1 - Implicações clínicas do processo de envelhecimento

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TBL 1 – HAB. MÉDICAS VII – IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
CAMILA MATARAZZO
AUTONOMIA, DEPENDÊNCIA, FRAGILIDADE E GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS
· AUTONOMIA: capacidade de decisão diretamente relacionada à cognição e ao humor (motivação)
· INDEPENDÊNCIA: capacidade de execução daquilo que foi decidido e está diretamente relacionada à mobilidade e à comunicação. 
· FRAGILIDADE: baseado no questionário FRAIL
Idoso robusto ou não-frágeis: nenhum item
Idoso pré-frágil: 1 ou 2 itens
Idoso frágil: ≥ 3 itens
· GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS: 
· 5 ''i''s = imobilidade, insuficiência cognitiva, instabilidade postural e quedas, incontinência e iatrogenia.
Diagnóstico sem conduta adequada é iatrogenia!
SENÊSCENCIA E SENILIDADE
· SENÊSCENCIA: envelhecimento natural, caracterizado por declínio físico e mental de forma lenta e gradual que ocorre, geralmente, após os 65 anos. Não é patológico. Não ocorrem distúrbios de conduta, amnésia, perda do controle de si mesmo... é o idoso sadio!
· SENILIDADE: envelhecimento patológico. ↓ capacidade de memorização, de prestar atenção, dificuldade de orientação, fala sem nexo. Vai limitando sua vida ao leito e chega a perder o controle de urinar e de defecar.
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA) 
A avaliação geriátrica ampla (AGA) é um processo diagnóstico multidimensional, que inclui vários domínios do paciente, sendo os mais comuns o físico, o mental, o social, o funcional e o ambiental. O objetivo é determinar as condições médicas, funcionais e psicossociais do idoso e desenvolver um plano de intervenção, geralmente interdisciplinar, de tratamento e reabilitação de incapacidades – amenizando ou até revertendo-as – em um acompanhamento de médio a longo prazo. 
· A condição funcional é um dos parâmetros mais importantes da avaliação geriátrica o termo funcional significa a habilidade do idoso nas atividades da vida diária.
Diferença entre AGA e atendimento médico habitual AGA prioriza estado funcional, qualidade de vida, utiliza instrumentos de avaliação (testes, índices e escalas) e possibilita comparação evolutiva.
É utilizada principalmente em idosos frágeis e portadores de multimorbidades
O que a AGA faz: 
· complementa a avaliação clínica tradicional e melhora a precisão diagnóstica
· define se há diminuições da capacidade e limitações das atividades, sejam elas de causa motora, mental ou psíquica
· detecta problemas médicos inaparentes
· identifica o risco de declínio funcional
· avalia os riscos nutricionais
· identifica riscos de iatrogenia
· prediz desfechos desfavoráveis, como mortalidade, perda funcional e fragilização
· orienta para as medidas de preservação e restauração da saúde
· define os parâmetros de acompanhamento do paciente
· direciona para as modificações e adaptações ambientais
· define critérios para a hospitalização e institucionalização
Benefícios do AGA: precisão diagnóstica; melhora do estado funcional e mental; melhora do humor; redução da mortalidade; diminuição de internação hospitalar e de institucionalização; diminuição da necessidade de assistência domiciliar; redução do uso de medicamentos e de iatrogenia; diminuição do uso e dos custos do sistemas de saúde; valor prognóstico para pacientes cirúrgicos, oncológicos e ortopédicos.
OBS: geriatras devem usar a AGA como um procedimento padrão nos atendimentos de idosos, da mesma forma que utilizam testes laboratoriais e exames de imagem, uma vez que a AGA tem valor diagnóstico, prognóstico e norteador de tratamento.
ESTRUTURAS E COMPONENTES
Parâmetros avaliados pela AGA:
· Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
· Função cognitiva
· Condições emocionais
· Deficiências sensoriais
· Capacidade funcional
· Estado e risco nutricional
· Condições socioambientais
· Polifarmácia e medicações inapropriadas
· Comorbidades e multimorbidade
· Outros 
· Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas 
Com o envelhecimento, o aparelho locomotor sofre importantes modificações, por isso a avaliação de marcha e equilíbrio são essenciais.
