IESC Módulo 2

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Módulo 2 – IESC – DUDA VALIO
Aula 1: Processo saúde e doença e Determinantes sociais da saúde.
Saúde - A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de completo bem-estar físico, mental e social.
BRASIL – 1988 – Constituição Art.196 “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Promoção de saúde: 
A promoção da saúde, como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribui na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde. 
No SUS a estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde-adoecimento em nosso país como, por exemplo: violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada, deteriorada; e potencializar formas mais amplas de intervir em saúde.
Tradicionalmente, os modos de viver têm sido abordados numa perspectiva individualizante e fragmentária e, colocam os sujeitos e as comunidades como os responsáveis únicos pelas várias mudanças/arranjos ocorridos no processo saúde-adoecimento ao longo da vida. Contudo, na perspectiva ampliada de saúde, como definida no âmbito do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, do SUS e das Cartas da Promoção da Saúde, os modos de viver não se referem apenas ao exercício da vontade e/ou liberdade individual e comunitária.
Ao contrário, os modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opções de viver como desejáveis, organizam suas escolhas e criam possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencem à ordem coletiva, uma vez que seu processo de construção se dá no contexto da própria vida.
Propõe-se, então, que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e àqueles que visem o espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades no território onde vivem e trabalham. 
Nesta direção, a promoção da saúde estreita sua relação com a vigilância em saúde, numa articulação que reforça a exigência de um movimento integrador na construção de consensos e sinergias e na execução das agendas governamentais a fim de que as políticas públicas sejam cada vez mais favoráveis à saúde e à vida e estimulem e fortaleçam o protagonismo dos cidadãos em sua elaboração e implementação, ratificando os preceitos constitucionais de participação social. 
O exercício da cidadania assim, vai além dos modos institucionalizados de controle social, implicando, por meio da criatividade e do espírito inovador, a criação de mecanismos de mobilização e participação como os vários movimentos e grupos sociais, organizando-se em rede. 
O trabalho em rede, com a sociedade civil organizada favorece que o planejamento das ações em saúde esteja mais vinculado às necessidades percebidas e, vivenciadas pela população nos diferentes territórios e, concomitantemente, garante a sustentabilidade dos processos de intervenção nos determinantes e condicionantes de saúde.
Referência: PORTARIA Nº 687, DE 30 DE MARÇO DE 2006, POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
Determinantes Sociais: Modelo de Dahlgren e Whitehead (conhecido como 5º Modelo Explicativo de Saúde-Doença, segundo ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006)
Os determinantes sociais são importantes para entender como a saúde é sensível ao ambiente social e funcionam como um elemento de justiça social, sendo assim um importante desafio da saúde coletiva.
Modelo de Wilkinson e Marmot:
Exemplos de Promoção de Saúde:
Educação em saúde, Vigilância Sanitária, Saúde Bucal, Fluoretação da água...
Modelos Explicativos do processo Saúde-Doença:
1. Modelo biomédico;
O modelo biomédico tem como abordagem a patogenia e a terapêutica, classificando as doenças segundo forma e agente patogênico. Assim, pode-se caracterizar esse modelo como (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006): Curativo, Individual, Especialista, Fragmentado, Hospitalocêntrico, Centrado na figura do médico.
O modelo biomédico não se debruça sobre a prevenção da doença e não aceita práticas não tradicionais de cura. Ele prioriza o diagnóstico e a cura. Por conta disso, alimenta a indústria de clínicas e laboratórios e as empresas farmacêuticas.
2. Modelo processual;
O modelo processual baseia-se no modelo de História Natural da Doença proposto por Leavell e Clark em 1976. Esse modelo prevê que os estímulos patológicos do meio ambiente desencadeiam uma resposta do corpo, e esta terá como desenlace a cura ou defeito ou invalidez ou morte (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006).
O modelo processual se constitui como um avanço quando comparado ao modelo biomédico, por reconhecer que as características sociais ou relacionais do indivíduo interferem na chance de adoecer, na forma como ele adoece e na repercussão da doença.
3. Modelo sistêmico;
O modelo sistêmico de saúde e doença reconhece que fatores políticos e socioeconômicos, fatores culturais, fatores ambientais e agentes patogênicos estão relacionados sinergicamente de forma que, ao ser modificado um dos níveis, os demais também serão afetados (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006). 
