Avaliação do paciente crítico

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1 Clara Rêgo – 8° Semestre 
Avaliação paciente crítico 
 Afecções em praticamente qualquer órgão ou sistema do organismo humano podem implicar em doenças graves. Porém, 
como regra geral, estas condições tornam-se emergenciais quando repercutem em um dos três grandes sistemas: o 
cardiovascular, o respiratório ou o sistema nervoso central, devendo receber prioridade de atendimento. As síndromes iniciais 
da emergência que o médico precisa fazer a hipótese diagnostica e tratar imediatamente são: choque, insuficiência respiratória 
aguda e rebaixamento do nível de consciência. 
 Existem alguns sinais e sintomas que chamam atenção no atendimento inicial que podem nos indicar alguma emergência 
(no entanto, não são patognomônicos de emergência, e a ausência deles em uma emergência também pode acontecer): 
 Ao ser encontrado um problema emergencial, 
precisa resolvê-lo, seja extra-hospitalar ou intra. O 
primeiro passo é pedir ajuda conforme o SBV e SAV. 
 No SAV: chamada a ajuda (enfermeiro + carrinho 
de parada) → ABC = chegar vias aéreas, checar 
respiração – se não houver, fazer duas ventilações de 
resgate, checar pulso carotídeo – se não houver, 
iniciada RCP. 
 Quando constatada presença de pulso → MOVer 
paciente = Monitorização dos principais sinais vitais + 
oxigênio para TODO paciente em emergência - > 90% 
cateter nasal dá conta, mas se < 90%, precisa de 
máscaras de alto fluxo + venóclise de grosso calibre 
(jelco 16 ou 18), com preferência pelas veias 
antecubitais. Obs: nos casos de rebaixamento agudo de 
nível de consciência, fazer exame de glicemia capilar 
nesse momento. 
 
 Enquanto isso é feito, obviamente em exceção dos 
casos de PCR, o médico precisa colher uma história rápida e 
objetiva + exame físico mínimo para definir a terapêutica da 
emergência. Após estabilização do paciente, é necessário 
voltar para história e exame físico e realizá-los com 
detalhamento. O que é necessário perguntar e examinar 
brevemente: 
• O que está sentindo agora? 
• A que horas começou? 
• Já sentiu isso antes? 
• A dor é como? Em aperto, queimação, pontada? 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO DIRECIONADA POR SISTEMA: 
• NEUROLÓGICO: consciência ou não? Sedado? → usar Glasgow e escala RASS (usada mesmo em pacientes sedados). 
Orientação? Lucidez? Força? 
o Sedação. 
o Escala de RASS → Varia de -5 até +4 → quanto mais alto, mais ativo. O ideal na UTI é entre -1 a 0 – ter a sensibilidade 
de algumas situações manter esse RASS mais baixo, como em estado pós-ictal que é necessário menor gaste cerebral 
possível. 
o Exame neurológico: avaliação se há déficits motores nos 4 membros, se há assimetria, avaliação de pupilas e se há 
sinais de meningismo. 
o Dor – se inconsciente, avaliar sinais vitais, faces de dor... vale o teste de analgesia desse paciente. A escala usada a 
BPS (behavioral pain scale) na UTI com os pacientes sedados ou não comunicativos. 
o Exames complementares!!! Nos dão muitas dicas/sinais no paciente em UTI. 
 3 Clara Rêgo – 8° Semestre 
Exemplo evolução: paciente segue em RASS -4, em uso de prporfol 70mg/h e fentanil 50mcg/h, sem dor, BPS baixo. Pupilas 
isocóricas e fotorreagentes. Tomografia do dia X sem alterações agudas. 
 
• RESPIRATÓRIA: ventilação espontânea ao ar ambiente ou com suporte de oxigênio? Ventilação mecânica invasiva ou não 
invasiva? Usa-se pouco ausculta na UTI, geralmente usa ultrassom. 
o Tipo de ventilação – espontânea ou mecânica? 
o Suporte de O2/fração (Fi ambiente 21%); 
o Nível de esforço → confortável, desconfortável, com sinais de esforço respiratório. 
o Saturação; 
o Outros: broncoespasmo, secreção, creptos e sibilos. 
o Importante diferenciar o paciente que precisa de ventilação e de oxigênio. Não adianta ter saturação boa se há 
esforço respiratório, pois o paciente vai evoluir para fadiga respiratória em futuro próximo. Em um caso desse, 
importante entrar com uma ventilação realmente efetiva, dependendo do caso avaliando a necessidade de ser 
invasiva ou não. Ex: paciente com cateter a 100%, mas saturando 90%, taquipneica, com sinais de esforço 
respiratório... precisa entrar com auxilio na ventilação. 
Exemplo evolução: paciente em ventilação espontânea, em uso de mascara não reinalante, Fi: 100%, Sat: 89 a 92%, taquipneica, 
desconfortável, com uso de musculatura aa. 
 
