OSTEOMIELITE, DOR FISIOLÓGICA DO CRESCIMENTO

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DOR FISIOLÓGICA DO CRESCIMENTO
As queixas de dores em membros são comuns em 10 a 20
% das crianças e, na maioria das vezes, são benignas, de
evolução crônica e curso autolimitado. As mais frequentes
são as dores noturnas recorrentes em membros que são
benignas e receberam o nome de “dor de crescimento”.
Na realidade, não existe relação com nenhuma fase do
crescimento físico (estirão). Obrigatoriamente, deve ser
diferenciada de outras causas de dor presentes em
doenças mais sérias.
- Tumor ósseo
- Infecção óssea
Quadro clínico:
Importante definir: Localização, característica, duração,
irradiação, fatores de melhora e piora, histórico de trauma,
infecções ou tumores.
Fatores de benignidade: dor bilateral, sem associação
com sintomas sistêmicos (febre, inapetência, desânimo,
perda de peso), geralmente ao fim do dia e após brincar e
sem deformidades evidentes nos membros acometidos
Fatores que fazem suspeitar de malignidade: dor
unilateral, com sintomas sistêmicos, com deformidade no
membro acometido.
As dores surgem à noite ou de madrugada, às vezes tão
intensas que levam ao choro. Na manhã seguinte, a
criança está totalmente assintomática e não apresenta
nenhuma limitação física. É rara a ocorrência diária e o
intervalo entre as crises varia de alguns dias, semanas ou
meses. Há casos em que os pais notam uma relação
entre o aumento de atividade física e a dor, mas isso não é
constante.
Exame físico:
O exame físico da criança com dor de crescimento é
normal. Ela caminha normalmente, a coluna e as
extremidades não apresentam deformidades, nem
restrição de movimentos. Não existe fraqueza muscular,
nem alteração dos reflexos.
Exames complementares:
Nas dores de crescimento, os exames de laboratório são
normais. Alterações no hemograma e aumento de valores
nos marcadores de inflamação, tais como a velocidade de
hemossedimentação e a proteína C reativa, são úteis em
detectar inflamação e/ou infecção, afastando o diagnóstico
de dor de crescimento.
Os exames de imagem nos casos de dor de crescimento
são comuns. Radiografias são úteis para investigar
neoplasias, infecções e causas traumáticas. Às vezes, a
ressonância magnética poderá mostrar uma lesão não
detectada na radiografia simples, como a doença de
Legg-Perthes-Calvé, fase inicial da osteomielite e
neoplasias. Cintilografia óssea pode ser necessária em
casos de doença óssea difusa, como a osteomielite
crônica multifocal ou metástases de câncer.
Diagnóstico:
O diagnóstico de dor de crescimento se baseia em
critérios clínicos. O início das crises tem início geralmente
em idade compreendida entre 3 e 6 anos, em ambos os
sexos. A história detalhada, obtida com a cooperação da
família e da criança, é tipicamente bilateral em 80% dos
casos, localizada na parte anterior das coxas, canelas,
panturrilhas e atrás dos joelhos, sendo raro o
envolvimento dos membros superiores.
Podem ser solicitados exames para exclusão diagnóstica:
- Exames laboratoriais
- Exames de triagem: radiografia de membros -
coxa e pernas em AP
- Hemograma
- VHS e PCR
Tratamento:
- Paracetamol
- Compressas mornas
- Massagem manual
- Apoio psicológico
OSTEOCONDRITE
A osteocondrite é uma patologia que acomete a cartilagem
de crescimento – epífise. É mais frequente durante a
infância e a adolescência, pois são as fases de construção
e consolidação do sistema esquelético. Esse distúrbio
pode afetar qualquer articulação e têm seu nome definido
de acordo com a região atingida. O tipo de osteocondrite
mais comum é a Doença de Osgood-Schlatter, que afeta
o joelho e pode levar ao desenvolvimento de uma
protuberância óssea abaixo da patela.
