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1 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
01. Definir doenças desmielinizantes e seus tipos. 
A mielina é feita de camadas de membrana que cobrem um axônio. Isso é semelhante à 
ideia de um fio elétrico com revestimento para proteger o metal por baixo.nA mielina permite 
que um sinal nervoso viaje mais rápido. Em neurônios não mielinizados, um sinal pode viajar 
ao longo dos nervos a cerca de 1 metro por segundo. Em um neurônio mielinizado, o sinal 
pode viajar 100 metros por segundo. A bainha de mielina recobre muitas fibras nervosas no 
sistema nervoso central e sistema nervoso periférico, acelerando a transmissão axônica dos 
impulsos nervosos. Doenças que afetam a mielina interrompem a transmissão nervosa; os 
sintomas podem refletir deficits em qualquer parte do sistema nervoso. 
A mielina formada pela oligodendróglia no sistema nervoso central difere química e 
imunologicamente da mielina formada perifericamente pelas células de Schwann. Assim, 
alguns distúrbios da mielina (p. ex., síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia 
desmielinizante inflamatória crônica e algumas outras polineuropatias de nervo periférico) 
tendem a afetar principalmente os nervos periféricos, enquanto outras afetam 
primariamente o SNC. A desmielinização retarda as mensagens enviadas ao longo dos 
axônios e faz com que o axônio se deteriore. A desmielinização costuma ser secundária a 
doenças infecciosas, isquêmicas, metabólicas ou hereditárias ou a uma toxina (álcool, 
etambutol). Nas doenças desmielinizantes primárias, a causa é desconhecida, mas suspeita-
se de um mecanismo autoimune, porque a doença algumas vezes ocorre após uma infecção 
viral ou vacinação viral. 
A desmielinização tende a ser segmentada ou localizada, afetando múltiplas áreas de forma 
simultânea ou sequencial. Em geral, ocorre remielinização, com reparo, regeneração e 
recuperação completa da função neural. Entretanto, a perda extensa de mielina costuma 
ser seguida por degeneração axônica e, em geral, degeneração do corpo celular; ambas 
podem ser irreversíveis. A desmielinização deve ser considerada em qualquer paciente com 
deficits neurológicos inexplicáveis. Os transtornos desmielinizantes primários são sugeridos 
pelos seguintes fatores: 
• Deficits difusos ou multifocais 
• Início súbito ou subagudo, particularmente em adultos jovens 
• Início dentro de semanas após uma infecção ou vacinação 
• Deficits que surgem e desaparecem 
• Sintomas que sugerem uma doença desmielinizante específica (p. ex., neurite 
óptica inexplicável ou oftalmoplegia intranuclear, sugerindo esclerose múltipla) 
Tipos de desmielinização 
Existem diferentes tipos de desmielinização. Estes incluem desmielinização inflamatória e 
desmielinização viral. 
➢ Desmielinização inflamatória 
A desmielinização inflamatória acontece quando o sistema imunológico do corpo ataca a 
mielina. Tipos de desmielinização como EM, neurite óptica e encefalomielite disseminada 
aguda são causados por inflamação no cérebro e na medula espinhal. GBS envolve 
desmielinização inflamatória de nervos periféricos em outras partes do corpo. 
➢ Desmielinização viral 
A desmielinização viral ocorre com a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). A PML 
é causada pelo vírus JC. Os danos da mielina também podem ocorrer com: 
• alcoolismo 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/s%C3%ADndrome-de-guillain-barr%C3%A9
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/polirradiculoneuropatia-desmielinizante-inflamat%C3%B3ria-cr%C3%B4nica-pdic
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/polirradiculoneuropatia-desmielinizante-inflamat%C3%B3ria-cr%C3%B4nica-pdic
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https://www.healthline.com/health/optic-neuritis
https://www.healthline.com/health/adem
https://www.healthline.com/health/adem
https://www.healthline.com/health/plm-virus
 
2 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
• danos no fígado 
• desequilíbrios eletrolíticos 
A desmielinização hipóxico-isquêmica ocorre devido a doença vascular ou falta de oxigênio 
no cérebro. 
As principais doenças desmielinizantes: 
• Esclerose múltipla; 
• Neuromielite Óptica (NMO); 
• Encefalomielite aguda disseminada (ADEM); 
• Doença Associada ao Anticorpo Anti-MOG: 
o Neurite óptica recorrente; 
o Neurite óptica bilateral; 
o Mielites; 
o ADEM; 
o Síndromes de tronco encefálico; 
o Encefalites. 
02. Descrever a etiopatogenia das principais doenças desmielinizantes e a importância dos 
exames complementares para o diagnóstico (esclerose múltipla, mielite óptica, mielite 
transversa). 
Esclerose múltipla 
Etiopatogenia 
Um vírus, uma bactéria ou outra toxina ambiental poderia ativar uma resposta imune nos 
indivíduos geneticamente predispostos. As células apresentadoras de antígenos (CAA) levam 
os antígenos relevantes aos linfócitos T auxiliares (CD4+) na periferia e isto provoca sua 
ativação com geração subsequente dos linfócitos T auxiliares (Th) pró-inflamatórios 
autorreativos dos subtipos 1 e 17. Linfócitos B e monócitos também são ativados. Esses 
linfócitos T autorreativos interagem com moléculas de adesão existentes na superfície 
endotelial das vênulas do SNC e, com os anticorpos e os monócitos, atravessam a barreira 
hematencefálica danificada com a ajuda de proteases (p. ex., metaloproteases matriciais) e 
quimiocinas. Dentro do SNC, os antígenos-alvo são reconhecidos (os supostos antígenos são 
a proteína básica da mielina, a glicoproteína associada à mielina, a glicoproteína da mielina-
oligodendrócito, a proteína proteolipídica [PLL], a αB-cristalina, as fosfodiesterase e a 
proteína S-100). Os linfócitos T são reativados e a resposta imune é amplificada. As células 
T auxiliares proinflamatórias proliferam e os linfócitos B continuam sua maturação em 
plasmócitos secretores de anticorpos, enquanto os monócitos transformam-se em 
macrófagos ativados. Em conjunto, essas células imunes produzem citocinas inflamatórias 
(p. ex., interleucinas 12 [IL-12] e 23 [IL-23], gamainterferona, fator alfa de necrose tumoral 
[TNF-α]), proteases, radicais livres, anticorpos, óxido nítrico, glutamato e outros fatores de 
estresse que, coletivamente, causam danos à mielina e aos oligodendrócitos. Em um meio 
com citocinas apropriadas, as células Th2 CD4+ proliferam e secretam citocinas anti-
inflamatórias (p. ex., IL-4, IL-5, IL-13 e fator beta transformador do crescimento), que 
suprimem a resposta imune. Dependendo da localização e da extensão dos danos, a 
desmielinização pode dificultar ou impedir a condução neural e causar sinais e sintomas 
neurológicos. Com a perda do suporte trófico dos oligodendrócitos, os axônios podem 
degenerar e isto causa déficits neurológicos irreversíveis. A melhora espontânea dos 
sintomas é atribuída à regressão da inflamação, aos mecanismos adaptativos (p. ex., 
reorganização dos canais de sódio) ou à remielinização. 
 
3 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Durante muito tempo, acreditou-se que os subtipos de linfócitos Th1 e Th2 fossem 
originados da diferenciação terminal das células T CD4+. Contudo, pesquisadores 
descreveram um terceiro subtipo induzido pela IL-1, IL-6 e fator beta transformador do 
crescimento que, em seguida, é expandido e mantido pela IL-23 secretada pelas CAAs. Esse 
terceiro subtipo – um linfócito T auxiliar pró-inflamatório – é conhecido como Th17 porque 
produz IL-17. As células Th17 secretam algumas citocinas, inclusive TNF-α e GM-CSF (fator 
de estimulação das colônias de macrófagos), que são essenciais ao desenvolvimento da 
EAE.Os pacientes com EM têm células dendríticas derivadas dos monócitos, que secretam 
quantidades maiores de IL-23 que os controles normais. No soro dos pacientes com EM e 
recidivas, as contagens de células mononucleares portadoras de mRNA da IL-17 são maiores 
que as dos pacientes em remissão. Embora a EM geralmente seja considerada uma doença 
mediada pelos linfócitos T, existem evidências crescentes a favor da participação 
patogenética dos linfócitos B, inclusive a observação frequente da produção intratecal de 
imunoglobulina nos pacientes com EM; a descrição de anticorpos que reagem com antígenos 
específicos da mielina dentro das lesões da EM; um padrão patológico de EM caracterizada 
por desmielinização associada aos anticorpos (ver seção subsequente); e a descoberta de 
folículos com linfócitos B nas meninges dos pacientes com EM progressiva secundária. 
Estudos patológicos demonstraram que os clones de linfócitos B são compartilhados pelas 
meninges e pelo parênquima dos pacientes com EM. Além disso, os linfócitos B são CAA 
eficientes e a depleção das células B é uma abordagem terapêutica promissora para os 
pacientes com EM. 
As placas de desmielinização crônica parecem translúcidas e nitidamente demarcadas e, na 
maioria dos casos, são encontradas na substância branca periventricular, no tronco 
encefálico, no cerebelo e na medula espinal. As lesões caracterizamse por desmielinização 
extensiva, gliose, destruição axonal variável e infiltrado inflamatório mínimo composto de 
linfócitos T e macrófagos. Nas lesões desmielinizantes em atividade, a anormalidade típica 
é desmielinização acompanhada de infiltrado perivascular constituído basicamente por 
linfócitos T, macrófagos abarrotados de lipídios e astrócitos reativos proeminentes. Embora 
a desmielinização com preservação relativa dos axônios geralmente seja considerada a 
alteração patológica típica da EM, é comum encontrar transecção dos axônios, 
especialmente nas áreas com inflamação e desmielinização ativas. 
Em resumo, a doença se inicia a partir da ativação desregulada do sistema imune com 
linfócitos T na periferia, ou seja, no sangue periférico e linfonodos. Com isso, há consequente 
ativação de linfócitos B e monócitos que atravessam a barreira hematoencefálica e chegam 
ao SNC gerando reações inflamatórias indesejadas com a produção de citocinas e 
anticorpos. Tal reação de maneira continua ocasiona a desmielinização, com áreas 
espaçadas que formam os focos cicatriciais – gliose. A perda de função durante um surto da 
doença ocorre tanto pelo processo inflamatório agudo, quanto pelos efeitos diretos da 
desmielinização que geram bloqueio da condução dos impulsos nervosos. É possível que o 
processo inflamatório inicial seja autolimitado e com a resolução do processo agudo exista 
recuperação de funções durante as fases de remissão da doença. Contudo, com a 
progressão, recorrência de eventos autoimunes e consequente morte neuronal há formação 
de placas cicatriciais que variam em diâmetro e localização, determinando as manifestações 
clínicas em cada fase da doença. 
Fatores de risco genéticos 
Dentre os fatores genéticos que afetam reconhecidamente a suscetibilidade à EM, o mais 
potente é o haplótipo DRB1*1501 dos antígenos leucocitários humanos (HLA-DRB1*1501). 
Entretanto, ele não é essencial ao desenvolvimento da EM, embora aumente o risco em duas 
a quatro vezes e esteja presente em 20 a 30% dos indivíduos normais. Análises de ligação 
 
