Febre: definição, causas e mecanismos

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FEBRE
· Definição: É a elevação da temperatura corporal acima de um valor considerado “normal” para a maioria da população e decorrente da elevação da temperatura do termostato hipotalâmico (regulador do calor, tanto influencia na produção, quanto na perda; ele mantém a própria temperatura entre 37,0º e 37,1ºC).
· Pode indicar a presença de uma doença subjacente, seja infecciosa, auto-imune, neoplásica ou induzida por drogas.
· O comportamento da temperatura corporal pode ajudar em alguns casos (análise da curva térmica).
· Temperatura normal de acordo com parte do corpo: Boca – 36º a 37,8ºC; Reto – 0,6ºC maior que a da boca; Axila – 36,6º a 37,2ºC. 
· Temperatura normal de acordo com horário do dia: No início da manhã – até 37,2ºC; no resto do dia (a mais elevado entre 16h e 20h) – até 37,8ºC.
OBS.: Entre a temperatura matinal e vespertina, há variação de 1,0º a 1,5ºC.
· Processos fisiológicos influenciam na temperatura corporal, como envelhecimento, gravidez, ciclo menstrual (aumento de 0,25º a 0,40ºC na ovulação) e exercício físico. 
· O calor é produzido principalmente pela oxidação de alimentos e o fígado é o principal órgão gerador de calor no repouso (os músculos participam dessa produção durante o exercício físico; os tremores musculares – calafrios – são um dos principais mecanismos responsáveis pelo aumento da produção de calor).
· 4 mecanismos de eliminação de calor pelo organismo: 
- Radiação: Transferência direta de calor por ondas eletromagnéticas para o ambiente mais frio.
- Convecção: Perda de calor para o ar próximo à pele.
- Evaporação (Muito importante em temperatura ambiente maior que 35ºC): Transformação da água do estado líquido para o gasoso na superfície cutânea e no pulmão.
- Condução: Transmissão de calor para outras estruturas sólidas.
· A regulação da perda de calor é feita principalmente pelo aporte sanguíneo da pele. 
- Vasodilatação: Aumenta a quantidade de sangue no tecido subcutâneo e a perda de calor.
- Vasoconstrição: Diminui o volume sanguíneo na pele e a perda de calor.
· Sudorese: Outro importante mecanismo de perda de calor, mais sensível a aumentos da temperatura central. 
· Nos ambientes frios, a manutenção de calor corporal se dá principalmente por calafrios, secreção de tireoxina e vasoconstrição.
· FEBRE ≠ HIPERTERMIA: A hipertermia consiste na elevação da temperatura corporal sem alteração da temperatura do termostato hipotalâmico e sem produção aumentada de citocinas pirogênicas e de reagentes de fase aguda. ANTIPIRÉTICOS NÃO FUNCIONAM NA HIPERTERMIA, POIS O TERMOSTATO HIPOTALÂMICO NÃO ESTÁ ALTERADO.
OBS.: Para saber se o paciente teve febre ou hipertermia, pode-se considerar a febre como uma “síndrome febril” em que não se percebe apenas o aumento da temperatura, mas a presença de tremores (calafrios), sudorese, diminuição da frequência respiratória, piloereção, dilatação das pupilas e aumento da frequência cardíaca (10 bpm para cada aumento de 1º - Sinal de Faget) e etc. Além disso, na hipertermia, há aumento da produção de calor sem aumento correspondente na perda, já na febre os mecanismos de termorregulação continuam funcionando, mas com deslocamento para níveis mais elevados.
· Mecanismos da Febre:
- Aumenta a migração de neutrófilos, a produção de interferon (IFN), a atividade antiviral e antitumoral do IFN, a produção de células T e desestimula o crescimento de microrganismos. 
- Na presença de patógenos ou seus componentes, ácido lipoleicóico, lipopolissacarídeo (LPS, entre outros, que são pirógenos exógenos, o organismo reage produzindo os pirogênios endógenos (citocinas que são proteínas ativadoras de células, produzidas pelo macrófago, como IL-1, IL-6, TNF, IFN, IL-8, entre outros, e as produzidas pelo linfócito T, TNF E IFN).
- As citocinas agem no endotélio do hipotálamo e induzem a produção de prostaglandinas (PGE-2), que regulam o termostato hipotalâmico para cima, causando a febre.
· Ação dos antitérmicos:
- Os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) agem inibindo a produção de prostaglandinas, enquanto os glicocorticóides inibem a produção de pirogênios endógenos pelos macrófagos. Assim, a produção de proteínas de fase aguda só é afetada pelos glicocorticóides e fica reduzida.
