mamilos e da aréola pode ficar avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamação; raramente são observadas placas esbranquiçadas. Algumas mães podem ser queixar de ardência e dor em agulhada dentro das mamas (BRASIL, 2009). O tratamento é local, com o uso de nistatina e antifúngicos tópicos como clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas.
Algumas medidas gerais também são úteis, como enxaguar os mamilos e secá-los ao ar livre após as mamadas e expô-los à luz por pelo menos alguns minutos ao dia (BRASIL, 2015).
MASTITE
Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semana pós-parto (BRASIL, 2015).
Fonte: Designua/ShutterstockFigura 7: Mastite.
A estase do leite nas mamas é o evento inicial da mastite. A não retirada desse leite provoca o aumento da pressão intraductal, levando ao achatamento das células alveolares e à formação de espaços entre as células, onde alguns componentes do plasma podem passar para o leite e, em seguida, para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus(Aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria (BRASIL, 2009).
Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao surgimento da mastite, incluindo:
· Mamadas com horários irregulares
· Redução súbita do número de mamadas
· Longos períodos de sono do bebê à noite
· Uso de chupetas ou mamadeiras
· Não esvaziamento completo das mamas
· Freio de língua curto
· Sucção fraca devido pega incorreta
· Produção excessiva de leite
· Separação entre mãe e bebê
· Desmame abrupto
 SAIBA MAIS
A fadiga e o estresse materno são facilitadores para a instalação da mastite, pois interferem na descida do leite. As mulheres que apresentam mastite na lactação atual ou em outras lactações estão mais susceptíveis a desenvolver outras mastites por causa do rompimento da integridade da junção entre as células alveolares (BRASIL, 2015).
Nem sempre é fácil distinguir a mastite infecciosa da não infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente. Quando há infecção, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38ºC) e calafrios (BRASIL, 2009).
A produção do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuição do volume secretado durante o quadro clínico, bem como nos dias subsequentes. Isso se deve à diminuição de sucção da criança na mama afetada, diminuição das concentrações de lactose ou dano do tecido alveolar.
As medidas adotadas para a prevenção da mastite devem ser as mesmas para ingurgitamento mamário, bloqueio de ductos lactíferos e fissuras. O tratamento adequado da mastite deve ser iniciado o mais precocemente possível, caso contrário pode haver uma evolução para abscesso mamário, uma complicação grave.
O tratamento inclui (BRASIL, 2009):
ESVAZIAMENTO ADEQUADO DA MAMA PREFERENCIALMENTE PELO PRÓPRIO BEBÊ OU RETIRADA MANUAL DO LEITE APÓS AS MAMADAS
ANTIBIOTICOTERAPIA
SUPORTE EMOCIONAL
REPOUSO MATERNO
USO DE ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS
ABSCESSO MAMÁRIO
O abscesso mamário, geralmente, é causado pela mastite não tratada ou com tratamento instituído tardiamente ou ineficaz. Esta complicação é comum após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite através da ordenha (BRASIL, 2015).
Fonte: ShutterstockAbscesso mamário.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico. Os sintomas se caracterizam por (BRASIL, 2009):
· Dor intensa
· Febre
· Mal-estar
· Calafrios
· Presença de áreas de flutuação à palpação no local afetado
Todos os esforços devem ser feitos para prevenir o abscesso mamário, já que essa complicação pode comprometer futuras lactações em 10% dos casos. Qualquer medida cujo objetivo é a prevenção do aparecimento de mastite também vai evitar o abscesso mamário, assim como a instituição precoce do tratamento da mastite se ela não puder ser prevenida (BRASIL, 2015).
O abscesso mamário exige uma intervenção rápida através da drenagem cirúrgica com coleta da secreção purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibióticos, interrupção do aleitamento na mama afetada até que o abcesso tenha sido drenado e tenha sido iniciada a antibioticoterapia e a manutenção da amamentação na mama sadia (BRASIL, 2009).
A IMPORTÂNCIA DO BANCO DE LEITE HUMANO
Os bancos de leite humano(BLHs) são um dos mais importantes elementos estratégicos da política pública em favor da amamentação. Em outubro de 1943, foi implantado o primeiro banco de leite humano do Brasil no antigo Instituto Nacional de Puericultura, atual Instituto Fernandes Figueira(IFF).
No início, os BLHs funcionaram com o único objetivo de coletar e distribuir leite humano(LH) para atender aos casos específicos, como prematuridade, distúrbios nutricionais e alergias. A doação não era um processo voluntário como é hoje, não havia critérios para a doação do leite, o qual era distribuído cru sem receber qualquer tratamento térmico e cuja ordenha era feita principalmentede maneira mecânica.
