ANAMINESE-E-EXAME-FISICO

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FICHA DE ANAMNESE-EXAME FÍSICO 
Data de admissão:__/__/__ Horas:__:__ 
IDENTIFICAÇÃO 
1-Nome:________________________________________________________________________________ 
2-Quarto/Enfermaria:________________ 3-Leito:________ 4-Idade:______ 5-Sexo: M F 6-Cor: 
 Preta Branca Parda Oriental Indígena 7-Estado Civil: Solteira União Estável/Casado 
Viúvo Separado 8-Naturalidade/nacionalidade:_____________________________ 
9-Data de nascimento:__/__/__ 10-Profissão Atual:______________________________________________ 
11-Ocupação Anterior:______________________ 12-Local de Trabalho:____________________________ 
13-Endereço Atual:_______________________________________________________________________ 
14-Cidade:___________________________ 15-UF:____ 16-Telefone/Celular:_______________________ 
17-Endereço Anterior:_____________________________________________________________________ 
18-Cidade:___________________________ 19-UF:____ 20-Filiação:______________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
21-Nome do responsável/Acompanhante:_____________________________________________________ 
22-Telefone/Celular:_______________________23-OBS.(Religião/Cultura/Outros):____________________ 
24-Responsável pelas informações:__________________________________________________________ 
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
25-Queixa Principal:______________________________________________________________________ 
E Correlacionadas:_______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
26-Início:________________ Duração:__________________ Freqüência:___________________________ 
27-Porque procurou agora:_________________________________________________________________ 
28-a)localização da dor____________________________________________________________________ 
 b)Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ c)Início da dor (Desde de quando?):_________ 
______________________ d)Fatores que piora: ( ) temperatura ( ) atividade ( ) medicamentos ( ) ficar em 
Pé ( ) cansaço ( ) horário ( ) dia 
e)Característica da dor: ( ) Irradiante ( ) local ( ) superficial ( ) profunda ( ) queimação ( ) pontada ( ) 
pontada ( ) peso ( ) contínuo ( ) aperto ( ) pulsátil 
f)O que melhora: ( ) repouso ( ) medicação ( )________________________________________________ 
29-Fatores associados:____________________________________________________________________ 
30-Percepção do paciente: O que você acha que é?_____________________________________________ 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
31-Doenças da infância: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) faringite 
( )____________________________________________________________________________________ 
32-Doenças Preexistentes: Pressão Alta Diabetes Tuberculose Hanseníase Leishmaniose 
 Bronquite Asmática Pneumonia 
33-Acidentes ou lesões: ( ) automobilístico ( ) fraturas ( ) TCE ( ) queimaduras 
34-Doenças graves ou crônicas: ( ) DM ( ) HAS ( ) cardiopatia ( ) Câncer ( ) anemia falciforme 
( )____________________________________________________________________________________ 
35-Hospitalizações: Causa______________________ Tempo de internação__________________________ 
Local_____________________ Nome do médico_______________________________________________ 
36-Procedimentos cirúrgicos: Tipo de cirurgia:__________________________________________________ 
Data____________ Local__________________________Cirurgião_________________________________ 
37-História obstétrica: Get.____________ Parto_________ Prematuro______________vivo_____________ 
Aborto _______________( ) espontâneo ( ) induzido 
38-Imunização: ( ) completa ( ) incompleta 
39-Alergias: Nome do alérgeno______________________________________________________________ 
Tipo de reação ( ) urticária ( ) coceira ( ) coriza ( )lacrimejamento ( ) dificuldade de respirar 
40-Medicamento em Uso e/ outro Tratamento: 
Nome Dose HORÁRIO POSOLOGIA 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
41-Pais: Idade___________ Estado de saúde/óbito____________________________________________ 
Avós: Idade___________ Estado de saúde/óbito________________________________________________ 
Irmãos: Idade___________ Estado de saúde/óbito______________________________________________ 
42- Presença na família de: ( ) cardiopatias ( ) HAS ( ) AVC ( ) DM ( ) transtornos sanguíneos 
( ) Câncer ( ) anemia falciforme ( ) DST ( ) alergias ( ) obesidade ( ) alcoolismo 
( ) Doença Mental ( ) TB ( ) nefropatias ( ) convulsões 
SOCIOECONÔMICO, CULTURAL E PSICOLÓGICO 
43-Escolaridade:___________________ 44-Renda:_______________ 45-Crença religiosas:_____________ 
46-Atividade física___________________Quantidade_________Monitoração_________________________ 
47-Atividades na vida diária:________________________________________________________________ 
48-Sono: ( ) diurno ( ) noturno ( ) tranqüilo ( ) utiliza recursos ( ) insatisfatório 
49- Nutrição: Cardápio típico: 
D_______________________________________ A____________________________________________ 
J_______________________________________ Lanches_______________________________________ 
Quem prepara?_________________________ Quem compra?____________________________________ 
Usa: ( ) café ( ) refrigerante 
50- Eliminações: ( ) adequada ( ) continência ( ) incontinência 
Depende de auxilio:_______________________________________________________________________ 
51- Papel social: na família_________________________________________________________________ 
Trabalho e sociedade________________________ Amigos_______________________________________ 
52-Tipos de tensões atuais:________________________________________________________________ 
53- Hábitos pessoais ( ) fumo ( ) álcool ( ) drogas 
Inicio: __________- ___________ - ____________ 
Quantidade: __________-___________-____________ 
54- Domicílio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) com fossa ( ) com poço ( ) água 
Filtrada ou fervida ( ) exposição___________________________________________________________ 
55-Como você define sua saúde: ____________________________________________________________ 
56-Quais são suas metas em relação a sua saúde:______________________________________________ 
 ESTADO GERAL 
57-Aparência e desenvolvimento sexual compatíveis com a idade declarada? 
