TRAUMATISMOS UROLÓGICOS

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TRAUMATISMOS UROLÓGICOS 
TRAUMA DE PÊNIS E ESCROTO
· Envolve lesões consequentes de: 
· Contusões
· Ferimentos penetrantes
· Atividade sexual
· Violência externa
· Violência por corpo estranho
· Mordedura de animais 
· Até mesmo amputação em caso de traumas graves.
*Conhecimento necessário para todos os médicos
FRATURA DE PÊNIS
Fratura de pênis pode acontecer → durante relação sexual
*Normalmente levam ao rompimento da fáscia de Buck, especialmente na base do pênis. O pênis só fratura quando o paciente está em sua completa ereção e há penetração errônea/ inadivertida na vagina, ou em qualquer outro orifício. Assim, o pênis pode dobrar e provocar uma fratura, rompendo a fáscia de Buck.
ESTALIDO → É o principal sintoma, seguido de dor e detumescência 
Paciente sente um estalido, como se estivesse quebrando mesmo; esse estalido é seguido por uma dor (que geralmente não é tão intensa), com consequente detumescência (fica mole) e depois fica com hematoma, às vezes enormes. Ocorre a ruptura da fáscia de Buck, que durante a ereção se apresenta extremamente dura.
CORRIMENTO URETRAL (CE) em pênis → Lesões geradas por objetos estranhos (trauma uretral de glande de pênis) - o paciente, devido a uma uretrite gonocócica que causava muito prurido uretral, decidiu colocar um arame na uretra. O mesmo teve de ser levado à cirurgia de dorsostomia da ureta para retirada de corpo estranho.
*Corrimento uretral amarelado com prurido → gonorréia 
TRAUMA DE ESCROTO
Ferimentos por trauma de automóveis, quedas – exemplo de extrusão/rotura do testículo por trauma de moto (a segunda foto já é após a cirurgia). No caso das imagens há rompimento inguinal, exposição escrotal e ruptura parcial da fáscia de Buck na base do pênis, provocando fratura escrotal e de pênis → caso de URGÊNCIA CIRÚRGICA! 
*Faz-se o fechamento da fáscia de Buck na base, correção da túnica albugínea colocando o testículo para dentro da bolsa escrotal e deixa-se um dreno para caso de sangramento. 
*Toda vez que ocorre lesão da fáscia de Buck o tratamento é cirúrgico; casos de rotura de túnica albugínea também tem que ser com tratamento cirúrgico → porque caí espermatozóide na corrente sanguínea → nosso organismo entende como sendo um organismo estranho → Isso faz com que o corpo cria anticorpos anti espermatozóides e posteriormente um quadro de infertilidade por autoimunidade.
TRAUMA RENAL
· 10% dos pacientes politraumatizados tem acometimento do trato urinário
· E desses 10% o órgão mais acometido é o RIM
· Rins patológicos (ectópicos - fora do seu local anatômico) têm maior suscetibilidade – seriam rins pélvicos, alterações anatômicas renais, têm uma maior suscetibilidade ao trauma
· São mais comuns na infância (justamente pelo bloqueio das estruturas ao redor)
· A maior parte dos traumas renais é em decorrência de traumatismo fechado com extensão limitada e não requer abordagem cirúrgica 
· Abordagem cirúrgica do trauma renal: 
· 10% traumas abdominais fechados
· 70% dos traumas penetrantes
*A minoria são traumas abertos, porém a grande maioria dos traumas penetrantes precisam de abordagem cirúrgica
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES RENAIS
MECANISMO DE LESÃO:
· PENETRANTES: FAB ou FAF em tórax ou abdome
· FECHADOS: acidentes automobilístico, grandes quedas, atropelamentos 
*Iremos pensar em trauma renal de acordo com o quadro clínico do paciente!
QUADRO CLÍNICO
· Hematúria (sangramento na urina) → principal alteração! Pode aparecer quando a enfermeira passa a sonda no paciente.
· Hematoma Retroperitonial ou Hemoperitonio: ocorre quando há grande hemorragia renal.
· Dor abdominal tipo cólica renal: geralmente de alta intensidade
· Equimose em flancos: mais raro, grandes lesões
*Principal indicativo de trauma renal: hematúria, porém ela pode não ocorrer em 24-30% dos casos → pois as vezes o trauma renal é pequeno, não gerando lesão do sistema coletor
*Pode se ter lesões graves sem hematúria e pode se ter lesões leves com hematúria volumosa. Lesões de grau 4 e 5 normalmente se tem hematúria. 
DIAGNÓSTICO
*De início o melhor seria o USG – no caso existe o FAST, que é o USG do trauma, feito na sala de emergência; Urografia excretora não é mais utilizada.
· ULTRASSOM – USG
· Avalia a integridade do parênquima, coleção intra ou extra-renais, fluxo sanguíneo no pedículo
· Monitorização diária com observação do fluxo e tamanho de coleções.
· UROGRAFIA EXCRETORA
· Avalia o funcionamento dos rins, hematoma retroperitoneal, hematoma subcapsular. 
