Urologia-Aula Trauma Genitourinário

Prévia do material em texto

Aula do dia 26/04/2022-Prof.Rossi 
 
Quando há um trauma abdominal 8-10% está associado ao trauma geniturinário. Por isso é importante sempre estar 
atento a essa possibilidade. 84% desses 10% por cento são rins, bexiga e uretra correspondem a 15%. O trauma 
geniturinário só promove risco de vida quando há lesão vascular no caso do trauma renal, ou está em combinação 
com outras lesões. 
Os conceitos gerais de abordagem seguem o ATLS. Atentar-se para equimoses em flanco e períneo. Trauma abdominal 
não dá equimose lateral, apenas o trauma retroperitoneal. Só há capacidade de expansão lateral e ipsilateral. O sinal 
de Grey-Turner é esse extravasamento que vai até a 12º costela, sempre fazer toque retal e suspeitar do 
extravasamento peritoneal e avaliar a mobilidade prostática. 
Os exames de imagem sempre entram na avaliação diagnóstica inicial do trauma, o ideal seria poder fazer o UGS fast, 
mas que não está disponível em todos os hospitais brasileiros, aqui usualmente é utilizada a tomografia, mas é 
importante ter a noção de que nem sempre será possível utilizar contraste, visto que o paciente pode estar 
hemodinamicamente instável e assim a visão fica muito grosseira, não conseguimos entender de onde está o 
extravasamento. Mas quando é possível ter contraste (paciente hemodinamicamente estável), avaliamos: 
• Extravasamentos 
• Oclusão renal e infarto renal (após 6-8h) 
• Podemos fazer uma TC-cistograma (injetar contraste na bexiga para avaliar rompimento de parede) e AngioTC 
(embolizações) 
• Avaliar como estão os órgãos adjacentes 
• Controle (48h em estabilidade) par avaliar se existe necessidade de intervenção cirúrgica 
TRAUMA RENAL 
• 50% dos traumas geniturinários são renais 
• 28% das lesões de rim esquerdo estão associadas a lesão esplênica por compressão, pois são órgãos 
adjacentes 
• 70% dos traumas em rim direito estão associados à lesão hepática, pode haver rompimento de cápsula 
• O principal é a desaceleração, ou seja, o impacto 
 
❖ Manejo do Trauma Renal: fazer tudo para que o paciente não perca o rim. Estudo americano chegou a conclusão 
que a NEFRECTOMIA CORRESPONDE AO MAIOR PREDITOR DE MORTALIDADE! Ou seja, no trauma, se for retirado 
o rim, estaremos impactando negativamente. 
❖ Classificação AAST 
Cápsula do rim- Capsula de Gerota 
1- Grau 1: Corresponde a um Hematoma subcapsular ou contusão sem laceração de parênquima. Ou seja, algo 
bate no rim e faz um hematoma, esse hematoma fica seguro através da cápsula de Gerota. 
2- Grau 2: É um hematoma perineal confinado à fáscia perineal. É uma laceração superficial <1cm de 
profundidade sem envolvimento do sistema coletor (não extravasa urina). 
3- Grau 3: É uma lesão vascular ou sangramento ativo confinado à fáscia perineal secundário a uma laceração 
maior que 1cm SEM envolvimento do sistema coletor (não vasa urina), pois não há ruptura da cápsula de 
Gerota. 
4- Grau 4: Ocorre laceração COM envolvimento do sistema coletor (extravasa urina), pode ocorrer laceração da 
pelve renal e/ou ruptura ureteropielica completa, é uma lesão vascular segmentar de artéria ou veia renal. 
Pode ocorrer infarto segmentar sem sangramento ativo associado devido á trombose. É um sangramento ativo 
estendendo além da fáscia perirenal para o peritônio no peritônio (a fáscia está exposta). 
5- Grau 5: É um rim despedaçado, há avulsão do hilo ou laceração da artéria ou veia renal principal com 
desvascularização renal. É uma desvascularização renal com sangramento ativo 
 
Aula do dia 26/04/2022-Prof.Rossi 
 
Fluxograma do Trauma Renal 
 
Adulto com trauma renal. Primeiramente deve ser estabilizado seguindo o ATLS, em seguida avaliar se tem ou não 
hematúria (passar sonda em todos os orifícios), caso tenha é preciso fazer TC. Só aparece sangue na bexiga secundário 
há um trauma renal, quando há lesão no sistema coletor (ou seja, há extravasamento de urina no parênquima), ou 
seja, será uma lesão grau 4. 
Então, se não houver hematúria visível o paciente vai para observação, porém se o trauma for de desaceleração rápida 
(impacto) associado ao acometimento de outros órgãos, deve ser feita a tomografia com contraste para ver quais 
outros órgãos foram acometidos. 
Se a lesão for grau 4 ou 5 é feita a laparotomia exploradora com tentativa de reconstrução renal. Em último caso, caso 
necessário, é feita a nefrectomia. Se você estiver em um hospital de referência deve ser solicitado que um radiologista 
intervencionista para fazer uma angiografia seletiva que irá embolizar a artéria fazendo um infarto renal segmentar. 
Não esquecer que lesões grau 4 e 5 precisam de ATBterapia poque há extravasamento de urina (infectada) e eleva o 
risco de sepse. 
• A abordagem cirúrgica imediata com tentativa de reconstrução vascular se o paciente apresentar 
sangramento com risco de vida 
• Utilize parâmetros de controle protocolados no serviço e redefina a conduta se necessário 
• Use duplo jota para urinoma dinâmico ou sintomático 
• Use embolização para sangramento estável 
• Avalie lesões de órgãos adjacentes 
• Pense em drenagem percutânea para urinomas persistentes e estáveis 
TRAUMA URETRAL 
Aula do dia 26/04/2022-Prof.Rossi 
 
• Corresponde a 1-4% dos traumas genitourinários 
• 80% das lesões por armas de fogo 
• Lesão do ureter distal- Fx do anel pélvico 
• A maior causa de lesão ureteral do mundo são as cirurgias ginecológicas 
 
❖ Possíveis complicações do trauma ureteral 
• Urinoma 
• Fístulas 
• Estenose/necrose 
• Hidronefrose 
• Abscesso retroperitoneal 
• Insuficiência renal 
 
❖ Abordagem 
• Reconstrução (considerar interposição de delgado) 
• Nefroostomia 
• Duplo jota (com ou sem ureterorrafia) 
• Uretero-cutâneostomia/anastomose U-U 
• Reimplante uretral 
• Autotransplante renal 
 
❖ Sinais de Trauma de Uretra 
• Hematoma perineal 
• Uretrorragia 
• Globo vesical 
• Edema genital 
• Tentativa frustrada de micção 
• Avaliar TC de pelve com contraste uretral 
Uretra anterior X Uretra posterior 
• Uretra anterior: uretra bulbar e uretra peniana 
• Uretra posterior: uretra próstata, uretra membranosa 
Trauma de Uretra: cistostomia!!! 
• Alinhamento primário= estabilidade do paciente ou laparotomia 
• Cistoscopia só na intenção de realinhamento (estabilidade) 
• Abordagem combinada no realinhamento 
• Uretra peniana-abordagem primária (até 1,5cm) 
• Impotência, incontinência, estenose, abscesso e fístula 
• Realinhamento 5-7 dias pós trauma 
• Uretroplastia 6-12 semanas pós trauma 
• Retirar sonda após 4-6 semanas e cistostomia 1 semana depois 
TRAUMA DE BEXIGA 
• 5-10% ocorrem nas fraturas de pelve 
• Ausência de drenagem pós cateterismo 
• Suspeitar de trauma de bexiga sempre que após passar sonda no paciente ele estiver sem urinar 
 
❖ Tipo 
• Extra peritoneal 
• Intraperitoneal 
Aula do dia 26/04/2022-Prof.Rossi 
 
Considerar a TC cistograma (injetar 300ml de contraste para avaliar lesão de parede posterior) 
Considerar lesão retal associada 
11-44% mortalidade 
❖ Abordagem 
• Bexiga extra peritoneal- sondagem vesical 
• Bexiga intraperitoneal- Cistorrafia ou Sondagem (complicações) 
• Avaliar lesão de alça intestinal 
• Antibioticoterapia 
TRAUMA DE GENITÁLIA 
• Derivar a urina!!! 
• Amputação = reimplante primário 
• Fratura = rafia primária 
• Perda de substância = rafia ou retalho