Deve-se fazer uma avaliação neurológica básica: sinal de Romberg (equilíbrio).
Get up and Go (Teste de levantar e sentar): o paciente levanta-se de uma cadeira reta e com encosto, caminhando 3m, voltando, após gira 180º, para o mesmo local e tornando a sentar-se. Avalia-se o qeuilíbrio do paciente sentado, durante a marcha e a transferência.
Interpretação do teste = (1) normal; (2) anormal leve; (3) anormal médio; (4) anormal moderado; (5) anormal grave. Escore de 3 ou + indica risco de queda.
Timed Get up ad Go (Teste de levantar e andar cronometrado): é uma variante do anterior que acrescenta a medição do tempo de realização da tarefa. 
Interpretação do teste = ≤10s – independente, sem alterações; entre 11-20s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas; ≥20s – dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade, alto risco de quedas.
Teste de equilíbrio e marcha: proposto por Mary Tinetti, avalia a instabilidade postural e alteração da marcha.
A presença de sarcopenia predispõe a quedas devido a interferência em equilíbrio e mobilidade.
Avaliação de Sarcopenia: pode ser feita por meios antropométricos, e/ou da bioimpedância e/ou da densitometria óssea corporal total. O desempenho muscular é avaliado, principalmente, pelo Timed get up ad Go; e a força muscular pela força de preensão palmar.
Força de preensão palmar: relacionada a força total do corpo. Utiliza-se o dinamômetro, indivíduo sentado, colovelo flexionado 90º, antebraço em posição neutra e punho entre 0º-30º de extensão. Resultado é a média de 3 tentativas medidas no membro dominante em um intervalo de 60s entre cada medida.
Os escores normais não apresentam consenso, podendo utilizar ≥ 20kg para mulheres e ≥30 kg para homens.
Velocidade de marcha: medida em segundos que o indivíduo leva para percorrer 4m. é uma média de 3 tentativas (normal > 8m/s).
Circunferência da panturrilha: medida mais sensível para avaliação da massa muscular em idosos (normal ≥ 31cm).
· Função cognitiva e condições emocionais 
Cognição é o processo de aquisição do conhecimento e inclui atenção, raciocínio, pensamento, memória, juízo, abstração, linguagem, etc.
Alterações cognitivas podem levar a perda de autonomia e progressiva dependência.
Por meio da avaliação, pode-se identificar alterações de saúde mental, como quadros demenciais e depressivos.
Miniexame do estado mental: instrumento de rastreio que avalia principais aspectos da função cognitiva.
Fluência verbal: avalia linguagem, memória semântica e função executiva.
Solicita-se ao paciente relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (ex. frutas, animais) em um minuto. Deve-se excluir as palavras repetidas e oposições de gênero (ex. gato/gata – computa 1 palavra só). 
É um teste rápido e com notas de corte de acordo com a escolaridade -> ↓8 anos de escolaridade = mínimo de 9 palavras // ↑ 8 anos de escolaridade = mínimo de 13 palavras
Teste do desenho do relógio: avalia funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal.
Deve-se pedir para o paciente desenhar um relógio com todos os números e ponteiros marcando 2h45min.
Recomenda-se usar nos pacientes com no mínimo 4 anos de escolaridade.
Não há um consenso na interpretação, mas a mais utilizada é:
Escala de depressão geriátrica: rastreio de depressão em idosos, pois nessa faixa etária as manifestações são muito atípicas. A versão original possui 30 questões, mas utiliza-se uma que contém 15 questões. São respostas dicotômicas sim/não. Acima de 5 pontos -> sugestivo de depressão
OBS: apresenta função de rastreio e não de diagnóstico!!
· Deficiências sensoriais : são comuns nos idosos e representam perda de qualidade de vida, atrapalhando na realização de atividades da vida diária, que podem levar ao isolamento social, ao maior risco de quadros confusionais e quedas.
· Capacidade funcional: é a aptidão do idoso em realizar determinada tarefa que lhe permita cuidar de si mesmo e ter uma vida independenteem seu meio, ou seja, determina grau de autonomia e independência.