( ) sim ( ) não Especificar______________________________________________________________ 
58- Coloração da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) coloração normal ( ) sem lesões ( ) palidez ( ) 
cianose ( ) icterícia ( ) eritema ( ) lesão ______________________ 
59- Fácies: ( ) renal ( ) adenoideanas ( ) Parkinsoniana ( ) Basedowiana ( ) Mixedematosa 
( ) de lua cheia ( ) de dor 
60- Estrutura corporal altura e nutrição: ( ) normal ( ) gordura uniforme ( ) baixo de mais ( ) 
alto 
de mais ( ) caquético ( ) emagrecido ( ) obeso 
61-Simetria ( ) sim ( ) não local____________________________________________________________ 
FUNÇÕES MENTAIS 
62-Postura ( ) ereta ( ) relaxada ( ) tensa ( ) vigilante ( ) inquieta ( ) arrasta-se 
63- Movimentos corporais ( ) voluntários ( ) deliberados ( ) ordenados ( )suaves ( ) apatia 
 ( ) lentidão ( ) inquieto ( ) bizarros64-Vestuário: ( ) apropriado ( ) inadequado ( ) excêntrico 
65-Cuidados de higiene: ( ) limpo ( ) arrumada ( ) sujo ( ) desarrumado 
66- Nível de Consciência: ( ) acordada ( ) alerta ( ) consciente ( ) letárgio ( ) obnubilado 
( ) coma 
67- Expressão facial: ( ) adequado ( ) contato visual confortável ( ) vazio 
68-Discurso: ( ) moderado ( ) fluente ( ) comunicativo ( ) disfonia ( ) silencioso ( ) lenta e 
monótona ( ) não comunicativo 
69- Como se sente hoje? 
70-Orientação: ( ) tempo ( ) local ( ) pessoa 
71- Atenção: ( ) conclui sem divagar ( ) respostas irrelevantes ( ) distraído 
72-O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________ 
73-Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( ) sim ( ) não Quantas palavras 
lembrou?____________________________________ 
74-Capacidade e julgamento: ( ) adequado ( ) inadequado 
75-Processo de pensamento e percepção: ( ) faz sentido ( ) tem uma conclusão ( ) é controlado 
( ) é perseguido ( ) ouve ou vê coisas 
76- Risco para suicídio? ( ) sim ( ) não 
77-Humor e afeto: ( ) Afeto embotado ( ) depressão ( ) despersonalização ( ) elação 
( ) euforia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) raiva 
( ) ambivalência ( ) labilidade ( )afeto inapropriado 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
78- Medidas antropométricas: Peso_________ Altura__________ IMC__________ 
79-Exames Laboratoriais: HT____________ HB___________ Colesterol_______ 
Triglicerídeos________ Proteínas séricas__________ 
80-Rastreamento: ( ) anorexia e bulimia ( ) má-absorção intestinal ( ) úlceras de decúbito 
( ) cirurgias gastrintestinais ( ) coma ( ) DM ( ) doenças terminais (hepato e renal) ( ) feridas 
Que não cicatrizam ( ) diarréia por mais de 2 dias ( ) vômito por mais de 5 dias 
PELE, CABELO E UNHAS 
81- História anterior de problemas cutâneos: Qual, tratamento, história familiar? 
______________________________________________________________________________________ 
82- Distribuição de pêlos e cor: ( ) normal ( ) anormal 
83-Lesões: Local_____________________ Aspecto___________________________ 
84-Pigmentação geral: ( ) sardas ( ) nevo ( ) Manchas de nascença 
Local: _________________ ________________ _____________________ 
85-Modificações da cor: ( ) palidez ( ) eritema ( ) cianose ( ) icterícia 
Local: _______________ _______________ _______________ ____________________ 
86-Temperatura: ( ) normotérmica ( ) hipotermia ( ) hipertermia 
87-Umidade: ( ) sudorese ( ) mucosas desidratadas 
88-Textura: ( ) liso e firme ( ) macia e lisa ( ) áspero, seco e descamativo ( ) calos 
local_______________________________ 
89-Edema: ( ) 1+ cacifo discreto ( ) 2+ cacifo moderado ( ) 3+ cacifo intenso ( ) 4+ cacifo intenso 
( ) unilateral ( ) geral Locais ( ) pés ( ) tornozelos ( ) região sacra. 
90-Mobilidade e tugor: ( ) mantido ( ) não mantido 
91- Lesões: Cor_________________ Elevação: ( ) plana ( ) elevada ( ) pedunculada 
Padrão ou formato: ( ) isolada ( ) agrupada Tamanho______cm 
Local:_____________Exsudato: cor:_____________odor:__________________ 
92- Cabelos: ( ) sem vida, grosseiros ou quebradiços ( ) Áreas acinzentadas e descamativas 
( ) Hirsurtismo ( ) Lesões ( ) seborréia ( ) Piolhos 
93- Unhas: ( ) Normal ( ) mordida ( ) com sujidade ( ) baqueteamento digital 
( ) lisa e regular ( ) uniforme ( ) Enchimento capilar adequado 
94- Lesões: Local:______________________________________________________________________ 
Primárias: ( ) mácula ( ) mancha ( ) pápula ( ) placa ( ) nódulo ( ) tumor ( ) vergão 
( ) urticária ( ) vesícula ( ) bolha ( ) cisto ( ) pústula 
Secundária: ( )crosta ( ) escamas ( ) fissura ( ) erosão ( )úlcera ( ) escoriação 
( ) cicatriz ( ) liquenificação ( ) quelóide 
95- Achados dermatológicos: ( ) Mancha mongólica ( ) miliária ( ) equimoses ( )acne 
( ) lentigo senil ( ) ceratose ( ) Acrocórdon ( ) intertrigo ( ) impetigo ( ) eczema 
( ) sarampo ( ) catapora ( ) varicela ( ) dermatite ( ) urticária ( ) tinea ( ) psoríase 
( ) herpes labial ( )herpes zoster ( ) carcinoma ( )sarcoma de kaposi ( )dermatite seborréica 
( ) foliculite ( ) abscesso ( ) púrpura 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO + EXAME FÍSICO 
CABEÇA E PESCOÇO 
 96-Crânio, Face e Pescoço: 
 Dor:________________________________________________________________________________ 
Alterações dos Movimentos: ( ) Paralisia:_______________ ( ) tiques:_____________ ( ) Movimentos 
Involuntários:_____________________ 
97-Alterações do Pescoço: ( ) Pulsações anormais:-
______________________________________________ 
 ( ) tumorações:_________________________________________________________________________ 
98-Palpação dos 
99-gânglios:____________________________________________________________________________ 
100-Palpação da tireóide:_________________________________________________________________ 
101-Se presença de cefaléia: 
freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________ 
Característica: ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) pulsátil ( ) peso na cabeça toda 
( ) peso ou constritiva Já aconteceu antes:___________________ Fatores associados:________________ 
Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________ 
_____________________________________ 
102-( ) Lesão ou golpe ( ) por queda Por problemas 
secundário?__________________________________ 
Onde ocorreu?___________________________ Ficou de inconsciente? ____________________________ 
103-( ) Tonteira ( ) vertigem Associado a________________________ 
104-Dor no pescoço: Inicio____________________ ( )Acidente ( ) queda ( ) Febre ( ) Gradual 
( ) Irradiante ( ) com limitações ( ) dormências ( ) com formigamento 
Melhora quando?___________________ Piora quando?________________________ 
105-Nódulos e Tumorações: ( ) Infecção recente ( ) é persistente ( )Mudou de tamanho 
( ) irradiou ( ) disfagia 
106-Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________ 
107-Cabeça: ( ) Normocefálico – simétrico e liso. ( )Proporcional ao tamanho ( ) Sem dor 
( ) craniossinostose ( ) acromegalia ( ) hidrocefalia ( ) com nódulos 
( ) com depressões ( ) presença de crepitação na articulação temporomandibular 
( ) sensibilidade na palpação da artéria temporal 
108-Face: ( ) simétrico ( ) tensa ( ) rígida ( ) riso excessivo ( ) tiques ( ) volume 
aumentado ( ) mixedema ( ) Paralisia de Bell ( ) Aspecto caquético ( ) esclerodermia 
( ) assimétrico ________________________________________________________________________ 
109-Pescoço: ( ) Simétrico ( )centralizado ( ) firme ( )ereto ( ) boa amplitude de movimentos 
( ) sem aumento de glândulas ( ) sem pulsações visíveis ( ) assimétrico ( )descentralizado 
( ) pendente ( ) amplitude diminuída levemente ( ) amplitude diminuída moderadamente 
( ) amplitude diminuída totalmente ( )pulsação visível ____________________( )Aumento de 
glândulas ( ) tireóide ( ) parótida ( ) ____________________( ) Gânglios linfático 
aumentado ( )Doloroso 
110-Traquéia: ( ) normal ( ) com desvio 
OLHOS 
111- Dor ocular e Cefaléia:Local:____________________________________________________________ 
112-Sensação de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E. Queimação ou Ardência: ( ) olho D. ( ) 
olho E. 
113-Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E. Sensação de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E. 
Diminuição ou Perda de Visão: ( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo 
( ) Escotomas 114-Secreção: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor:______________Aspecto:___________ 
Textura:______________ 
115-Alucinações Visuais: O que ver?____________________________( ) vermelhidão: ( ) olho D. ( ) 
olho E. 