Quando a cartilagem de crescimento é lesionada, seja por
tração exagerada, traumas ou outros fatores
desconhecidos, há uma falha no seu funcionamento e o
crescimento ósseo fica prejudicado, o que pode causar o
desenvolvimento de uma proeminência na região
acometida. Em casos extremos, pode haver o
desprendimento de partes da cartilagem e a migração
para o lado de dentro da articulação, levando à ocorrência
de dores e limitação de movimento (osteocondrite
dissecante).
Doença de Freiberg:
É a osteocondrite da cabeça do 2º metatarso (osso longo
do pé, anterior aos dedos). Pode causar artrose e levar a
degeneração da articulação com a falange, causando
dificuldade e limitação de movimento.
Doença de Sever:
Menino de 6 a 7 anos. Atinge o calcanhar e está
diretamente relacionado ao aumento de exercícios físicos.
Pode causar fragmentação do calcâneo, resultando no
alargamento do osso e surgimento de uma protuberância.
Doença de Scheuermann:
Também conhecida como osteocondrose juvenil, é uma
doença rara que causa deformidade da curvatura da
coluna vertebral, produzindo um arqueamento das costas.
Ocorre em meninos de 14 anos com cifose à faz uma
osteocondrite na parte anterior da fise torácica, tornando a
vértebra trapezoidal, levando a uma curvatura da coluna
vertebral encurvada.
Doença de Osgood-Schlatter:
É o tipo mais comum de osteocondrite e acomete a
tuberosidade da tíbia (localizada próxima ao joelho, abaixo
da patela). Sofre alta influência dos desalinhamentos do
joelho. Mais comum em meninos de 14 anos.
Sinais e sintomas:
- Vermelhidão;
- Possível presença de uma proeminência óssea;
- Dor, que é intensificada com a prática de esportes;
- Edema (acúmulo de líquido que provoca o inchaço
da região acometida);
- Bloqueio articular (como por exemplo, pessoas
com a doença de Osgood-Schlatter podem sofrer
episódios onde o joelho “trava”).
Diagnóstico: história clínica, exame físico, exames de
imagem (RX, TC, RM).
Tratamento: analgésicos, anti-inflamatórios, compressas
térmicas ou frias, TENS, acupuntura, exercícios de
alongamento, fisioterapia, repouso e cirurgia.
O tratamento varia de acordo com o estágio de
fragmentação do osso, a dimensão da fratura e o grau de
dor do paciente, e algumas medidas podem ser indicadas,
como:
- Redução de carga na área (com possível uso de
muletas);
- Diminuição da prática de atividades físicas e/ou de
alto impacto;
- Possível imobilização temporária da região;
- Medicação;
- Uso de palmilhas e sapatos anatômicos;
Cirurgias somente serão indicadas em casos onde o
tratamento conservador não surtir efeitos.
OSTEOMIELITE
A osteomielite é uma infecção bacteriana óssea que causa
destruição e pode ocorrer por meio de uma variedade de
mecanismos. Ocorre principalmente em crianças, sendo
mais comum no fêmur distal e na tíbia proximal (topografia
do joelho).
A osteomielite dos ossos do pé em pacientes adultos com
diabetes, neuropatia e insuficiência arterial é muito
comum. A semeadura hematogênica de coluna também
ocorre, mas com menos frequência. A incidência de
osteomielite decorrente de trauma e cirurgia está
aumentando.
CLASSIFICAÇÃO
Aguda: infecção óssea diagnosticada nas 4 primeiras
semanas.
Subaguda: entre 2 a 6 semanas.
Crônica: infecção permanece ativa por mais de 6
semanas.
ETIOLOGIA
Principal agente: Staphylococcus aureus
QUADRO CLÍNICO
Dor localizada nos ossos afetados é uma característica de
osteomielite. Edema e eritema devidos à infecção de
tecidos moles ou abscesso podem estar presentes na
osteomielite decorrente de infecção contígua. Sintomas
constitucionais, incluindo febre, estão presentes em uma
minoria de casos e, mais frequentemente, na osteomielite
hematogênica. Se estruturas neurológicas estiverem
envolvidas, sinais e sintomas neurológicos podem ocorrer.