· Classificação dos valores febris a partir da temperatura axilar:
- Febre até 38º C: leve
- Entre 38º e 38,5º/38,8ºC: moderada
- Acima de 38,5/38,8ºC: alta
- Temperaturas acima de 41ºC são raras. Acima de 42ºC haveria lesão irreversível dos tecidos orgânicos.
· Outros sintomas da febre: cefaleia, dores lombares e nos MMII, mal-estar e naúsea.
· A febre atinge o pico máximo na segunda ou na terceira hora e depois começa a diminuir rapidamente. Coincidindo com a queda da temperatura, ocorrem vasodilatação periférica, sudorese profusa, constrição das pupilas e diminuição acentuada da pressão arterial. Pode haver perda do controle dos esfíncteres (micção e defecação involuntárias) e ereção peniana. Algumas vezes durante a quarta ou quinta hora há elevação secundária da temperatura após a injeção do pirogênio exógeno.
· Proteínas da fase aguda:
Em casos de infecção, trauma, neoplasia, IAM, o fígado, em resposta aos estímulos de várias citocinas, IL-1, IL-6, TNF, IFN, IL-11, passa a produzir as proteínas de fase aguda.
· A febre muitas vezes representa dado secundário para a compreensão do quadro clínico, ou seja, nem sempre será o principal sinal.
· Abordagem do paciente com febre:
- Indagar duração da febre, quando começou, os níveis medidos (se foram medidos), periodicidade (constante, intermitente, ocasional, a hora do dia que aparece, se vem com outros sintomas), presença de calafrios, mal-estar, vômitos, mialgias, o uso de medicamentos (quais, quantidade), contato com pessoas portadoras de doenças que produzem febre ou infectocontagiosas, viagens, entrada em florestas ou cavernas, se recebeu transfusão, contato com animais, hábitos higiênicos, uso de seringas, emagrecimento (quanto e velocidade).
- No exame físico, pesquisar sinais importantes, como gânglios cervicais, tumefação das glândulas salivares, conjuntivite, otite e meningismo. Exame do fundo do olho é importante para pacientes com febre obscura.
· Curvas térmicas:
- Dissociação pulso-temperatura: Aumento de 10 a 15 batimentos/min para cada aumento de 1ºC. Se o paciente com 39ºC apresenta 90 bpm, pode-se pensar em incompetência cronotrópica ou em dissociação pulso-temperatura. Esse fenômeno está associado a algumas doenças e pode ajudar na definição do diagnóstico.
- Padrão tifo-invertido: O paciente apresenta as menores temperaturas no fim da tarde e as maiores no início da manhã. Ocorre na broncopneumonia tuberculosa, tuberculose miliar e é observado em pacientes com AIDS e tuberculose.
· OBS.: Recém-nascidos e pacientes geriátricos apresentam deficiências na resposta febril, que pode estar inclusive ausente. O uso de corticoesteróides e o uso contínuo de antitérmicos (muitas vezes, o paciente acha que só são analgésicos) podem atenuar a resposta febril.
· Principais grupos de doenças que produzem febre:
- Doenças infecciosas, causa mais frequente.
- Doenças neoplásicas.
- Doenças do tecido conjuntivo.
- Embolias pulmonares.
- Traumatismos.
- Doenças de origem desconhecida ou metabólica. 
· Febre no paciente hospitalizado:
- Nos casos de febre de origem indeterminada (FOI), devem ser consideradas na etiologia tanto a doença de base quanto as intervenções realizadas durante a hospitalização.
- Causas comuns: Infecção hospitalar, cateteres infectados, embolia pulmonar, colecistite acalculosa, viroses transmitidas por transfusão, sinusite e febre medicamentosa.
- Febre no pós-operatório pode estar associada a necrose tecidual acompanhada de sangramento e possibilidade de processo patológico secundário. No entanto, a agressão cirúrgica produz febre por destruição tecidual nas primeiras horas ou dias.
· A febre pode ser o único sinal de infecção em pacientes neutropênicos.
· A febre é comum em pacientes com AIDS, sendo inúmeras as possíveis causas. Na fase aguda, é percebida como sintoma da doença.· Febre induzida por drogas é relativamente comum e pode estar relacionada ao uso de antibióticos. Deve-se pensar em resistência do agente microbiano ou superinfecção. A hipersensibilidade mediada por anticorpos pode ser uma das explicações.
· No paciente idoso, a febre pode estar ausente ou mínima em 20-30% dos casos. Sendo 37,2º a temperatura de parâmetro. Acima de 37,5º no reto.
· As febres altas acompanham o delirium. 
· FOI: Representa 8,4% das internações hospitalares em um estudo. Definida pela temperatura axilar maior que 37,8ºC por no mínimo três semanas e após uma semana de investigação infrutífera. A maioria das causas de FOI se identifica como doenças comuns com manifestações atípicas.
Referência:
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015.