Um exemplo simplificado da interação dos níveis do sistema pode ser observado na figura a seguir:
4. Modelo mágico-religioso;
A concepção de que cabia aos deuses definir o estado de adoecimento e cura dos homens instaurou o chamado modelo mágico-religioso, marcado também pela noção de pecado-doença e redenção-cura.
Embora não seja o dominante, o modelo mágico-religioso permanece presente na ideação de saúde atual. Segmentos religiosos de diferentes culturas mantêm práticas de proteção ou de cura de doenças. No Brasil, são muito comuns as benzedeiras, as cerimônias de cura, as cirurgias espirituais, o fluxo de energias, o uso de patuás ou amuletos, o “pagamento” de promessas e vários outros ritos relacionados à saúde.
Níveis de prevenção em saúde
Prevenção Primária - Reduzir a incidência da doença, através do controle dos fatores de risco ou causais. Ex: Imunização.
Prevenção Secundária - Detecção de um problema de saúde num indivíduo ou numa população numa fase precoce. Ex: Rastreamento de indivíduos doentes, mas assintomáticos. 
Prevenção Terciária - Implica o tratamento e controle das doenças crónicas. Ex: Tratamento e reabilitação de pessoas com alguma doença.
Prevenção Quaternária - É o conjunto de ações que visam evitar danos associado às intervenções médicas e de outros profissionais de saúde. Ex: Evitar o uso excessivo de medicamentos sem necessidade no tratamento.
Reabilitação: 
Reabilitação é processo de consolidação de objetivos terapêuticos não caracterizando área de exclusividade profissional e sim uma proposta de atuação multiprofissional e interdisciplinar, composto por um conjunto de medidas que ajudam pessoas com deficiências ou prestes a adquirir deficiências a terem e manterem uma funcionalidade ideal (física, sensorial, intelectual, psicológica e social) na interação com seu ambiente, fornecendo as ferramentas que necessitam para atingir a independência e a autodeterminação. 
Diferença entre Promoção e Prevenção em Saúde:
Promover tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira,1986). Promoção da saúde define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que prevenção, pois refere-se a medidas que "não se dirigema uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem estar geral" (Leavell & Clarck, 1976: 19).
As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990 apud Czeresnia, 2003).
A principal diferença encontrada entre prevenção e promoção está no olhar sobre o conceito de saúde, na prevenção a saúde é vista simplesmente como ausência de doenças, enquanto na promoção a saúde é encarada como um conceito positivo e multidimensional resultando desta maneira em um modelo participativo de saúde na promoção em oposição ao modelo médico de intervenção. (FREITAS, 2003). Além disto, como observa Czeresnia (2003), a compreensão adequada do que diferencia promoção de prevenção é justamente a consciência de que a incerteza do conhecimento científico não é simples limitação técnica passível de sucessivas superações; buscar a saúde é questão não só de sobrevivência, mas de qualificação da existência.
Deve-se destacar também que a promoção de saúde adota uma gama de estratégias políticas que abrange desde posturas conservadoras até perspectivas críticas ditas radicais ou libertárias. Sob a ótica mais conservadora, a promoção de saúde seria um meio de direcionar indivíduos a assumirem a responsabilidade por sua saúde e, ao assim fazerem, reduzirem o peso financeiro na assistência de saúde. Noutra via, reformista, a promoção da saúde atuaria como estratégia para criar mudanças na relação entre cidadãos e o Estado, pela ênfase em políticas públicas e ação intersetorial, ou ainda, pode constituir-se numa perspectiva libertária que busca mudanças sociais mais profundas - como são as propostas de educação popular (CASTIEL, 2004).
Distinção entre Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças (Czeresnia, 2003)
Prevenir:
• Preparar, chegar antes de, impedir que se realize;
• Exige ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença para tornar seu progresso improvável;
• Implica o conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças;
• Projetos de prevenção e educação baseiam-se na informação científica e recomendações normativas.
Promover:
• Impulsionar, fomentar, originar, gerar;
• Refere-se a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem estar;
• Implica o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos determinantes e condicionantes da saúde.
Aula 2: Epidemiologia – Conceitos Básicos e COVID-19
Epidemiologia: é a ciência que estuda a frequência e distribuição dos eventos de saúde e os seus determinantes nas populações humanas, e a aplicação deste estudo na prevenção e controle dos problemas de saúde.
Epidemiologia - Objetivos
I. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das populações humanas.
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades.
III. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
São funções da vigilância epidemiológica:
· Coleta de dados;
· Diagnóstico de casos;
· Processamento de dados coletados;
· Análise e interpretação dos dados processados / situação da saúde;
· Recomendação das medidas de controle indicadas / identificar perfis e fatores de risco;
· Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas / Resposta dos serviços de saúde;
· Divulgação de informações pertinentes: Causalidade, espectro clínico, história natural da doença
· Normatização
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
É a comunicação obrigatória à autoridade sanitária da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde ou surto, feita por profissional de saúde ou qualquer cidadão, visando à adoção das medidas de intervenção pertinentes.
Conceituar casos:
Caso suspeito - Pessoa cuja história clínica e epidemiológica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção/contaminação sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver alguma doença.
Caso confirmado - Pessoa ou animal de quem foi isolado e identificado o agente etiológico ou de quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas ou laboratoriais da presença do agente etiológico.
Caso descartado - Pessoa que não preenche os critérios de confirmação e compatibilidade; ou para a qual é diagnosticada outra patologia que não aquela que se está́ apurando.
Formas de Ocorrência de Doenças:
Caso esporádico: em uma comunidade, verifica-se o aparecimento de casos raros e isolados de uma certa doença, a qual não estava prevista.
Conglomerado temporal de casos: um grupo de casos para os quais se suspeita de um fator comum e que ocorre dentro dos limites de intervalos de tempo, significativamente, iguais, medidos a partir do evento que, supostamente, foi a sua origem.
Surto epidêmico: costuma-se designar surto quando dois ou mais casos de uma determinada doença ocorrem em locais circunscritos, como instituições, escolas, domicílios, edifícios, cozinhas coletivas, bairros ou comunidades, aliados à hipótese de que tiveram, como relação entre eles, a mesma fonte de infecção ou de contaminação ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clínico e ocorrência simultânea.
Endemia: quando a ocorrência de determinada doença apresenta variações na sua incidência de caráter regular, constante, sistemático.
Epidemia: as epidemias caracterizam-se pelo aumento do número de casos acima do que se espera, comparado à incidência de períodos anteriores. O mais importante, contudo, é o caráter desse aumento – descontrolado, brusco, significante, temporário.
Pandemia: epidemia que atinge grandes proporções, podendo se espalhar por um ou mais continentes ou por todo o mundo, causando inúmeras mortes ou destruindo cidades e regiões inteiras.
Indene: que não é atingido.
Epizootia é o conceito utilizado em veterinária e ecologia das populações para qualificar uma enfermidade contagiosa que ataca um número inusitado de animais ao mesmo tempo e na mesma região e que se propaga com rapidez. O seu conceito equivalente em medicina é epidemia. E: Morte de macacos silvestres.
Conceitos:
Inefetividade: é a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se e multiplicar-se dentro de um hospedeiro.
Patogenicidade: é a capacidade de um agente infeccioso de produzir doença em pessoas infectadas.
Virulência: é a capacidade do agente infeccioso de produzir casos graves e fatais.
Letalidade: é a capacidade do agente infeccioso de produzir casos fatais.
Suscetível: é qualquer pessoa ou animal que não possui suficiente resistência contra um determinado agente patógeno que o proteja contra a doença caso chegue a ter contato com esse agente.
Resistência: é o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invasão ou multiplicação de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos tóxicos.
Imunidade: é o estado de resistência geralmente associado à presença de anticorpos e citocinas que possuem ação específica sobre o micro-organismo responsável por uma doença infecciosa específica ou sobre suas toxinas.
COVID - 19
Corona vírus (CID10): é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. O novo agente da corona vírus foi descoberto em 31/12/19 após casos registrados na China, provoca a doença Síndrome Respiratória Aguda – Pneumonite viral (COVID-19).
Sintomas:
Leve: 81%
Grave: 14% - dispneia, hipóxia, TC com mais de 50% do envolvimento pulmonar
Doença Crítica: 5% - Insf. Respiratória, choque, disfunção multiorgânica
Taxa geral de mortalidade: 2,3% entre casos críticos.
A maioria dos casos fatais ocorreu em pacientes com idade avançada ou comorbidade médicas subjacentes.
Disseminação:
· Transmissão por gotículas respiratórias (tosse, espirro ou fala) ou contato direto com membranas mucosas ou quando tocar superfície infectada e levar a mão nos olhos/nariz ou boca.
Período de inefetividade: incerto
Período de incubação/transmissão: 14 dias – aindanão sabe se paciente infectados apresentam uma resposta imune protetora.
As comorbidades que foram associadas a doenças graves e mortalidade
incluem: Doença cardiovascular, Diabetes mellitus, Hipertensão, Doença pulmonar crônica e Câncer.
Aula 3: Educação em Saúde.
A Educação Permanente em Saúde pode corresponder à Educação em Serviço, quando esta coloca a pertinência dos conteúdos, instrumentos e recursos para a formação técnica submetidos a um projeto de mudanças institucionais ou de mudança da orientação política das ações prestadas em dado tempo e lugar. Pode corresponder à Educação Continuada, quando está pertence à construção objetiva de quadros institucionais e à investidura de carreiras por serviço em tempo e lugar específicos. Pode, também, corresponder à Educação Formal de Profissionais, quando esta se apresenta amplamente porosa às multiplicidades da realidade de vivências profissionais e colocasse em aliança de projetos integrados entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino.
Os processos educativos no contexto das práticas de saúde no SUS:
O SUS apresenta como um de seus compromissos e desafios a necessidade permanente de fomento às Políticas de Desenvolvimento para os trabalhadores que integram seu cenário, propondo para tal um processo permanente de aprendizado pelo trabalho, projetando possibilidades de desconstrução/construção de novos valores, ideais e lutas para produzir mudanças de práticas, de gestão e de participação social (MONTENEGRO, 2010).
Neste conteúdo, vamos trabalhar para além das concepções pedagógicas que orientam as metodologias formativas destinadas aos profissionais de saúde, pois como afirmam Ruiz-Moreno et al. (2005, p. 195), “o binômio educação e saúde constitui práticas socialmente produzidas em tempos e espaços históricos definidos”. Para Mendes e Viana, citados por Ruiz-Moreno et al. (2005, p. 195), a “educação influencia e é influenciada pelas condições de saúde, estabelecendo um estreito contato com todos os movimentos de inserção nas situações cotidianas em seus complexos aspectos sociais, políticos, econômicos, culturais, dentre outros”.
Também é importante ressaltar que a prática educativa em saúde, além da formação permanente de profissionais para atuar nesse contexto, tem como eixo principal a dimensão do desenvolvimento de capacidades individuais e coletivas visando à melhoria da qualidade de vida e saúde da comunidade assistida pelos serviços, tomando por princípio norteador a Política Nacional de Promoção da Saúde, conforme as diretrizes também estabelecidas pela carta de Otawa, reforçando que a educação e a saúde são práticas sociais inseparáveis e interdependentes que sempre estiveram articuladas, sendo consideradas elementos fundamentais no processo de trabalho dos profissionais da saúde (BUSS, 1999).
Logo, a educação em saúde no contexto dos serviços de saúde pública tem importantes dimensões a serem tratadas: a educação permanente em saúde como política norteadora dos processos educativos contínuos nos diferentes arranjos assistenciais do SUS, com suas diversas denominações (capacitações, treinamentos, cursos, atualizações, aperfeiçoamento entre outros); e a educação popular em saúde, que reconhece que os saberes são construídos diferentemente e, por meio da interação entre sujeitos, esses saberes se tornam comuns ao serem compartilhados (GONÇALVES et al., 2008).
Atualmente “tanto a saúde quanto a educação buscam caminhos para construir um sujeito em estado de permanente aprendizagem, aprendendo a aprender, aprendendo a ensinar e ensinando a aprender”, conspirando para o contexto da qualificação das práticas de saúde do SUS (ANASTASIOU, 2007; VASCONCELOS et al., 2009, p. 24)
Bases teóricas dos processos educativos
1. Concepções ou abordagens pedagógicas tradicionais
1.1. Transmissão
O processo educativo está centrado em alguém que sabe e ensina a alguém que não sabe. A lógica é a de transmissão de conhecimentos. Aquele que supostamente sabe mais assume funções como aconselhar, corrigir e vigiar quem deve aprender o conteúdo. O risco é o profissional se considerar a autoridade máxima e, portanto, o único responsável pelo processo educativo; há uma ênfase na repetição e, geralmente, não há preocupação com a realidade social nem com as crenças e valores daquele que “deve” aprender. A expectativa é que o outro mude seu comportamento em função do que lhe foi ensinado (VASCONCELOS et al., 2009).
Essa abordagem não coincide com as aspirações de um desenvolvimento baseado na transformação das estruturas, o crescimento pleno das pessoas e sua participação ativa no processo de mudança, evolução (BORDENAVE, 1994).
1.2. Condicionamento
Essa abordagem, associada ao behaviorismo (Watson e Skinner) e à reflexologia (Pavlov), se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente de estímulos e recompensas capaz de “condicionar” o aprendiz a emitir as respostas desejadas. Diferentemente da abordagem da transmissão, não considera o aspecto mais importante no processo educativo as ideias e os conhecimentos, e sim os resultados comportamentais, ou seja, as manifestações empíricas e operacionais da troca de conhecimentos, atitudes e destrezas (BORDENAVE, 1994).
2. Concepções ou abordagens pedagógicas que têm o aprendiz como foco
2.1. Humanista
A abordagem Humanista privilegia os aspectos da personalidade do sujeito que aprende. Corresponde ao “ensino centrado no aluno”. O conhecimento, para essa concepção, existe no âmbito da percepção individual e não se reconhece objetividade nos fatos. A aprendizagem se constrói por meio da ressignificação das experiências pessoais. O aluno é o autor de seu processo de aprendizagem e deve realizar suas potencialidades. A educação assume um caráter mais amplo e organiza-se no sentido da formação total do homem, e não apenas do estudante (OLIVEIRA; LEITE, 2011).
Valoriza a democracia nas relações, de tal forma que o professor atue como um facilitador da aprendizagem e das relações interpessoais, e deve ser compreensivo com os sentimentos e características de personalidade de seus alunos, criando um clima favorável à aprendizagem (OLIVEIRA; LEITE, 2011).
2.3. Sociocultural
Essa abordagem foi desenvolvida por Vygotsky (1897-1934) e seus discípulos, com apoio no materialismo dialético do filósofo Karl Max. Difere das anteriores, por colocar no centro do processo de ensino-aprendizagem os contextos político, econômico, social e cultural nos quais ocorre a ação educativa (VASCONCELOS et al., 2009; OLIVEIRA; LEITE, 2011).
Para os autores adeptos dessa concepção, toda atividade educacional deve ser pautada por essa visão de mundo e sociedade e permitir amplas possibilidades de reflexão. A educação deve ser sempre problematizadora e proporcionar ao aluno uma compreensão ampla dos contextos nos quais o problema se insere, mobilizando-o para perceber-se como parte integrante desse conjunto complexo que é a sociedade. A relação professor-aluno é igualitária e democrática: o professor deve ser crítico, questionar os valores da cultura dominante, instigando os alunos para que eles mesmos se tornem produtores de cultura (OLIVEIRA; LEITE, 2011).
No Brasil, Paulo Freire é o representante mais significativo da abordagem sociocultural (FREIRE, 1987). Nessa perspectiva, o ser humano não pode ser compreendido fora de seu contexto; ele é o sujeito de sua própria formação e se desenvolve por meio da contínua reflexão sobre seu lugar no mundo, sobre sua realidade. Essa conscientização é pré-requisito para o processo de construção individual de conhecimento ao longo de toda a vida, na relação pensamento-prática. Visa à consciência crítica, que é a transferência do nível de assimilação dos dados do mundo concreto e imediato, para o nível de percepção subjetiva da realidade, como um processo de relações complexas e flexíveis ao longo da história.
A metodologia problematizadora é mais que uma abordagem educativa; ela é uma postura educacional crítica sobre os elementos da realidade vivida pelos sujeitos do processo, além de considerarque os problemas do cotidiano são janelas de oportunidades para a construção de hipóteses que busquem soluções factíveis nos moldes da ação-reflexão-ação (BORDENAVE, 1994; VASCONCELOS et al., 2009).
Logo, as ações educativas que utilizam da metodologia problematizadora desenvolvem momentos de construção coletiva por significação, nos quais as diferentes situações da realidade observada e vivida são compartilhadas entre os participantes do grupo, que democratizam saberes, experiências e propostas, é a partir dela que discutiremos sobre a Educação Permanente em Saúde (VASCONCELOS et al., 2009).
A escolha da abordagem pedagógica adequada está vinculada ao objetivo da ação educativa. Existem momentos em que se requer a transmissão de informação e outros em que certo automatismo deve ser fixado pelo aprendiz para a execução de sequências rígidas de operações. Nesse complexo processo de ensino-aprendizagem, não se pode perder de vista o objetivo da ação educativa: desenvolver a personalidade integral do aprendiz, sua capacidade de pensar e raciocinar, seus valores e hábitos de responsabilidade e cooperação (BORDENAVE, 1994). Nesse sentido, seja qual for a metodologia educacional a ser empregada, deve-se considerar os profissionais de saúde e a comunidade como participantes ativos do processo de aprendizagem e presentes em todos os momentos do planejamento, do desenvolvimento e da avaliação do projeto político, tecno assistencial e pedagógico da equipe (VASCONCELOS et al., 2009).
Educação em Saúde na ESF:
A Educação Permanente em Saúde (EPS) parte do pressuposto da aprendizagem significativa e problematizadora, propondo estratégias que possibilitam a construção coletiva, além de nortear caminhos para uma relação dialógica e horizontal, em que cada protagonista do SUS (trabalhadores, usuários e gestores) possa compartilhar, ensinar e aprender, construir e desconstruir concepções, ideias e conceitos acerca da saúde, de sua produção e operação e de seus papeis. A ESP, portanto, pressupõe o desenvolvimento de práticas educativas que foquem a resolução de problemas concretos, em um processo de discussão em equipe, ou de autoavaliação, na perspectiva de buscar alternativas de transformação do processo de trabalho para o alcance de resultados mais efetivos e eficazes (VASCONCELOS et al., 2009, p. 20; CECCIM; FEUERWERKER, 2004).
Desenvolvemos as ações de EPS nos espaços que oportunizamos para ela, em que a interação entre sujeitos nos diferentes ambientes de atuação da equipe se faz acontecer, intra e extramuro da Unidade de Saúde, considerando os princípios da interdisciplinaridade, do saber popular, da intersetorialidade e das potencialidades do território de atuação das equipes.
Na interação profissional-profissional: um exemplo é o processo de supervisão de enfermagem, no qual a necessidade técnica se faz imperativa em práticas específicas e a abordagem a ser utilizada individual ou coletivamente é mais diretiva, porém dialógica.
Nos espaços das reuniões de Conselhos de saúde ou com as lideranças comunitárias, considerando o princípio da participação social e do controle social, aspectos culturais e dos problemas que envolvem a coletividade, para viver e conviver com qualidade, estimulando a cidadania.
No atendimento individual nas diferentes ofertas que a Unidade proporciona para a modalidade, seja no consultório ou no domicílio: consulta odontológica, médica e de enfermagem, seja ela compartilhada ou não com as equipes de apoio à Saúde da Família (NASF).
No acolhimento do usuário na Unidade, em que a forma de educação em saúde se dá na relação que o profissional de saúde estabelece e possibilita acontecer, permitindo que o usuário construa sua saúde, corresponsabilização e autonomia, admitindo suas necessidades e reconhecendo seus saberes, projetando para ele outros espaços de interação do serviço.
No processo de territorialização, que deve por princípio ser dinâmico, reconhecendo as potencialidades desse espaço, identificando e formando parcerias, mobilizando e envolvendo a comunidade nesse processo.
Na vista domiciliar (VD), instrumento essencial que permite conhecer os sujeitos em seus núcleos e organizações familiares, a educação permanente se faz imperativa, pois é nesse espaço, reconhecendo o contexto dos indivíduos em seu espaço particular de produção da vida, que reconhecemos também sua resiliência e seu protagonismo nas negociações e pactuações de saúde, respeitando sua autonomia. As VD podem ser realizadas por um único profissional ou de forma compartilhada.
Nas reuniões de equipe, espaço de interação em que os membros da equipe democratizam saberes, constroem relações e se tornam protagonistas da organização do serviço, fortalecendo o trabalho em equipe como importante ferramenta de aprendizagem no trabalho. A EPS deve permear esse momento como referência para a identificação de necessidades de desenvolvimento de seus componentes, como espaço de troca de saberes e de decisões, negociação e pactuação de ações voltadas para as necessidades de saúde da população. Nesses encontros que devem ser diários, a aprendizagem significativa se faz presente no planejar, compartilhar e monitorar o resultado do trabalho, avaliando as ações e projetando possibilidades para repensar caminhos a partir de novos conhecimentos e reconhecimentos.
Aula 4: Territorialização: 
A territorialização é necessário tanto na implantação de uma nova equipe de saúde da família quanto	como ferramenta de estratégia rápida para reconhecimento, identificação e responsabilização sanitária de uma determinada área, para, em seguida, estabelecer um relacionamento horizontal e vertical com outros serviços adjacentes. 
 A área	de abrangência é uma área delimitada geograficamente que determina a responsabilidade sanitária de uma equipe de saúde da família. No entanto, é um espaço que vive em permanente construção, compreendendo sua dimensão econômica, política, cultural e epidemiológica. No Brasil, a recomendação é que cada médico de família e comunidade atenda em torno de 2.000 a 3.500 pessoas.
 O território-microárea é uma unidade operacional de um Agente Comunitário de Saúde, em que o objeto é a prática de vigilância à saúde e	no qual residem, no máximo, 750 habitantes.
 A territorialização é uma ferramenta fundamental para o bom desenvolvimento da prática de um médico de família e comunidade, de acordo com seus princípios. Hoje, ela se associa com algumas ferramentas de abordagem familiar, como genograma e ecomapa.	
As atenções do sistema de saúde se voltam para a família, que passa a se o instrumento de governo da população, constituindo-se como segmento privilegiado e fonte de informação. 
A multidisciplinaridade da equipe agrega valores ao desempenho profissional e à atuação coletiva da equipe, que também absorve responsabilidade social e sofre o controle dos gestores e da sociedade. Com o objetivo maior de realizar a vigilância em saúde, os agentes comunitários de saúde (ACSs) integram a equipe de saúde e realizam o elo entre a comunidade do território da unidade de saúde e os profissionais.
A territorialização é um processo de	apropriação por atores sociais de uma área geográfica delimitada, considerando-se o perfil epidemiológico, social, cultural, político e administrativo desse espaço e que está em constante mutação.
A territorialização é uma condição para a obtenção e a análise de informações sobre as condições de vida e de saúde da população e por meio	da qual se podem compreender os contextos de uso do território em todos os níveis das atividades humanas (econômico, social, cultural), produzindo-se dados mais fidedignos que reproduzam a realidade social. Para a edificação da vigilância em saúde, devem-se avaliar, sob uma ótica situacional, os problemas de saúde e seus fatores determinantes como objeto de intervenção. As ações de vigilância em saúde, primordialmente, deverão ser estabelecidas sobre uma base territorial local de saúde, levando-se em consideração as relações locais (p. ex., condições sociais, ambientais)e o acesso às ações e aos serviços de saúde.
Território 
O território é um espaço limitado político-administrativamente ou por ação de um grupo social, em que	se edificam e exercitam os poderes do Estado e dos cidadãos, de grande importância para a definição estratégica de políticas públicas. Portanto, o território deve ser relativamente homogêneo, resultado de uma produção histórica, ambiental e social capaz de gerar uma identidade própria	com problemas e necessidades sociais. A partir da contextualização da dinâmica e da identificação dos problemas do território, podem-se verificar	 situações de risco, planejar, propor	e implementar ações para a resolução desses problemas.
No processo de municipalização, podem ser identificados	os seguintes territórios:
· Território-distrito: delimitação político-administrativa.
· Território-área: delimitação da área	de abrangência de uma unidade ambulatorial.
· Território-microárea:	delimitada com a lógica da homogeneidade socioeconômico-sanitária.
· Território-moradia: lugar de residência de uma família.
No início do cadastramento das famílias na ESF, em 1994, considerava-se uma família o conjunto de pessoas que dividiam um mesmo espaço (desde uma casa	completa até um quarto de madeira, tenda de plástico ou qualquer espaço físico ocupado por uma família que naquele ambiente constrói um modo de vida). Atualmente, está base de informações concentra-se na tentativa de formar um prontuário eletrônico único (e-SUS) a partir do cadastro por meio do cartão SUS. Os territórios-distrito e moradia apresentam um território conceitualmente delimitado, e os territórios-área e microárea apresentam dimensões e população indefinidas, variando para cada UBS e se revelando como extensões de abrangência desta. Várias ferramentas podem ser utilizadas a partir da territorialização dos serviços da saúde, entre elas georreferenciamento, ecomapa, densidades populacionais e outros.
Por meio da cartografia, é possível verificar importância dos atores sociais, em especial, dos ACSs, que são membros da equipe de saúde e moradores da área de abrangência, e dos líderes comunitários, os quais, em um processo de aliança contínua, contribuem para o processo de territorialização.
Aula 5: Educação em Saúde e a Importância dos Grupos na APS.
Os grupos podem se organizar para ser do tipo aberto ou fechado, homogêneo ou heterogêneo. Igualmente podem ser denominados com ou sem história prévia, ou ainda uma classificação divisória: grupos operativos e grupos psicoterápicos.
Quando a proposta de funcionamento do grupo for classificada como aberta ou fechada, significa que essa estratégia de funcionamento tem relação direta com o objetivo do grupo e com a sua duração.
O grupo fechado tem um objetivo com tempo determinado e número de pessoas que será o mesmo do início ao término da atividade, sem a inclusão de nenhum novo membro. No caso de alguém sair, não entra ninguém em seu lugar (OSÓRIO, 2007).
O ingresso de um novo membro no grupo fechado pode acontecer quando o objetivo do grupo está em risco devido à saída de algum integrante e deve ocorrer em comum acordo com os que permanecem nele.
Os grupos ditos abertos também têm um objetivo. Em contrapartida, não há um tempo de duração definido, e, além disso, o grupo inicia com um número mínimo de participantes que, ao longo do funcionamento, podem sair e entrar, assim como é permitido o ingresso de novos integrantes. O cuidado no funcionamento desse tipo de grupo se dá com relação ao número de pessoas, que deve sempre respeitar o limite para que todos possam se reconhecer em sua singularidade e possibilitar que a comunicação ocorra sem problemas.
Os tipos homogêneos e heterogêneos referem-se à constituição do grupo, e essa classificação pode ser determinada por vários elementos, segundo Osório (2007):
a) Público-alvo;
b) Sexo;
c) Faixa etária;
d) Condição mórbida de seus membros.
Pode-se ter um grupo de mulheres de diferentes idades, o que caracteriza um grupo homogêneo em relação ao gênero dos participantes, porém heterogêneo em relação à faixa etária.
Outro exemplo é um grupo de idosos, que é homogêneo com relação à população-alvo.
Os grupos homogêneos, ou com história prévia, selecionam seu critério de homogeneidade conforme o objetivo do grupo. Por exemplo, pode ser determinado pelo tipo de sofrimento ou morbidade compartilhado pelos integrantes. Estudos relatam que tal estratégia abrange um maior número de beneficiados de forma eficaz e com menor custo. Nessa modalidade, deve-se ter o cuidado de não popularizar sua prática, descuidando da seleção dos integrantes do grupo, e não banalizar a técnica a ser empregada na sua condução (OSÓRIO, 2007).
Os grupos heterogêneos, ou sem história prévia, surgem com a proposta de serem organizados pela diversificação dos elementos psicopatológicos apresentados pelos participantes. Quanto maior a diferença do espectro dos traços de caráter e da sintomatologia melhor para o trabalho desse grupo. As indicações ou não para a citada modalidade não diferem das referidas para a psicoterapia individual. Com o avanço da teoria, outros marcos referenciais surgiram que não a psicanálise, outros fatores de heterogeneidade puderam ser escolhidos, como faixa etária, sexo etc. (OSÓRIO, 2007).
É importante salientar que a condução tanto do grupo heterogêneo quanto do homogêneo não diferem na sua essência, o diferencial está no conhecimento do coordenador sobre a natureza do sofrimento apresentado e na motivação pessoal para lidar com esse grupo. Outro fator que se deve ter em mente é que, mesmo sendo homogêneo, o grupo carrega em si a sua diversidade, da mesma forma que os grupos heterogêneos têm suas semelhanças, como
faixa etária, por exemplo (OSÓRIO, 2007).
Por último, apresenta-se a classificação proposta por Zimerman e Osório (1997), que se fundamenta no critério da finalidade do grupo, uma classificação divisória: grupos operativos e grupos psicoterápicos.
Os grupos operativos têm uma ampla conceituação e uma extensa gama de aplicações. A sua teoria nasce com o psicanalista argentino Pichon Rivière (1969), que construiu o ECRO (Esquema Conceitual Referencial e Operativo) levando em consideração diversos fatores,
tanto conscientes quanto inconscientes, que dominam qualquer campo grupal. A proposta principal dessa técnica é a de grupos centrados na tarefa, ou seja, os integrantes mantêm relação direta com a tarefa, seja ela de cura, aprendizagem etc. (PICHON-RIVIÈRE, 1994; 1995, ZIMERMAN; OSÓRIO, 1997; OSÓRIO, 2003).
Os autores apresentam quatro campos de atuação para os grupos operativos:
a) Ensino-aprendizagem;
b) Institucionais;
c) Comunitários;
d) Terapêuticos.
Fatores terapêuticos propostos por Yalom: