Pneumonia na Infância e Complicações

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PNEUMONIA NA INFÂNCIA
Definição: inflamação dos alvéolos e espaços aéreos 
terminais em resposta à invasão por agente infeccioso no 
pulmão, principalmente por aspiração de secreção infectada 
das vias aéreas superiores ou por disseminação 
hematogênica. 
A maioria é infecciosa, mas existem as pneumonias não 
infecciosas, secundárias à aspiração de corpos estranhos, 
substâncias irritantes e pneumonites induzidas por drogas ou 
radiação. 
Epidemiologia: a pneumonia constitui uma das 
principais causas de morbimortalidade, principalmente nos 
menores de 5 anos. 
→ Incidência: 3-4% em menores de 4 anos; 1-2% em pré-
escolares e escolares.. 
→ Casos graves não são raros, porém a maioria dos casos 
são leves e podem ser tratados ambulatorialmente.
Etiologia: a identificação do agente etiológico é difícil, já 
que o curso da doença é semelhante para os diversos 
agentes e as técnicas diagnósticas são de baixa sensibilidade, 
custo elevado e difícil acesso. 
→ Vírus podem ser responsáveis por até 90% no primeiro 
ano de vida.
Vírus 
- Maioria das PAC 
- Vírus sincicial 
respiratório
BACTÉRIAS 
- Mais graves 
- Estreptococo 
pneumoniae
atípicas 
- > 5 anos 
- Mycoplasma 
pneumoniae
Quadro clínico: 
- Tosse 
- Febre (viral: progressiva, em 24h evolui até 39; bacteriana: súbita e > 39 graus). 
- Taquipneia (sintoma de > sensibilidade e especificidade e possui alto VPN). Na 
ausência de sibilos, toda taquipneia deve ser tratada como PNM, até que se prove o 
contrário. 
- Dor torácica 
- Hipoxemia
TAQUIPNÉIA 
< 2 meses ≥ 60irpm 
2 a 11 meses ≥ 50irpm 
1 a 4 anos ≥ 40irpm
Exame físico: macicez à percussão; FTV aumentado e presença de estertores 
finos (creptitações).
Sinais de Gravidade: tiragem intercostal/subcostal → muito grave! Se associada a um dos seguintes, de acordo com a faixa 
etária, considera-se MUITO grave! Estes sinais de alarme indicam INTERNAÇÃO IMEDIATA DO PACIENTE. Pneumonia em < 2 meses é 
sempre grave → sempre tratamento hospitalar!.
Menores de 2 meses: 
- Febre alta ou hipotermia 
- Recusa do seio materno por mais de 3 mamadas 
- Sibilância 
- Estridor em repouso 
- Sensório alterado com letargia 
- Sonolência anormal ou irritabilidade excessiva 
 Entre 2 meses a 5 anos: 
- Estridor em repouso 
- Recusa de líquidos 
- Convulsão 
- Alteração do sensório 
- Vômito incoercível
Diagnóico: iminentemente CLÍNICO!. 
→ Dispensável realizar Rx de tórax; esta, só é recomendada em casos graves e que demandem internação. 
→ Demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. 
→ O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é 
desfavorável 
- Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda; exceto na pneumonia por H. influenzae, que não apresente leucocitose 
comprovada; Leucograma normal é raro. 
- VHS e PCR: aumentados 
- Hemocultura: Indicada em casos de internação. São positivas em 10-20% das PAC agudas e dependendo do agente etiológico. 
- Bacterioscopia do derrame pleural; 
- Biópsia pulmonar transbrônquica;
Radiografia de Tórax: solicitar para pacientes hospitalizados. O acometimento pode sugerir a etiologia da PAC. 
- Solicitar se houver dúvida do diagnóstico 
- Se pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório ou outro sinal de gravidade 
- Falha de resposta ao tratamento em 48-72h ou se piora progressiva do quadro, mesmo em vigência de tratamento, para verificar 
complicações: empiema, PNTX, escavação.
1. Pneumonia Lobar: sugere Pneumococo; 
condensação bem delimitada a um lobo 
específico. 
2. Broncopneumonia: Stphylococo; não respeita 
segmento pulmonar; podem ter imagens 
múltiplas ou únicas. Tramas vasobrônquicas 
geralmente está aumentada. 
3. Viral: padrão radiológico intersticial; infiltrado mais 
tênue; é bi lateral ; Biópsia pulmonar 
transbrônquica;
Tratamento 
→ Ambulatorial: Amoxicilina VO 50mg/kg/dia 12/12h; 
Maiores de 5 anos: introduzir macrolídeos, pela possibilidade de pneumonia atípica → Eritromicina, Claritromicina e Azitromicina. 