116-Ptose Palpebral (Não pisca teste de Hanseníase)?________________________________________ 
117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase 
( ) Pupila não reage 
118-Dificuldade de visão: ( ) higiene precária ( ) borramento ( ) Pontos ( ) Súbito 
( )devagar ( ) bilateral ( ) unilateral ( ) não focaliza ( ) não vê objetos escuros ( )Enxerga 
anéis em torno das imagens ( ) Escotomas ( )Cegueira noturna Tem dor:____________________ 
( ) Queimação ( )Coceira ( ) dor tipo facada ( ) fotofobia ( ) presença de corpo estranho 
( )Dor profunda ( )Estrabismo ( ) Diplopia ( )Vermelhidão ( ) Infecções ( )Sazonais 
( ) Epífora ( ) glaucoma ( ) Secreção ao acordar- De que cor_______________________________ 
Cirurgias:________________________ Alergias: ______________________________________________ 
Óculos ou lentes:_________________Medicações:____________________________________________ 
119-Teste de Snellen:_____________________________________________________________________ 
120-Teste de confrontação periférica:_________________________________________________________ 
121-Sobrancelhas: ( ) assimétrica ( )com descamações ( ) com lesões ( ) com ausência de 
movimentos. 122-Globo ocular: ( ) alinhado ( )com protusão ( )Exoftalmia ( )encovados 
123-Conjuntiva e esclerótica: ( )Úmida ( ) brilhante ( )róseas na parte ( ) com palidez 
( )presença de lesão ( ) icterícia 
124-Pupilas: ( ) fotorreagentes ( )Arco senil ( )Anisocoria ( ) midríase ( ) mióse 
Teste de acomodação ( ) adequado ( ) inadequado 
125-Achados: ( )blefarite ( ) calázio ( ) Hordéolo ( ) Dacriocistite ( ) conjuntivite 
( ) hemorragia subconjutival ( ) irite ( ) fotofobia ( ) pterígio ( ) hipópio ( ) ambliopia 
( ) amarouse ( ) hemianopsia 
OUVIDOS 
126-( )Dor – local:____________ ( ) Profunda na cabeça ( ) Surda ( ) contínua ( )aguda 
 ( ) Vai e volta ( ) presença de sangue ( ) pus 
História anterior: __________________________Acidentou-se:___________ O que melhora_________ 
______________ O que piora:_____________________Teve resfriados ou inflamação na garganta?___ 
______________________________________________________________________________________ 
127. Achados: ( )Otalgia ( )Otorréia ( )Otorragia ( )Zumbidos ( )Vertigens ( )Otite 
( )Otomicose ( )Cerume ( )Labirintite ( )Otosclerose ( )Presbiacusia ( ) hipoacusia 
128-Dor: Localizada:________________ Irradia?________________________ Cerume: ( ) Ouvindo D. 
 ( )Ouvindo E. Otorragia: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E. ( ) Muito sangue ( ) Pouco Sangue 
 129-Acuidade Auditiva: ( ) Ouvindo D. ( ) Perda parcial ( ) Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial 
( ) Perda total Zumbido: ( ) campainha ( ) grilos ( ) apito ( ) Chiado Outros:_______________ 
 Vertigem: ( ) Objetiva ( ) subjetiva 
Nariz e Cavidades Paranasais 
130-Formato do nariz: ( ) grego ( ) aquilino ( ) arrebitado 
131-Ocorrências: ( ) traumatismos acidentais ( ) cirúrgicos 
132-Achados: ( ) eupneico ( ) sem lesões ( ) respiração bucal 
( ) desvios do septo nasal ( )dor ( )espirro ( ) epistaxe ( )alterações do olfato 
( ) rinorréia – serosa, mucopurulento, purulento ( ) dispnéia ( ) prurido ( ) pólipos 
( ) edema ( ) tumor ( ) abscessos ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) hiperosmia 
 ( ) cacosmia ( ) parosmia ( ) rinolalia ( ) obstrução nasal ( ) ronco 
( )Lesões – Aspecto___________________________________________________________________ 
133-Locais de risco: ( ) minas ( ) pedreiras ( ) padarias ( ) laboratórios ( ) fábricas 
( ) usinas 
134. Inspeção: ( )cartilagem nasal íntegra ( ) destruída ( ) hiperplasia da amígdala faríngea 
135- Palpação: ( ) crepitação ( ) desnivelamento 
136-Dor:Local:_______________Espirros: ( ) isolados ( ) em crises:_______________ Em que 
Condições ocorrem:_________________ Locais:____________ Substâncias:_____________________ 
137-Obstrução Nasal: ( ) Rinorréia ( ) Adenóides ( ) desvio do septo Nasal 
( )____________________________________________________________________________________ 
138-( ) coriza: Aspecto da corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento 
Cheiro:________________________________________________________________________________ 
( ) Epistaxe ( ) Dispnéia ( ) Cacosmia: Cheiro de que?______________ Alteração da Fonação: ( ) Voz 
Anasalada ( )____________________ Ferimentos internos: ( ) sim ( ) não Desde de quando?_______ 
______________________________________________________________________________________ 
Cavidade Bocal e Anexos 
139-Dor: ( ) dente ( ) Nas glândulas salivares ( ) Na língua ( ) Na articulação temporomandibular 
140-Palpação dos côndilos da mandíbula:___________________________________________________ 
141-Alterações do apetite: ( ) Polifagia ( ) hiperorexia ( ) anorexia ( )_______________________________ 
142-Sialose:____________________________________________________________________________ 
143-Halitose: ( ) mal hálito ( ) cheiro de acetona Dor de Garganta:________________________________ 
Disfagia:_______________________________________________________________________________ 
144-Tosses: ( ) rouca ( ) seca Com secreções:___________ Cor:___________ ( ) Pigarro Alteração 
da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observação das 
Papilas gustativas:_________________ Frêmulo: ( ) normal ( ) alterado 
145-Seborrosa:_________________________________________________________________________ 
Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E. 
146-Garganta: Fatores de risco: ( )cantor ( )professor ( ) palestrante ( ) leiloeiro 
147-Achados: ( ) dor de garganta ( ) disfagia ( ) tosse ( ) halitose ( ) hiperplasia das 
amígdalas palatinas ( ) odinofagia ( ) exsudato ( ) ulcerações ( ) pseudomembranas ( ) placas 
mucosas ( ) tumores ( ) eritema ( ) sinal de Koplik ( ) erupção vesiculosa ( ) pólipos 
Sistema Nervoso 
148-Inicio dos sintomas: ( ) abrupto ( ) lento ( ) horas ou dias ( ) meses ou anos 
Exames já realizados:____________________tratamentos:_____________________________________ 
149- História familiar: ( )musculares ( ) degenerativos ( ) doenças contagiosas( ) consaguinidade ( ) incompatibilidade sanguinea materno e fetal 
150- Antecedentes pessoais: ( )toxemia ( ) infecções ( ) medicações ( )tentativas de aborto. 
( )parto a temo ( ) cesárea ( ) fórceps ( )cordão circular ( )reanimação ( ) UTI ( )cianose 
Desenvolvimento psicomotor: ( ) adequado ( ) inadequado 
Apgar_________________________________________________________________________________ 
151- Consciência: ( )Vigília ( )obnulação ( ) sonolência ( ) confusão mental ( ) estupor 
( ) coma 
152- Achados: ( )convulsões ( ) tonturas ( ) tetania ( )ausências ( ) automotismo ( ) amnésia 
( ) alterações visuais ( ) auditivo ( )náuseas ( ) vômito ( ) paresias ( ) paralisias ( ) diminuição 
da sensibilidade ( ) controle de esfíncter ( ) distúrbios do sono ( ) disfagia ( ) amnésia ( ) bexiga 
neurogênica Especificar locais dos achados___________________________________________________ 
153-Distúrbios da comunicação: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia ( )diritmalalia ( )taquilalia 
( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia 
154- ( )Distúrbio das práxis ( ) distúrbio nas gnosias 
Especificar:_____________________________________________________________________________ 
155-Movimentos: ( )extensão ( )flexão ( ) rotação ( ) lateralização 
Classificar:_____________________________________________________________________________ 
156-Carótidas: ( )com presença de sopro ( ) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito ( ) 
com ausência de frêmito 
157-Provas de Brudzinski: ( ) positivo ( ) negativo 
158- Prova de Lasègue: ( ) positivo ( ) negativo 
159-Prova de Kerning: ( ) positivo ( ) negativo 
160-Prova de Romberg: ( ) positivo ( ) negativo ( ) atasia ( ) distasia 
161-Prova do dedo-nariz: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria 
162-Prova calcanhar-joelho: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria 
163-Sinal de Babinski: ( ) positivo ( ) negativo 
164- Reflexo de automatismo ou defesa: ( ) positivo ( ) negativo 
165-Nervos raquidianos espessados: ( )cubital ( ) radial ( ) fibular ( )auricular 
166-Avaliação motricidade espontânea: ( ) amplitude com limitação moderada ( ) acentuada 
( ) total ( ) nenhuma 
Especificar:____________________________________________________________________________ 
167-Força muscular: ( ) força normal ( ) força discretamente diminuída 
( )moderadamente diminuída ( ) muito reduzido ( ) força abolida 
Especificar:____________________________________________________________ 
168-Tono muscular: ( )achatamento de musculatura Movimentos passivos: ( )resistente ( )sem tono 
Extensibilidade: ( )diminuição do tono muscular ( ) mantido ( )Hipotonia ( )Hipertonia 
169-Percussão: ( )Arreflexia ( )Hiporreflexia ( )normorreflexia ( )reflexo vivo ( )hiper-reflexia 
170-Sensibilidade: ( ) diminuída ( ) ausente 
Especificar_____________________________________________________________________________ 
171-Teste do Estado mental: _____________________________________________________________ 
172- Testes dos nervos cranianos: 
II - 
III, IV e VI – 
V- 
VII- 
VIII- 
IX e X- 
XI- 
XII- 
 
173- Distúrbios da Consciência Dor de Cabeça e na Face Tontura e vertigem Convulsões 
 Ausências Automatismo Amnésia Distúrbios Visuais Distúrbios Auditivos Distúrbios da 
manchas Teste da Marcha:_____________________________________________________________ 
 Distúrbios do sono Teste do reflexo patelar:_______________________________________________ 
 Teste do nervo braqueal ( Hanseníase):___________________________________________________ 
174-ESTADO MENTAL 
Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination TOTAL 
Orientação Data (que dia é hoje ? registre os itens omitidos) 
 
dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( ) 
Orientação Local (onde você está ? pergunte os itens omitidos) 
país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) 
Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir) 
janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) 
Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário) 
 
93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) 
Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) 
janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) 
Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis) 
relógio ( ), lápis ( ) 
Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”) 
repetição correta na 1ª tentativa ( ) 
Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) 
pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) 
Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”) 
fechou os olhos ( ) 
Escrita (escrever uma frase) 
Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( ) 
Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos) 
figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( ) 
TOTAL (máximo = 30) 
 
Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna 
da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 
1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte 
para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26 
 
REGIÃO TORÁCICA e PULMONAR 
175-Tosse: Início:_______________( ) Gradual ( ) Súbita Período do 
dia:______________________ 
Secreção: ( ) mucóide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa 
Quantos? __________________ Aspecto:_______________ 
( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada 
( ) borbulhante O que piora?________________________Melhora?_____________________ 
Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________ 
176-Dispnéia: Início:___________________ O que provoca?_____________________________ 
( ) em atividade ( ) ortopnéia ( ) paroxística noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose 
( ) alérgica Como trata (o que melhora)_______________________________________________ 
177-Dor torácica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimação ( ) pontada Inicio:_____ 
_______________________________________________________________________________ 
( ) Com febre, respiração profunda_____________________ 
178-História: ( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqüentes 
( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma 
179-Palpação Posterior 5 pontos: ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) com dor 
Frêmito: ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) crepitação Local:_______________________________ 
180-Percussão Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonância ( ) maciça ( ) 
Local:_____________________ 
181-Ausculta Posterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos 
( ) ruídos adventícios- ( ) crepitações ( ) sibilos 
Ruídos da voz: ( ) distintos ( ) ei ( ) um-dois-três 
182-Inspeção do tórax anterior: ( ) dentro de 90 graus ( ) em barril ( ) de pombo ( ) funil 
( ) escoliose ( ) cifose ( ) simétricos ( ) assimétricos 
183-Freqüência respiratória:________________________________________irpm. 
( ) traquipnéia ( ) bradipnéia ( ) hiperventilação( ) hipoventilação ( ) cheyne-stoke ( ) biot 
 ( ) obstrutiva crônica 
184-Frêmio tátil 4 pontos: ( ) simétrico ( ) assimétrico 
185-Percussão anterior 5 pontos: ( ) ressonante ( ) maciço ( ) timpânico 
186-Ausculta anterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos 
187-Ruídos adventícios: ( ) crepitações ( ) sibilos 
CÁRDIO 
189-Dor torácica: início:___________________________________________________________ 
Duração:________________________________________________________________________ 
Freqüência:____________________________Irradiação:_________________________________ 
Desencadeada por: ( ) repouso ( ) emoção ( ) atividade:________________________________ 
( ) relação social ( ) refeição ( ) baixa temperatura com: ( ) esmagamento ( ) apunhalada 
( ) queimação ( ) aperto ( ) sintomas associados: ( ) sudorese ( ) palidez ( ) cianose 
( ) taquicardia ( ) falta de ar ( ) Náusea ( ) desmaio ( ) dispnéia ( ) tosse ( ) fadiga 
( ) edema ( ) mictúria 
190-História Pregressa: 
( ) hipertensão ( ) colesterol ou triglicerídeos elevado ( ) sopro cardíaco ( ) amigdalite 
recorrente ( ) anemia ( ) medicações:________________________________________________ 
191- Resultado dos exames: 
192-Hábitos ( fumo, álcool e alimentação ):___________________________________________ 
193-História Familiar: ( ) Has ( ) obesidade ( ) DM ( ) Doença arterial ( ) morte súbita na 
juventude 
194-Palpação das carótidas: ( ) contorno suave, intensidade normal bilateralmente ( ) pulso 
diminuído 
195-Ausculta das carótidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminuído ( ) ausente 
196-Inspeção de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais 
197-Pulso apical: ( ) visível ( ) não visível ( ) no quarto ou quinto espaço intercostal ( ) não 
palpável 
( ) amplitude ( ) aumentada, força e duração 
198-Palpação do coração: ( ) ausência de frêmito ( ) presença de frêmito 
199-Ausculta cardíaca: ( ) freqüência:__________________________bpm. 
Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B4 
( )normofonético ( ) hipofonese:____________________________________________________ 
Hiperfonese:_____________________________________________________________________ 
200-Sopro: ( ) inaudível ( ) raramente audível ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto 
( ) alto fora da parede torácica 
 201-Extremidades do membros superiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento 
( ) com baqueamento 
Especificar:______________________________________________________________________ 
202-Extremidades dos membros inferiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento 
( ) com edema ( ) pilificação diminuída. Especificar:____________________________________ 
( ) úlceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda 
203-Pulso: ( )4 + muito forte ( ) 3+ aumentado ( )2+ normal ( ) 1+ fraco ( ) 0-ausente 
Temporal:D_____________E____________ 
Carótida: D_____________E____________ 
Braquial: D_____________E____________ 
Ulnar: D_____________E____________ 
Radial: D_____________E____________ 
Femoral: D_____________E____________ 
Poplítea: D_____________E____________ 
Pediosa: D_____________E____________ 
Tibial Posterior: D_____________E____________ 
204: 
 Alteração da Forma do Tórax Dispnéia Dor Mamária Nódulos Mamários 
 Secreção Mamilar Tosse Expectoração Vômica Chieira Cornagem Soluço 
 Sintomas de Compressão Palpitação Hemoptise Desmaio Alteração do Sono Cianose 
 Astenia Posição de Cócoras Disfagia Odinofagia Pirose Regurgitação Eructação 
 Hematêmese Edema 
 
Região Abdominal 
205-Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluço 
( ) dor local:_____________________________________________________________________ 
Início:___________________O que melhora:___________________________________________ 
O que piora:__________________________Medidas Terapêuticas: _________________________ 
206-Estômago: ( ) náseas ( ) vômitos ( ) regurgitação ( )halitose ( )pirose ( )eructação 
( )gastrite ( )úlcera ( ) hematêmese ( ) gastralgia 
Início:__________________________________________________________________________ 
O que melhora:___________________________________________________________________ 
O que piora:_____________________________________________________________________ 
Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________ 
208-Fígado: ( ) icterícia ( ) intolerância alimentos gordurosos. Início:_______________________ 
_______________________________________________________________________________ 
209-Intestinos: ( ) constipação ( )diarréia ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia 
( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema 
( ) dor local:_____________________________________________________________________ 
Início:____________________________________O que melhora:__________________________ 
O que piora:__________________________________Carracterística da diarréia:______________ 
______________________Medidas Terapêuticas:_______________________________________ 
210-Hábitos alimentares Irregulares:________________________________________________ 
Anus: ( ) hemorróidas-com sangramento, dor- ( ) fissuras ( ) fístula 
Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________ 
Inspeção: (hemiabdome superior deprimido e inferior com ligeira proeminência)________________ 
_______________________________________________________________________________ 
211-Tipos: ( ) globoso ( ) bratóquio ( ) pendular ( ) escavado ( ) simétrico e regular 
( ) assimétrico e irregular ( )abaixamento ( )retração ( )circulação colateral ( )dilatação da 
aorta ( ) aortismo 
( ) coloração alteração:____________________________________________________________ 
( ) manchas:_____________________Lesões:_________________________________________ 
212-Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simétrica, com depressão circular ou linear ( ) desvio lateral 
( )protundente ( ) retraída 
213-Ânus: ( )flechado em diafragma com pregas cutâneas radiadas e suaves ( ) puntiforme 
( )deformado ( )tumor ( )inelástico ( )hipotônico 
214-Perímetro abdominal:___________________________Presença de hérnias? 