· Não é bom parâmetro no choque hipovolêmico. 
· *Não é mais utilizada, ficou no passado, porém foi muito utilizada.
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
· O principal exame diagnóstico do trauma renal é a Tomografia de Abdome Contrastada! → (padrão ouro) 
· EXAME DE ESCOLHA!!
· Avalia o grau de laceração do parênquima renal, extravasamento de urina fora do rim (o contraste fora do rim), presença de coleções, hematomas, e avaliação do pedículo renal (vasos do hilo renal).
· Parâmetro de classificação do grau da lesão renal.
*O principal e melhor exame seria a TC, que além de dar o diagnóstico, também serve como parâmetros na classificação
CLASSIFICAÇÃO
*Grau I, II ou III → o paciente não precisa ter necessariamente hematúria, pois não atinge o sistema coletor (excretor) - então não vai sangrar na urina
*Grau IV e V → já pega sistema coletor;
Lesão renal Grau I 
Lesão renal Grau II
Lesão grau III – maiores de 1 cm, porém não invadem o sistema excretor, e já favorecem o extravasamento de sangue para o retroperitônio
Lesão grau IV – ruptura importante > 1 cm, lesão de sistema coletor, podendo ter infarto ou trombose dos vasos do pedículo
Lesão Grau V
Lesão Grau V
***O que mais leva a indicação do tratamento conversador cirúrgico é o mecanismo de lesão e grau da lesão!
TRATAMENTO
· Ferimentos penetrantes de arma branca (facada) que pegam flancos e região dorsal, podem levar à lesão de órgãos concomitantes (ex: ureter, uretra e intestino) necessitando de uma exploração cirúrgica.
· Traumas fechados exploração cirúrgica 10 a 24% dos casos 
➔ Estabilidade hemodinâmica → OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
➔ Instabilidade hemodinâmica → EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
TRATAMENTO CONSERVADOR (sem cirurgia)
· Internação do paciente
· Repouso absoluto no leito
· Monitorização
· Controle de hematúria, hemoglobina e hematócrito (HB/HT) – o hematócrito deve ser quantificado de forma seriada para análise de possível hematoma pulsátil/ evolução do sangramento.
· Acompanhamento com USG TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES ABSOLUTAS:
· Sangramento renal persistente
· Hematoma perirrenal pulsátil 
· Hematoma perirrenal expandido 
· Todos são quadro de instabilidade hemodinâmica
INDICAÇÕES RELATIVAS: 
· Tecido não viável
· Extravasamento de urina
· Dx tardio de lesão arterial 
· Lesão de Artéria Segmentar 
· Estadiamento incompleto
*Ex.: trauma grau IV em que o paciente está estável, mas está eliminando urina → você pode passar um cateter duplo J ao invés de tentar a cirurgia 
CIRÚRGICO
· Exploração de rim → contralateral se necessário
· Exposição renal completa
· Desbridamento de tecido não viável (tecido morto)
· Sutura da via urinária
· Hemostasia seletiva 
· Aproximação de parênquima
Foto: rim aberto com lesão do parênquima renal;
*Traumas mais graves, como grau V dificilmente conseguimos preservar o órgão, na maioria das vezes culmina com a retirada do rim
NEFRECTOMIA
· Sangramento renal não controlado
· Paciente instável
· Coagulopatia transfusional
· Alteração metabólica grave
Lesão grau IV: trombose renal → paciente não perfunde o rim → gera isquemia
TRAUMA VESICAL (Bexiga)
· Proteção lateral pelos ossos pélvicos, inferiormente pelo diafragma urogenital e posteriormente pelo reto.
· Traumas penetrantes são pouco frequentes → tiro, facada na bexiga não é comum
· Traumas fechados produzem 2 lesões distintas: 
· Rotura extraperitoneal
· Rotura intraperitoneal
*Existem dois tipos de traumas: extraperitoneal ou intraperitoneal – são lesões distintas, tratadas de maneira distintas 
→ ROTURA EXTRAPERITONEAL 
· 95% dos casos estárelacionado com fraturas de bacia
· Penetração de fragmentos ósseos (anterior e lateral) ou arrancamento dos ligamento pubovesicais e fáscia endopélvica
→ ROTURA INTRAPERITONEAL
· Necessita que a bexiga esteja cheia - aumento súbito da pressão com rotura da parede com menor resistência (cúpula vesical)
*A bexiga cheia aumenta o contato da bexiga com a cavidade peritoneal
*Paciente que saiu do churrasco, bebeu muita cerveja, sofre um acidente maior chance de ruptura intraperitoneal são lesões mais graves e cirúrgicas 
QUADRO CLÍNICO
· Dor abdominal severa
· Hematúria
· Incapacidade de urinar após trauma abdominal inferior ou pélvico
*Principal sintoma é a hematúria; você vê através da passagem da sonda ou quando ele for fazer xixi normal
*Dor muito forte devido a peritonite pelo contato com a urina
*Incapacidade de urinar após rotura intraperitoneal: é porque já extravasou toda urina para o peritônio;
*Incapacidade de urinar após rotura extraperitoneal → pode ser porque formou hematomas ou outro tipo de bloqueio, que o impede de urinar
*Se você tem uretrorragia → indicativo de trauma de uretra 
DIAGNÓSTICO
· Uretrografia
· Cateterismo vesical com cistografia (200 a 300ml contraste iodado)
· Extravasamento de contraste ou modificação da forma da bexiga
*Uretrografia ou uretrocistografia → desenha o extravasamento 
*Passar sonda no meato uretral e injeta contraste na uretra da bexiga e tira Raio-X
TRATAMENTO
· Sutura e drenagem vesical com Folley
· Drenagem do espaço de Retzius
· Pequenas roturas extraperitoneais podem ser tratadas com simples drenagem
 
*Foto → rotura intraperitoneal: tratamento cirúrgico com laparotomia exploradora, sutura e sondagem vesical de demora (30 dias).