Sinais e sintomas devidos a uma infecção coexistente que
causou osteomielite hematogênica podem também estar
presentes. O diagnóstico diferencial da osteomielite inclui
doenças que podem causar dor óssea aguda e crônica em
adultos, incluindo osteoartrite, câncer metastático, fraturas
e a síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose,
hiperostose e osteíte), bem como dor pós-operatória e
infecção de tecidos moles sem osteomielite concomitante.
- Febre
- Dor intensa, geralmente pontual. Sinal do “one
finger point” (muita dor ao pressionar o local).
- Dificuldade em tolerar carga no membro afetado.
- Sinais flogísticos locais com edema, calor e
hiperemia;FISIOPATOLOGIA
Inicialmente a bactéria se instala na região metafisária dos
ossos, onde há maior vascularização. Com o consequente
alentecimento do fluxo, inicia-se então a reação
inflamatória com exsudato, redução do pH e aumento da
pressão local, podendo formar abscessos ósseos. Após
48hs já haverá formação de pus, que sob pressão
percorre os canais de Havers e Volkman, podendo atingir
o espaço medular e o espaço subperiosteal, com posterior
periostite. Em seguida, se houver progressão da doença,
haverá necrose avascular, formando o sequestro ósseo
(crônica), podendo até surgir fístulas.
- Sequestro ósseo = região de osso cortical ou
metafisário necrosado, circundado por reação
óssea, avascularizada, ou seja, produzirá uma
imagem radiográfica de hipotransparência
circundada por uma área de esclerose.
Vias de infecção
1. Disseminação hematogênica: é a via mais comum
(70%-80%). Ocorre por uma bacteremia, surgida por um
foco distante, seja pele, orofaringe ou qualquer outro.
2. Disseminação por contiguidade: uma infecção
próxima ao tecido ósseo. Na articulação, a artrite séptica,
estando em contato com a porção de osso metafisário,
poderá permitir a passagem de bactérias. Ou ainda,
infecções cutâneas como a celulite, em topografia próxima
ao tecido ósseo.
3. Disseminação por inoculação direta: como pode
ocorrer principalmente nos traumas com fratura exposta,
ou após o tratamento cirúrgico.
DIAGNÓSTICO
- Radiografia
- Hemograma
- VHS (geralmente muito alto - 90 a 100) e PCR
- Hemocultura, cultura, antibiograma e pesquisa de
Gram;
- Ecografia;
- Cintilografia óssea
- TC e RM.
TRATAMENTO
Antibiótico + drenagem cirúrgica
Abordagem cirúrgica: quando pus franco é obtido após
aspiração subperiosteal ou metafisária, ou há suspeita
com base nos achados de RM, um procedimento de
drenagem cirúrgica geralmente é indicado.
Recomenda-se iniciar a antibioticoterapia de amplo
espectro até aguardar o resultado de culturas. Caso o
quadro seja inicial, 12 a 48 horas, o tratamento é
incruento, somente com o antibiótico. Porém, se já está
formado o abscesso ósseo, é necessária a drenagem
cirúrgica, associada à antibioticoterapia.
Na suspeita de S. aureus resistente à Meticilina (MRSA),
utilizar Vancomicina (60 mg/kg/dia EV de 6/6 horas) no
lugar da Oxacilina.
Em S. aureus suscetíveis a Meticilina, Cefazolina (100
mg/kg/dia EV de 8/8 horas) é o antibiótico de escolha.
Quando a terapêutica for passada para VO, utilizar:
Cefalexina (100 mg/kg/dia EV de 6/6 horas. Dose máxima:
4 g/dia.
COMPLICAÇÕES
- Sepse
- Osteomielite crônica (transição da criança para o
adulto).
- Artropatia de Charcot (adulto: lesão nervosa e
arterial pela neuropatia do DM).
INDICAÇÕES DE ENXERTO ÓSSEO
Raras exceções utiliza-se enxerto em crianças, ex: tumores.
