ENDO - Atividade - Resumo capitulo de diagnostica

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Diagnóstico em Endodontia 
diagnostico 
Diagnóstico 
• Técnica de diagnóstico à anamnese, exame físico e exames 
complementares para interpretar e cruzar as informações coletadas para 
poder fechar o diagnóstico e, consequentemente elaborar o plano de 
tratamento 
• Diagnóstico endodôntico à queixa principal, testes clínicos pulpares, 
perirradiculares, sondagem periodontal e exame radiográfico 
 
Anamnese 
Queixa principal 
• Motivo da procura 
• Escrito com as próprias palavras do paciente 
História médica e odontológica 
• História da doença atual à início, duração, características, evolução, 
remissões 
• História médica à condições gerais de saúde, se faz ou não o uso de 
algum medicamento, condições sistêmicas (questionário de saúde) 
• Perguntas buscarão esclarecer aspectos relativos à dor, surgimento, 
duração, se fez uso ou não de analgésicos ou anti-inflamatórios, se a dor 
é localizada ou irradiada, se há alteração na intensidade da dor com 
algum tipo de postura ou atitude 
• Se há sintomas de cansaço, prostração e inapetência, podendo ser 
associados aos sinais de edema e aumento de temperatura sistêmica 
(febre), para o diagnóstico de processos infecciosos, que estejam 
provocando toxemia (excesso de toxinas microbianas) 
 
Exame objetivo: Exame clínico 
Inspeção 
• Começa no momento em que o paciente entra no consultório 
• Inspeção de: 
- A proeminência exagerada dos globos oculares (exoftalmia) e aumento 
de volume na região tireoidiana (distúrbio endocrinológico) 
- Paciente se arrasta (manco), podendo ter sido vítima de AVC ou de algum 
traumatismo 
- Assimetrias faciais que acometam os ângulos mandibulares e a região 
geniana 
- Edemas e alterações da textura da pele e de sua cor, como eritema, 
equimose ou hematoma 
Inspeção bucal 
• Exame visual da boca como um todo 
• Observar a alteração de cor da coroa, estado das restaurações, 
exposição, presença ou ausência de cáries 
• Observar demais estruturas bucais, sua cor e morfologia, buscando 
averiguar a presença de tumefação (edema), existência de fístula e sua 
parúlide (furúnculo gengival) 
• Exame da língua 
• Se a história clínica e os aspectos semiológicos da dor são compatíveis 
com elemento dentário portador de polpa viva, a busca deve ser 
direcionada a cavidades de cárie, restaurações infiltradas e restaurações 
recentes, de modo a identificar o elemento dentário causador do 
processo patológico 
• Restaurações complexas e profundas em resinas fotopolimerizáveis 
devem ser investigadas, quando houver suspeita de inflamação 
irreversível ou necrose (agressões químicas provenientes das 
restaurações, quanto pela profundidade e extensão das cavidades, 
sucessivas agressões mecânicas – desgaste com broca, calor, trauma 
oclusal e agressão microbiana) 
• Se os aspectos semiológicos apontam para um dente despolpado – 
busca permanece direcionada a lesões cariosas e/ou restaurações 
infiltradas 
• Buscando por coroas naturais escurecidas, grandes restaurações 
metálicas ou coroas protéticas e, por extensas restaurações em resina 
Palpação 
• A ponta do dedo indicador, os dedos indicador e médio, ou polegar para 
apalpar a região da face, bilateralmente para estabelecer semelhanças e 
diferenças entre lados 
Palpação apical 
• Consiste em se tatear a região apical do elemento dentária examinado, 
com a ponta do dedo indicador, verificando se há resposta dolorosa ou, 
pelo pato, a presença de alterações patológicas de sua forma 
- Edema periapical 
- Aumento de volume apical endurecido, de sensibilidade leve, 
respondendo à palpação com a chama crepitação óssea (processo apical 
de origem endodôntica com crescimento lento e expansivo) 
- Perda de continuidade na integridade do osso 
Percussão Horizontal e Vertical 
• Investigando-se a resposta à percussão com leves toques com as costas 
do dedo, horizontal e verticalmente 
• Este delicado toque pode ser suficiente para deflagrar uma resposta 
dolorosa 
Mobilidade dentária 
• Dois instrumentos metálicos apoiados com firmeza na superfície dentária 
ou instrumento metálico e o dedo, aplicando força para tentar 
movimentar o elemento dentário em todas as direções (a mobilidade 
patológica, ocorre mais frequentemente no sentido vestibulolingual) 
- Grau 1: ligeiramente maior que a normal 
- Grau 2: moderadamente maior que a normal 
- Grau 3: mobilidade grave vestibulolingual e mesiodistal, combinada com 
deslocamento vertical 
Sondagem periodontal 
• Verificando se há ou não a normalidade do periodonto 
• Deve ser verificado nas proximais, pelo menos três regiões por vestibular 
e por lingual, e região de furca 
• Não é incomum os dentes com inflamação irreversível ou necrose pulpar 
apresentarem radiolucidez na região da furca ou perirradicular, simulando 
ao aspecto radiográfico, a presença de bolsa periodontal, que na verdade 
não existe (sondagem periodontal confirma a normalidade de 
profundidade do sulco) 
 
Exames complementares 
• Exame radiográfico, exames hematológicos, provas bioquímicas do 
sangue, e biópsia 
• Exame radiográfico por tomografia computadorizada 
Exame radiográfico 
• Pode ser inserido a qualquer momento durante o processo diagnóstico 
• Solicitação rotineira de radiografias periapicais, radiografias 
interproximais e panorâmica para o planejamento e a execução do 
tratamento odontológico 
• Diagnóstico em Endodontia à periapical, interproximal e panorâmica 
(por vezes, radiografia oclusal) – limitadas pela bidimensionalidade e 
sugestivas alterações 
• Periapical à observar largura, comprimento e raio de curvatura radicular, 
alterações ósseas perirradiculares resultantes do comprometimento 
pulpar 
• Advento dos métodos digitais de obtenção da imagem radiográfica à 
endodontia pode se beneficiar 
• Interproximal à mostra a coroa dental e o segmento cervical da raiz, 
observar melhor a relação de proximidade entre a polpa dental e 
restaurações ou cavidades de cárie, deposição irregular de dentina ou 
calcificações (modificar a câmara pulpar) 
• Panorâmica à avaliação das estruturas anexas para observar a intimidade 
entre acidentes anatômicos (seio maxilar, canal manibular...), em casos de 
lesões extensas 
Exploração cirúrgica 
• Último recurso para elucidar situações obscuras 
• Exame invasivo (tentativa de esclarecimento sobre a entidade patológica 
que acomete o dente ou região) 
• Presença de fraturas verticais não visualizadas radiograficamente (até 
mesmo exames de maior possibilidade de detecção, como a TC, podem 
ter dificuldade em evidenciar) 
Testes clínicos pulpares 
• Série de manobras, testes pulpar – testes de vitalidade pulpar 
• Apontam a sensibilidade positiva ou negativa da polpa dental, sem 
apontar o real estágio de higidez pulpar 
• Determinar se o elemento dentário deve ou não ter sua polpa preservada 
• Testes térmicos (pelo frio e calor) e teste pulpar elétrico 
• Quando indicados, anestesia seletiva, teste de cavidade e 
transiluminação 
• Frequentemente levam a algum grau de desconforto, mas os estímulos 
serão removidos e as providências tomadas para cessar a dor 
 
Emprego dos testes 
Þ Teste pelo frio 
- Artifício para tomar calor do dente 
- Bastão de gelo ou neve carbônica (gelo seco) 
- Uso de spray de fluido refrigerante (Endo Ice) 
 
Þ Técnica do uso do gás refrigerante 
1. Isolamento (relativo ou absoluto) 
2. Aplicação do gás sobre cotonete ou pelota de algodão com pinça, não 
pode exceder 5 segundos 
 
Þ Teste pelo calor 
- Calor é transferido ao dente através de substâncias ou instrumento 
previamente aquecido 
- Água morna, aquecimento da superfície dental com taça de borracha ou 
através de bastão de guta-percha aquecida 
 
Þ Técnica da aplicação da guta-percha 
1. Isolamento (relativo ou absoluto) 
2. Aplicação de gel isolante na superfície dentária (vaselina), evitando que 
fique aderida ao dente 
3. Aquecimento e plastificação da ponta do bastão de guta-percha na 
chama 
4. Aplicação da guta-percha sobre a superfície enquanto estaestivar 
brilhosa 
 
Þ Teste de anestesia seletiva 
- Deve ser empregado quando o paciente se refere uma dor difusa ou 
reflexa (referida), não sabendo dizer exatamente qual dente está sendo 
responsável por esta dor 
- Quando possível (nem sempre é), deve anestesiar só o elemento dentário 
suspeito de ser causador da dor, sem anestesiar o dente suspeito de ser 
aquele que está refletindo 
- Se a dor cessar – hipótese diagnóstica é confirmada, identificando o 
elemento que provoca a dor (dente algógeno) e o elemento que reflete 
a dor (dente sinálgico) 
 
Þ Teste de cavidade 
- Teste invasivo, se estimula o dente suspeito de ser portador de necrose 
pulpar, sem anestesiá-lo previamente, utilizando-se para isso uma broca 
de alta rotação 
- Muitas vezes, apenas o jato de ar ou a água de seringa tríplica ou mesmo 
o ar da turbina de alta rotação, são suficientes para acusar resposta 
dolorosa 
- Ao persistir a resposta negativa, deve-se avançar com a cirurgia de 
acesso, até a trepanação ser obtida 
 
Þ Teste pulpar elétrico 
- Utiliza-se aparelho – pulp tester 
- Coadjuvante do teste térmico pelo frio 
 
