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APG 9 - SOI II

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APG 9 - Masterchef
· Compreender a morfofisiologia do sistema tegumentar.
· Relacionar os graus de queimaduras com as camadas dérmicas.
Objetivo 1: 
A pele recobre a superfície do corpo e é constituída por um tecido epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e um tecido conjuntivo de origem mesodérmica, a derme. Dependendo da espessura da epiderme, distinguem-se a pele espessa e a fina. A pele espessa é encontrada na palma das mãos, na planta dos pés e recobrindo algumas articulações. O restante do corpo é protegido por pele fina. Abaixo e em continuidade com a derme, encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, que não faz parte da pele, apenas lhe serve de união com os órgãos subjacentes. A hipoderme é um tecido conjuntivo frouxo que pode conter muitas células adiposas, constituindo o panículo adiposo. A pele é o maior órgão do corpo humano, compondo 16% do peso corporal, e desempenha múltiplas funções: ela protege o organismo contra desidratação, atrito, agentes químicos e patógenos. Por meio de suas terminações nervosas sensoriais, a pele recebe constantemente informações sobre o ambiente e as envia para o sistema nervoso central. Em virtude de seus vasos sanguíneos e glândulas, colabora com a termorregulação do organismo. Suas glândulas sudoríparas participam da termorregulação e da excreção de várias substâncias. Um pigmento que é produzido e acumulado na epiderme, a melanina, tem função protetora contra os raios ultravioleta. Na pele também se forma vitamina D3 pela ação da radiação ultravioleta do sol sobre precursores sintetizados no organismo. Ela apresenta ainda células do sistema imunitário, que atuam contra a invasão de microrganismos.
Epiderme
É constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (com camada córnea), cujas células mais abundantes são os queratinócitos. A epiderme apresenta ainda outros três tipos de células: os melanócitos, as células de Langerhans e as de Merkel. A espessura e a estrutura da epiderme variam com o local estudado, sendo mais espessa e 
complexa na palma das mãos, na planta dos pés e em algumas articulações. Nessas regiões, a espessura chega até a 1,5 mm. Possui 5 camadas, que são: basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (mais externa). 
A camada basal é constituída por células prismáticas ou cuboides, ligeiramente basófilas, que repousam sobre a membrana basal que separa a epiderme da derme. A camada basal, rica em células-tronco (stem cells) da epiderme, é também chamada de germinativa. Apresenta atividade mitótica, sendo responsável, junto com a camada seguinte (espinhosa), pela constante renovação da epiderme. Os queratinócitos proliferam na camada basal e migram em direção à superfície da epiderme, diferenciando-se progressivamente até contribuir para a formação da camada córnea. (Os queratinócitos contêm filamentos intermediários de queratina, que se tornam mais abundantes à medida que a célula avança para a superfície). Fatores mitogênicos produzidos pelos fibroblastos presentes na derme subjacente, como o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), o fator de crescimento de fibroblastos 7 e 10 (FGF-7 e FGF-10) e diversos ligantes para o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), são muito importantes para a proliferação celular na camada basal. Calcula-se que a epiderme humana se renove a cada 15 a 30 dias (dependendo do local e da pessoa).
A camada espinhosa é formada por células cuboides ou ligeiramente achatadas, com volume maior que o das células da camada basal, de núcleo central e citoplasma com feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos). Nessa camada os queratinócitos estão unidos entre si por inúmeras junções intercelulares do tipo desmossomo. Os filamentos de queratina e os desmossomos têm importante papel na manutenção da coesão entre as células da epiderme e na resistência ao atrito.
A camada granulosa tem de três a cinco fileiras de células poligonais achatadas, núcleo central e citoplasma carregado de grânulos basófilos, chamados de grânulos de querato-hialina, que não são envolvidos por membrana. Esses grânulos contêm uma proteína rica em histidina fosforilada e também proteínas com cisteína. Os grânulos de querato-hialina são importantes para a condensação dos tonofilamentos, para a formação da camada córnea. Possui ainda os grânulos lamelares, com 0,1 a 0,3 mm, que contêm discos lamelares formados por bicamadas lipídicas e são envoltos por membrana. Esses grânulos se fundem com a membrana plasmática e expulsam seu conteúdo para o espaço intercelular da camada granulosa, onde o material lipídico se deposita, contribuindo para a formação de uma barreira contra a penetração de substâncias e para tornar a pele impermeável à água, impedindo a desidratação do organismo.
A camada lúcida mais evidente na pele espessa, é constituída por uma delgada camada de células achatadas, eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. O citoplasma apresenta numerosos filamentos de queratina, compactados e envolvidos por material elétron-denso.
A camada córnea tem espessura muito variável e é constituída por células achatadas, mortas e sem núcleo cujo citoplasma se apresenta repleto de queratina. A composição dos tonofilamentos se modifica à medida que os queratinócitos se diferenciam Na camada córnea os tonofilamentos se aglutinam junto com uma matriz formada pelos grânulos de querato-hialina. Nessa etapa da diferenciação, os queratinócitos estão transformados em placas sem vida e descamam continuamente. Essa descrição da epiderme corresponde à epiderme na sua maior complexidade, que é encontrada na pele espessa. Na pele fina, a epiderme é mais simples, faltando frequentemente as camadas granulosa e lúcida, e apresenta uma camada córnea muito reduzida.
Células de Langerhans As células de Langerhans localizam-se em toda a epiderme entre os queratinócitos; porém, são mais frequentes na camada espinhosa. Essas células se originam de células precursoras da medula óssea que são transportadas pelo sangue circulante. As células de Langerhans são móveis, capazes de captar antígenos, processá-los e apresentá-los aos linfócitos T, participando da defesa imunológica na pele e exercendo um papel importante nas reações imunitárias cutâneas.
Células de Merkel Essas células existem em maior quantidade na pele espessa da palma das mãos e da planta dos pés, especialmente nas pontas dos dedos, onde a sensibilidade tátil é maior. Localizam-se na parte profunda da epiderme, apoiadas na membrana basal e unidas aos queratinócitos por meio de desmossomos. Em contato com a base das células de Merkel existe uma estrutura em forma de disco, onde se inserem fibras nervosas aferentes (conduzem impulsos para o sistema nervoso central). As células de Merkel são mecanorreceptores (sensibilidade tátil),
 Derme
 É o tecido conjuntivo em que se apoia a epiderme e que une a pele ao tecido subcutâneo, ou hipoderme. A derme apresenta espessura variável de acordo com a região observada, alcançando um máximo de 3 mm na planta do pé. Sua superfície externa é irregular, observando-se saliências, as papilas dérmicas, que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme. As papilas são mais frequentes nas zonas sujeitas a pressões e atritos. A derme oferece suporte à epiderme e é essencial para a sua nutrição, já que a epiderme não é vascularizada. Além disso, os vasos sanguíneos da derme são importantes para a função de termorregulação da pele. A derme é também importante para a percepção sensorial (tato, temperatura, dor) e para a defesa imunológica da pele. A derme é constituída por duas camadas de limites pouco distintos: a papilar, superficial, e a reticular, mais profunda. A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas dérmicas. Nessa camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que, por um lado, se inserem na membrana basal e, por outro, penetram profundamente a derme. Essas fibrilas contribuempara prender a derme à epiderme. Os pequenos vasos sanguíneos observados nessa camada são responsáveis pela nutrição e oxigenação da epiderme. A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso. Ambas as camadas contêm muitas fibras do sistema elástico, responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele. Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também são encontradas na derme as seguintes estruturas, derivadas da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.
OBS... Melanócitos: A cor da pele se deve a vários fatores, e os de maior importância são: seu conteúdo em melanina e caroteno, a quantidade de capilares na derme e a cor do sangue nesses capilares. A pigmentação da pele é regulada por fatores genéticos, ambientais e endócrinos, que modulam a quantidade, o tipo e a distribuição de melaninas na pele, nos pelos e nos olhos. A melanina é um pigmento de cor marrom-escura, produzido pelos melanócitos, que se encontram na junção da derme com a epiderme ou entre os queratinócitos da camada basal da epiderme. Os melanócitos são células que se originam das cristas neurais do embrião e invadem a pele entre a 12a e a 14a semana da vida intrauterina. Apresentam citoplasma globoso, de onde partem prolongamentos que penetram as reentrâncias das células das camadas basal e espinhosa e transferem os grânulos de melanina para as células dessas camadas. Os melanócitos se prendem à membrana basal por meio de hemidesmossomos. A melanina é sintetizada nos melanócitos com a participação da enzima tirosinase. A tirosinase é sintetizada nos polirribossomos, introduzida nas cisternas do retículo endoplasmático granuloso e acumulada em vesículas formadas no complexo de Golgi. É nessas vesículas (melanossomos) que se inicia a síntese da melanina. Inicialmente coexistem melanina e tirosinase nos melanossomos. Quando cessa a síntese de melanina, o melanossomo está repleto de melanina e perde sua atividade tirosinásica, recebendo, então, o nome de grânulo de melanina. Uma vez formados, os grânulos de melanina migram pelos prolongamentos dos melanócitos e são injetados, por mecanismo pouco conhecido, no citoplasma dos queratinócitos, que funcionam como depósitos de melanina e contêm maior quantidade desse pigmento do que os melanócitos. Os grânulos de melanina se fundem com os lisossomos dos queratinócitos; por isso, as células mais superficiais da epiderme não têm melanina. Nas células epiteliais os grânulos de melanina localizam-se em posição supranuclear, oferecendo proteção máxima ao ácido desoxirribonucleico (DNA) contra os efeitos prejudiciais da radiação solar. O bronzeamento da pele por exposição à luz do sol ocorre inicialmente em razão do escurecimento da melanina preexistente e da aceleração da transferência de melanina para os queratinócitos. Em uma segunda etapa, a síntese da melanina é aumentada. 
O albinismo resulta da incapacidade hereditária dos melanócitos de produzirem melanina. Geralmente, o albinismo é causado pela ausência de atividade da tirosinase ou pela incapacidade das células de transportarem tirosina para o seu interior. Com a falta de melanina, a pele não tem proteção contra a radiação solar, e os tumores de pele (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanomas) são mais frequentes do que em não albinos. A degeneração e o desaparecimento de melanócitos em determinadas áreas da pele causam uma despigmentação localizada e assintomática, o vitiligo. Trata-se de uma doença comum, crônica, de etiologia desconhecida.
Hipoderme
 Formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apoia. Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, que, quando desenvolvida, constitui o panículo adiposo. Este modela o corpo, é uma reserva de energia e proporciona proteção contra o frio (a gordura é um bom isolante térmico).
VASOS E RECEPTORES SENSORIAIS DA PELE
Os vasos arteriais que suprem a pele formam dois plexos: um que se situa no limite entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas reticular e papilar. Deste último plexo partem finos ramos para as papilas dérmicas; cada papila tem uma única alça vascular, com um ramo arterial ascendente e um venoso descendente. Existem três plexos venosos na pele: dois nas posições descritas para as artérias e mais um na região média da derme. Frequentemente, encontram-se na pele anastomoses arteriovenosas com glomus que têm papel importante nos mecanismos de termorregulação. O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas papilas dérmicas como capilares em fundo cego, que convergem para um plexo entre as camadas papilar e reticular. Desse plexo partem ramos para outro plexo localizado no limite da derme com a hipoderme; portanto, na mesma localização dos vasos sanguíneos arteriais descritos anteriormente. Uma das funções mais importantes da pele, graças à sua grande extensão e à sua abundante inervação sensorial, é receber estímulos do meio ambiente, já que ela é o receptor sensorial mais extenso do organismo. Além das numerosas terminações nervosas livres localizadas na epiderme, nos folículos pilosos e nas glândulas, existem receptores encapsulados e não encapsulados na derme e na hipoderme, sendo mais frequentes nas papilas dérmicas. As terminações nervosas livres são sensíveis ao toque e à pressão (receptores táteis), bem como a variações de temperatura, e estão associadas a dor, coceira e outras sensações. Os receptores encapsulados são os corpúsculos de Ruffini, Vater-Pacini, Meissner e Krause.
GLÃNDULAS DA PELE 
As glândulas da pele se originam da proliferação de células epiteliais para o interior do tecido conjuntivo adjacente. As mais profundas se modificam em células secretoras e as superficiais em células dos ductos, ocorrendo por volta da 13ª até a 16ª semana de gestação, a formação das glândulas exócrinas que podem se apresentar como: 
● Glândulas sebáceas 
● Glândulas sudoríparas (controle da temperatura corporal) Merócrinas ou Apócrinas.
Glândulas sebáceas As glândulas sebáceas situam-se na derme, e os seus ductos, revestidos por epitélio estratificado, geralmente desembocam nos folículos pilosos. Em algumas regiões (lábio, mamilos, glande e pequenos lábios da vagina, os ductos abrem-se diretamente na superfície da pele.) A pele da palma das mãos e a da planta dos pés não têm glândulas sebáceas. As glândulas sebáceas são acinosas, e geralmente vários ácinos desembocam em um ducto curto. Os ácinos são formados por uma camada externa de células epiteliais achatadas que repousam sobre uma membrana basal. Essas células proliferam e se diferenciam em células arredondadas, que acumulam no citoplasma o produto de secreção, de natureza lipídica. Os núcleos tornam-se gradualmente condensados e desaparecem. As células mais centrais do ácino morrem e se rompem, formando a secreção sebácea. A atividade secretora dessas glândulas é muito pequena até a puberdade, quando é estimulada pelos hormônios sexuais. As glândulas sebáceas são um exemplo de glândula holócrina, pois a formação da secreção resulta na morte das células. A secreção sebácea é uma mistura complexa de lipídios, que contém triglicerídios, ácidos graxos livres, colesterol e ésteres de colesterol.
Obss... A secreção sebácea é contínua e muito aumentada na puberdade, em consequência da produção acelerada de hormônios sexuais. Qualquer distúrbio no fluxo da secreção sebácea para a superfície da epiderme pode provocar uma inflamação crônica nos ductos obstruídos, o que se denomina acne. Embora possa ocorrer em qualquer idade, exceto na infância, a acne é muito mais frequente na puberdade. 
Glândulas sudoríparas As glândulas sudoríparas merócrinas são muito numerosas e encontradas em toda a pele, excetuando-se certas regiões, como a glande. Essas glândulas são tubulosas simples enoveladas, cujos ductos se abremna superfície da pele. Os ductos não se ramificam e têm menor diâmetro do que a porção secretora, que se encontra na derme. As células secretoras são piramidais, e entre elas e a membrana basal estão localizadas as células mioepiteliais, que ajudam a expulsar o produto de secreção. Nessas glândulas existem dois tipos de células secretoras, as células escuras e as células claras. As escuras são adjacentes ao lúmen, e as claras localizam-se entre as células escuras e as mioepiteliais. O ápice das células escuras apresenta muitos grânulos de secreção que contêm glicoproteínas, e o citoplasma é rico em retículo endoplasmático granuloso. As células claras não contêm grânulos de secreção e são pobres em retículo endoplasmático granuloso, mas contêm muitas mitocôndrias. Entre elas existem delgados espaços intercelulares (canalículos). As células claras apresentam muitas dobras da membrana plasmática, uma característica das células que participam do transporte transepitelial de fluido e sais. Essas características estruturais sugerem que a função das células claras seja produzir a parte aquosa do suor. O ducto da glândula abre-se na superfície da pele e segue um curso em hélice ao atravessar a epiderme. Apresenta-se constituído por epitélio cúbico estratificado (duas camadas de células), que repousa sobre a membrana basal. As células da camada mais externa do revestimento dos ductos, em contato com a membrana basal, apresentam invaginações da membrana plasmática e citoplasma rico em mitocôndrias, que são aspectos característicos de células que transportam íons e água. O suor secretado por essas glândulas é uma solução extremamente diluída, que contém pouquíssima