Curso de Tratamento de Não Conformidades e Oportunidades de Melhorias

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Sejam bem vindos ao curso deSejam bem vindos ao curso de
Tratamento de NãoTratamento de Não--
Conformidades e Conformidades e 
Oportunidades de MelhoriasOportunidades de Melhorias
Instrutor:
Rafael Lucca Lerch
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2 de 98
Objetivos
Capacitar os participantes no processo de tratamento de 
não-conformidades e oportunidades de melhoria em 
laboratórios de calibração e de ensaio.
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3 de 98
•Uso de celular
• Horários
Lembretes
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1. Introdução: visão geral, conceitos e tipos de NCs
2. Identificação do problema: análises de causas-raiz, 
tomada de correções, ações corretivas e ações preventivas
3. Gestão de NCs e OMs: exigências da ISO/IEC 17025, 
etapas do processo e elaboração de planos de ação
4. Exercícios
Programa do Curso
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IntroduIntroduççãoão
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Considerações Iniciais
• As normas de sistema de gestão da qualidade em 
laboratórios, em particular a ISO/IEC 17025, tem dado 
especial ênfase à manutenção e melhoria contínua do 
sistema.
• O tratamento das não-conformidades e oportunidades 
de melhoria no laboratório é fundamental para essa 
melhoria contínua do sistema.
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• A eficácia do sistema de gestão pode ser diretamente 
correlacionada a eficácia de seu sistema de 
tratamento de não-conformidades.
• Porém, o desempenho deste sistema depende, em 
última análise, do envolvimento de toda a equipe e do 
suporte da alta direção.
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Nível de 
Burocracia 
do Sistema
Nível de 
atendimento à
norma
Sistema 
ineficiente 
eficaz
Sistema 
eficiente 
eficaz
Sistema 
ineficiente
ineficaz
Sistema 
eficiente 
ineficaz
+
+
-
-
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Conceitos relacionados
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Não-conformidade
• Não atendimento a um requisito.
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Causa-raiz
• A razão ou causa fundamental de uma não-
conformidade.
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Ação corretiva
• Ação tomada para eliminar a causa de uma 
não-conformidade, de forma a prevenir sua 
recorrência.
Ação Corretiva ≠ Ação Preventiva ≠ Correção!
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Ação Preventiva
• Ação tomada para eliminar a causa de uma 
potencial não-conformidade, de forma a 
prevenir sua ocorrência.
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Correção
• Ação para eliminar uma não-conformidade 
identificada. 
• Uma correção pode ser feita em conjunto 
com uma ação corretiva. 
• Exemplo: retrabalho ou reclassificação.
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Tipos de nãoTipos de não--conformidadeconformidade
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Da ISO/IEC 17025...
� Não-conformidades podem ser registradas em qualquer 
ponto do sistema de gestão: parte técnica, 
administrativa ou da qualidade.
� Exemplo: reclamações, controle da qualidade, 
calibração de instrumentos, verificação de materiais, 
observações do pessoal, certificados, análises críticas 
pela direção e auditorias internas.
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Classificando não-conformidades
• Uma não conformidade pode ser categorizada de 
acordo com a sua criticidade ou impacto sobre o 
sistema de gestão.
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Categorias de não-conformidades
• Maiores: indicam quebra do sistema, por não atendimento a um 
requisito especificado, ou quando não fazemos o que 
estabelecemos em nossos procedimentos documentados.
• Menores: faltas de eventuais instruções onde se façam 
necessárias, ou falhas ocasionais nos procedimentos auditados; 
quando não impacta o produto ou o processo.
• Observações: falhas esporádicas no sistema, que necessitam de 
atenção, não chegando a configurar não-conformidade sistêmica; 
ou seja, são não-conformidades potenciais (eventualmente).
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Visão geral do tratamento de problemas:
1. Identificação do problema
2. Observação / coleta de dados
3. Análise de causas
4. Definição de planos de ação
5. Execução das ações
6. Verificação das ações
7. Padronização
8. Conclusão
Fonte: MASP
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IdentificaIdentificaçção do problema, ão do problema, 
coleta de dados e ancoleta de dados e anáálise lise 
de causasde causas
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• Diferença entre Situação Desejada vs. Situação Atual
• Erro, Desvio, Não Conformidade ou Desperdício
• Gerador de Desconforto e Prejuízo
• Algo que deve ser eliminado o mais rápido possível
• Visão Alternativa: Oportunidade de Melhorar o Processo
Identificando o Problema
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• Um problema pode ser identificado em qualquer ponto 
do sistema de gestão. Exemplos:
– Auditorias internas
– Em resultados de ensaios de proficiência
– Nas cartas de controle
– Nas análises críticas do sistema de gestão
– Nas tarefas do cotidiano
Identificando o Problema
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Identificando o Problema
• Quando identificado o problema, devem ser tomadas as devidas 
ações para eliminá-lo.
• Algumas Ferramentas da Qualidade podem ser implementadas 
para identificação destes problemas e suas causas. Exemplo: 
Brainstorming, Estratificação, Folha de Verificação, Grafico de 
Pareto, Carta de Controle, Diagrama de Dispersão, Método dos 5 
Por Quês, Diagrama de Causa e Efeito e FMEA.
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Considerações sobre a norma ABNT NBR 
ISO/IEC 17025:2005 no que se refere à
tratamento de NCs e OMs.
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� Objetivo: que o laboratório estabeleça uma 
sistemática para o tratamento das não-conformidades 
registradas em seu sistema de gestão.
Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes
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� Política e procedimento para NC.
� Garantir:
• designação de responsabilidades
• avaliação da importância da NC
• imediata correção
• notificação a clientes
• definição de responsabilidades
Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes
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� Inicia pela avaliação da importância da NC. 
� Se houver possibilidade de repetir, deve ser chamado 
o procedimento para ações corretivas.
� Pode demandar a interrupção de serviços e retenção 
de relatórios ou certificados.
Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes
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“O laboratório deve aprimorar continuamente a eficácia
de seu sistema de gestão por meio do uso da política 
da qualidade, objetivos da qualidade, resultados de 
auditorias, análise de dados, ações corretivas e 
preventivas e análise crítica pela direção.”
Item 4.10 MelhoriaItem 4.10 Melhoria
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� Objetivo: que o laboratório estabeleça uma 
sistemática para o tratamento das NCs registradas de 
forma a prevenir sua recorrência através da 
implementação de ações corretivas.
Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva
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� Política e procedimento
� Designar autoridades para implementar as ações
� Deve ser dada especial atenção para análise das 
causas da NC para que as ações corretivas sejam 
eficazes.
Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva
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� Selecionar e implementar ações corretivas mais 
prováveis para eliminar o problema.
� Ações apropriadas à magnitude e ao risco do 
problema.
� Auditorias adicionais, quando necessário.
Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva
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� Objetivo: que o laboratório estabeleça uma 
sistemática para o tratamento das potenciais NCs
registradas de forma a prevenir sua ocorrência
através da implementação de ações preventivas.
Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva
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- observações durante auditorias internas;
- análises críticas;
- sugestões do pessoal;
- discussões gerenciais;
- outras oportunidades de melhoria.
� Pode surgir através de:
Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva
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� Quando forem identificadas oportunidades de melhoria 
ou se forem requeridas ações preventivas, devem ser 
desenvolvidos, implementados e monitorados planos de 
ação para reduzir a probabilidade de ocorrência de tais 
não-conformidades e para aproveitaras oportunidades 
de melhoria requeridas.
Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva
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Documentando o processo
Tratamento de NCs e OMs
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Exercício de apoio:
Nos grupos, elaborar um procedimento para 
atender aos itens 4.9, 4.11 e 4.12
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• Para caracterização de uma não-conformidade é
sempre preciso ter associada a ela:
– evidência objetiva;
– um requisito não atendido da norma;
– quando em auditoria, a concordância do auditado.
Relato da NC
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• Ser claro, objetivo, conciso e fornecer todas as 
informações necessárias para o seu entendimento.
• Anotar informações como: código do documento, a 
revisão, o setor, o equipamento, a planilha, etc.
• Duas abordagens: incluir no relato da própria NC a 
descrição das evidências objetivas ou relatar à parte as 
evidências objetivas.
Relato da NC
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Principais erros encontrados:
� Conclusões sem evidência objetiva ou não descrição completa das 
evidências objetivas.
� Erros na identificação do requisito não atendido da norma.
� Falta de clareza na descrição da não-conformidade. 
� Relato de detalhes pouco importantes.
� Várias não-conformidades no mesmo requisito.
Relato da NC
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Maus Exemplos:
“Não foram realizados os treinamentos na documentação dos sistema 
de gestão para os novos técnicos contratados em 2006”.
“Os baixos índices de satisfação dos clientes demonstram que os 
treinamentos não foram eficazes”.
“Não há controle, pois não há registros”.
“Existe um procedimento para controle de documentos (PS02) que foi 
elaborado por um terceiro, que no entanto não está validado, nem 
documentado. O atual procedimento não representa o que é realizado 
na prática”.
“O laboratório deve registrar as condições ambientais”.
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Bons Exemplos:
“Não foram mantidos os registros dos treinamentos realizados em 
2006 pelo pessoal do laboratório, conforme prevê o procedimento 
PSQ04, revisão 3”.
(requisito 5.2.5)
“A sistemática para análise crítica de pedidos, descrita no 
procedimento DSQ32, revisão 4, não garante que, quando ocorrerem
desvios ao contrato inicial, o cliente é devidamente informado”.
(requisito 4.4.3)
“Não foi possível evidenciar o registro da verificação da conformidade 
dos suprimentos XYZ adquiridos em 20 de março de 2006”.
(requisito 4.6.2)
“Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o 
cronograma de auditorias internas do laboratório”.
(requisito 4.14.1)
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Bons Exemplos:
Relato da NC: o laboratório não mantém atualizado os registros de treinamentos 
realizados. 
Evidência: não localização dos registros dos treinamentos realizados em 2006.
(requisito 5.2.5)
Relato da NC: o procedimento utilizado pelo laboratório para análise crítica de 
pedidos não garante que quando ocorrerem desvios ao contrato inicial, o cliente 
é devidamente informado.
Evidência: DSQ32, revisão 4.
(requisito 4.4.3)
Relato da NC: não foi mantido registro de verificação da conformidade de 
suprimentos adquiridos. 
Evidência: suprimentos XYZ adquiridos em 20 de março de 2006 sem registros 
de verificação de conformidade.
(requisito 4.6.2)
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Tratando as NCs e as OMs
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GERENCIMENTO DE NC E OM POR PDCA
AGIR PARA 
MELHORIA DO 
SISTEMA
DEFINIR AÇÕES 
PARA TRATAR 
A NC OU A OM
EXECUTAR AS 
AÇÕES 
PLANEJADAS
VERIFICAR A 
IMPLEMENTAÇÃO E A 
EFICÁCIA DAS 
AÇÕES
D
PA
C
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Fluxograma do processo: 
Tratamento de Não-conformidade e 
Oportunidade de Melhoria.
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Problema
É NC ou potencial 
NC ou 
oportunidade de 
melhoria?
Tratar 
como 4.9
Tratar 
como 4.12
não-conformidade
potencial NC/oportunidade de melhoria
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Registrar NC
Avaliar importância da NC
Tomar correções imediatas
Notificar clientes, quando pertinente
Há probabilidade do 
problema se repetir?
Há dúvida
sobre a conformidade das 
operações?
Abrir Ação 
Corretiva
FIM
Sim
Sim
Não
Não
Tratando NCs
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Abrir Ação Corretiva
Monitorar a(s) ação(ões)
Investigar causa(s)-raiz
Selecionar e implementar ações
Ações eficaz(es)?
Ação(ões) 
implementada(s)?
Abrir nova NC
FIM
Não
Não
Sim
Sim
Tratando NCs
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Abrir AP/OM
Monitorar a(s) ação(ões)
Identificar fontes de potenciais NCs ou OMs
Selecionar e implementar APs ou OMs
Ações eficaz(es)?
Ação(ões) 
implementada(s)?
Abrir nova 
AP/OM ou 
NC
FIM
Não
Não
Sim
Sim
Tratando 
APs e OMs
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• A Tendência de esquecer as causas
• A Tendência de agir sobre o sintoma / efeito
• A Necessidade de mudar o comportamento 
• Implementar correção e não ação corretiva
ALGUMAS ARMADILHAS...
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ALGUMAS ARMADILHAS...
• Concluir por Intuição
• Decidir pelo Caminho Mais Curto
• Dimensionar Mal o Problema
• Contentar-se com Uma Única Solução
• Isolar-se com o Problema
• Desprezar os Detalhes
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Exemplo do tratamento de uma NC
• Problema/Não-conformidade:
Não foi realizada auditoria interna de 2006, 
conforme previa o cronograma e auditorias 
internas do laboratório.
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• É o primeiro tratamento dado à não-conformidade
• É a disposição dada para sanar o problema
• Ataca o efeito e não a causa
• Pode ser implementada imediatamente
Correções
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Exemplos:
Não-conformidade:
Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme 
previa o cronograma e auditorias internas do laboratório.
Correção:
Realizar auditoria interna dentro de duas semanas.
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• Usar as técnicas apresentadas anteriormente 
(brainstorming, Pareto, 5 Por quês, Diagrama de causa 
e efeito, etc.)
• Identificar as causas-raíz do problema
Descrição das Causas
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Exemplos:
Não-conformidade:
Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme 
previa o cronograma e auditorias internas do laboratório.
Causas:
Falta de planejamento por parte do laboratório
Sistemática de controle do cronograma é inadequada
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• Selecionar as ações corretivas que sejam mais 
prováveis para eliminar o problema.
• Podem ser definidas mais de uma ação para um mesmo 
problema.
• Importância para o gerenciamento das ações.
Ações Corretivas
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Exemplos:
Não-conformidade:
Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o 
cronograma e auditorias internas do laboratório.
Ações corretivas:
a. Planejar com maior antecedência as auditorias internas. Avisar
com antecedência de 2 semanas o pessoal envolvido.
Prazo: 30 de abril de 2006. Responsabilidade: Fulano
b. Desenvolver sistema informatizado para controle de 
cronograma de auditorias internas.
Prazo: 20 de julho de 2006. Responsabilidade: Beltrano
c. Alterar o procedimento de auditorias internas descrevendo a 
sistemática de planejamento de auditorias internas.
Prazo: 30 de julho de 2006. Responsabilidade: Fulano
d. Retreinar os envolvidos.
Prazo: 5 de agosto de 2006. Responsabilidade: Fulano
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Ações Preventivas / Oportunidades de Melhoria
• Relatar claramente a AP ou OM.
• Podem ser usadas ferramentas de apoio para esta 
etapa, como o FMEA.
• Importância para o gerenciamento das ações.
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Exemplos:
Potencial Não-conformidade:
Pela análise críticas dos dados das cartas de controle, há
uma tendência de degradação do padrão de pH.
Ações Preventivas:
a.Repor o padrão de pH
Prazo: 5 de maio de 2006. Responsabilidade: Fulano
b. Realizar estudo sobre validade do padrão de pH
Prazo: 10 de Agosto de 2006. Responsabilidade: Beltrano
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Utilização das Ferramentas da Qualidade
• Podem ser utilizadas em todas as etapas de 
gerenciamento do problema. 
• Convém que seja utilizada uma combinação destas.
• Erro comum:ajustar o problema às ferramentas. O 
raciocínio deveria ser o inverso.
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Fonte: Nodari (2007)
Atividade Ferramenta Etapa 
Gerar, coletar e organizar idéias 
Brainstorming 
Estratificação 
Folha de verificação 
Diagrama de afinidades 
Diagrama de relações 
Diagrama causa e efeito 
Identificação do problema 
Observação do problema 
Verificação 
Execução 
Analisar dados 
Diagrama de relações 
Diagrama causa e efeito 
Gráfico de Pareto 
Histograma 
Gráfico de Dispersão 
Gráfico Seqüencial 
Cartas de Controle 
Identificação do problema 
Observação do problema 
Análise do problema 
Execução 
Verificação 
Definir e priorizar ações 
Diagrama Matricial 
Diagrama causa e efeito 
Diagramam Priorização 
Diagrama de Árvore 
Análise do problema 
Plano de ação 
Ação 
Definir estratégias e planos de ação 
Diagrama do Processo Decisório 
Diagrama de Atividades 
5W 2H 
Plano de Ação 
Ação 
Utilização das Ferramentas da Qualidade
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BRAINSTORMING
• Suspensão de Julgamento
• Quantidade Origina Qualidade
• Processo Divergente / Convergente
• Sem Medo de Dizer uma Bobagem
• Brainwriting
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BRAINSTORMING
• Seção deve ser descontraída, propiciando um 
ambiente adequado para um processo criativo.
• Regras:
– Não rir, criticar ou elogiar idéias
– Não fazer gestos de reprovação
– Não julgar
– Toda idéia deve ser inicialmente considerada
• Após, organizar e selecionar as idéias num processo 
convergente.
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ANÁLISE DE PARETO
• Classifica os problemas por tipos, pela sua ocorrência, 
num processo de estratificação de dados
• Princípio 80 / 20
• Problemas Poucos Vitais / Muitos Triviais
• 20% dos Problemas Causam 80% das Dores de Cabeça
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ANÁLISE DE PARETO
Criando uma Folha de Verificação
E A R B E S L D A . T U R N O :_ _ _ _ _ _ _ _ _ P E R ÍO D O :_ _ _ _ _ _ _ _
P E Ç A S F A B R IC A D A S :_ _ _ _ P E Ç A S R E P R O V A D A :_ _ _ _ % :_ _ _ _
T IP O D E D E F E IT O N Ú M E R O D E O C O R R Ê N C IA S T O TA IS
R is c o
M a n c h a
R u g o s id a d e A c e n tu a d a
T r in c a
F e n d a
D u r e z a B a ix a
D e fo rm a ç ã o
P o r o s id a d e
T O T A L G E R A L
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ANÁLISE DE PARETO
Preenchendo a Folha de Verificação
EARBES LTDA . TURNO : noite PER ÍODO :23 a 28 set/95
PEÇAS FABR ICADAS: 190 PEÇAS REPROVADAS: 52 % :27
TIPO D E D EFE ITO NÚM ERO D E O CORRÊNC IAS TOTA IS
R isco ///// ///// ///// ///// ///// ///// // 32
M ancha ///// ///// // 12
R ugosidade A centuada //// 4
T rinca ///// ///// ///// /// 18
Fenda ///// / 6
D ureza B a ixa /// 3
D eformação ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// // 52
Porosidade ///// ///// ///// ///// /// 23
TO TAL G ERAL 150
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ANÁLISE DE PARETO
Preparando uma Folha de Dados
EARBES LTDA. TURNO : noite PERÍODO :23 a 28 set/95
PEÇAS FABRICADAS: 190 PEÇAS REPROVADAS: 52 % :27
DEFEITO N .OCORRÊNCIAS % SOBRE TOTAL % ACUMULADA
Deformação 52 35 35
Risco 32 21 56
Porosidade 23 15 71
Trinca 18 12 83
Mancha 12 8 91
Fenda 6 4 95
Outros 7 5 100
TOTAIS 150 100
Obs.: "Outros" corresponde à "Rugosidade Acentuada" e "Dureza Baixa".
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ANÁLISE DE PARETO
Traçando os Eixos do Gráfico
150
0 0%
100%
70 de 98
ANÁLISE DE PARETO
Construindo as Barras do Gráfico
Outros
150
0 0%
100%
52
612
1823
32
7
Deformação
Fenda
Mancha
Risco
Porosidade
Trinca
71 de 98
ANÁLISE DE PARETO
Construindo a Curva Acumulada
Outros
150
0 0%
100%
52
612
1823
32
7
Deformação
Fenda
Mancha
Risco
Porosidade
Trinca
83%
56%
71%
91%
95%
35%
72 de 98
ExercExercíício de Apoiocio de Apoio
Realizar a análise e o gráfico de Pareto considerando os 
dados da tabela a seguir.
73 de 98
CAUSAS DO GRANDE No DE ACIDENTES
DE TRABALHO NO BRASIL
CAUSAS OCORRÊNCIA %
Alcoolismo 10 6,21
Falta de Atenção 37 22,98
Pressa 3 1,86
Falta de Conscientização 55 34,16
Excesso de Serviço 2 1,24
Legislação Branda 3 1,86
Má Conservação das Máquinas 20 12,42
Carga Horária Longa 3 1,86
Falta de Sinalização 1 0,62
Má Condição das Instalações 2 1,24
Falta/Má Uso dos EPI's 15 9,32
Negligência 10 6,21
TOTAL 161 100,00
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Método dos 5 Por Quês
• Questiona o por quê da não conformidade até
chegarmos as suas causas-raiz, mostrando-nos que 
ações devemos tomar para eliminar o problema.
• Prega a aplicação sucessiva pergunta da: “por quê?”
Problema
Causa 1o.1o. Por quê
Causa 2o.2o. Por quê
Causa 3o.3o. Por quê
Causa 4o.4o. Por quê
Causa-Raiz5o. Por quê
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Exemplo do Método dos 5 Por Quês
Em uma praça nos E.U.A, havia uma série de 
monumentos. Um monumento específico, de Abraham 
Lincoln, despertou a atenção da equipe responsável 
pela preservação da praça. Este monumento estava se 
deteriorando muito mais rápido que os outros 
monumentos. Então todos se reuniram e começaram a 
discutir o problema utilizando os 5 Por Quês. 
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Problema: 
Deterioração acelerada da estátua de Abraham Lincoln
1. Por que o monumento está se deteriorando mais rápido do que os outros? 
Porque ele é limpo com mais freqüência.
Comentários do grupo: Então vamos diminuir a freqüência de limpeza. 
2. Por que o monumento é limpo com mais freqüência?
Porque nesse monumento há mais dejetos de morcegos.
3. Por que há maior quantidade de dejetos de morcegos no monumento?
Porque há muitos morcegos ao redor do monumento. 
Comentário do grupo: Vamos colocar um espantalho próximo ao monumento para espantar 
os morcegos. 
4. Por que há grande quantidades de morcegos próximos ao monumento?
Porque há muitos insetos em torno do monumento, atraindo os morcegos.
Comentário do grupo: Vamos aplicar inseticida para acabar com os insetos.
5. Por que há insetos em torno do monumento?
O tipo de iluminação (lâmpada) atrai os insetos em torno do monumento. 
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Ação do grupo:
Trocar a lâmpada por outra que não atraia inseto para o 
monumento. Isso fará com que os morcegos se 
desloquem para outro local, pois sua fonte de alimentos 
haverá terminado. 
Assim, não haverá mais dejetos de morcegos e não será
mais necessária a limpeza diária do monumento, o que 
irá diminuir sua deterioração!!! 
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
• Relação Efeito / Causas
• Equacionar Problemas
• Organiza a busca das causas
• Ferramenta Essencialmente Gráfica / Visual
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Causas Primárias na Manufatura - 6 Ms
PROBLEMA
(EFEITO)
MEIO AMBIENTEMATÉRIA-PRIMAMÉTODO
MÁQUINAMEDIDAMÃO-DE-OBRA
80 de 98
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Causas Primárias, Secundárias. ...
Problema (Efeito)
Causa Primária
Causa Secundária
Causa Terciária
Causa Secundária
Causa Terciária
Causa Terciária
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Exemplo de Representação das Causas
Máquina Quebrada
Mão-de-Obra
Uso Inadequado
Falta Treinamento
Não Lubrificou
Distração
Negligência
82 de 98
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Marcando as Causas Importantes
PROBLEMA (EFEITO)
MEIO AMBIENTE
MÁQUINA Causas Importantes
83 de 98
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Especificações
• Problema (Efeito) Específico
• Normal: Diagramas Complicados
• Causas Passíveis de Ação
• Layout Importante: Escreva Pouco Sobre Muitas 
Causas e Não Muito Sobre Poucas Causas
• Problemas Complexos: Dividir Diagrama
• Pode ser necessário realizar um brainstorming antes.
84 de 98
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Problema (Efeito) Específico
CORTES DE MATERIAL
ERRADOS E DEMORADOS
CORTES DE MATERIAL
EXECUTADOS COM ERRO
CORTES DE MATERIAL COM
MAIS DE 10 MIN.
Problema genérico e abrangente
Problemas específicos
85 de 98
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Normal: Diagramas Complicados
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Seqüência do Diagrama de Causa e Efeito
• Definir o problema a estudar
• Realizar brainstorming para definir todas as potenciais causas
• Organizar as causas primárias no diagrama (podem-se utilizar os 6Ms)
• Desdobrar as causas secundárias no diagrama
• Desdobrar as causas terciárias no diagrama e continuar até que as 
causas estejam suficientemente detalhadas e sejam identificadas as 
causas-raíz.
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ExercExercíício de Apoiocio de Apoio
Conforme orientação do instrutor, realizar em grupos um 
diagrama de causa e efeito para um problema. 
Apresentá-lo a turma.
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FMEA – Análise de Modo e Efeito de Falha
• É uma ferramenta de gerenciamento de risco, que visa a 
prevenção de problemas. Atua como fonte de ações 
preventivas e oportunidades de melhoria.