A utilização de enxerto ósseo autólogo esponjoso como ad ju vante no tratamento de fraturas fechadas
mul ti fragmen tá rias é amplamente defendido em todo o mundo, com ex ce len tes resultados comprovados na literatura;
porém, sua uti lização em fraturas expostas ainda é controversa em alguns aspec tos. Ainda que satisfatório em alguns
casos, o uso imediato do en xerto está associado a alto índice de infecção, absorção e fa lha na consolidação das
fraturas. Demonstrou-se que a utilização do enxerto é melhor de quatro a seis semanas após a cobertura cutânea
estabelecida, com di minuição acentuada na incidência de complicações, mas ain da não há critério
estabelecido/confirmado cientificamente quanto ao prazo ideal para a enxertia óssea.
A princípio, o enxerto ósseo autólogo esponjoso deve ser aplicado em pacientes com vascularização local adequada
capaz de incorporar o enxerto, sem infecção e com estabilidade óssea mantida. Nesses casos, o cirurgião precisa estar
familia rizado com os acessos cirúrgicos para cada área afetada, para não agravar a vascularização local e também não
co locar o enxerto em áreas com vascularização comprometi da. Se houver grande perda óssea, técnicas
microcirúrgicas po dem ser necessárias, assim como métodos de reconstrução ós sea com transporte ósseo tipo
Ilizarov.
O uso clínico da proteína óssea morfogenética re cebeu recente autorização da Food and Drug Administration (FDA)
para uso em fraturas ex postas após os resultados publicados a partir de um estudo multi cên trico, pois demonstrou
estimular a consoli da ção em fraturas expostas quando comparado com um grupo de controle sem sua utilização.
Existe consenso de que o enxerto ósseo autólogo continua sendo o padrão-ouro e sobre o melhor momento para a
aplica ção de enxerto ós seo, ou seja, na restauração do envelope de partes moles e na presença de vascularização
local.
EXAMES DE IMAGENS ÚTEIS EM INFECÇÕES ÓSSEAS
Osteomielite aguda
As ramificações da artéria nutriente se estendem para a
metáfise, onde se dobram e entram nas grandes veias
sinusoidais. A lentidão do fluxo sanguíneo nessas veias
sinusoidais permite que as colônias bacterianas cresçam e
se alastrem para a medula adjacente, onde os pequenos
abscessos se formam. A partir do foco inicial da metáfise,
o processo inflamatório supurativo agudo pode se
estender por toda a cavidade medular. O edema e a coleta
de pus aumentam a pressão dentro do espaço fechado da
cavidade medular, levando à diminuição do fluxo
sanguíneo, à trombose e à necrose. Sob pressão, o pus
sofre exsudação por meio do córtex no espaço
subperiosteal. O periósteo se torna elevado pelo pus,
eliminando o suprimento sanguíneo periosteal e levando à
osteonecrose cortical. A infecção pode penetrar o
periósteo e se estender para dentro dos tecidos moles.
Como as artérias metafisárias não penetram a placa de
crescimento, a epífise é inicialmente poupada, mas a
infecção pode se estender contiguamente para dentro da
epífise, danificando no processo a placa de crescimento.
Uma lesão óssea solitária, que atravessa a placa epifisária
a partir do lado metafisário, é geralmente a osteomielite..
As mudanças radiográficas ocorrem relativamente tarde
na osteomielite aguda. O edema do tecido mole com
obliteração dos planos de gordura pode ser observado três
dias após o início, momento no qual o pus já penetrou o
córtex. A reação periosteal e a osteólise podem não ser
evidentes nas radiografias dentro de até 5 a 7 dias nas
crianças e de 10 a 14 dias nos adultos. Se o local suspeito
contiver medula gordurosa, os exames de TC revelam
infiltração de líquido e pus na medula cedo no curso da
osteomielite, antes que a destruição óssea seja detectável.