Progressivamente, a rede de BLHs passou a ser sustentada pelos trabalhos de pesquisa e desenvolvimento tecnológico voltados para otimização das condições operacionais (BRASIL, 2008).
Com o passar dos anos, esse serviço foi ganhando espaço na Política Nacional. Em 2008, o Brasil já contava com 187 BLH e 27 postos de coleta de leite credenciados à Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano(BLH-BR). Progressivamente, ampliou-se a oferta do leite humano como primeira opção de alimento para os recém-nascidos(RNs) de risco e/ou bebês doentes, contribuindo para a prevenção de doenças e a redução da mortalidade neonatal (BRASIL, 2008).
O QUE É O BLH?
O BLH é um serviço especializado vinculado a um hospital de atenção materna e/ou infantil. Ele é responsável por ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta de LH, seleção, classificação, processamento, controle de qualidade e distribuição, sendo proibida a comercialização.
ESTRUTURA FÍSICA DO BLH
Normalmente, a estrutura física do BLH é constituída por uma sala de recepção e triagem de doadoras, sala de ordenha, vestiário de barreira, sala para o processamento, área de estocagem, arquivo e laboratório de controle de qualidade microbiológico. Ainda, deve obedecer a um fluxo unidirecional para evitar contaminação cruzada.
Fonte: Assis, Santos e Silva, 1983Figura 9: Planta baixa do banco de leite.
OBJETIVOS DO BLH
Atualmente, o BLH tem como objetivos a promoção do aleitamento materno, a coleta e a distribuição de LH de qualidade certificada, de modo a contribuir para a redução da mortalidade infantil e somar esforços com o Pacto Nacional de Redução de Mortalidade Materna e Neonatal.
O posto de coleta de leite humano(PCLH) é uma unidade fixa ou móvel, localizada dentro ou anexa ao hospital, vinculado tecnicamente a um BLH e administrativamente a um serviço de saúde ou ao próprio banco. O PCLH é responsável por ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta da produção lática da nutriz e sua estocagem, não podendo executar as atividades de processamento do leite, que são exclusivas do BLH (BRASIL, 2008).
Fonte: FiocruzFigura 10: Posto de coleta de leite humano.
 SAIBA MAIS
Atualmente, há uma regulamentação técnica a fim de evitar riscos à saúde dos lactantes e das mães, além de promover o incentivo à doação do excedente de leite materno, garantindo a qualidade do leite distribuído para os receptores, o qual é fundamental para o recém-nascido.
A qualidade do leite humano ordenhado é a prioridade do BLH, por esse motivo a Rede Nacional de Bancos de Leite criou normas técnicas para estabelecer critérios a serem observados pelos BLH no recebimento, na manipulação e na distribuição do leite humano ordenhado. De modo geral, o leite da própria mãe sempre será o mais indicado e, neste caso, é possível a oferta do LH cru preservando os fatores imunológicos. Caso não seja possível, serão selecionados os receptores aptos a receber o LH doado com correto processamento e controle de qualidade.
Fonte: Fernando Pena Cabrera/Shutterstock
O BLH ainda tem um papel importante na promoção do aleitamento materno através da orientação da pega correta, das técnicas de ordenha manual e do manejo em intercorrências com a lactação, sendo de grande auxílio às lactantes nos primeiros dias após o parto, quando ainda estão na unidade hospitalar.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. (EAOT, 2009) DURANTE A AMAMENTAÇÃO, UM PROBLEMA COMUM QUE PODE OCORRER COM A LACTANTE É A OBSTRUÇÃO DOS DUCTOS LÁCTEOS. O NUTRICIONISTA DEVE INCENTIVAR SEMPRE A PRÁTICA DA AMAMENTAÇÃO E, NESSES CASOS, PODE ORIENTAR A MÃE A RESPEITO DE ALGUMAS ESTRATÉGIAS PARA AMENIZAR ESSE PROBLEMA, EVITANDO A SUSPENSÃO DA AMAMENTAÇÃO E O CONSEQUENTE PREJUÍZO PARA O ESTADO NUTRICIONAL DO BEBÊ. É UMA TÉCNICA QUE AUXILIA NA DESOBSTRUÇÃO DO DUCTO LÁCTEO:
Oferecer primeiro a mama mais sensível.
Reduzir a frequência e o tempo das mamadas.
Manter apenas uma posição durante as mamadas.
Compressas mornas nas áreas afetadas durante as mamadas.
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2. (FGV, 2019) OS BANCOS DE LEITE HUMANO TÊM SE CONFIGURADO COMO UM DOS MAIS IMPORTANTES ELEMENTOS ESTRATÉGICOS DA POLÍTICA PÚBLICA EM FAVOR DA AMAMENTAÇÃO. QUANTO ÀS NORMAS E AOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS NESSES BANCOS, ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA.
O leite humano ordenhado deve ser inspecionado visualmente e sua cor pode variar amplamente, podendo ser amarelado, alaranjado, branco, azulado e esverdeado.
O leite humano ordenhado não pasteurizado poderá ser estocado/congelado por um período de até seis meses.
O leite humano ordenhado pasteurizado poderá ser estocado por até dois anos.
Após a inspeção visual do leite humano ordenhado, deverá ser feita a coagem para a retirada de qualquer pequena sujeira, como, por exemplo, cílios, sendo o leite classificado ainda como seguro para distribuição, uma vez que será pasteurizado.
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GABARITO
1. (EAOT, 2009) Durante a amamentação, um problema comum que pode ocorrer com a lactante é a obstrução dos ductos lácteos. O Nutricionista deve incentivar sempre a prática da amamentação e, nesses casos, pode orientar a mãe a respeito de algumas estratégias para amenizar esse problema, evitando a suspensão da amamentação e o consequente prejuízo para o estado nutricional do bebê. É uma técnica que auxilia na desobstrução do ducto lácteo:
A alternativa "D " está correta.
A obstrução dos ductos lácteos pode ser causada por erros nas técnicas de amamentação, sobretudo na frequência e pega correta. Para desobstruir as áreas afetadas, pode-se realizar massagens em movimentos circulares e compressas mornas durante a amamentação para tornar o leite mais fluído e facilitar a descida do leite.
2. (FGV, 2019) Os bancos de leite humano têm se configurado como um dos mais importantes elementos estratégicos da política pública em favor da amamentação. Quanto às normas e aos procedimentos realizados nesses bancos, assinale a alternativa correta.
A alternativa "B " está correta.
Nos bancos de leite humano, é realizada a pasteurização do leite ordenhado para controle microbiológico. O leite pode ser armazenado congelado em temperatura inferior a dez graus celsius por até seis meses de acordo com a Norma Técnica 43.04 (FIOCRUZ, 2004).
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo deste tema, visitamos as principais recomendações da OMS sobre a amamentação e as vantagens do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, com complementação por dois anos ou mais de idade. Ainda, vislumbramos os efeitos positivos da amamentação precoce na primeira hora de vida para redução das taxas de mortalidade infantil.
Ao longo das últimas décadas, as políticas e os programas de saúde da criança foram aprimorados por meio da elaboração de regulamentos, normas e leis que apoiam o aleitamento materno, sendo o Brasil uma referência mundial.
Entendemos a fisiologia da lactação e os aspectos que influenciam na produção do leite materno. Além disso, conhecemos as técnicas mais adequadas de amamentação e pega corretas para melhor nutrição do bebê e menor risco de complicações relacionados ao aleitamento materno. Identificamos a capacidade gástrica do bebê desde o nascimento, assim como o manejo nas principais intercorrências relacionadas à amamentação para prevenção e tratamento.
Aprendemos a importância da atuação dos bancos de leite humano na recepção, manipulação e distribuição do leite materno, além da promoção do aleitamento materno e auxílio das nutrizes no manejo da amamentação.
Podemos concluir que o leite materno é o melhor alimento para a criança nos primeiros anos de vida e o incentivo ao aleitamento deve acontecer em todas as instâncias da sociedade, ou seja, pelo poder público e privado, através da elaboração e execução de leite e programas de saúde, pelos profissionais de saúde através da atuação da equipe multidisciplinar com todo o suporte necessário à mulher duranteo período da amamentação.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema:
Veja:
Como o Ministério da Saúde aborda as orientações do manejo do aleitamento materno a partir da leitura da Caderneta de saúde da gestante, a Caderneta de saúde da criança e o Guia alimentar para crianças menores de dois anos.
Conheça:
A abordagem da Rede Global de bancos de leite humano sobre as técnicas adequadas de ordenha, manipulação e armazenamento do leite humano em suas Normas técnicas e manuais.
CONTEUDISTA
Raquel Bernardo Nana de Castro
CURRÍCULO LATTES