• CARDIOLÓGICO: 
o Hemodinâmica: estável, estável com droga ou instável? 
o Drogas vasoativas: 
▪ Para aumentar PA: noradrenalina = vasoconstrictor. 
▪ Para diminuir PA: nipride/nitroprussiato de sódio. 
▪ Para aumentar contração cardíaca: Dobutamina. 
▪ META PAM 65 mmHg. 
Obs: sempre preferir noradrenalina em acesso central, pois se 
periférico tem risco de necrose local por ser uma droga vasoconstrictora. 
Se não tiver tempo, usar o periférico por enquanto – resolver a emergência 
em primeiro lugar. 
o FC – taqui ou bradi? não precisa número exato. Ritmo – 
sinusal? Arrítmico? 
o Perfusão – lactato e sinais clínicos de má perfusão. 
▪ Mosqueamento cutâneo– traduz má perfusão. 
▪ Mottling score! 
▪ Pressão por 10 segundos em leito ungueal, se > 3 
segundo para retornar circulação, sinal de má 
perfusão = TEC > 3s. 
▪ Temperatura. 
▪ Lactato = alto indica má perfusão. Dá ideia de 
prognóstico. Se reduz indica sinal de melhora. 
Exemplo evolução: hemodinâmica compensada, em uso de 0,1mcg/kg/min 
de noradrenalina, taquipneico, ritmo sinusal, extremidades quentes, TEC 
<3s, sem mottling, Lac 2,0. 
 
• GASTROINTESTINAL: 
o Tipos de dieta: zero, oral, enteral – nasoenteral, gastrostomia; ou parenteral. 
o Avaliar tolerância à dieta → vômitos? Irritação peritoneal? Abdome distendido? Dor? 
 4 Clara Rêgo – 8° Semestre 
o Exame do abdome – principal procurar se distendido, se visceromegalias visíveis, dor à palpação, sinal de peritonite 
e massas palpáveis. 
o Exames lab – bilirrubinas, enzimas hepáticas! 
Exemplo: dieta enteral zero, em uso de NPT, abdome distendido, sem sinais de irritação peritoneal. 
• INFECCIOSO: 
o Temperatura – febre > 37.7°C. Na descrição coloca febril (descrevendo como foram – tempo e valor dos episódios 
febris) ou afebril. Geralmente é feito em 2/2 horas. 
o Leucograma – lembrar que pouco específico. Óbvio que leuco alto eu penso em infecção, mas se não tiver sinais 
clínico, não adianta colocar um ATB nesse paciente. Pode ter aumento por uso de corticoide, por exemplo. 
o PCR – se aumentando, marcador de inflamação, ficar alerta. 
o ATB – dia 0, d1, d2, d3... escrever na evolução diária. 
o Resultado de culturas. 
o Descrição do foco da infecção se houver. Ex: ITU, piuria ainda. Celulite – em melhora ou ainda aumentando? 
 
• HEMATOLÓGICO: 
o Nível de Hb; 
o Plaquetas; 
o Sangramento; 
o Uso de heparina. 
 
• URINÁRIO: 
o Diurese de 12/24 horas (sonda ou espontânea) Obs: se é um paciente que precisa quantificar urina, usar sonda. 
o Balanço hídrico (BH) = diferença ente ganho e perdas de líquido. Atenção para quantidade que entra e que sai, para 
não congestionar o paciente (BH muito positivo) ou para não desidratar. Ter sensibilidade de deixar BH mais 
negativo em uma situação de EAP, por exemplo. 
o Aspecto da diurese – hematúria, piúria... 
o Exames laboratoriais todo dia (Ur, Cr, Na, K, Ca, HCO3, pH). 
o Diálise? Contínua ou intermitente?