As atividades de vida diária (AVD) são aquelas que se referem ao autocuidado: toma banho, se vestir, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. 
As escalas mais utilizadas para AVD são as Escala de Katz e o Índice de Barthel.
Escala de Katz : avalia 6 funções de AVD.
Atividades instrumentais da vida diária (AIVD) são relacionadas a tarefas do dia a dia na comunidade. Estão relacionadas a tarefas mais complexas, como arrumar a casa, telefonar, viajar, fazer compras, preparar os alimentos, controlar e tomar remédios e administrar finanças.
De acordo com a capacidade de realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode ou não viver sozinho sem supervisão
Escala de Lawton: avalia AIVD
Atividades avançadas da vida diária (AAVD) são atividades cotidianas, voluntárias específicas para cada indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais, educacionais e motivacionais. São mais complexas que as AVD e AIVD. Exemplos: dirigir carro, praticar esportes, pintar, tocar instrumento musical, participar de eventos comunitários, etc.
São atividades que não são fundamentais para uma vida independente, mas que demonstram maior capacidade física e mental, melhorando a qualidade de vida.
· Estado e risco nutricional: importante na avaliação da condição de saúde do indivíduo.
Não há uma uniformização da avaliação nutricional devido a heterogeneidade da população idosa.
Motivos que põem levar ao idoso ao quadro de desnutrição são:
· viver sozinho, o que desestimula a preparação de alimentos
· restrições funcionais, como incapacidade de fazer compras e/ou cozinhar
· condições sociais adversas
· sexo masculino
Miniavaliação Nutricional (MAN): único instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso.
Objetivo: avaliar risco de desnutrição para poder intervir quando necessário.
Avalia 18 itens
· Condições socioambientais : mais complexa e difícil de ser avaliada devido a heterogeneidade.
Deve-se avaliar as relações e atividades sociais, recursos disponíveis de suporte (social, familiar e financeiro), Apgar da família, necessidades de adaptação do ambiente domiciliar ao idoso, capacidade e nível de estresse do cuidador - são fatores que influenciam no projeto terapêutico.
· Polifarmácia e medicações inapropriadas 
Polifarmácia: uso regular de múltiplos medicamentos (5 ou + )
Com o envelhecimento, aumenta-se a necessidade de controlar várias doenças crônicas (multimorbidade), além do que, para algumas doenças, ex. HAS, utilizam-se mais de um medicamento, por isso que a polifarmácia não é errada em muitos casos. Entretanto, por mais que seja necessária, não deixa de ser um risco.
Além do número de medicamentos, também há aqueles que são de uso inapropriados, pois apresentam evidência de que a eficácia ou risco de reações adversas excede os benefícios clínicos.
Há listas de recomendações, baseadas em evidências, de medicamentos considerados inapropriados aos idosos. As mais utilizadas são: Critérios de Beers (da Sociedade Americana de Geriatria) e o critério STOPP/START
Critérios STOPP/START discute prescrições potencialmente inapropriadas. STOPP seriam os medicamentos inapropriados. START seriam as potenciais omissões prescritórias, ou seja, medicamentos que, se omitidos, podem causar danos, ex dos antiagregantes e estatinas em doença arterial coronariana.
Teste da sacola de remédios: obtenção da relação de medicamentos utilizados – deve ser feita durante anamnese!!
· Comorbidades e multimorbidade 
Comorbidade = descreve efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma “doença índice” (condição principal apresentada pelo paciente). Ex: pacientes com câncer
Multimorbidade = ocorrência, em um mesmo indivíduo, de 2 ou + doenças crônicas.
No casos dos idosos, observa-se mais a multimorbidade devido ao aumento de doenças crônicas na faixa etária.
Índices de comorbidades são escalas nas quais o paciente recebe 1 ponto por cada doença que apresenta e essa pontuação é relacionada a prognósticos, principalmente a risco de morte. 
Índice de Comorbidade-Idade de Charlson (ICIC): inclui 19 condições clínicas. Há uma acréscimo de 1 ponto para cada década acima dos 50 anos, sendo esse somado ao valor do escore original na escala de Charlson.
Referência: Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2016: cap.15