Local:___________ 
_______________________________________________________________________________ 
215-Movimentos Visíveis: ( )respiratórios ( )pulsações ( )peristalse 
216-Ausculta: (roídos intestinais audíveis) ( ) borborigmo ( )ílio-paralítico ( )________________ 
217-Palpação superficial ( indolor, contração involutário frente a mãos frias):_________________ 
_______________________________________________________________________________ 
( )hiperstesia cutânea ( ) hipertonicidade ( ) inflamação ( ) dor local ( ) ponto xifoidiano 
( ) ponto epigástrico ( ) ponto esplênico ( ) ponto cístico ( ) ureteral superior ( ) apendicular 
( ) ureteral inferior 
218-Palpação e percussão profunda-fígado: ( ) maior ( ) superfície lisa ( ) borda fina 
( )_____________________________________________________________________________ 
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfície: 
( )lisa ( ) irregular Consistência: ( ) diminuída ( )normal ( ) aumentado Sensibilidade: 
( )doloroso ( ) indolor Vesícula Biliar: ( )palpável 
219-Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco 
doloroso 
220- Palpação profunda intestinointestino: ( )ceco em forma de pêra e imóvel:_____________ 
_________________________( )sigmóide:____________________________________________ 
( ) dor local:_______________( ) pressão ou irritação ( ) enterite ( ) oclusão intestinal ( ) massa 
palpável Local:________________________Forma:____________________________________ 
Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________ 
Consistência:__________________________Morbilidade:________________________________ 
Pulsabilidade:_________________________( ) Blumberg positivo, piparote:__________________ 
221-Percussão: quadrante superior E:_______________________________________________ 
Quadrante inferior D: _____________________________________________________________ 
Quadrante inferior E:_____________________________________________________________ 
Opções de sons: Timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço. 
222: 
 Alteração da Forma e do Volume Náusea e Vômitos Dispepsia Pirose Diarréia 
 
 Esteatorréia Distensão Abdominal, Flatulência e Dispepsia Hemorragia Digestiva Obstipação 
Intestinal Sangramento Anal Prurido Icterécia 
Sistema Geniturinário 
223-Vias urinárias:urina-cor:________________________________________________________ 
( )disúria ( ) anúria ( )polaciúria ( )humatúria ( ) incontinência urinária ( )retenção urinária 
( ) enurese ( )edema facial ( )cólica renais 
224-Mulheres:DUM:______________________Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa 
( )secreção vaginal ( )lesões ( )prurido ( )dor________________________________________ 
Homens: ( )secreção uretral ( )lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor 
225-Rins:Inspeção: ( )pele normocolorada, sem saliência e simétrica ( )assimétrico 
( )com saliências 
226-Percussão: ( )sem dor ( )com dor 
227-Palpação:Volume, tamanho, forma, Consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e 
ausência de dor ( )abaulamento ( )sinais flogísticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia 
228-Bexiga:Inspeção:_____________________________________________________________ 
Sem: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas 
229-Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole 
( )depressível ( )esférica ( ) indolor ( )bexiga distendida 
230-Pênis: Inspeção: ( ) Boas condições de higiene ( )sem lesão ( )com lesão 
( )sem secreção ( )com secreção ( )sem sinais de inflamação ( )com sinais de inflamação 
( ) meato urinário em posição e tamanho adequados ( ) meato urinário em posição e tamanho 
inadequados ( )circuncisado ( )pequenas quantidades de esmegma ( ) sem dor a palpação 
( )fimose ( )parafimose ( )lesões-verrugas,vesículas, ulcerações Local:__________________ 
( )acúmulo de esmegma ( )endurecimento fibroso do pênis ( )abertura insuficiente do meato 
( )hipospadia ( )epispadia ( )palpação dolorosa ( )secreção mucosa, mucopurulenta, 
sanguinolenta ( )estenose uretral 
231-Escroto:Inspeção da face anterior e posterior:______________________________________ 
( )Simetria da pele ( )sem úlceras ( )presenças dos dois testículos livres, não aderidos a pele do 
escroto ( )escoriações na pele ( )lesões Local:______________________________________ 
Aspecto:________________________________________( )dor. Início:____________________ 
Local:___________________________________________( )massa ( )assimetrias ( )edemas 
( ) varicoceles 232-Períneo: ( )simétrico, com resistência muscular ( )extravasamento urinário 
( )abscessos ( )lesões local:_____________________________Aspecto:___________________ 
( )dor-início:_____________________Local:___________________________________________ 
233-Monte pubiano: ( )Distribuição de pêlos adequado ( )pele discretamente mais pigmentado 
( )mucosa rosado com aparência úmida ( )presencia de lêndeas e piolhos ( )quantidade de 
pêlos aumentado ( )leucoplasias ( )edemas ( )varicosidades ( )prurido ( )eritemas ( )lesões 
Local:__________________________________________________________________________ 
Aspecto:___________________________ ( )dor início:__________________________________ 
Local:__________________________________________________________________________ 
234-Grandes e pequenos lábios: ( )simétricos ( )com textura homogenia ( )Consistência 
macia ( )assimétrico ( )leucoplasias ( )exsudações ( )edemas ( )lesões ( )parasitas 
( )nódulos 
235-Vestíbulo e Bartolin: ( )não palpável e não visualizados ( )edema ( )drenagem de 
secreções ( )dor:_________________________________________________________________ 
236-Clitóris: ( )menor que 1cm, rosado ( )inflamação ( )lesões Local:___________________ 
Aspecto:_________________( )dor início:_____________________Local:___________________ 
237-Meato uretral: ( )coloração rosada e sem drenagem de secreção ( )eritema ( )hiperemia 
( ) secreção Aspecto:_______________________________() dor-início:___________________ 
238-Orifício da vaginal: ( )abertura fina vertical ou com orifício grande com bordas irregulares 
( )cistocele ( )retocele ( )prolapso uterino Corrimento: Aspecto:_________________________ 
Início:__________________________239-períneo: ( )simétrico, com resistência muscular 
( )extravasamento urinário ( )abscessos ( )lesões. Local:________________________________ 
Aspecto:________________________________( )dor início:_____________________________ 
Local:__________________________________________________________________________ 
239: 
 Alterações Miccionais Alterações do Volume e do Ritmo Urinário Alteração da Cor 
da Urina Alteração do Cheiro da Urina Edema Febre Lesões penianas Nódulos nos 
Testículos Distúrbios Miccionais Priapismo Hemospermia Corrimento Uretral Disfunções 
sexuais Ciclo Menstrual Distúrbios Menstruais Tensão Pré-menstrual Hemorragias Cor- 
rimento Pruridos Menopausa e Climatério Alterações Endócrinas 
Locomotor 
240-Capacidade de realizar atividades diárias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentação 
( )movimentação ( )transporte ( )lazer:______________________________________________ 
241-Ocupação de risco: ( ) permanece muito tempo em pé ( ) permanece muito tempo sentado 
Peso: ( )sobrecarga para coluna lombar e articulações do MMII Alterações: Local:____________ 
______________________Início:______________( ) abrupto ( )insidioso ( )piora da dor:______ 
____________________( )sinais flogísticos mais limitação. Dor: ( )aguda ( )localizada 
( )irradiada Local:________________________________________________________________ 
( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma única direção ( )rigidez pós-repouso- 
Cede, sente ou rápido- ( )crepitações. 
242-Coluna: Inspeção estática: ( )simetria de músculos ( )ossos com curvatura normais da 
coluna 243-Inspeção dinâmica: ( )Posição dos pés, joelhos e coxas adequado com boa 
mobilidade, simetria e amplitude da coluna e quadril. 244-movimentos da cabeça e tronco: 
Flexão e extensão:_______________________________________________________________ 
Inclinação lateral:________________________________________________________________ 
Movimentos alterados:____________________________________________________________ 
245-Limitações da coluna:_________________________________________________________ 
Dor provocada:___________________________Localização e irradiação:_________________ 
______________246-Ombros: ( )amplitude adequada sem crepitações ( )amplitude diminuída 
( )crepitações ( )edemas( )deformidade muscular ( )dor ( )nódulos 
Local:__________________________________________________________________________ 
247-Mãos: ( )abre ( )fecha ( )edemas ( )tumefação ( )hipertrofia ( )hipersensibilidade 
Lado ( )D ( )E Local: ( )articulações interfalangianas ( )metacarpofalangianas ( )punho 
248-Quadril: ( )rotação interna e externa, fletir o quadril e tracionar o joelho ( )limitação do 
movimento ( )dor ( )crepitação ( )deformidade Local:_________________________________ 
249-Joelhos Palpação: ( )dor ( )líquido intra-articular ( )deformidades ( )hipertensensibilidade 
Local: ( )D ( )E:____________________________________ 
250-Tornozelos e pés: ( )dorsiflexão e flexão plantar dos tornozelos ( )rotação interna e externa 
dos pés ( )flexão e extensão dos artelhos ( )eversão dos pés Dor em algum dos movimentos 
anteriores? Local:( )D ( )E______________________________________________________ 
Palpação tendão de Aquiles, articulações metatarsofalangianas, articulações metatarsianas: 
( )mobilidade diminuída ( )dor ( )edema ( )calosidade ( )hipersensibilidade ( )nódulos 
( )deformidade Local:____________________________________________________________ 
251-Ossos: ( )alinhados ( )simétricos ( )crescimento dentro das condições próprias 
( )deformação de ósseos angulação para dentro ( )deformação com angulação para fora 
( )sinais flogísticos ( )rarefação anormal ( )defeitos ósseos ( )dor ( )convexidade lateral 
da coluna vertebral ( )acentuação da cavidade lombar ( )acentuação arredondada da 
convexidade torácica 
252-Músculos: ( )distrofia ( )agenesia ( )inflamações ( )nódulos ( )tumores ( )hipertonia 
( )hipotonia ( )parestesias ( ) mobilidade involuntária ( )hemiplegias ( )monoplegias 
( ) paraplegias ( )tetraplegias 
TABELA DA RELAÇÃO LOCAL COM A DOR 
Xifoideano: cólica biliar, estomago e duodeno. 
Ponto epigástrico: gastrite, tu, ulceras gástrica e duodenal. 
Ponto esplênico: infarto esplênico. 
Ponto cístico: Vias biliares. 
Ureteral: Migração do calculo renal. 
 
Enfermeiro: FAGNER ALFREDO A.C CAMPOS Coren: Coren: 
Data: Horário: 
 
 
 
	174-ESTADO MENTAL