- Consulta de reavaliação agendada após 48-72h do início do tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. 
- Manter tratamento por 7 dias se houver melhora clínica. 
Se quadro inalterado ou piora: avaliar internação hospitalar. 
Critérios de Internação: 
1. Falha no regime de tratamento ambulatorial 
2. Doença grave concomitante 
3. Sinal de gravidade radiológica (derrame pleural, pneumatocele, abscessos). 
→ HOSPITALAR: 
- Se pneumonia SEM tiragem intercostal: Amoxicilina VO 50mg/kg/dia 2/3x dia - 7 dias. 
- Se pneumonia GRAVE: Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose 6/6h OU Penicilina cristalina 150.000UI/Kg/dia 6/6h. Obs: Deve-se associar 
Gentamicina 7,5mg/kg/dia 12/12h nos menores de 2 meses 
- Associação Amoxicilina + Inibidores da beta-lactamase (Ex: Clavulanato ou Sulbactam ou Cefuroxima) pode ser feita como segunda 
opção VO ou parenteral em doses habituais. 
- Se suspeita de PNM atípica, recomendado: Azitromicina 10mg/kg/dia dose única - 5 dias OU Claritromicina 7,5mg/kg/dose 12/12h - 10 dias. 
Complicações: paciente em tratamento, porém sem melhora → investigar com RX; Podem ter: derrame pleural, empiema, pneumatocele, 
abscesso, atelectasia, PNTX; 
Assim que identificadas, qualquer uma das acima, devem ser tratadas. O tratamento é específico para cada complicação; 
Prevenção: 
- Vacinação contra Pneumococo 10-valente: 2 doses no primeiro ano de vida (2 a 4 meses) e reforço aos 12 meses. 
Ivena Fiuza
- PNM MUITO GRAVE: < de 5 anos com PNM extensa, evoluçao rápida e comprometimento do estado geral: introduzir oxacilina + cloranfenicol/ ceftraxiona. 
Aline Custódio 
Referência bibliográfica: Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância – Sociedade Brasileira de Pediatria (2007) 
 
 
 
 
1. Derrame Pleural Parapneumônico (dpp) 
Fisiopatologia: a lesão parenquimatosa provocada pela infecção pode aumentar a permeabilidade capilar e levar à 
acumulação de líquido no espaço pleural, que ocorre em 3 fases distintas. Na fase inicial da infecção, o líquido é seroso e 
estéril (fase exsudativa – derrame pleural parapneumónico) mas, posteriormente, ocorre influxo de polimorfonucleares e 
bactérias e formação de pús (fase fibropurulenta - empiema). Em seguida, pode ocorrer acumulação de fibrina no espaço 
pleural, com loculação e septação (fase de organização - paquipleurite). 
Quadro clínico: em crianças com derrame parapneumônico, os sintomas clássicos da pneumonia estão presentes: febre, 
tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite ↓, dor abdominal, halitose, letargie e indisposição. Mas, quando há DPP, o 
estado geral do paciente está mais acometido. O paciente também pode apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre o 
lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover analgesia temporária. 
Exame físico: ao começar pelos sinais vitais, a saturação de O2 < 92% indica pior prognóstico. Na inspeção estática: 
posição antálgica (pseudoescoliose) e cianose devivo ao comprometimento da função pulmonar. Na inspeção dinâmica: 
sinais de diminuição da expansibilidade. Palpação: sinais unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, FTV abolidos 
e hiperestesia são achados comuns. Percussão: macicez à percussão e ↓ ou ausência de murmúrios vesiculares fisiológicos 
podem ser encontrados, à percussão e ausculta respectivamente. 
Classificação: se divide em complicado e não complicado. Não complicado → não necessita de drenagem: apresentam 
evolução clínica favorável com antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à medida que a pneumonia regride. 
Complicado → necessita de procedimento cirúrgico complementar – toracotomia. 
Agentes etiológicos principais: são os mesmos encontrados na pneumonia não complicada → Streptococcus pneumoniae 
(64%), Haemophilus influenzae (7%) e staphylococcus aureus (15%). 
Toracocentese: a presença de DPP indica a necessidade do exame do liquido quando houvera possibilidade de realizar a 
toracocentese. O líquido deve ser enviado para exame de bacterioscopia e cultura. Se liquido não purulento, a análise 
bioquímica (ph, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem. Líquidos 
fétidos indicam a presença de anaeróbios. Se líquido purulento, se estabelece o diagnóstico de empiema que requer 
drenagem. 