*Pequenas roturas extraperitoneais podem ser tratadas de forma simples: apenas com uma sondagem vesical por tempo prolongado já é suficiente para fechar a lesão.
TRAUMA URETRAL
*Fratura de púbis e de bacia: maior chance de fraturas extraperitoneais; bexiga cheia: maior chance de lesão intraperitoneal; sangramento uretral: pensar em traumas de uretra (raro na mulher); 
→ URETRA PENIANA
· Raros
· Condição fundamental: ereção peniana
· Choque direto ou flexão brusca 
QUADRO CLÍNICO
· Dor e uretrorragia (rotura parcial interna / lesão de mucosa)
· Hematoma (rotura parcial externa) 
· Uretrorragia e hematoma (rotura total)
*O trauma de uretra nós classificamos conforme a área que ocorreu a lesão
*A lesão de uretra peniana acontece na maioria das vezes, associada a traumas de pênis (quando rompe a fáscia de buck) ou por lesões diretas (pancada, facas, armas brancas)
*Politraumas é raro levar a trauma de uretra peniana 
TRATAMENTO 
· Sonda ureteral de demora
· Uretrorrafia com anastomose terminoterminal 
COMPLICAÇÕES
· Estenose 
· Fístulas uretro-cutâneas
Lesão de uretra concomitante com fratura de pênis → tratamento é cirúrgico → você sutura a uretra, o pênis, e deixa ele sondado a longo prazo
→ URETRA BULBAR
· Mecanismo do trauma queda a cavaleiro
QUADRO CLÍNICO
· Hematoma local
· Hematoma escrotal, peniano, até sulco Balanoprepucial e loja superficial de abdome inferior
DIAGNÓSTICO
· Uretrocistografia (passa sonda e injeta contraste)
*Paciente que cai das alturas e o ferro vai no vão das pernas; peão que cai em cima do cavalo em sela
*O hematoma acontece pegando escroto até a base do pênis e o sulco balanoprepucial, devido a anatomia de conter esse hematoma (é um hematoma localizado) 
TRATAMENTO
· Sempre cirúrgico
· Perineotomia e uretrorrafia término-terminal com esvaziamento de hematoma e hemostasia
· Sonda uretral 15 a 20 dias
· Calibragem uretral
· Cateterismo retrógrado
* Introduz uma sonda uretral, passa poucos cm (1-2cm) e injeta o contraste para realizar uma uretrocistografia
→ URETRA MEMBRANOSA
· Mais frequente
· 5% dos pacientes com fratura pélvica
· 90% dos traumas de uretra posterior são decorrentes a fratura de bacia
· Geralmente a secção é completa
*Muito associada com a parte bulbar – associamos muito a uretra bulbomembranosa devido a proximidade
*Mas a porção membranosa sempre é a mais lesada
QUADRO CLÍNICO
· Choque hipovolêmico
· Uretrorragia
· Bexigoma
· Fratura de bacia
· Hematoma suprapúbico ou períneo posterior
· Toque retal com hematoma que desloca cranialmente próstata e bexiga
*Bexigoma: o trauma na uretra impede que o paciente urine, acumula urina e forma o bexigoma → associado a isso, ocorre a uretrorragia (uretrorragia + bexigoma = fratura de uretra)
*Hematoma empurra a próstata para cima → você percebe pelo toque, que a próstata não está no local correto 
DIAGNÓSTICO
· Uretrocistografia 
TRATAMENTO IMEDIATO
· Cistostomia suprapúbica → fazer na hora do trauma/emergência
*Devemos imediatamente passar uma sonda na bexiga! Você faz um cateterismo suprapúbico (cistostomia suprapúbica) → procedimento com anestesia local
TRATAMENTO DEFINITIVO
· Incisão mediana com cateterismo retrógrada com cistostomia e drenagem perivesical
· Perineotomia com sutura primária uretral
· Telescopagem
*Você espera de 4-6 semanas até o hematoma regredir → depois você pode avaliar a gravidade da uretra para poder operar → são cirurgias complexas; Uma vez que você teve lesão da uretra, dificilmente o paciente vai se recuperar totalmente.