Þ Utilização do Pulp Tester 
- Dispositivo que promoverá um estímulo às fibras nervosas do dente de 
forma delicada e gradual, podendo ser removido tão logo o paciente o 
perceba 
- Isolamento relativo ou absoluto e deve estar seco (a fim de evitar que a 
corrente elétrica seja transmitida aos dentes vizinhos) 
1. Ponteira do eletrodo deve ser ligeiramente untada com creme de 
concentração salina (pasta dental), para otimizar a condução de corrente 
elétrica 
2. Ponteira em contato com o dente, tocando área sadia do elemento 
dentário a ser testado 
3. Com o contato, o aparelho inicia automaticamente a transmissão de 
corrente elétrica, aumentando pouco a pouco 
- Em dentes com polpa normal, a sensação indicada pelo paciente é 
discreta, suave e com formigamento, aumentando com a intensidade 
4. Removido o eletrodo do dente, o aparelho apresentará um valor 
numérico em sua escala, que deve ser registrado (para estabelecer 
padrão para o paciente, dentes vizinhos e homólogos, que se saiba 
estarem sadios, devem ser igualmente testados 
- As respostas positivas serão consideradas normais dentro de uma escala 
fornecida pelo fabricante, conjugada com o padrão estabelecido para o 
paciente 
- Em caso de anormalidades das condições da polpa, as respostas podem 
ser com estímulos elétricos: abaixo do esperado (polpa hiperativa) ou 
acima deste (polpa hipoativa) ou obter resposta negativa, denotando 
necrose pulpar 
 
Testes para identificação de Fraturas 
• Em casos de dentes portadores de fraturas de coroa ou raiz – torna-se 
bastante difícil sua identificação clínica e radiográfica, e reprodução dos 
sintomas dolorosos que alegar ter sentido 
Þ Técnica da mordida 
- Manobra para morder o elemento suspeito de fratura sobre superfície 
dotada de flexibilidade (rolo de algodão, cotonete, palito de madeira ou 
sugador de plástico) 
- Ou superfícies mais rígidas (instrumentos metálicos) para reproduzir a 
posição em que a trinca existente fosse estimulada a se abrir, deflagração 
de dor de origem pulpar ou periodontal 
- Plásticos desenhados para este fim 
 
Þ Técnica de identificação de fraturas com o uso de corantes 
- Impregnar a região suspeita da localização da fratura com substância para 
evidenciar, podendo ser solução aquosa de azul de metileno de 1 a 2%, 
removendo o excesso com ácido fosfórico gel 
1. Remoção de cárie ou restaurações antigas 
2. Acesso direto a área suspeita de fratura (no assoalho – cirurgia de soalho) 
3. Irrigação da cavidade pulpar com NaOCl 2 a 2,5%, secagem com algodão 
ou cones de papel 
4. Aplicação da solução sobre a área suspeita 
5. Remoção do excesso com gel ortofosfórico a 37% por segundos 
6. Nova irrigação e secagem 
7. Inspeção da fratura 
 
Microscopia operatória e diagnóstico 
• Emprego perpassa todas as fases do tratamento endodôntico 
- Melhor iluminação do campo operatório 
- Melhor resolução do objeto ampliado 
- Aumento maior e melhor comodidade visual que a proporciona por lupas 
- Posição ergométrica 
- Maior biossegurança 
- Facilidade de documentação visual 
- Menor desgaste 
- No diagnóstico: aumenta a possibilidade de identificação de 
circunstâncias que possam levar ao comprometimento pulpar, como 
infiltrações de restaurações, fraturas ou trincas 
- Durante a cirurgia de acesso: possibilita abertura coronária mais 
conservadora, com maior preservação de tecido sadio 
- Nas fases de instrumentação e obturação: ajuda na visualização dos 
canais antes, durante e após o preparo, desobstrução de canais, remoção 
de limas ou outros corpos estranhos e na inspeção microscópicas dos 
instrumentos endodônticos 
 
Transiluminação 
• Uso de aparelho dotado de fibra óptica para transiluminação 
• Emprego como método de diagnóstico 
• Método não invasivo e rápido 
1. Aplicar feixe luminoso intenso no elemento dentário, a fim de poder 
diagnosticar, por translucidez do esmalte e da dentina, algumas 
alterações presentes: 
- Fraturas, perfurações, cáries interproximais, reabsorções coronárias e 
escurecimento da área correspondente à câmara pulpar nas necroses 
pulpares 
• Malefícios aos olhos na visualização direta da luz do fotopolimerizador 
 
Métodos fisiométricos de diagnóstico 
• Dificuldades de obtenção do diagnóstico pulpar – métodos para 
mensurar a circulação sanguínea na polpa, e não propriamente a resposta 
dolorosa 
Þ Oxímetro de pulso 
- Mensurar a saturação de oxigênio dos tecidos e a sua taxa de pulso 
 
Þ Fluxometria Laser Doppler 
- Método eletro-óptico, não invasivo e indolor que possibilita um registro 
semiquantitativo do fluxo sanguíneo 
- Para detectar a integridade vascular da polpa dental 
- Extremamente caro 
- Considerados ainda em fase preliminar e sem aplicações clínicas gerais 
Procedimentos Necessários para o Diagnóstico em Endodontia 
Coletar história médica e 
odontológica 
Tratamento recente e anterior, uso de medicamentos 
Queixa principal (se houver) Quanto tempo, sintomas, duração da dor, localização, quando 
iniciou, o que estimula ou alivia a dor, verificando se a dor é 
localizada ou dor referida (irradiada), uso de medicamentos 
Exame clínico Verificação da simetria facial, presença ou ausência de fístula, 
aspecto da mucosa e dos tecidos periodontais (sondagem e 
mobilidade), presença ou ausência de cáries, restaurações 
(defeituosas, recém-instaladas?) 
Testes clínicos: testes 
pulpares 
Frio, quente, teste pulpar elétrico 
Testes perirradiculares Percussão, palpação, teste de identificação de fraturas 
(dispositivo tooth slooth para identificação de fraturas) 
Análise radiográfica Exames periapicais recentes (ao menos duas radiografias), 
interproximais, tomografia computadoriza cone beam) 
Testes adicionais Transiluminação, anestesia seletiva, teste de cavidade 
 
Terminologia diagnóstica 
• Classificações e terminologias à diagnóstico – controvérsias e discussões 
• Construção e adoção de um sistema de classificação fundamentado em 
evidências e no consenso para o diagnóstico 
• Padronizada em termos diagnóstico principais, com critérios 
radiográficos, resultados objetivos de testes e critérios clínicos 
necessários para validar o diagnóstico 
Nomenclatura diagnóstica recomendada pela AAE/ABE (2013) 
Diagnóstico pulpar: 
- Polpa normal 
- Pulpite reversível 
- Pulpite irreversível 
sintomática 
- Pulpite irreversível 
assintomática 
- Necrose pulpar 
- Previamente tratado 
- Terapia previamente iniciada 
Diagnóstico apical: 
- Tecidos apicais normais 
- Periodontite apical 
sintomática 
- Periodontite apical 
assintomática 
- Abscesso apical crônico 
- Abscesso apical agudo 
- Osteíte condensante 
 
• Periodontite apical à abrange não somente as lesões na região apical ou 
periapical, mas também as lesões inflamatórias de origem endodôntica 
que afetam a porção lateral da raiz ou a área de furca 
 
Diagnóstico pulpar 
Polpa normal 
• Livrede sinais e sintomas, responde positivamente aos testes pulpares 
térmicos e elétrico, reagindo a estímulos com resposta dolorosa de 
intensidade compatível com a excitação 
• Não chega a um diagnóstico provável sem antes comparar com o dente 
analisado com os vizinhos e dente homólogo 
• Exame radiográfico periapical em dentes com polpa sabia apresenta 
integridade da lâmina dura e espaço periodontal de espessura 
semelhante ao longo de toda a região perirradicular (achado radiográfico 
isolado se demonstra não confiável como parâmetro de integridade da 
polpa) 
• TC à tem sido capaz de detectar alterações perirradiculares antes que o 
periapical 
 
Pulpite reversível 
• Sintomatologia à provocada de resposta um pouco mais intensa que na 
polpa normal 
• Deve levar a acreditar que a inflamação pulpar regredirá após ter sido 
instituída a terapêutica 
• O desconforto pulpar é experimentado quando um estímulo (frio ou 
doce) é aplicado, havendo dor brusca, que desaparece em segundos 
após a remoção do estímulo 
• Dor provocada e nunca espontânea 
• Situações frequentes: dentina exposta (sensibilidade dentinária), cárie ou 
restaurações profundas 
• Radiografia periapical à em tudo semelhante à de um elemento dental 
com polpa normal 
• Frequentemente não necessita de medicação analgésica 
• Tratamento de abordagem dentística, com remoção de tecido cariado e 
restauração apropriada, leva a remissão dos sintomas evidenciados 
 
Pulpite irreversível sintomática 
• Diagnóstico baseado em achados subjetivos e objetivos de que a polpa 
inflamada é incapaz de se recuperar e retornar higidez após remoção dos 
fatores, que levaram a esta condição inflamatória à indicação de 
tratamento endodôntico: pulpectomia ou pulpotomia 
• Dor aguda após estímulo térmico (demora a cessar após a remoção do 
estímulo, 30 segundos ou mais), dor espontânea (não provocada) e dor 
irradiada (dor referida ou dor reflexiva) 
• Pode relatar aumento de dor com aplicação de frio e alívio quando entra 
em contato com substância quente, ás vezes é o contrário – ambas 
caracterizam a necessidade de uma intervenção com remoção total ou 
parcial da polpa (pulpectomia ou pulpotomia) 
• Pode ser paroxística – dor excruciante considerada mais intensa no curso 
da inflamação pulpar 
• Pode relatar dor em determinadas mudanças posturais 
• O uso de analgésico e/ou anti-inflamatório costuma não surtir o efeito 
desejado 
• A resposta à palpação apical e percussão vertical pode ser negativa ou 
positiva 
• O aspecto radiográfico pode se apresentar normal ou com ligeiro 
espessamento do espaço periodontal 
 
Pulpite irreversível assintomática 
• Diagnóstico clínico baseado em respostas aos exames subjetivo e 
objetivo, que indicam que a polpa está inflamada e incapaz de retornar a 
normalidade 
• Muitas vezes não há queixa clínica dolorosa 
• Costumam responder normalmente ou de forma bastante moderada aos 
testes térmicos, podendo ter sofrido agressão ou cárie profunda, cuja 
remoção pode levar à exposição da polpa 
• Quando existente, a dor costuma ser intermitente, sobretudo por 
compressão 
• Ex.: pólipo pulpar 
• Analgésicos e anti-inflamatórios têm eficácia no alívio de desconforto 
 
Necrose pulpar 
• Diagnóstico clínico que indica a necrose da polpa dental à tratamento 
endodôntico 
• Necrose do tecido pulpar à associada à presença de microrganismos, 
mesmo nos casos em que a causa da necrose teve origem em fatores não 
microbianos (traumatismo dental) 
• Em resposta à agressão e à necrose, o organismo desencadeia processos 
inflamatórios agudos ou crônico de defesa na região perirradicular à 
podendo formar cistos e granulomas perirradiculares e eventualmente, 
coleções purulentas (abscessos) 
• Clinicamente é possível diagnosticar a necrose pulpar, os quadros de 
periodontite apical e de abscessos agudos ou crônicos, mas o 
diagnóstico diferencial entre cistos e granulomas perirradiculares só 
acontecerá mediante análise histopatológica 
• Aspecto radiográfico à situações em que ainda existirão os padrões de 
normalidade, passando por quadros de espessamento do espaço do 
ligamento periodontal, podendo identificar as lesões perirradiculares 
• Alguns dentes podem não responder aos testes pulpares, pelo o canal 
estar calcificado, por ter sofrido lesão traumática recente ou não ter tido 
resposta positiva 
• Testes devem ser aplicados de forma comparativa, fazendo nos dentes 
vizinhos e homólogos, estabelecendo um parâmetro ao paciente 
 
Previamente tratado 
• Um dente previamente tratado é o diagnóstico clínico que indica que 
recebeu tratamento endodôntico e os canais foram obturados com 
material definitivo, e não somente preenchidos com medicação intracanal 
• Elementos dentários não respondem aos testes térmicos ou elétricos 
• Exame radiográfico elucida o diagnóstico, pela presença do material 
radiopaco preenchendo os canais radiculares, mas deve-se assegurar de 
que não seja medicação intracanal (material dotado de radiopacidade) 
 
Terapia previamente iniciada 
• Diagnóstico clínico no qual a polpa dental recebeu somente terapêutica 
endodôntica parcial (como pulpotomia ou pulpectomia) 
• Dependendo do estágio do tratamento, os dentes podem ou não 
responder aos testes pulpares 
 
Diagnóstico apical (ou perirradicular) 
Tecidos apicais (perirradiculares) normais 
• Tecidos apicais normais não apresentam resposta dolorosa ao teste de 
percussão e palpação 
• Radiograficamente a lâmina encontra-se intacta, bem como o espaço 
periodontal está uniforme 
• Testes pulpares, o exame de palpação e percussão deve ser comparativo, 
iniciando-se por dentes cuja resposta se espera normal 
 
Periodontites apicais (lesões perirradiculares) 
• Processos inflamatórios reversíveis, que podem ocorrer tanto em dentes 
portadores de polpa viva inflamada quanto em elementos dentários com 
polpa necrosada, tendo várias e distintas causas 
 
Periodontite apical (lesão perirradicular sintomática) 
• Inflamação do periodonto apical, em que ocorrem sintomas clínicos de 
dor à mordida e/ou percussão e palpação apical 
• Pode estar ou não acompanhada de alteração radiográfico, dependo do 
estágio da doença, haverá ou não espessamento do espaço periodontal 
ou radiolucidez perirradicular apical 
Bianca Martinelli
Bianca Martinelli
• Resposta severamente dolorosa à percussão/palpação – indicativa de 
processo degenerativo pulpar à tratamento endodôntico 
• Quando acompanhada de necrose pulpar, as respostas aos testes pelo 
frio, quente e elétrico são negativas, a dor à percussão vertical e palpação 
apical e percussão resulta em dente muito sensível 
• Radiografia à discreto espessamento do espaço periodontal e a tentativa 
de aliviar a dor com medicação sistêmica pode não surtir efeito 
• Há casos em que ocorrem periodontites apicais sintomáticas em dentes 
com polpa viva à restaurações com sobrecontornos oclusais, pontos de 
contato oclusais prematuras, más oclusões e forças ortodônticas 
excessivas podem desencadear o aparecimento, mesmo com vitalidade 
e higidez pulpar (remoção dos fatores desencadeadores – remissão total 
do quadro) 
• Sobreinstrumentação de canais além da região foraminal, a extrusão de 
debris, restos necróticos e microrganismos, além da injeção incidental, 
via forame, de substâncias químicas irritantes, são fatores que podem 
levar ao aparecimento do quadro de periodontite apical sintomática 
• A dor tem sido referida como latejante e martelante 
• Sinal característico e patognomônico é a sensação de “dente crescido”, 
o ligamento periodontal inflamado leva a uma discreta extrusão do 
elemento, produzindo desconforto (mal consegue tocar o antagônico) 
 
Periodontite apical (lesão perirradicular) assintomática 
• Consiste na inflamação e na destruição do periodonto apical de origem 
pulpar, nestes casos, não há dor ou é muito discreta 
• Está relacionado com dentes portadores de necrose pulpar, os testes 
pulpares apresentam resposta negativa, bem como nãohá desconforto 
importante como resposta à palpação e percussão 
• Radiograficamente à radiolucidez apical 
 
Abscessos apicais (perirradiculares) 
• Abscessos são cavidades circundadas por paredes de tecido fibrótico ou 
de granulação, que contêm pus em seu interior 
• Podem ocorrer na região apical, como consequência da morte das células 
de defesa no combate à infecção perirradicular preexistente à abscessos 
apicais (abscessos perirradiculares, periapicais ou abscessos 
dentoalveolares) 
• Podem ser divididos em crônicos e agudos ou em assintomáticos e 
sintomáticos (diferentes classificações por diferentes autores) 
• Aspecto radiográfico à depende do tempo de evolução do caso, 
podendo apresentar espessamento do espaço periodontal e/ou imagem 
Bianca Martinelli
perirradicular difusa, mal-definida, neste caso com perda da continuidade 
da lâmina dura 
• Pode ocorrer também o aspecto radiográfico da lesão crônica original, 
com ou sem radiolucidez difusa associada 
 
Abscesso apical (perirradicular) crônico 
• Processo inflamatório em que a formação de pus se dá lentamente, sem 
desconforto importante para o paciente 
• Pode ser acompanhado de fístula, sinal patognomônico 
• O trajeto da fístula pode ser rastreado radiograficamente à fistulografia 
 
 
Fistulografia (rastreamento radiográfico de fístulas) 
• Quando apresenta uma fístula cuja origem precisa ser esclarecida, pode-
se introduzir um cone de guta-percha delicadamente através do trajeto 
fistuloso, desde sua saída (parúlide) até o ponto em que encontre 
resistência 
• Radiografia então, é realizada e o dente responsável detectado, 
identificando a sua casa 
 
Abscesso apical (perirradicular) agudo 
• Costumam ser bastante sensíveis às manobras de percussão, palpação e 
pressão sobre o dente, estando sempre associados à presença de polpa 
necrótica e infectada, na qual não responde mais a quaisquer testes 
térmicos pulpares 
• Quadro costuma ser doloroso, pela pressão do pus e tumefação dos 
tecidos moles, frequentemente acompanhadas por manifestações 
sistêmicas (prostração, febre, enfartamento ganglionar, podendo haver 
trismo) 
• O inchaço existente pode ser intra e/ou extrabucal e a infecção poderá 
progredir para a cortical ou espaços medulares do osso – caracteriza a 
osteomielite – ou de difundir pelos tecidos moles como celulite 
• Duas formas consideradas perigosas: angina de Ludwig e a trombose do 
seio cavernoso 
 
Osteíte condensante 
• Também chamada de osteomielite esclerosante focal, osteomielite 
crônica esclerose focal ou osteíte esclerosante à é o crescimento 
patológico dos ossos maxilomandibulares acompanhado de sintomas 
clínicos discretos 
• Endodonticamente se traduz como resposta dos tecidos ósseos 
perirradiculares a uma agressão de baixo estímulo inflamatório ou 
microbiano, ambos com origem na polpa dental, caracterizada por 
crescimento ósseo periódico 
• Clinicamente, as áreas de esclerose óssea aparecem associadas a ápices 
de dentes com pulpite e grandes lesões cariosas, restaurações coronárias 
profundas, em dentes portadores de necrose pulpar e em casos de 
tratamento endodôntico inapropriado 
• Encontrada frequentemente em crianças e adultos jovens, podendo 
acometer idosos, a maioria envolve pré-molares e molares inferiores 
inflamados ou necrosados 
• Aspecto radiográfico à massa densa e uniforme e vaga transição para o 
osso circunjacente, combinada com perda apical da lâmina dura e 
ampliação do espaço do ligamento periodontal ou ainda como uma lesão 
difusa apical radiopaca 
• Não apresenta margem radiolúcida, como na displasia cemento-óssea 
focal e também não se verifica uma radiopacidade separada do ápice, 
como na esclerose óssea idiopática, ambas sem etiologia endodôntica 
 
 
Þ Aspectos clínicos relevantes 
• Queixa principal 
• Dor – principal sintoma associado à doença pulpar e perirradicular 
• A história da doença atual confunde-se com a própria análise das 
características semiológicas da dor, a saber: tempo de evolução, 
frequência, duração, intensidade, localização, fatores que exacerbam e 
fatores que amenizam 
• O histórico de intervenções passadas pode também ser determinante 
para o esclarecimento da origem da dor 
- Doença pulpar inflamatória à em geral, é assintomática, seu diagnóstico, 
na maioria das vezes, é realizado por achados em exames de rotina à 
cavidades de cárie interproximais, cáries sob restaurações e lesões ósseas 
no periápice dental passam frequentemente despercebidas 
- Divide-se a inflamação da polpa dental à reversível e irreversível 
(comportamento clínico da doença) 
• Padrão de manifestação que diferencia a dor que tem origem em dente 
vital daquela do dente despolpado 
• O entendimento das manifestações dolorosas básicas à desconfiar de 
sintomatologia incomum e ter diagnóstico diferencial com afecções de 
origem diversa (dente e/ou ossos maxilares) 
 
Þ Tempo de evolução 
• A dor da polpa viva pode evoluir de semanas ou meses, com episódios 
que vão desde a resposta fugaz às mudanças de temperatura, à dor 
contínua, espontânea e intensa 
• A tendência dos episódios de dor provocada, quando a doença é deixada 
ao próprio curso, é progredir para surtos que se prolongam após a 
remoção do estímulo e tornam-se menos espaçados, com clara redução 
no limiar da dor 
• Relatos de exacerbação com remissão espontânea da sensibilidade 
dolorosa, em resposta a equilíbrio de: 
 
• O desequilíbrio definitivo, em favor da microbiota, determinará alteração 
inflamatória aguda, a dor então, será de curso rápido passando de 
desconforto à dor espontânea em horas 
 
Þ Frequência 
• Dor intermitente é característica de dentes com polpa viva 
• A alternância entre dor e acalmia coincide com o comprometimento 
progressivo da polpa, até que a extensão do processo determine dor 
intensa ou contínua 
• A dor da lesão perirradicular aguda, causada por trauma de manipulação 
endodôntica e/ou pela capacidade de agressão da flora bacteriana, 
manifesta-se de forma contínua 
 
Þ Duração 
• Nos dentes vitais, a dor pode estender-se desde apenas alguns segundos 
após a remoção do estímulo até longos períodos de dor para usar 
analgésicos 
• Nas lesões perirradiculares, a dor permanecerá por algumas horas, 
quando a origem é trauma da manipulação endodôntica até que 
cronifique, quando a origem for infecciosa 
• Dor espontânea que se estende após segunda dose de analgésico 
comum é, quase sempre, de origem infecciosa 
 
Þ Intensidade 
• A intensidade da dor relatada deve ser analisada com prodência 
• Um indicador palpável de referência seria a necessidade e frequência da 
ingestão de analgésicos 
• Dores leves não mereceriam o uso de analgésicos e dores intensas não 
cederiam ao uso de analgésicos comuns 
• Dores intensas em polpa viva ou em dentes despolpados são agentes 
facilitadores do diagnósticos, pois são de fácil localização 
 
Þ Localização 
• A dor da polpa viva, especialmente nos estágios iniciais do processo 
inflamatório, apresenta-se difusa 
• A sensibilidade térmica, especialmente pelo frio, só se justifica pela 
presença da polpa vida, o que descarta a participação de dente 
despolpado 
• O processo inflamatório, ao se estender ao periápice, acomete fibras 
proprioceptivas do ligamento periodontal, tomando a dor localizada 
• Dor irradiada é característica de dente com polpa viva 
• Se presente, a dor associada a um dente despolpado geralmente é 
provocada ou exacerbada por estímulo mecânico 
 
Þ Fatores que exacerbam 
• Agentes térmicos, especialmente o frio, podem exacerbar o desconforto 
em dentes vitais 
• Não raramente, pela presença de dentina exposta ou restaurações 
defeituosas, tornam-se sensíveis ao consumo de alimentos doces ou 
ácidos 
• Dentes despolpados apresentam desconforto pela mastigação, pelo 
toque e compressão, quando terminações nervosas contidas no 
ligamento periodontal edemaciada são estimuladas 
 
Þ Fatores que amenizam 
• As mesmas variações térmicas responsáveispela exacerbação da dor em 
polpa viva podem amenizá-la 
• Dentes despolpados, nos estágios iniciais do comprometimento 
perirradicular, poderão ter o desconforto amenizado pelo ajuste oclusal 
ou pela retirada de função 
• Lesão perirradicular, aguda de natureza infecciosa, estas medidas serão 
paliativas e somente o uso de analgésicos potentes ou a cronificação do 
processo serão capazes de mitigar a dor 
 
Þ Considerações complementares 
• O diagnóstico pode ser complicado quando tiver padrão pouco usual da 
dor, quando a sintomatologia incide de forma espaçada ou quando as 
informações são conflituosas 
• Prescrição de analgésicos, com o adiantamento da abertura do dente 
suspeito – propicia o surgimento de sintomas mais claros, característicos 
das etapas evoluída do doença pulpar 
• Erro mais comum cometido nessas circunstâncias à bloqueio anestésico 
da área suspeita à dentes anestesiados não mais responderão aos 
exames complementares, ficando o diagnóstico inviabilizado 
• A anestesia só deve ser aplicada após o fechamento do diagnóstico ou, 
como último recurso do próprio diagnóstico 
 
Aspectos radiográficos de interesse endodôntico 
• Endodontia à forte dependência das radiografias 
• Associadas à anamnese e ao exame clínico para a elaboração do 
diagnóstico e tratamento, devem permitir uma interpretação criteriosa 
• Radiografia periapical à deve ter contraste, sem distorção (ou mínima), 
bem definida no que diz respeito à forma e dimensões das estruturas 
radiográficas: áreas alveolares e adjacentes, coroas e raízes, áreas 
próximas aos ápices radiculares 
• Radiografia interproximal à precisa apresentar ausência de 
sobreposições, face proximal dos dentes 
• Quanto aos avanços tecnológicos na Radiologia, novas ferramentas e 
abordagens surgiram e requerem treinamento especial e experiência 
Variação angular 
• Ausência da noção de profundidade na radiografia à princípio do 
deslocamento de imagens 
• Radiografia à bidimensional 
• Exercício clínico à obter informação tridimensional para localização 
espacial 
• Elucidação de problemas – novas radiografias com variações de 
angulação do cilindro posicionador, que podem ser horizontais ou 
verticais 
• O deslocamento cone-imagem revela a terceira dimensão 
• Radiografias ortorradiais à apresentam as imagens mais nítidas 
• A variação angular horizontal e vertical pode trazer inconveniências: 
perda de nitidez, deformação das raízes, dificuldades na visualização do 
limite apical, na distinção do radiopaco e radiolúcido, aumento e 
diminuição ou eliminação da área radiolúcida (deve utilizar a menor 
variação angular possível) 
• Por meio da técnica de deslocamento cone-imagem, ocorre a separação 
e a identificação das estruturas linguais e vestibulares 
 