A RM é altamente sensível e específica na distinção
entre osteomielite e infecção do tecido mole adjacente,
mesmo na presença de cirurgia prévia, fratura ou
osteomielite crônica. O edema prematuro à medula é
evidente bem antes que outros estudos de imagem se
tornem anormais, e as coleções subperiosteais ou de
tecido mole de pus podem ser identificadas cedo. A
intensificação geralmente é observada após a injeção de
contraste gadolínio.
A: Imagem coronal do úmero esquerdo mostra edema da
medula óssea (seta contínua), bem como coleção de
líquido periosteal (seta tracejada) consistente com
abscesso periosteal;
B: Imagem axial pós-contraste mostra tanto realce da
medula óssea (seta sólida) como extensa formação de
abscesso periosteal e de tecido mole (setas tracejadas).
O exame ósseo por radionuclídeo é tipicamente positivo
dentro de 24 horas a partir do início, e um exame ósseo
normal nesse momento elimina a osteomielite como uma
possibilidade diagnóstica. Focos de osteomielite aguda
aparecem como áreas de atividade intensa por causa da
hiperemia e da atividade osteoblástica reativa.
Exames nucleares com leucócitos marcados ou com gálio
são ferramentas de imagem para resolução de problemas
adicionais na suspeita de osteomielite. Esses dois
radiofarmacêuticos se situam em locais de agregados de
leucócitos, como coleções de pus, mas ambos podem
requerer um atraso na imagem de 24 a 72 horas após a
injeção. O exame de gálio pode ser particularmente útil no
prolongamento do curso do tratamento para confirmar a
cura e a óbvia preocupação com umapossível
osteomielite crônica.
Osteomielite crônica
A osteomielite crônica pode ocorrer muitos anos após a
osteomielite aguda. Os antibióticos sistêmicos são
ineficazes contra organismos sequestrados no osso com
necrose. As culturas sanguíneas são quase sempre
negativas, e as culturas da lesão também são muitas
vezes negativas. Na osteomielite crônica, focos de
bactérias persistem dentro das cavidades ósseas que são
preenchidas com tecido de granulação. O osso denso
circunda o local, e o córtex pode ficar engrossado como
resultado da deposição de longo prazo do osso medular
reativo e do osso periosteal. Abscessos, tratos sinusoidais
e sequestros podem ser obscurecidos pelo osso reativo
denso, de modo que a TC ou a RM podem ser requeridas.
O exame ósseo por radionuclídeo também é útil, por
demonstrar áreas de captação aumentada.
A: Imagem do joelho direito mostra uma cavidade de
abscesso na patela (seta sólida) com um foco central de
baixa densidade consistente com um sequestro (seta
tracejada). Também ocorre ruptura do córtex anterior com
disseminação da infecção para a bolsa pré-patelar (ponta
de seta);
B: Imagem com supressão de gordura mostra novamente
o abscesso intraósseo (seta longa contínua) com
sequestro hipointenso em T2 central (seta tracejada) e
extensão da infecção para os tecidos moles pré-patelares
(cabeça de seta). Um derrame na articulação do joelho é
mais aparente nesta imagem (seta curta sólida);
C: Imagem sagital pós-contraste mostra realce da sinóvia
(seta curta sólida) indicativo de sinovite, provavelmente
devido à extensão intra-articular da infecção.
Abscesso de Brodie
É um abscesso ósseo local, subagudo que é uma causa
extremamente comum de uma lesão óssea solitária. Os
sintomas de dor recorrente e sensibilidade local com
edema e eritema podem estar presentes de meses a anos.
A maioria dos casos ocorre em adolescentes e adultos
jovens, mas a variação de idade registrada é de 6 a 61
anos. Os homens são afetados com mais frequência do
que as mulheres (razão de 2:1). A localização típica é a
metáfise ou a diáfise do fêmur ou da tíbia. O S. aureus
parece ser o organismo ofensivo. Aparece como uma área
luminosa bem definida no osso esponjoso com margens
geográficas suaves, redondas, em uma crosta esclerótica
espessa que pode se fundir imperceptivelmente com o
osso circundante.