• Avalia-se o processo/produto desejado e listam-se seus 
possíveis modos falhas. Isto ajuda listarmos ações 
preventivas para o problema não ocorra.
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• Objetiva identificar os possíveis modos de falhas de 
um dado produto/processo e suas respectivas causas, 
bem como os efeitos dessas sobre o cliente
• Determina-se o impacto de cada falha sobre o cliente, 
a probabilidade de uma dada causa e/ou modo de 
falha ocorrer e da possibilidade de se detectar o modo 
de falha e/ou a causa antes que o problema atinja o 
cliente.
FMEA – Análise de Modo e Efeito de Falha
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Passos do FMEA
1. Identificar processo a ser analisado
2. Identificar e conhecer os modos das falhas: forma pela qual 
ocorre a falha. Questionar: Como poderá ocorrer a falha? Que modo de 
falha poderá ocorrer nesta operação?
3. Descrever os efeitos de cada modo da falha: a conseqüência que 
o modo da falha acarretará caso ocorra. Questionar: o que irá
acontecer se o processo falhar?
4. Descrever a causa de cada modo da falha: descrição concisa da 
discrepância que deu origem ao "Modo da Falha". Exemplos: 
desajustes; matéria-prima fora de especificação; falta de treinamento;
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Passos do FMEA
5. Determinação do controle atual: são os controles que estão sendo 
empregados atualmente. Exemplos: sistemas de conferência, 
bancadas de testes, dispositivos automatizados.
6. Ocorrência: probabilidade estimada de ocorrer a "Causa da falha". 
ESCALA - CRITÉRIO
01 - Probabilidade muito remota de acontecer (1: 100.000 // 0,001%)
03 - Número de ocorrências baixo (1: 10.000 // 0,01 %)
05 - Número de ocorrências moderado (1: 1000 // 0,1%)
07 - Número de ocorrências alto (1:100 // 1%)
10 - Número de ocorrências em proporções alarmantes (1:10 // 10%)
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Passos do FMEA
7. Severidade: avaliação subjetiva das conseqüências ao cliente e ao 
usuário na ocorrência da falha. Para avaliação, os "Efeitos
de Falha" devem ser cuidadosamente analisados.
ESCALA – CONSEQÜÊNCIAS
01 - O cliente e o usuário não perceberão a falha na utilização diária
03 - Tanto o cliente quanto o usuário poderão detectar a falha, porém não
ocasionará reclamação ou retrabalho;
05 - O cliente detectará a falha, solicitando retrabalho;
07 - O cliente detectará a falha, solicitando retrabalho e/ou devolução. Trata-se de 
funcionamento deficiente do produto que afeta o usuário;
10 - Infringi regulamentos e/ou leis. São falhas que poderão causar campanha de 
troca.
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Passos do FMEA
8. Detecção: assumindo que a falha ocorreu, é a probabilidade desta ser 
detectada antes do produto sair da empresa.
ESCALA - DETECÇÃO
01 - Certamente será detectado;
04 - Provavelmente será detectado
08 - Provavelmente não será detectado;
10 - Certamente não será detectado
9. Risco (RPN): É o produto dos índices de ocorrência, severidade e 
detecção. Objetiva indicar prioridade às ações preventivas.
10. Ações Preventivas: implementar ações preventivas para modos de 
falhas com maiores índices de risco.
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Fluxograma do FMEA
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5W1H
Pode-se utilizar os métodos de 5W1H ou 5W2H 
para gerenciar todo o tratamento da NC ou da OM.
Objetivo do 5W1H: ferramenta para estruturar um 
cronograma da execução e/ou de monitoramento 
de trabalhos ou projetos. Neste caso, usada para 
estruturar o PLANO DE AÇÃO.
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Definindo Planos de Ação pelo 5W1H
O que? Por quê? Como? Onde? Quem? Quando?
Descrição da 
NC ou OM Causa-raíz
Descrição 
da(s) ações
Setor / 
área Responsável Prazo
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ExercExercíício de Apoiocio de Apoio
Nos grupos, elaborar um formulário para tratamento de 
NCs e OMs e registrar neste documento todo o 
tratamento para um determinado problema (relato do 
problema, classificação, ações tomadas, etc.). 
Apresentá-lo a turma.
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Nosso Muito Obrigado 
pela Participação!!
Rafael Lucca Lerch
rafael@portalcertificar.com.br
51 3379 0480