Þ Angulação horizontal 
• Variação de direção dos feixes de raio x, em um plano horizontal 
• Quando o cabeçote do aparelho se movimenta para a direta ou para a 
esquerda na direção horizontal 
 
Þ Angulação vertical 
• Variação de direção dos feixes de raio x, num plano vertical 
• Cabeçote movimenta-se de cima para baixo ou vice-versa 
• Técnica de Clark à fácil execução – regra do objeto vestibular (Buccal 
Object Rule) 
• Quando uma radiografia é executada em determinado ângulo, o objeto 
mais afastado do cilindro posicionador (objeto lingual) desloca-se no 
sentido do deslocamento do cilindro posicionador 
• O objeto mais próximo do cilindro posicionador, mais afastado do filme, 
desloca-se mais, enquanto o objeto mais distante do cilindro 
posicionador, ou mais próximo do filme, desloca-se menos 
 
Técnica Triangular de Rastreamento 
• A localização de reabsorções dentárias, perfurações e curvaturas 
radiculares são possíveis mediante três tomadas radiográficas que serão 
analisadas em conjunto: uma radiografia periapical ortorradial, outra com 
dissociação mesial e outra distal – interpretação dessas três imagens com 
o auxílio de um gráfico 
Técnica da Bissetriz 
• Necessidade de diversas tomadas radiográficas durante o tratamento – 
técnica da bissetriz 
• Consiste em dirigir o feixe de raio x para a área apical de modo que o 
raio central se desloque perpendicularmente à bissetriz do ângulo 
formado pelos planos do filme e do dente 
Técnica do Paralelismo 
• Manutenção do filme paralelo ao plano do dente, fornecendo uma 
imagem praticamente sem distorções no que concerne à forma e ao 
tamanho 
• Exige o uso de suportes posicionadores do filme e maior tempo de 
exposição por causa do aumento da distância focal em torno de 40cm 
® Radiografia interproximal 
® Radiografia panorâmica 
 
Radiografia como recurso auxiliar 
• Patologia pulpar e perirradicular à os achados radiográficos associado 
às informações obtidas no exame de inspeção, testes pulpares e 
perirradiculares e a associação com sinais e sintomas presentes 
• Radiografia à restaurações extensas e/ou lesões cariosas, geralmente 
sugerindo exposição pulpar 
• Se a causa de necrose pulpar for traumática, a coroa dentária pode 
apresentar-se hígida ou com restaurações pequenas 
• Rarefações de origem endodôntica: área radiolúcida permanece junto ao 
ápice do dente, quando se faz variação no ângulo horizontal, e o dente 
se apresenta sem vitalidade pulpar 
• Cicatriz apical à radiolucidez, resultado da cura de lesão perirradicular 
de origem endodôntica ou de cirurgia parendodôntica, cuja área não 
sofreu remineralização completa por causa das destruições das tábuas 
ósseas vestibular e palatina, ficando o preenchimento por conta do tecido 
conjuntivo fibroso 
• Lesões radiolúcida à de origem não endodôntica são numerosas, porém 
não frequentes 
• O teste de vitalidade possibilita a diferenciação fundamental, já que as 
lesões de origem não endodônticas estão associadas a dentes com 
vitalidade 
• Áreas radiopacas de origem endodôntica são representadas pela osteíte 
condensante (osteomielite esclerosante crônica focal) – lesão com 
imagem radiopaca difusa 
• Radiografias à avaliar as dificuldades e orientar o tratamento 
 
 
Etapa pré-operatória 
• As imagens radiográficas à observação e identificação de imagens 
radiolúcida compatíveis com lesão de cárie, presença de materiais 
restauradores, forradores e retentores intrarradiculares 
• Auxiliar na identificação da presença de material obturador que esteja 
preenchendo total ou parcialmente o espaço do canal 
• Analisar a cavidade pulpar e detectar alterações de forma, posição e 
dimensões (podem existir anomalias de desenvolvimento) 
• Preparar o profissional para dificuldades técnicas (acesso coronário, 
anatomia do canal, presença de obstáculos no canal e na câmara pulpar, 
comprimento das raízes, e as curvaturas 
• Imagem de um dente que apresenta a radiolucidez do canal interrompida 
pode significar provavelmente a presença de mais de um canal 
Etapa operatória 
• Método de Ingle 
• Aplicação da técnica triangular de rastreamento – para localizar canais, 
investigar a ocorrência de acidentes (degraus, fratura de instrumentos, 
perfurações) 
• Radiografia à avaliar o preenchimento do canal radicular por pasta 
medicamentosa durante o preparo químico-mecânico (radiopaco), 
seleção do cone para a obturação, verificar a qualidade da obturação 
(complementar outra radiografia angulada para separar canais 
sobrepostos) 
Etapa pós-operatória 
• Concluída a intervenção endodôntica, o êxito da terapia endodôntica 
precisa ser analisado clínica e radiograficamente durante um longo pós-
operatório (varia de 6 meses a 10 anos) 
• Padronização para comparação das imagens em diferentes momentos 
(posicionadores) 
• Radiografias periapicais