proteína, além de sódio, potássio, cloreto, ureia, amônia e ácido úrico. O seu teor de Na + (85 mEq/l) é muito menor do que o do sangue (144 mEq/?). Os ductos excretores absorvem Na +, que é devolvido ao sangue, evitando sua perda excessiva. O fluido encontrado no lúmen das glândulas sudoríparas é essencialmente um ultrafiltrado do plasma sanguíneo, derivado dos abundantes capilares localizados em volta das porções secretoras. Ao alcançar a superfície da pele, o suor evapora, fazendo baixar a temperatura corporal. Os catabólitos encontrados no suor mostram que as glândulas sudoríparas participam da excreção de substâncias inúteis para o organismo. Além das glândulas sudoríparas merócrinas, descritas anteriormente, nas axilas, nas regiões perianal e pubiana, bem como na aréola mamária, existem glândulas de maior tamanho (3 a 5 mm), com partes secretoras muito dilatadas, as glândulas sudoríparas apócrinas, localizadas na derme e na hipoderme. Há fortes indicações de que essas glândulas secretem pelo processo merócrino, mas o nome de glândulas sudoríparas apócrinas tornou-se consagrado pelo uso. Os ductos dessas glândulas desembocam em um folículo piloso, e o lúmen de suas partes secretoras é dilatado. A secreção é ligeiramente viscosa e inodora, mas adquire um odor desagradável e característico pela ação das bactérias da pele. Na mulher, as glândulas apócrinas axilares passam por alterações durante o ciclo menstrual. As glândulas apócrinas são inervadas por fibras adrenérgicas, enquanto as merócrinas o são por fibras colinérgicas. As glândulas de Moll da margem das pálpebras e as de cerume do ouvido são glândulas sudoríparas modificadas.
 
Pelos
Os pelos são estruturas delgadas e queratinizadas que se desenvolvem a partir de uma invaginação da epiderme. A cor, o tamanho e a disposição deles variam de acordo com a cor da pele e a região do corpo. São estruturas que crescem descontinuamente, intercalando fases de repouso com fases de crescimento, cuja duração é variável de uma região para outra. No couro cabeludo, por exemplo, a fase de crescimento é muito longa, durando vários anos, enquanto a fase de repouso é da ordem de 3 meses. As características dos pelos de determinadas regiões do corpo (face e região pubiana) são influenciadas por hormônios, principalmente os hormônios sexuais. 
Cada pelo se origina de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso, que, no pelo em fase de crescimento, apresenta-se com uma dilatação terminal, o bulbo piloso, em cujo centro se observa uma papila dérmica. As células que recobrem a papila dérmica formam a raiz do pelo, de onde emerge o eixo do pelo. Na fase de crescimento, as células da raiz multiplicam-se e diferenciam-se em vários tipos celulares. Em certos tipos de pelos grossos, as células centrais da raiz produzem células grandes, vacuolizadas e fracamente queratinizadas, que formam a medula do pelo. Ao redor da medula diferenciam-se células mais queratinizadas e dispostas compactamente, formando o córtex do pelo. Células mais periféricas formam a cutícula do pelo, constituída por células fortemente queratinizadas que se dispõem envolvendo o córtex como escamas. Finalmente, das células epiteliais mais periféricas de todas, originam-se duas bainhas epiteliais (uma interna e outra externa), que envolvem o eixo do pelo na sua porção inicial. A bainha externa se continua com o epitélio da epiderme, enquanto a interna desaparece na altura da região onde desembocam as glândulas sebáceas no folículo. Separando o folículo piloso do tecido conjuntivo que o envolve, encontra-se uma membrana basal muito desenvolvida, que recebe o nome de membrana vítrea. O conjuntivo que envolve o folículo apresenta-se mais espesso, formando a bainha conjuntiva do folículo piloso. Dispostos obliquamente e inseridos de um lado nessa bainha e do outro na camada papilar da derme, encontram-se os músculos eretores dos pelos, cuja contração puxa o pelo para uma posição mais vertical, tornando-o eriçado.
Unhas
As unhas são placas de células queratinizadas localizadas na superfície dorsal das falanges terminais dos dedos. Sua porção proximal é chamada de raiz da unha. O epitélio da dobra de pele que cobre a raiz da unha consiste nas camadas usuais da epiderme, e a camada córnea desse epitélio forma a cutícula da unha. É na raiz da unha que se observa sua formação, graças a um processo de proliferação e diferenciação das células epiteliais aí colocadas, que gradualmente se queratinizam, formando uma placa córnea. A unha é constituída essencialmente por escamas córneas compactas, fortemente aderidas umas às outras. Elas crescem deslizando sobre o leito ungueal, que tem estrutura típica de pele e não participa na firmação da unha. A transparência da unha e a pequena espessura do epitélio do leito ungueal possibilitam observar a cor do sangue dos vasos da derme, constituindo uma maneira de se avaliar a oxigenação sanguínea.
Objetivo 2: 
As queimaduras são lesões decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou elétrica) capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e gera morte celular. Essas lesões de pele, a depender da gravidade, podem causar uma resposta inflamatória intensa com repercussão sistêmica. • Efeitos sistêmicos: Alterações hemodinâmicas, Hipermetabolismo, Aumento da permeabilidade capilar, Edema, Imunossupressão, Diminuição do fluxo sanguíneo renal 
•Fisiopatologia: As queimaduras causam necrose de coagulação do tecido. A profundidade da lesão depende da temperatura, tempo de exposição e calor específico. 
• Zonas de lesão: 
 Zona de coagulação: necrose (irreversível), área central da lesão. 
 Zona de estase: hipoperfusão (reversível), área a ser salva com o tratamento. 
 Zona de hiperemia: vasodilatação (viável). 
• Classificação 
Queimadura por: Chama, Escaldadura, Contato, Química, Elétrica, Frio. 
Classificação por profundidade
 • 1º grau: Limitada à epiderme, hiperemia, dor.
 • 2º grau superficial: Até a derme superficial (papilar), flictemas (bolhas), úmida, hiperemia, dor intensa, empalidece quando sofre compressão. 
• 2º grau profundo: Até a derme profunda (reticular), flictemas, áreas esbranquiçadas, dor menos intensa ou indolor, seca. 
• 3º grau: Pele total (todas as camadasda pele), endurecida (“couro”), mosqueada ou marmórea, indolor (queima as terminações nervosas), seca, não empalidece quando comprimida.
 • 4º grau: Até fáscia, músculo, osso e órgãos. Perda funcional, muito comum em queimaduras elétricas de alta voltagem, indolor.
Tratamento das Feridas:
 • 03 fases: avaliação, tratamento e reabilitação. Limpeza e desbridamento da ferida com água e clorexidina degermante a 2% (na falta desta, usar sabão neutro). Cobertura com curativo adequado: atadura de tecido sintético + sulfadiazina de prata a 1%, com objetivo de: Diminuir colonização bacteriana e fúngica, Manter posição funcional dos membros, Diminuir perdas de calor, líquidos e eletrólitos, Diminuir a dor.
Tratamento de acordo com o grau da queimadura: 1º grau: hidratante + analgesia → Regenera 
 2º grau superficial: antibiótico tópico ou revestimento sintético ou biológico temporário → Restaura. 
 2º grau profundo e 3º grau: excisão + enxertia → cicatriza.

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