USG: indicada em caso de dúvida, pois auxilia na confirmação de DPP e na identificação do melhor local para toracocentese 
ou drenagem. 
TC: tem indicação no DPP complicado. A tomografia com contraste diferencia o espessamento pleural de pulmão 
consolidado e também avalia o comprometimento intraparenquimatoso, além de identificar outras complicações, como o 
abscesso pulmonar. 
Tratamento clínico: antibiótico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o agente mais frequente. Se 
possível, a escolha do atb deve ser guiada pelo estudo microbiológico. O tratamento com atb deve durar de 1 a 4 semanas. 
Outros tratamentos: 
 
Complicações da pneumonia na criança d 
Suspeita: se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 horas da admissão por pneumonia, 
deve-se pesquisar complicações. A primeira complicação a se pensar é sempre o derrame pleural. 
Aline Custódio 
Referência bibliográfica: Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância – Sociedade Brasileira de Pediatria (2007) 
a. Drenagem tubular simples. 
A presença de pus, ph < 7,2, glicose < 40 mg/dl ou a identificação de bactérias no liquido pleural são sugestivos de empiema 
e tem sido utilizada como indicativos de drenagem torácica, mas a utilização da análise bioquímica do líquido pleural para 
indicação de drenagem é controversa. É recomendada a drenagem torácica das efusões no pct grave c/ infecção associada 
à efusão, que mantém febre, instabilidade ventilatória e/ ou ↑ da coleção. Deve ser também considerada nos DPP 
recidivados após toracocentese inicial ou nos pacientes com quadro clínico instável. Drenagem fechada + uso 
concomitante de atb parenteral é o tratamento padrão para empiema, devendo ser realizado nos estágios iniciais. 
A aspiração contínua com sistema à vácuo pode ser utilizada com a finalidade de aspiração do conteúdo e facilitação da 
reexpansão pulmonar, sendo imprescindível nos casos de fístulas aéreas do parênquima pulmonar. Nos derrames 
exsudativos, que se caracterizam por multisseptações, a drenagem tubular precedida de pleuroscopia sob visão direta 
permite a ruptura das loculações promovendo a drenagem efetiva do espaço pleural e reduzindo o tempo de hospitalização. 
Esse deve ser o 1º procedimento em crianças com empiema de longa evolução e com sinais de encarceramento pulmonar. 
b. Descorticação pulmonar ou drenagem aberta: 
Nos pacientes com empiema na fase fibrionopurulenta ou organizada, que persistem com febre, pode-se realizar drenagem 
aberta (pleurostomia) ou descorticação pulmonar para promover a expansão pulmonar, devendo cada caso ser avaliado 
individualmente. Felizmente este procedimento tem sido necessário cada vez com menor freqüência, uma vez que a 
antibioticoterapia tem sido instituída precocemente e existem alternativas menos agressivas modernamente. No entanto, é 
considerado o procedimento mais eficaz, pois permite uma avaliação ampla da cavidade pleural e do parênquima pulmonar, 
sendo possível desfazer lojas pleurais, realizar a segmentectomia ou lobectomia de áreas consideradas necróticas, e drenar 
amplamente a cavidade pleural. Se indicada, recomenda-se sua realização precoce, por representar menor agressão e 
melhores resultados 
c. Agentes trombolíticos: 
O DPP pode evoluir com a formação de loculações que dificultam a penetração de antibióticos no líquido e a adequada 
expansão pulmonar. Para a lise das loculações, podem ser utilizados os trombolíticos. A estreptoquinase, a uroquinase ou 
o fator ativador de plasminogênio podem auxiliar na dissolução da malha de fibrina. O uso é controverso na literatura. 
2. Pneumatocele 
É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas e pode ocorrer 
em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja + 
caracteristicamente causada por estafilococos, nota-se sua maior 
frequência nas pneumonias por S. pneumoniae. Na maioria das 
vezes, as pneumatoceles têm involução espontânea, num período 
de tempo que pode variar de semanas até mais de um ano. O tto 
das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes 
3. Abscesso Pulmonar 
Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar 
resultante de necrose e supuração. Apresenta-se, frequentemente, 
como cavidade > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo. 
Os atb isoladamente resolvem de 80-90% dos abscessos 
pulmonares em crianças. A duração do tto depende da evolução 
clínico-radiológica. O tto clínico resolve a maioria dos casos de 
abscesso pulmonar. 
Outras complicações da pneumonia adquirida na comunidade são: 
atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula 
broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia.