Processo de Enfermagem

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Sistematização do Cuidar 
Processo de Enfermagem 
 
Método utilizado para implantar, na 
prática profissional, uma teoria de 
enfermagem, orientar o cuidado e 
promover a qualidade do cuidado 
prestado e tornar a assistência mais 
científica e menos intuitiva. 
Dividido em 5 etapas: 
1 - Histórico; 
2 - Diagnóstico; 
3 - Planejamento; 
4 - Implementação; 
5 - Avaliação. 
 
1- HISTÓRICO: 
Coleta de dados e exame físico. 
Dados objetivos – o que é observável; 
Dados Subjetivos - o que a pessoa 
afirma. 
Anamnese: 
I – Identificação do Paciente; 
II – História Clínica 
Queixa Principal (exatamente o que o 
paciente falar); 
 
História da Doença Atual (termos 
técnicos); 
Antecedentes fisiológicos e ou 
patológicos; 
História Familiar; 
Hábitos de vida; 
História sociocultural; 
Exame físico: inspeção, palpação, 
percussão e ausculta. 
 
2- DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: 
Os diagnósticos devem ser listados em 
ordem de prioridade, com base no 
grau de ameaça ao nível do bem-estar 
e serão elaborados de acordo com a 
taxonomia de NANDA. 
Componentes estruturais: Enunciado 
diagnóstico; fatores relacionados; 
características definidoras; fatores de 
risco. 
Ex.: Integridade tissular prejudicada 
relacionada a imobilização física e 
circulação alterada evidenciada por 
ferida na região trocantérica. 
Diagnóstico Real – condições de saúde 
que existem no indivíduo (tem 
característica definidora). 
Diagnóstico de Risco - condições que 
podem se desenvolver no indivíduo 
(não tem característica definidora). 
Diagnóstico de Bem-estar - motivação e 
desejo de elevar o bem-estar do 
indivíduo. 
 
3 – PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
DE ENFERMAGEM: 
Estabelecimento de prioridades para 
os problemas diagnósticos. 
Resultados esperados (condições 
favoráveis que possam ser alcançadas 
por meio da assistência; devem 
apresentar um limite de tempo) e NIC 
(classificação das intervenções de 
enfermagem; padronizar a linguagem 
usada pelos enfermeiros na descrição 
dos cuidados que eles realizam com os 
pacientes). 
 
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Exemplo: 
DE: Dor aguda relacionada à 
inflamação do apêndice. 
RE: O paciente apresentará diminuição 
da intensidade da dor em até 1 hora. 
 
4 – IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
DE ENFERMAGEM: 
Ações prescritas e necessárias à 
obtenção dos resultados esperados, 
definidos durante o planejamento. As 
prescrições devem incluir a data em 
que foram redigidas, a ação a ser 
realizada (verbo no infinitivo), quem 
deve realizá-las e conter a frase 
descritiva. 
 
5 – AVALIAÇÃO: 
Acompanhar as respostas do paciente 
aos cuidados prescritos e 
implementados, por meio de 
anotações no prontuário. 
NOC: CLASSIFICAÇÃO DOS 
RESULTADOS DE ENFERMAGEM. 
(listagens de resultados para cada 
diagnóstico de NANDA). Identifica 
piora, melhora ou manutenção da 
condição avaliada.