4 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
e associação genética em 931 trios familiares (pacientes com EM e seus dois pais) 
rastrearam a existência 300.000 polimorfismos de nucleotídios únicos e identificaram dois 
geres situados fora da região HLA – o gene do receptor alfa de interleucina 2 (IL2RA) e o 
gene do receptor alfa da interleucina 7 (IL7RA) – que também aumentam o risco de 
desenvolver EM. O gene IL2RA codifica a cadeia alfa do receptor de IL-2, que é essencial à 
regulação das respostas dos linfócitos T e foi implicado na patogenia de outras doenças 
autoimunes, inclusive doença de Graves e diabetes melito tipo 1. O gene IL7RA codifica a 
cadeia alfa do receptor de IL-7. Essa interleucina atua na homeostasia dos linfócitos T de 
memória e pode desempenhar um papel importante na geração de células T autorreativas 
dos pacientes com EM. O efeito dessas variantes alélicas no risco global de desenvolver EM 
é pequeno, embora seja estatisticamente significativo. Outros estudos de associação 
genética do genoma completo identificaram 110 variantes de risco para EM em 103 loci, 
que não estavam na região do complexo de histocompatibilidade principal. Outras 
evidências de uma predisposição genética são o risco mais elevado observado em alguns 
grupos étnicos (p. ex., caucasoides descentes do norte europeu) e o risco reduzido em outros 
(p. ex., índios americanos); os índices de prevalência variáveis entre os diversos grupos 
raciais da mesma região geográfica; aumento de 20 a 40% do risco de EM entre os parentes 
de primeiro grau, enquanto os filhos adotados de pacientes com EM têm risco semelhante 
ao da população geral; concordância de 25 a 30% entre os gêmeos monozigóticos, em 
comparação com 5% dos gêmeos dizigóticos. No entanto, 70% dos gêmeos univitelinos são 
discordantes quanto à ocorrência de EM, de forma que fatores ambientais e outras 
influências desconhecidas devem contribuir para a suscetibilidade à doença. 
Influências ambientais 
Em geral, há um gradiente latitudinal com aumento da prevalência da EM à medida que se 
afasta do equador nos dois hemisférios. Diferenças marcantes na frequência da doença são 
observadas em algumas populações homogêneas que vivem em latitudes diferentes. Várias 
regiões com latitudes semelhantes têm índices de prevalência de EM muito diferentes que, 
em alguns casos, podem ser explicados pelas diferenças de suscetibilidade étnica (p. ex., 
ingleses e japoneses vivem na mesma latitude, mas a prevalência da doença na Grã-
Bretanha é cerca de 60 vezes maior que no Japão). Outras evidências do efeito ambiental 
provêm dos estudos das migrações e das epidemias e concentrações aparentes da doença. 
Em geral, os imigrantes que se mudam de uma região para outra antes da idade de 15 anos 
adquirem o índice de prevalência da EM na região em que passam a viver. A modificação do 
risco ocorre gradativamente e pode ser imperceptível nos imigrantes propriamente ditos, 
mas fica evidente nos seus filhos. Exceções notáveis incluem as crianças nascidas em Israel 
de imigrantes europeus e americanos, que apresentam uma frequência de EM semelhante 
à dos seus pais. Por essa razão, em algumas situações, a genética pode ser mais importante 
que a influência ambiental. A imigração depois da idade de 15 anos não altera o risco de 
desenvolver EM. Epidemias aparentes de EM ocorreram na Islândia e nas Ilhas Faroe depois 
da II Guerra Mundial, sugerindo um fator infeccioso ou outra influência ambiental. A chegada 
das tropas britânicas às Ilhas Faroe em 1940 também trouxe o primeiro neurologista para 
as ilhas, de forma que a conscientização mais ampla acerca da doença e a confirmação mais 
segura dos casos podem ter produzido essa “epidemia” aparente. Contudo, a doença 
começou depois de 1942 em todos os casos diagnosticados, exceto em alguns pacientes 
que passaram algum tempo fora das ilhas. 
Números de casos de EM maiores que os esperados foram relatados em várias regiões, 
inclusive Key West, Flórida; Orange County, Califórnia; Los Alamos County, Novo México; 
Hordaland, Noruega; e Colchester County, Nova Escócia; isto sugere a possibilidade de uma 
exposição ambiental compartilhada como causa da doença. Efeitos tóxicos do mercúrio e do 
zinco, vírus e outras toxinas foram sugeridos, mas nenhuma evidência aceitável explicava 
 
5 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
esses casos aglomerados, cuja ocorrência pode ter sido aleatória. Diversos fatores 
ambientaispodem influenciar o risco de desenvolver EM, inclusive a vitamina D, que se 
evidenciou como uma possibilidade convincente. A forma ativa da vitamina D (1,25-di-
hidroxivitamina D3) tem propriedades imunomoduladoras e pode evitar ou atenuar a 
encefalomielite alérgica experimental (EAE), que é um modelo da EM nos camundongos. 
Vários estudos demonstraram uma correlação inversa entre exposição à luz solar (fonte mais 
comum de vitamina D) e ingestão dietética de vitamina D e risco de desenvolver EM. A 
relação com a exposição à luz solar pode ajudar a explicar a variação latitudinal da 
prevalência da doença. Além disso, um estudo realizado com militares americanos mostrou 
que os níveis séricos mais altos de 25-hidroxivitamina D3 (25[OH]D3) estavam associados 
a um risco menor de desenvolver EM. Pesquisadores publicaram resultados semelhantes na 
Holanda, mas apenas entre as mulheres, assim como uma correlação negativa entre os 
níveis de 25(OH)D3 e o grau de limitação física. Entretanto, ainda não está claro se a 
suplementação de vitamina D modifica a doença dos pacientes que já foram diagnosticados. 
Dieta rica em sal também aumenta a gravidade da EAE e induz a formação de células TH17 
patogênicas nos seres humanos e nos camundongos in vitro. Essa relação foi sugerida como 
hipótese para explicar em parte a incidência crescente da EM e outras doenças autoimunes 
nos países que adotam uma “dieta ocidental”. Entre as causas infecciosas possíveis, o caso 
do vírus Epstein-Barr (VEB) é interessante. 
A prevalência da EM é pequena nos indivíduos soronegativos para esse vírus, mas o risco 
aumenta nos que tiveram mononucleose infecciosa. As evidências acerca de outros agentes 
microbianos são menos convincentes, mas é possível que alguns vírus ou bactérias atuem 
como “gatilhos” inespecíficos da EM nos indivíduos geneticamente predispostos. 
Traumatismo físico ou estresse psicológico podem preceder o início ou as exacerbações da 
EM. Embora seja comum demonstrar associações temporais, não há uma relação causal 
nítida. O Subcomitê de Avaliação de Tecnologia e Terapêutica da American Academy of 
Neurology concluiu que não existe qualquer relação significativa entre traumatismo e início 
ou agravação da EM. Além disso, essa comissão concluiu que, embora seja possível, não há 
qualquer relação inequívoca entre estresse psicológico pregresso e início ou exacerbações 
da doença. Contudo, um estudo realizado em Israel concluiu que o estresse associado à 
guerra de 2006 entre o Líbano e este país aumentou as exacerbações entre pacientes civis 
com EM. 
Mielite óptica 
Etiopatogenia 
A IgG dirigida contra a aquaporina-4 é um autoanticorpo sérico sensível e altamente 
específico e está presente em cerca de 70% dos pacientes com DENMO, seja no soro ou no 
LCR. A patogenicidade desse anticorpo foi demonstrada por transferência passiva em 
modelos experimentais de animais. As lesões agudas da DENMO caracterizam-se por 
desmielinização e destruição axonial extensivas e contêm infiltrados inflamatórios formados 
principalmente de macrófagos, linfócitos B, eosinófilos e granulócitos. Os linfócitos T são 
escassos. A imunoglobulina e os produtos da ativação do complemento são depositados 
com um padrão típico de roseta e halos perivasculares. Nos casos típicos, as lesões 
intramedulares estendem-se ao longo de vários segmentos espinais, afetam as substâncias 
branca e cinzenta e comumente são necróticas. Gliose, degeneração cística, formação de 
cavidades e atrofia são alterações crônicas típicas da medula espinal, do nervo óptico e do 
quiasma óptico. A aquaporina-4 (AQP-4) é o canal de água principal do SNC e funciona como 
antígeno-alvo na DEMNO. A AQP-4 está localizada principalmente nos processos pediformes 
dos astrócitos perivasculares e subpiais e é expressa em níveis altos dentro dos nervos 
ópticos, hipotálamo, tronco encefálico, regiões periventriculares e substância cinzenta da 
 
6 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
medula espinal. A destruição da AQP-4 pode prejudicar a homeostasia da água e o transporte 
de glutamato e, consequentemente, causar destruição dos oligodendrócitos, 
desmielinização e lesão axonal. Os órgãos periventriculares localizados em torno do terceiro 
e quarto ventrículos contêm grandes quantidades de AQP-4 e isto pode explicar as 
manifestações clínicas de náuseas, vômitos ou soluços incontroláveis, além da disfunção 
hipotalâmica. Em todas as lesões desmielinizantes da NMO, observa-se perda acentuada da 
imunorreatividade à AQP-4, independentemente da localização, do estágio ou da gravidade 
da necrose, e ocorre nas regiões em que há deposição vasculocêntrica profusa de 
imunoglobulina e complemento. 
Mielite transversa 
Etiopatogenia 
A mielite transversa (MT) aguda é uma doença neuroimune adquirida rara da medula 
espinhal que pode se manifestar com o início rápido de fraqueza, alterações sensitivas e 
disfunção intestinal e vesical. Ela pode ocorrer como uma doença independente, geralmente 
como uma complicação pós-infecciosa, mas também faz parte de um continuum de 
distúrbios neuroinflamatórios. 
A causa exata da mielite transversa é desconhecida em muitos casos. Podendo ser 
inflamatória, vascular, paraneoplásica, relacionada ao tratamento com a radiação, e 
idiopática. Nesse contexto, a descoberta de anticorpos circulantes para as proteínas 
aquaporina-4 e oligodendrócitos anti-mielina aponta para uma causa definida em alguns 
indivíduos com mielite transversa. 
A aquaporina-4 é uma proteína essencial que transporta água através da membrana celular 
das células neurais. A glicoproteína dos oligodendrócitos da mielina fica na camada externa 
da mielina. Distúrbios imunológicos como a neuromielite óptica associada ao autoanticorpo 
aquaporina-4, esclerose múltipla, fenômeno autoimune pós-infeccioso, uma resposta imune 
anormal a um câncer subjacente que danifica o sistema nervoso ou outras condições 
mediadas por anticorpos que ainda estão sendo descobertas. 
• Infecções virais: Muitas vezes é difícil saber se a infecção viral direta ou uma resposta pós-
infecciosa à infecção causa a mielite transversa. Os vírus associados incluem varicela zoster, 
herpes simples, citomegalovírus e Epstein-Barr; flavivírus como o Nilo Ocidental e o zika; 
gripe, echovírus, hepatite B, caxumba, sarampo e rubéola. 
• Infecções bacterianas: Sífilis, tuberculose, coqueluche, tétano, difteria e doença de Lyme. 
Infecções bacterianas da pele, infecções do ouvido médio, gastroenterite por Campylobacter 
jejuni e pneumonia bacteriana por micoplasma também foram associadas à doença. 
• Infecções fúngicas: Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides e Cryptococcus. 
• Parasitoses: Toxoplasmose, cisticercose, esquistossomose e angiostrongilóides. 
• Outros distúrbios inflamatórios que podem afetar a medula espinhal, como sarcoidose, 
lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjogren, doença mista do tecido conjuntivo, 
esclerodermia e síndrome de Behcet. 
• Distúrbios vasculares como malformação arteriovenosa, fístula arteriovenosa dural, 
malformações cavernosas intra-espinhais ou embolia do disco. 
Em algumas pessoas, a mielite transversa representa o primeiro sintoma de uma doença 
autoimune ou imunomediada, como esclerose múltipla ou neuromielite óptica. 
 
7 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Obs 1: A esclerose múltipla, ou EM, é uma doença que causa lesões distintas, ou placas, que 
afetam principalmente partes do cérebro, medula espinhal e nervo óptico – o nervo que 
transporta informações do olho para o cérebro. 
Obs 2: Neuromielite óptica ou NMO, é uma doença auto-imune do sistema nervoso central 
que afeta predominantemente os nervos ópticos e a medula espinhal. 
A mielite “parcial” – afetando apenas uma parte da seção transversal da medula – é mais 
característica da esclerose múltipla. A neuromielite óptica é muito mais provável como uma 
condição subjacente quando a mielite está “completa”(causando paralisia grave e 
parestesia nos dois lados da medula espinhal). 
Importância dos exames complementares 
Os métodos complementares de imagens ofereceram a melhor oportunidade de avaliação 
não-invasiva do encéfalo e sem dúvidas a sua aplicação em grande escala mudou as 
perspectivas do diagnóstico neurológico e também do acompanhamento das diversas 
afecções do encéfalo. Isto também é verdadeiro para as doenças da substância branca e 
principalmente para o acompanhamento evolutivo e do tratamento. 
A TC apesar de ser o método mais disponível e menos caro de demonstração não-invasiva 
do tecido encefálico, não tem aplicação prática no contexto das desmielinizações. A RM é o 
método de maior conspicuidade e que permite a melhor caracterização dos danos 
secundários na substância branca. 
Na EM, a confirmação do quadro depende basicamente de duas ferramentas paraclínicas, 
segundo os critérios do Painel Internacional para o Diagnóstico da Esclerose Múltipla: a 
ressonância magnética (RM) e a pesquisa de bandas oligoclonais no liquor. 
Feita com contraste, a RM demonstra lesões desmielinizantes fundamentais para a 
identificação segura da doença e ainda torna possível o acompanhamento clínico e 
terapêutico do paciente. Por sua vez, a pesquisa de bandas oligoclonais no liquor por meio 
de isoeletrofocalização de proteínas, comparada com a análise simultânea do soro, é a 
técnica mais sensível para demonstrar a síntese intratecal ou mesmo o aumento de 
imunoglobulinas. 
É possível o diagnóstico diferencial pela imagem entre as principais causas das doenças 
desmielinizantes. Exames laboratoriais são importantes também para o diagnóstico 
diferencial, pois antes, a neuromielite óptica (NMO), também conhecida como doença de 
Devic, era tida como uma variante da esclerose múltipla (EM), mas estudos provaram ter 
características distintas. Do ponto de vista laboratorial, 80% dos portadores da NMO 
possuem autoanticorpos contra a aquaporina 4, os quais estão presentes em menos de 10% 
dos portadores de EM. A diferença também é marcante na pesquisa de bandas oligoclonais, 
que aparecem em mais de 85% dos casos de esclerose múltipla e não ultrapassam 15-30% 
dos pacientes com neuromielite óptica. 
03. Abordar o diagnóstico diferencial e abordagem das principais paralisias ascendentes 
(ELA, Guillain-Barré). 
Paralisias ascendentes 
A fraqueza muscular ou a paralisia que na maioria dos casos, começa nas pernas e depois 
se propaga para os braços. 
ELA 
 
8 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Esclerose é um termo muito usado em várias situações em medicina, não apenas em 
doenças, mas também em tratamentos (por exemplo, esclerose devarizes). No que diz 
respeito a doenças, o termo "esclerose" é utilizado em muitos casos, que geralmente não 
são relacionados entre si. Esclerose múltipla é uma doença restrita ao sistema nervoso 
central (encéfalo e medula); já a esclerose lateral amiotrófica é outra doença com causa, 
sintomas e evolução completamente diferentes. Talvez a confusão mais comum ocorra com 
a expressão popular "ficar esclerosado", que se refere às pessoas, geralmente mais idosas, 
que começam a apresentar progressivamente perda de memória e capacidade de se cuidar 
sozinho. Essa "esclerose" é derivada do termo médico aterosclerose, que é uma doença das 
artérias, e não tem nada a ver com esclerose múltipla ou esclerose lateral amiotrófica. 
Enquanto a esclerose lateral amiotrófica é classificada como uma doença neuromuscular, 
por acometer os neurônios alfa, a esclerose múltipla trata-se de uma doença desmielinizante 
e inflamatória, tendo a desmielinização como a sua base. Apesar de as doenças do neurônio 
motor serem também caracterizadas por degeneração de neurônios motores da medula 
espinal e reposição das células destruídas por gliose (alteração na substância branca), a 
doença do neurônio motor, no singular, refere-se especificamente à ELA, em que os 
neurônios motores tanto superiores quanto inferiores são afetados. Assim, esta distingue-
se, por exemplo, da atrofia muscular progressiva (AMP), a qual afeta unicamente os 
neurônios inferiores, e da esclerose lateral primária, a qual afeta unicamente os neurônios 
superiores. Com isso, a separação clínica dos sinais da doença entre superiores e inferiores 
é de grande importância, a fim de garantir a eficácia diagnóstica. Reflexo de Babinski, 
reflexo de Hoffmann, reflexos tendíneos hiperativos, espasticidade e clônus apontam para o 
acometimento dos neurônios superiores. Já fraqueza, atrofia e fasciculações apontam para 
o acometimento dos neurônios inferiores. 
Abordagem 
Desde 2009, o Ministério da Saúde oferece assistência e medicamentos gratuitos aos 
pacientes com essa doença, com base no que está cientificamente comprovado. Em 2014, 
o Ministério da Saúde ampliou o cuidado a pessoas com doenças raras, instituindo a Política 
Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, incluindo a Esclerose Lateral 
Amiotrófica (ELA). O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas dessa doença foi atualizado 
em novembro de 2015. 
Para confirmar o diagnóstico, o médico especialista pode solicitar os seguintes exames: 
• Exames de sangue, para descartar outras doenças. 
• Teste respiratório, para verificar se os músculos do pulmão foram afetados. 
• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da coluna cervical, para garantir 
que não exista uma doença ou lesão no pescoço, que pode ser semelhante à ELA. 
• Eletromiografia, para ver quais nervos não funcionam corretamente. 
• Teste genético, se houver um histórico familiar de ELA. 
• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da cabeça, para excluir outras 
doenças. 
• Estudos de condução nervosa. 
• Testes de deglutição 
• Punção lombar. 
O tratamento para a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) começa com um medicamento 
chamado riluzol, que é distribuído gratuitamente por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). 
O riluzol reduz a velocidade de progressão da doença e prolonga a vida do paciente. 
Fisioterapia, reabilitação, uso de órteses, de uma cadeira de rodas ou outras medidas 
 
9 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
ortopédicas podem ser necessárias para maximizar a função muscular e o estado de saúde 
geral, conforme cada caso e de acordo com a evolução da doença. A participação de um 
nutricionista é muito importante, pois os pacientes com ELA tendem a perder peso. A própria 
doença aumenta a necessidade de ingestão de alimentos e calorias. Ao mesmo tempo, os 
problemas de deglutição podem fazer com que seja difícil comer o suficiente. Os dispositivos 
respiratórios incluem máquinas usadas somente durante a noite e ventilação mecânica 
constante. O Ministério da Saúde oferece ainda Práticas Integrativas e Complementares, 
como cuidados paliativos terapêuticos, ajudando na promoção, prevenção e tratamento de 
doenças crônicas ou raras, como ELA. Essas práticas possuem recursos tecnológicos 
simplificados e potentes, que podem contribuir ao longo de todo o tratamento, tanto para o 
paciente quanto para os familiares. Os cuidados paliativos são uma abordagem de 
tratamento que promove a qualidade de vida de pacientes que enfrentam doenças que 
ameacem a continuidade de vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento. Estão 
previstos nos cuidados paliativos tratamentos para dor e outros problemas de natureza 
física, psíquica, espiritual e social. 
No âmbito da reabilitação, a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) pode englobar medidas 
relacionadas à dor, prevenção de contraturas musculares e articulares fixas com uso de 
órteses, tratamento das dificuldades da fala, da deglutição, dificuldades respiratórias e 
suporte familiar. Esses tratamentos podem ser feitos nos Centros Especializados em 
Reabilitação do SUS. O acompanhamento na reabilitação é baseado em avaliações 
multidisciplinares das necessidades e capacidades das pessoas com deficiência,incluindo 
dispositivos e tecnologias assistivas, e com foco na produção da autonomia e o máximo de 
independência em diferentes aspectos da vida. O processo de reabilitação tem o objetivo de 
melhorar a funcionalidade e promover a inclusão social das pessoas com deficiência em seu 
ambiente social, por meio de medidas de prevenção da perda funcional, de redução do ritmo 
da perda funcional, da melhora ou recuperação da função; da compensação da função 
perdida; e da manutenção da função atual. 
Guillain-Barré 
A síndrome de Guillain-Barré é uma doença inflamatória do SNP e é a causa mais comum de 
paralisia flácida aguda, com incidência global anual de aproximadamente 1-2 por 100.000 
pessoas-ano. A SGB ocorre mais frequentemente em homens do que em mulheres e a 
incidência aumenta com a idade, embora todas as faixas etárias possam ser afetadas. O 
diagnóstico de SGB é baseado na história do paciente e nos exames neurológicos, 
eletrofisiológicos e do líquido cefalorraquidiano (LCR). 
A EM prejudica o sistema nervoso central: cérebro e a medula espinhal. Já a SGB danifica o 
sistema nervoso periférico. São os nervos fora do cérebro e da medula espinhal. Eles ajudam 
o sistema nervoso central a se comunicar com o resto do corpo, incluindo a pele, o coração 
e os músculos. A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica está estreitamente 
relacionada a SGB com muitos dos mesmos sintomas. É muito raro que alguém tenha EM e 
SGB ao mesmo tempo, mas pode acontecer. Além disso, muitas pessoas com EM são 
diagnosticadas erroneamente com SGB ou o contrário. A SGB é normalmente detectada 
após uma infecção como o resfriado ou a gripe. 
Os sintomas da SGB e da EM que são semelhantes são: 
• Fraqueza 
• Entorpecimento (insensibilidade, torpor) 
• Dormência (formigamento) nos braços e pernas 
 
10 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Os sintomas da SGB geralmente começam dentro de um dia e se espalham das pernas para 
a parte superior do corpo. Ao contrário da SGB, onde os sintomas eventualmente aliviam e 
os pacientes podem se recuperar, a polineuropatia decorrente dela progride e os pacientes 
podem ter incapacidades permanentes. Já a EM geralmente começa em alguns dias, mas 
às vezes os sintomas não aparecem por um tempo. É importante ter um diagnóstico correto 
tanto para EM quanto para SGB porque os tratamentos para ambas as condições são 
diferentes, e, quanto mais cedo começar o tratamento, melhores são os prognósticos e 
menos sequelas os pacientes irão experimentar. 
Abordagem 
O Sistema Único de Saúde (SUS) dispõe de tratamento para a síndrome de Guillain Barré, 
incluindo procedimentos, diagnósticos clínicos, de reabilitação e medicamentos. A Guillain 
Barré é uma doença rara e não é de notificação compulsória. O Brasil conta hoje com 136 
Centros Especializados em Reabilitação, que atendem pacientes com a Síndrome de Guillain 
Barré pela rede pública de saúde. Além disso, a maior parte dos pacientes com Guillain Barré 
é acolhida em estabelecimentos hospitalares. O tratamento visa acelerar o processo de 
recuperação, diminuindo as complicações associadas à fase aguda e reduzindo os déficits 
neurológicos residuais em longo prazo. O SUS dispõe de Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas para a Síndrome de Guillain Barré, que prevê entre outros tratamentos, a 
disponibilidade do medicamento imunoglobolina intravenosa (IgIV) e do procedimento 
plasmaférese, que é uma técnica de transfusão que permite reitrar plasma sanguíneo de 
um doador ou de um doente. O médico é o profissional responsável por indicar o melhor 
tratamento para o paciente, conforme cada caso. Não há necessidade de tratamento de 
manutenção fora da fase aguda da doença. 
O Ministério da Saúde oferece no SUS o medicamento imunoglobina humana 5g para o 
tratamento de inúmeras doenças e situações clínicas, incluindo a Guillain Barré. Entre os 
procedimentos oferecidos estão: 
• Tratamento intensivo em reabilitação; 
• Atendimento Fisioterapêutico em pacientes no pré e pós-operatório; 
• Atendimento Fisioterapêutico nas alterações motoras; 
• Atendimento Fisioterapêutico em pacientes com distúrbios neuro-cinético; 
• Tratamento de Polineuropatias; 
• Tratamento de Polirradiculoneurite Desmielinizante Aguda; 
• Neurotomia Percutanea de Nervos Periféricos por Agentes Químicos; 
• Tratamento Odontológico para pacientes com necessidades especiais; 
• Adaptação de Órteses e Próteses auxiliares de locomoção; 
• Cadeira de Rodas Monobloco; 
• Cadeira de Rodas para banho com encosto reclinável; 
• Cadeira de Rodas para Banho com Aro de Propulsão; 
• Adaptação de Assento para Deformidades de Quadril; 
• Adaptação de encosto para deformidades de tronco; 
• Adaptação do apoio de pés da cadeira de rodas; 
• Apoios laterais do tronco em 3 ou 4 pontos; 
• Apoios laterais de quadril para cadeira de rodas; 
• Apoio para estabilização da cabeça na cadeira de rodas; 
• Adaptação abdutor tipo cavalo para cadeira de rodas; 
• Adaptação de Opm ortopédica; Manutenção de Opm ortopédica; 
• Tábua (prancha) para transferência; 
• Cinta para transferências; 
 
11 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
• Almofada de assento para prevenção de úlceras de pressão em células; 
• Almofada de assento para cadeira de rodas para prevenção de úlceras. 
04. Estudar a epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico e diagnóstico da esclerose 
múltipla. 
A Esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune que acomete o sistema nervoso central 
(SNC), mais especificamente a substância branca, causando desmielinização e inflamação. 
Epidemiologia 
Incidência da EM é baixa na infância, aumenta após os 18 anos e atinge um pico entre 25 e 
35 anos (cerca de 2 anos mais cedo em mulheres do que homens), e depois declina, sendo 
rara acima dos 50 anos de idade. No Brasil, sua taxa de prevalência é de aproximadamente 
15 casos por cada 100.000 habitantes. Em geral, o início da doença ocorre entre 20 e 40 
anos. Sua incidência é mais comum no sexo feminino, numa razão de aproximadamente 2 
para 1, em indivíduos de cor branca e em áreas de clima temperado. 
A EM é mais rara nos continentes localizados nos trópicos e subtrópicos. Nas regiões de 
clima temperado, a incidência e prevalência da EM aumentam com a latitude, tanto ao norte 
quanto ao sul do equador. Estudos de prevalência da EM no Brasil, realizados nas cidades 
de São Paulo (SP) e Belo Horizonte (MG), revelaram taxas de 15 a 18/100.000 habitantes. 
Fatores de risco 
Entre os fatores de risco da esclerose múltipla, existem alguns que são genéticos e que 
podem estar relacionados à causa da doença. Mas há fatores de risco que são ambientais, 
tais como: 
• Infecções virais (herpesvírus ou retrovírus); 
• Exposição ao sol insuficiente, o que leva a ter níveis baixos de vitamina D por 
tempo prolongado; 
• Exposição a solventes orgânicos; 
• Tabagismo; 
• Obesidade. 
Atenção: a fase da adolescência é considerada um período de maior vulnerabilidade a estes 
fatores ambientais. 
Quadro clínico 
A definição de episódio clínico típico ou “surto” de EM inclui a comprovação objetiva de novo 
acometimento neurológico, com duração de pelo menos 24 horas, não atribuível a infecção 
ou distúrbios metabólicos. 
Os principais sinais e sintomas da EM são déficits motores (piramidais, como fraqueza em 
um hemicorpo, sinal de Babinski e reflexos profundos exaltados), sensitivos (hipoestesia 
superficial ou profunda, parestesias), cerebelares (ataxia, desequilíbrio), visuais (diminuição 
da acuidade visual, diplopia) e de tronco encefálico (oftalmoplegia internuclear – paresia do 
olho adutor no olhar conjugado lateral com nistagmo horizontal do olho abdutor) e, após 
algum tempo de doença, neurovegetativos 
(principalmente urgência urinária, com ou sem 
incontinência). Alguns sinais e sintomas são 
bastante sugestivos de EM, como neurite 
óptica, sinal de Lhermitte (flexão do pescoço leva à 
sensação de eletricidadepercorrendo a coluna), 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/oftalmoplegia_internuclear.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_optica.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_optica.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/sinal_de_lhermitte.htm
 
12 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
oftalmoplegia internuclear e a piora dos sintomas com elevação da temperatura corpórea 
(fenômeno de Uhthoff), principalmente após exposição ao sol, após tomar um banho quente, 
ficar em frente a um forno aceso ou em ambientes fechados muito aquecidos. 
Há quatro formas de evolução clínica: remitente-recorrente (EM-RR), primariamente 
progressiva (EM-PP), primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) e 
secundariamente progressiva (EM-SP). A forma mais comum é a EM-RR, representando 85% 
de todos os casos no início de sua apresentação. A forma EM-SP é uma evolução natural da 
forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos do diagnóstico (em casos sem tratamento – 
história natural). As formas EM-PP e EM-PP com surto perfazem 10%-15% de todos os casos. 
EM Recorrente-remitente (ou Surto-remissão) 
Como o próprio nome sugere, os sintomas surgem e desaparecem com total recuperação ou 
deixando mínima seqüela. Entre a recorrência (surto) dos sintomas, não há qualquer 
progressão da doença. Esse é o padrão de apresentação mais comum da EM, acometendo 
85% dos portadores. 
EM Primariamente Progressiva 
Doença progride lentamente desde a sua instalação, sem a ocorrência de sinais e sintomas 
de surgimento abrupto (surto). Essa forma representa 15 a 20% dos casos de EM e, 
diferentemente da forma recorrente-remitente, tende a acometer indivíduos com mais de 40 
anos de idade e é mais comum em homens. O quadro clínico clássico é o de paraparesia 
espástica progressiva associada a sintomas neurovegetativos (bexiga neurogênica com 
urgência/urge-incontinência ou, mais raramente, retenção urinária). 
EM Secundariamente Progressiva 
Após o início da doença sob curso recorrente-remitente, existe progressão da doença, com 
agravamento da incapacidade. Nesse período, pode ou não haver a ocorrência de surtos. 
Esse padrão acometerá cerca de 50% dos pacientes após 10 anos do início da doença. 
EM Progressiva Primária com Recorrências (Surtos) 
Doença progressiva desde o início associada à ocorrência de períodos agudos de piora 
(surto), com total recuperação ou permanência de sequelas; há progressão da doença entre 
os surtos. É a forma menos frequente de apresentação. 
Diagnóstico 
Exame de ressonância magnética (RM) do encéfalo demonstrará lesões características de 
desmielinização; devem ser realizados alguns exames laboratoriais (exames de anti-HIV e 
VDRL e dosagem sérica de vitamina B12) no sentido de excluir outras doenças de 
apresentação semelhante à EM. Deficiência de vitamina B12, neurolues ou infecção pelo 
HIV (o vírus HIV pode causar uma encefalopatia com imagens à RM semelhantes às que 
ocorrem na EM) apresentam quadros radiológicos semelhantes aos de EM, em alguns casos. 
O exame do líquor será exigido apenas no sentido de afastar outras doenças quando houver 
dúvida diagnóstica (por exemplo, suspeita de neurolues, ou seja, VDRL positivo no sangue e 
manifestação neurológica). O Potencial Evocado Visual também será exigido apenas quando 
houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico pela doença. 
Uma lesão desmielinizante medular à RM de coluna pode ser considerada equivalente a 
uma lesão infratentorial para fins diagnósticos de EM; uma lesão impregnada pelo gadolínio 
deve ser considerada equivalente a uma lesão impregnada pelo contraste no encéfalo; 
lesões medulares podem ser associadas às lesões encefálicas para totalizar o número 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/fenomeno_de_uhthoff.htm
 
13 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
mínimo de lesões em T2 definido pelos Critérios de Barkhoff. A necessidade de o paciente 
apresentar dois surtos para o diagnóstico atualmente pode ser substituída por um surto 
associado à progressão de lesões à RM (novas lesões ou surgimento de impregnação pelo 
gadolínio em lesões anteriormente não impregnadas, ou aumento do tamanho de lesões 
prévias), após o primeiro surto. 
Após o estabelecimento do diagnóstico, deve-se estadiar a doença, ou seja, estabelecer seu 
estágio ou nível de acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade 
(Expanded Disability Status Scale - EDSS). O EDSS é a escala mais difundida para avaliação 
de EM. Possui vinte itens com escores que variam de 0 a 10, com pontuação que aumenta 
meio ponto conforme o grau de incapacidade do paciente. É utilizada para o estadiamento 
da doença e para monitorizar o seguimento do paciente. 
 
14 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
 
 
15 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
 
 
16 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
Diagnóstico diferencial 
Entre as infecções que podem ser semelhantes à EM estão neuroborreliose, neurossífilis e, 
raramente, leucoencefalopatia multifocal progressiva. As infecções pelo vírus linfotrópico de 
células T humanas tipo 1 (HTLV-1) e pelo HIV devem ser consideradas nos pacientes com 
mielopatia progressiva. Depois do primeiro episódio agudo de EM, pode ser impossível 
diferenciá-la da encefalomielite disseminada aguda. Contudo, é mais provável que essa 
última doença ocorra depois de uma infecção ou vacinação e é mais comum nas crianças e, 
em geral, inclui encefalopatia (manifestação rara da EM). Embora os pacientes com 
sarcoidose possam apresentar sintomas neurológicos nos estágios iniciais, a avaliação 
clínica geralmente demonstra evidência de sarcoidose sistêmica. Outras doenças 
autoimunes que devem ser consideradas são síndrome de Behçet, síndrome de Sjögren, 
LES, vasculites e síndrome do anticorpo antifosfolipídico. A síndrome de Susac é uma 
endoteliopatia microangiopática autoimune, que afeta o cérebro, a retina e a cóclea e causa 
encefalopatia, surdez e obstruções dos ramos das artérias retinianas. Essa síndrome pode 
ser confundida com a EM, porque a RM cerebral mostra lesões proeminentes na substância 
branca. A desmielinização induzida por fármacos é uma possibilidade bastante provável nos 
pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide ou psoriática tratados com anticorpos 
voltados ao fator de necrose tumoral. Também pode ser difícil diferenciar a EM da NMO e o 
espectro de distúrbios relacionados, especialmente nos estágios iniciais da doença, nos 
pacientes com neurite óptica recidivante e anormalidades mínimas na RM cerebral, ou nos 
indivíduos com anormalidades mais típicas de EM na ressonância magnética. Na NMO, a 
soropositividade para IgG pode ajudar a diferenciar essas doenças. Em alguns casos, 
neoplasias malignas (principalmente linfoma primário do SNC e gliomas) são incluídas no 
diagnóstico diferencial. Sintomas com início abrupto sugerem acidente vascular encefálico 
(AVE). A esclerose lateral primária pode ser semelhante à EM progressiva, mas não recidiva 
e é monossintomática. Em geral, a RM e as análises do LCR ajudam a diferenciar essas duas 
doenças. A paraparesia espástica hereditária deve ser considerada nos pacientes com uma 
forma progressiva desta doença, especialmente quando há história familiar de uma doença 
semelhante. Outras causas de mielopatia progressiva, que deve ser considerada nos 
pacientes supostamente portadores de EM, são adrenomieloneuropatia, deficiência de 
vitamina B12, deficiência de cobre, mielopatia espondilótica, tumores da medula espinal e 
fístula arteriovenosa da dura-máter espinal. 
Casos especiais 
 
17 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Síndrome clínica isolada de alto risco de conversão para EM: Esta condição se refere a 
pacientes com o primeiro surto sugestivo de EM, sem fechar todos os critérios diagnósticos 
atuais da doença, mas que possuem ao menos 2 lesões típicas de EM à RM cerebral. Estas 
lesões são desmielinizantes,com pelo menos 1 ovalada, periventricular ou infratentorial, 
medindo ao menos 3 mm de diâmetro. Nesta situação, o paciente deverá ser investigado 
para os diversos diagnósticos diferenciais, incluindo outras doenças autoimunes que 
acometem o sistema nervoso central (SNC), doenças paraneoplásicas e infecções crônicas 
do SNC. O preenchimento dos critérios deve ser feito de acordo com o previsto pelos Critérios 
de McDonald revisados e adaptados, em que há necessidade de demonstrar disseminação 
no espaço e no tempo. Entende-se por disseminação no espaço RM preenchendo os Critérios 
de Barkhoff ou RM com pelo menos duas lesões sugestivas de EM e líquido 
cefalorraquidiano (LCR) positivo (presença de bandas oligoclonais pelo método qualitativo 
ou aumento do índice de IgG pelo método quantitativo). Entende- se por disseminação no 
tempo a presença de um segundo surto (pelo menos 30 dias após o surto inicial) ou RM com 
nova lesão em T2 (pelo menos 30 dias após a RM anterior) ou nova impregnação pelo 
gadolínio em lesão situada em topografia diferente da do surto anterior (após pelo menos 3 
meses da RM anterior). Quatro estudos sugerem redução da taxa de conversão para EM nos 
pacientes tratados com glatirâmer ou betainterferona em relação ao placebo que receberam 
medicamento imediatamente após o surto inicial. Tal redução da taxa de conversão para EM 
variou de 37% - 44% na análise dos estudos após 2 anos de seguimento. Contudo, meta-
análise publicada pela Cochrane mostrou haver necessidade de mais estudos para 
recomendar tal indicação. Assim, este Protocolo preconiza que todo paciente que apresentar 
um único surto da doença deva primeiro ser acompanhado com RM de crânio a cada 3-6 
meses, com o objetivo de identificar o surgimento de novas lesões desmielinizantes ou 
lesões impregnadas pelo contraste que não apresentavam esta característica antes ou, 
ainda, aumento das dimensões de lesões previamente existentes. Qualquer das alterações 
configura quadro evolutivo, permitindo o diagnóstico de EM de forma antecipada. 
Crianças e adolescentes: A EM pode acometer crianças e adolescentes. Nestes casos, 
recomenda-se que o neurologista solicite uma avaliação para afastar leucodistrofias. 
Confirmada a doença, pode-se tratar com betainterferonas (qualquer representante) ou 
glatirâmer. Inexistem ensaios clínicos para esta faixa etária, sendo os melhores estudos de 
segurança do tratamento em crianças e adolescentes séries de casos em que se demonstra 
bom perfil de segurança. Quanto à escolha do medicamento, qualquer uma das opções - 
betainterferonas ou glatirâmer - pode ser utilizada. A teriflunomida, o fumarato de dimetila, 
o fingolimode e o natalizumabe não estão aprovados para uso em menores de 18 anos, não 
havendo ensaios clínicos com crianças e adolescentes, razões pelas quais não são 
preconizados neste Protocolo para essa faixa etária. 
Gestantes: Na gestação, a doença fica mais branda, com redução de até 80% da taxa de 
surtos. Contudo, no primeiro trimestre, pode voltar a ficar muito ativa, com risco de surtos 
mais graves. Em casos de evolução favorável da doença (EDSS estável e baixo, baixa taxa 
de surtos), recomenda-se não usar imunomoduladores nem imunossupressores por 
possuírem perfil de segurança desfavorável na gestação. Seu uso deve ser oferecido para 
casos em que a evolução clínica da doença vem sendo desfavorável. De qualquer forma, 
esta decisão é do médico assistente. Caso o fingolimode venha a ser indicado, recomenda-
se o uso de método anticoncepcional eficaz durante e até dois meses após o término do 
tratamento com este medicamento conforme orientação do fabricante, pois é o tempo que 
o medicamento leva para ser completamente eliminado do organismo. Há dúvidas acerca 
dos riscos de amamentar, e não há dados na literatura para apoiar qualquer decisão. Assim, 
recomenda-se não amamentar. 
05. Entender o tratamento e o manejo da esclerose múltipla (linha de cuidado). 
 
18 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
CENTRO DE REFERÊNCIA 
Recomenda-se o atendimento dos pacientes em serviços especializados para avaliação 
diagnóstica por médicos neurologistas e prescrição dos medicamentos. O fingolimode deve 
ter a sua primeira dose administrada em serviços especializados, com infraestrutura 
adequada ao monitoramento dos pacientes que utilizarem o medicamento – emergências 
dos hospitais, enfermarias dos hospitais, clínicas de cardiologia com recursos humanos e 
equipamentos adequados para atendimento de urgências e emergências cardiológicas, 
clínicas de neurologia com recursos humanos e equipamentos adequados para atendimento 
de urgências e emergências cardiológicas ou consultórios médicos com possibilidade de 
realizar Eletrocardiograma basal e após 6 horas e médico monitorando os sinais vitais a cada 
hora durante 6 horas. 
TRATAMENTO 
O tratamento de EM é baseado em ensaios clínicos da década de 1990, em que quatro 
fármacos foram testados contra placebo, todos com resultados favoráveis. Atualmente, há 
novos estudos head-to-head e também meta-análises de diferentes tratamentos. A 
betainterferona foi o primeiro medicamento a demonstrar eficácia, independentemente de 
sexo, e é o fármaco de referência no tratamento da EM. Sua utilização foi testada até mesmo 
em pacientes sem o diagnóstico completo de EM, mas que apresentavam síndrome clínica 
isolada com elevado risco para o seu desenvolvimento. Observaram redução da taxa de 
relapso, mas sem benefício em taxa de incapacidade ou de alterações na RNM. Comparação 
de apresentações diferentes de betainterferonas também não demonstrou diferenças de 
efetividade e tolerância entre as apresentações testadas. O acetato de glatirâmer na dose 
de 40 mg administrado 3 vezes por semana foi avaliado em um ensaio clínico randomizado 
comparativamente com placebo, que incluiu 1.404 pacientes. Esse esquema demonstrou 
eficácia (34% de redução de relapso e 34,7% de redução de novas lesões na ressonância) 
bem como foi bem tolerada. Após análise de recente e extensa revisão sistemática da 
literatura, observou- se que nenhuma das opções terapêuticas é superior a betainterferona 
em todos os desfechos avaliados: ausência de surto, ausência de progressão clínica e 
ausência de progressão na ressonância magnética. 
O uso de imunossupressores não é a primeira opção, mas a azatioprina mostrou-se eficaz, 
como demonstrado em alguns ensaios clínicos e em meta-análise recente, sendo seu uso 
orientado neste Protocolo. O uso de mitoxantrona, que parecia promissor, atualmente vem 
sendo evitado, pois diversas séries de casos demonstraram baixo perfil de segurança. O uso 
de corticosteroides a longo prazo não é recomendado no tratamento de EM, tampouco a 
associação de medicamentos devido à falta de evidências de benefício terapêutico. Meta-
análise que objetivou comparar o uso de corticoide intravenoso com o oral incluiu 5 estudos 
e 215 pacientes e não observou diferença entre as duas vias no escore de EDSS. 
Em casos de EM-RR refratários a betainterferona, preconiza-se trocá-la por glatirâmer, pois 
há elevada taxa de anticorpos neutralizantes que reduzem a eficácia das interferonas. A 
associação de betainterferona com glatirâmer não demonstrou benefício em ensaio clínico 
que incluiu 1.008 pacientes seguidos por 3 anos. A adição de estatinas à terapia com 
betainterferona não demonstrou benefício em relação à monoterapia com betainterferona 
conforme observado em meta-análise e ensaios clínicos. A associação de colecalciferol ao 
tratamento com betainterferona foi avaliada em ensaio clínico que não demonstrou 
diferença entre os grupos (colecalciferol ou placebo) exceto por ter apresentado menor 
números lesões nas raízes nervosas (T1). Também não demonstraram benefício os estudos 
que avaliaram o uso de ômega-3 em monoterapia ou associado a betainterferona e 
ginkgobiloba. 
 
19 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Em 2017, foram incorporadospara o tratamento de EM-RR a teriflunomida e o fumarato de 
dimetila. A teriflunomida foi incorporada como opção na primeira linha de tratamento, como 
o são também a betainterferona e o glatirâmer. Trata-se de um agente imunomodulador e 
anti-inflamatório que atua no bloqueio da proliferação de linfócitos ativados, diminuindo a 
inflamação e dano à mielina no sistema nervoso central. Os benefícios com uso deste 
medicamento são, por exemplo, via de administração oral, maior adesão ao tratamento, 
facilidade de administração, tolerabilidade, maior eficácia, possibilidade de washoute 
facilidade de armazenamento. Em suma, glatirâmer, betainterferonas e teriflunomida são os 
fármacos de primeira escolha indicados neste Protocolo. 
A escolha muitas vezes é definida pela via de administração, por intervalo ou por perfil de 
efeitos adversos. A azatioprina deve ser utilizada em casos de pouca adesão às formas 
parenterais (intramuscular, subcutânea ou endovenosa), sendo uma opção menos eficaz. O 
fumarato de dimetila foi incorporado como opção terapêutica após falha de algum dos 
medicamentos da primeira linha de tratamento. Este medicamento atua regulando 
positivamente os genes antioxidantes dependentes de Nrf2. Duas revisões sistemáticas com 
meta-análise e comparação indireta apontaram melhores resultados de eficácia para 
desfechos clínicos relevantes, quando comparado o fumarato de dimetila com os 
medicamentos da primeira linha de tratamento. Todavia, apresentou menor eficácia e 
melhor perfil de segurança quando comparado ao fingolimode e natalizumabe. Ainda em 
2017, foi aprovado o uso de fingolimode para o tratamento de pacientes adultos com EM-
RR após falha terapêutica ou resposta sub-ótima aos medicamentos da primeira linha de 
tratamento. Se trata de um modulador do receptor esfingosina-1-fosfato que atua no 
bloqueio de receptores nas células T (esfingosina-1-fosfato). Ele está associado a reduções 
significativas apresenta benefícios na redução da incidência de surtos, da taxa anualizada 
de surtos e da progressão de incapacidade. O fingolimode foi avaliado em dois ensaios 
clínicos randomizados, um comparado com placebo e outro a betainterferona 1a. Os dois 
estudos incluíram pacientes com EM-RR que haviam apresentado pelo menos dois surtos 
durante os dois anos antes da randomização ou pelo menos um surto no ano anterior à 
randomização, e que tinham obtido um escore na EDSS entre 0 e 5,5. A taxa de surtos foi 
significativamente menor para os grupos que utilizaram o fingolimode em relação à 
betainterferona (0,16 versus 0,33) e ao placebo (0,18 versus 0,40). A porcentagem de 
pacientes que não apresentaram surtos foi de 83% versus 69% quando comparado à 
betainterferona e de 70% versus 46% quando comparado ao placebo, sendo a diferença 
estatisticamente significativa em ambos os estudos. Nos dois estudos foram comparadas 
duas doses de fingolimode (0,5 mg e 1,25 mg), sendo que a dose menor mostrou- se 
igualmente eficaz e mais segura. Outros estudos que também avaliaram o fingolimode 
apontaram também redução da incidência de novos surtos, da taxa anual destes, da 
progressão da incapacidade, além de se mostrar seguro, com maior incidência apenas de 
cefaleia e fadiga. 
O início do tratamento com fingolimode está associado à ocorrência de atrasos na condução 
atrioventricular, geralmente bloqueios atrioventriculares de primeiro grau (intervalo PR 
prolongado no eletrocardiograma). Bloqueios atrioventriculares de segundo grau, 
geralmente Mobitz tipo I (Wenckebach), foram observados em menos de 0,2% dos pacientes. 
Casos raros de síndrome de encefalopatia posterior reversível, caracterizados por início 
repentino de cefaleia grave, náusea, vômitos, alteração do estado mental, distúrbios visuais 
e convulsões, foram relatados na dose de 0,5 mg em estudos clínicos e na pós-
comercialização. O fingolimode leva à redução da contagem de linfócitos periféricos, que é 
dependente da dose, para 20%–30% dos valores basais, devido ao sequestro reversível de 
linfócitos em tecidos linfoides. As reações adversas mais frequentes (incidência igual ou 
 
20 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
acima de 10%) na dose de 0,5 mg foram cefaleia, aumento das enzimas hepáticas, diarreia, 
tosse, gripe e dor nas costas. 
O natalizumabe, anticorpo monoclonal que reduz a taxa de surtos e a progressão da 
incapacidade é o medicamento indicado para casos de falha terapêutica ao fingolimode, 
tendo seu benefício definido em ensaios clínicos e meta-análise. Reações adversas graves, 
como a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) foi relatada com natalizumabe, 
principalmente quando usado em associação com betainterferona. Em função dos casos de 
LEMP, preconiza-se o uso do natalizumabe sem qualquer associação com outro 
imunomodulador ou imunossupressor, sendo esta uma condição indispensável para sua 
administração. Neste sentido, preconiza-se o uso de natalizumabe em caso de falha 
terapêutica ou história de alergia ao fingolimode. Portanto, tendo o paciente iniciado o 
tratamento para EM-RR com algum dos medicamentos da primeira linha (glatirâmer, 
betainterferona ou teriflunomida) e, por toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro 
evento adverso) ou falta de adesão ao tratamento, o medicamento deve ser substituído por 
outro da primeira linha ou pelo fumarato de dimetila. Já para os casos de falha terapêutica 
ou resposta sub-ótima a qualquer um dos medicamentos de primeira linha, este pode ser 
substituído por outro da primeira linha, fumarato de dimetila ou fingolimode. Apenas nos 
casos de falha terapêutica com fingolimode ou contraindicação a este, deve-se prescrever o 
natalizumabe. 
A metilprednisolona é indicada para o tratamento de surto de EM durante 3-5 dias, devendo-
se suspender nesse período o uso de outros medicamentos. Recorda-se que o alentuzumabe 
não foi incorporado pela SCTIE do Ministério da Saúde, seguindo recomendação da CONITEC, 
conforme publicado na Portaria SCTIE/MS n° 87, de 24 de dezembro de 2018. 
ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA 
São os seguintes os passos terapêuticos da esclerose múltipla, que se encontram resumidos 
no Fluxograma (Figura 1): 
PRIMEIRA LINHA (betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida) 
Betainterferona, glatirâmer e teriflunomida são os fármacos de primeira escolha terapêutica. 
A azatioprina é considerada uma opção menos eficaz e só deve ser utilizada em casos de 
pouca adesão às formas parenterais (intramuscular, subcutânea ou endovenosa). 
SEGUNDA LINHA (betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou 
fingolimode) 
a) Em casos de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ou falta 
de adesão a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permitida a troca por 
qualquer outro medicamento entre os de primeira linha (betainterferonas, glatirâmer ou 
teriflunomida) ou por fumarato de dimetila. 
b) Em casos de falha terapêutica ou resposta sub-ótima a qualquer medicamento da 
primeira linha de tratamento, é permitida a troca por qualquer outro medicamento entre os 
de primeira linha (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida) ou por fumarato de dimetila 
ou por finglimode. 
TERCEIRA LINHA (fingolimode) 
Em casos de falha terapêutica após tratamento preconizado na segunda linha de 
tratamento, preconiza-se o uso do fingolimode, caso não tenha sido utilizado em segunda 
linha. 
 
21 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
QUARTA LINHA (natalizumabe) 
Em casos de falha terapêutica ao tratamento da terceira linha ou contraindicação ao 
fingolimode após falha terapêutica ao tratamento preconizado, indica-se o natalizumabe. 
 
 
O tempo de tratamento ou a troca de medicamento são determinados pela falha terapêutica 
ou pelo surgimento de efeitos adversos intoleráveis, após considerar todas as medidas para 
sua atenuação. Consideram-se falha terapêutica dois ou mais surtos num períodode 12 
meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco 
responsivas à pulsoterapia) ou evolução do EDSS em 1 ponto, ou progressão significativa de 
lesões em atividade da doença. Tais critérios são válidos para qualquer dos tratamentos 
preconizados, inclusive com fingolimode e natalizumabe. 
 
22 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
MONITORIZAÇÃO 
Betainterferonas 
A monitorização dos pacientes é clinico-laboratorial. Devem ser observados taxa e gravidade 
dos surtos, escala de incapacidade (EDSS), efeitos adversos e perfil laboratorial 
(hemograma, TGO/AST, TGP/ALT, gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas, TSH). Os 
parâmetros clínicos (taxa e gravidade dos surtos, bem como EDSS) e o perfil laboratorial 
deverão ser observados. Os efeitos adversos devem ser monitorizados com a avaliação do 
perfil laboratorial em 30, 60 e 180 dias do início do uso do medicamento, seguida por 
monitorização a cada 6 meses. O TSH deverá ser realizado antes do início do tratamento, 
devido à concomitância de EM e doença da tireoide em aproximadamente 8% dos casos. 
Alterações da disfunção tireoideana deverão ser monitorizados anualmente. Em caso de 
efeitos adversos clínicos ou alteração laboratorial, a conduta médica deve seguir as 
recomendações a seguir. 
Alterações de provas hepáticas 
Para valores de TGO/AST, TGP/ALT, gama-GT e fosfatase alcalina, deve-se seguir a 
classificação de gravidade em grau 1 (1- 2,5 vezes acima do limite superior da normalidade), 
grau 2 (2,5-5 vezes acima do limite superior da normalidade), grau 3 (5-20 vezes acima do 
limite superior da normalidade) e grau 4 (mais de 20 vezes acima do limite superior da 
normalidade). 
Para valores de bilirrubinas, deve-se seguir a classificação de gravidade em grau 1 (1-1,5 
vezes acima do limite superior), grau 2 (1,5-3 vezes acima do limite superior), grau 3 (3-10 
vezes acima do limite superior) e grau 4 (mais de 10 vezes acima do limite superior). As 
seguintes condutas são preconizadas, de acordo com a classificação de gravidade: 
• Grau 4 ou icterícia - suspender a betainterferona definitivamente; 
• Grau 3 - interromper a betainterferona, reiniciando seu uso quando as enzimas 
hepáticas estiverem menos de 2,5 vezes acima do limite superior; 
• Grau 3 “de forma recorrente” - suspender a betainterferona definitivamente; 
 
23 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
• Grau 2 - interromper a betainterferona, reiniciando seu uso quando as enzimas 
hepáticas estiverem menos de 2,5 vezes acima do limite superior. 
Alterações de hemograma - reduzir a dose pela metade ou suspender, frente a qualquer uma 
das seguintes alterações: 
• hemoglobina menor de 10g/dl; 
• leucócitos abaixo de 3.000/mm3; 
• neutrófilos abaixo de 1.500/mm3; 
• linfócitos abaixo de 1.000/mm3; 
• plaquetas abaixo de 75.000/mm3. 
Alguns eventos adversos, como depressão, alterações menstruais, inflamação ou necrose 
de pele nos locais de injeção subcutânea e sintomas gripais, devem ser monitorizados 
durante o tratamento. 
Glatirâmer 
A monitorização é clínica (taxa de surtos, EDSS e efeitos adversos). Alterações hepáticas não 
são frequentes. Os efeitos adversos mais comuns são as reações de pele (lipoatrofia) em 
45% dos pacientes. Podem ocorrer desde quadros leves até mais graves. Os pacientes 
devem ter os locais de aplicação frequentemente examinados por inspeção visual e 
palpação. Outras reações menos comuns são dor torácica (21%), dispneia (19%), ansiedade 
(23%) e linfadenopatia (12%). Quando qualquer uma destas reações ocorrer, as doses 
subsequentes do glatirâmer devem ser reduzidas para 25% da dose preconizada por alguns 
dias; recomenda-se aumento de 25% da dose de forma progressiva até que seja atingida a 
dose usual. Devido ao risco de linfadenopatia, os pacientes devem ter os linfonodos 
cervicais, axilares e inguinais palpados periodicamente. Não são exigidos testes 
laboratoriais. 
Teriflunomida 
A monitorização é clínico-laboratorial (pressão sanguínea, sintomas de infecção e 
hemograma antes de iniciar o tratamento e durante a terapia). Dentre as reações adversas 
mais frequentes destacam-se a cefaleia, diarreia, náusea, alopecia e aumento da enzima 
alanina aminotransferase (ALT/TGP). As condutas preconizadas são as mesmas dadas 
relativamente às betainterferonas. 
Azatioprina 
A monitorização é clinico-laboratorial (taxa de surtos, EDSS, efeitos adversos, TGO/AST, 
TGP/ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-GT e hemograma), realizada 30-60 dias após 
o início e depois de 6/6 meses. As mesmas condutas de monitorização para o uso de 
betainterferonas devem ser seguidas. 
Fumarato de dimetila 
Exame de hemograma completo com contagem de linfócitos recente (até 6 meses) deve ser 
solicitado antes de iniciar o tratamento e a cada 6 meses. Entre os eventos adversos foi 
relatada a de ocorrência de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) em situação de 
linfopenia prolongada, moderada a grave, após a administração deste medicamento. 
Recomenda-se a interrupção do tratamento diante do primeiro sinal ou sintoma sugestivo 
da doença, seguida da investigação diagnóstica. 
Fingolimode 
 
24 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
Antes de iniciar o tratamento, deve ser solicitado contagem de leucócitos e após dois meses 
de finalizado o tratamento. Nos casos de pacientes com infecção ativa grave, o início do 
tratamento deve ser adiado até a sua resolução. Devido ao risco de LMP, emcaso de 
sintomas clínicos ou resultados de imagem de ressonância magnética sugestivos da doença, 
o tratamento deve ser suspenso até que o diagnóstico tenha sido totalmente excluído. 
Durante o tratamento e até os dois meses subsequentes, as vacinações podem ser menos 
eficazes. Deve-se solicitar AST/TGO, ALT/TGP e bilirrubinas antes de iniciar o tratamento; 
caso haja sintomas sugestivos de disfunção hepática (náusea, vômito, dor abdominal, 
fadiga, anorexia ou icterícia inexplicados ou urina escura), repetir essas dosagens. Em caso 
de hepatotoxicidade grave (aumento de 5 vezes o valor basal de 
aminotransferases/transaminases) o tratamento com fingolimode deve ser suspensos. 
Devido ao risco de edema macular, caso pacientes relatem distúrbios visuais a qualquer 
momento durante a terapia com fingolimode, uma avaliação de fundo dos olhos, incluindo a 
mácula, deve ser realizada. Pacientes com esclerose múltipla e diabete melito ou com 
histórico de uveíte devem ser submetidos a uma avaliação oftálmica antes do início da 
terapia com fingolimode e ter avaliações de acompanhamento enquanto recebem esse 
medicamento. Deve-se estar atento para sintomas sugestivos de encefalopatia e carcinoma 
basocelular; caso ocorram, o fingolimode deve ser suspenso. Recomenda-se a realização de 
eletrocardiograma de repouso antes e após seis horas do término da administração do 
medicamento. A primeira dose de fingolimode deve ser realizada sob supervisão médica, 
com aferição da pressão arterial e do pulso a cada hora durante um período de seis horas. 
Caso sintomas relacionados à bradiarritmia ocorram, ações apropriadas devem ser iniciadas 
conforme necessário, e o paciente deve ser observado até que os sintomas tenham sido 
resolvidos. Se o paciente necessitar de intervenção farmacológica durante o período de 
observação da primeira dose aplicada, deve ser instituído monitoramento durante a noite, 
em um centro médico, e a conduta de vigilância da primeira dose deve ser repetida na 
segunda dose. Todos os cuidados que se deve ter com a primeira dose do fingolimode 
também devem ser tomados à reintrodução do tratamento se houver interrupção de uso 
superior a duas semanas, pois os efeitos adversos sobre a frequência cardíaca e a condução 
atrioventricular poderão ocorrer após a reintrodução. Da a mesma forma, os mesmos 
cuidados deverão ser aplicados se houver interrupção de um ou mais dias nas duas 
primeiras semanas do tratamentoe de sete ou mais dias nas terceira e quarta semanas. Em 
centro médico especializado (urgências e emergências de hospitais e clínicas cardiológicas 
com atendimento 24 horas) até a resolução dos eventos adversos também é requerida: 
- Se o ritmo cardíaco em seis horas após a aplicação da dose for abaixo de 45 batimentos 
por minuto ou for o menor valor pós- dose aplicada (sugerindo que o efeito farmacodinâmico 
máximo sobre o coração ainda não foi manifestado); neste caso pode- se estender o período 
de observação por mais duas horas antes de encaminhar o paciente a algum centro médico. 
- Se o ECG de seis horas após a aplicação da primeira dose mostrar novo início de bloqueio 
atrioventricular de segundo grau ou maior; 
- Se o ECG mostrar um intervalo QT igual ou acima de 500 milissegundos na sexta hora após 
a primeira dose, os pacientes devem ser monitorados por toda a noite. 
Antes de se iniciar o tratamento, uma contagem recente (menos de seis meses) de leucócitos 
deve estar disponível. O início do tratamento com fingolimode deve ser postergado em 
pacientes com infecção grave. 
Natalizumabe 
 
25 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
A monitorização é clinico-laboratorial. As reavaliações deverão ser semestrais, necessitando 
de laudo que informe sobre a evolução do paciente (taxa de surtos e EDSS realizado a cada 
3 meses), efeitos adversos e hemograma. Hemograma deve serrealizado mensalmente 
antes de cada infusão. Em caso de alteração, deve-se repetir o exame a cada 15-30 dias até 
a melhora das contagens. Se não houver melhora, o medicamento não deve ser utilizado até 
que haja normalização das contagens. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é 
uma infecção oportunista causada pelo vírus JC (vírus John Cunningham ou vírus polioma), 
que acomete tipicamente pacientes imunocomprometidos, e que pode ser fatal ou resultar 
em incapacidade grave. O vírus é amplamente difundido na população, de modo que o teste 
para o vírus JC positivo não determina necessariamente o desenvolvimento de LEMP. A 
positividade do teste isoladamente não deve ser critério para contraindicar o uso do 
natalizumabe, pois são os exames periódicos de imagem (ressonância magnética) que 
evidenciam precocemente a LEMP e contribuem para a redução dos possíveis danos a ela 
relacionados. Devido ao aumento do risco de desenvolver LEMP, os benefícios e riscos do 
tratamento com natalizumabe devem ser considerados individualmente pelo médico 
especialista e pelo paciente: Pacientes que tenham todos os três fatores de risco para 
desenvolver LEMP (resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento 
com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor) apresentam um risco 
significativamente maior de desenvolver LEMP. Para pacientes que tenham todos os três 
fatores de risco, o tratamento com natalizumabe deve ser continuado somente se os 
benefícios superarem os riscos. 
 
 
26 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
 
 
 
27 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
06. Elucidar as políticas públicas e a importância da equipe multidisciplinar nas doenças 
desmielinizantes. 
O SUS conta com a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica para 
atender pacientes com esclerose múltipla e demais doenças neurológicas. Ao todo, a rede 
pública oferta 44 procedimentos (clínicos e de reabilitação) para a doença, de forma integral 
e gratuita. Também há um conjunto de medicamentos ofertados especificamente para 
tratamento de esclerose múltipla aos pacientes cadastrados no Componente Especializado 
da Assistência Farmacêutica. São pacientes que se enquadram nos critérios clínicos e nas 
diretrizes terapêuticas determinadas pelo PCDT. 
A EM é uma doença do SNC com sintomas variáveis em múltiplos outros sistemas. Entre as 
principais manifestações da EM estão déficits cognitivos e de memória, disfunção intestinal, 
tremores, ataxia, espasticidade (que engloba rigidez e espasmos musculares), mobilidade 
reduzida (a qual pode ocorrer com o declínio gradual da função, devido à fraqueza muscular, 
espasticidade, alterações de equilíbrio, coordenação e déficits visuais) e fadiga. O 
tratamento da EM envolve intervenções não medicamentosas que visam à redução da 
incapacidade e a melhoria da qualidade de vida, o que, em geral, requer uma equipe 
multiprofissional e multidisciplinar que inclua fisioterapeuta, enfermeiros, psicólogo, 
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e médicos de diferentes especialidades. A qualidade 
da evidência para as intervenções é insuficiente, não sendo possível preconizar condutas 
terapêuticas específicas para a maioria desses sintomas. 
A avaliação e o acompanhamento multiprofissional e multidisciplinar incluem consultas com 
psicólogo e psiquiatra para tratar depressão e outras manifestações psíquicas; com 
fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, incluindo o aconselhamento sobre a postura 
corporal; e com fonoaudiólogo, para distúrbios da fala e complicações afins. Os profissionais 
da saúde devem incentivar os pacientes a se exercitarem continuamente para obter 
benefícios a longo prazo, alertando que exercícios não supervisionados e treinamento de 
resistência de alta intensidade apresentam risco de lesões. Mas programas de exercícios 
supervisionados, envolvendo treinamento de resistência progressivo moderado, exercícios 
aeróbicos em pacientes com mobilidade reduzida ou fadiga e reabilitação vestibular para 
aqueles com desordem do equilíbrio, além de alongamento e ioga, podem ser medidas 
benéficas. As necessidades das pacientes com EM e o tipo de reabilitação apropriada 
variam. Os fatores que influenciam o cenário apropriado da reabilitação incluem a 
disponibilidade de assistência para as pessoas em casa, a localização geográfica, as metas 
dos indivíduos e o tipo de reabilitação necessária. Porém, não se sabe até o momento qual 
tipo de reabilitação apresenta maior eficácia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
ESCALA DE EDSS 
 
 
 
29 QUARTA E ÚLTIMA TUTORIA DO SEMESTRE 
 
 
VER 
http://www.saude.ba.gov.br/patologia/http-www-saude-ba-gov-br-wp-content-uploads-
2021-06-portaria-conjunta_pcdt_esclerose_multipla-pdf/ 
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/Fluxo-de-Esclerose-Multipla-
Guia-de-Orientacao.pdf 
 
http://www.saude.ba.gov.br/patologia/http-www-saude-ba-gov-br-wp-content-uploads-2021-06-portaria-conjunta_pcdt_esclerose_multipla-pdf/
http://www.saude.ba.gov.br/patologia/http-www-saude-ba-gov-br-wp-content-uploads-2021-06-portaria-conjunta_pcdt_esclerose_multipla-pdf/
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/Fluxo-de-Esclerose-Multipla-Guia-de-Orientacao.pdf
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/Fluxo-de-Esclerose-Multipla-Guia-de-Orientacao.pdf