Fisiopatologia da Febre

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Febre – Fisiopatologia 31/08/2017 – M4
Professora Denise
FEBRE – AULA 2
· Termogênese humana
· Febre
· Semiologia da febre
· Hipertermia
· Hipotermia 
· Caso clínicos
A temperatura corporal apresenta grande estabilidade e sua faixa de normalidade é pouco variante. O ser humano em condições normais mantém a temperatura corporal restrita por conta de uma série de condições relacionadas à produção de calor, perda de calor, há um termostato (centro térmico regulador). É entre 36° e 37,5°C – temperatura central, medida dentro dos grandes vasos, retal, entre outros. A temperatura aferida cotidianamente é a axilar, que tem uma defasagem em relação à temperatura central em cerca de meio grau. Essa temperatura é resultado da produção e da perda de calor, sendo a produção proveniente dos órgãos internos e da atividade muscular sendo distribuído através do sangue. Se há uma tendência à ultrapassagem no limite da normalidade, são usados os mecanismos de perda de calor que são feitos basicamente pela pele. Existe uma pequena diferença entre as temperaturas quanto às regiões corporais: temperatura central (intracraniana, intratorácica, intra-abdominal) – são mais altas; temperatura periférica (oral e axilar) – são mais baixas e são integradas pela região termorreguladora do sistema nervoso central (centro termorregulador) – o qual funciona como nossa termostato, que ativa os mecanismos de perda ou de produção de calor. O mecanismo de termorregulação acontece pois no centro termorregulador há neurônios sensíveis a temperatura e que analisam os impulsos de outras localidades que através da via aferente levam essa informação de como está a temperatura corporal – estão nos vasos sanguíneos das cavidades mais internas e na pele; os neurônios efetores eferentes, (a partir das informações das vias aferentes que chegam até o centro termorregulador - que então dita se há necessidade de perda ou ganho de calor para manter a estabilidade da temperatura) serão então responsáveis por levar as informações para que esses mecanismos entrem em ação, seja para dissipar ou conservar o calor. Além desse mecanismo de base neurológico, também existe a questão comportamental (se está frio, usa-se uma roupa mais quente ou então se está calor há uma certa necessidade do uso de menos roupa). 
· Mecanismos da termorregulação:
· Integrador: CT neurônios termossensíveis analisam impulsos aferentes e acionam mecanismos eferentes
· Aferente: receptores termossensíveis (TermoTRP*s):
· Centrais: vasos sanguíneos (SNC, tórax, abdome)
· Periféricos: pele (TermoTRPs e nocirreceptores)
· Eferente: atuam dissipando e conservando calor
· Comportamento voluntário: adequação de roupas e temperatura do ambiente
*TRP transient receptor potencial familial 
· Mecanismos de produção de calor
· ↑ atividade muscular: tremores
· ↑ liberação hormonal: tiroxina, hormônio do crescimento e testosterona
· ↑ atividade do sistema nervoso simpático: vasoconstrição para evitar a dissipação do calor
· Efeito termogênico da digestão, absorção e armazenamento
· Mecanismos de perdas de calor:
· Radiação através do ar ou vácuo: passagem de raios térmicos
· Condução: de uma molécula para outra. Forma como é transportado no nosso organismo. Obs: H2O absorve mas calor
· Convecção circulação de correntes de ar
· Evaporação: perdas insensíveis (difusão da água através da pele e respiração (600 ml/dia) + sudorese (SNS acetilcolina) → 1g de H2O evaporada → 0,58 cal perdida
Existem algumas variações fisiológicas tanto ao longo do dia quanto em um período de alguns dias, como no caso de alterações que fazem a temperatura corporal variar nas primeiras horas da madrugada – são mais baixas – e nas últimas horas do dia – são mais altas. Na gravidez a temperatura aumenta no período pós prandial, assim como também aumenta no ovulatório - podendo usá-lo de maneira a identificar o período de ovulação, facilitando uma possível futura gravidez. 
· Variações fisiológicas da temperatura corporal:
· Ritmo circadiano: ↑ 0,5°C à tarde
· Gravidez 
· Período pós prandial
· Período ovulatório (↑ 0,6°C)
· FEBRE
A febre então, é a elevação da temperatura corporal que excede a variação fisiológica que pode existir ao longo do dia – pela manhã: >36,8 °C e à tarde >/= 37,3 °. Ela ocorre pela ação de pirogênicos ou pirógenos (qualquer substância capaz de causar febre), que elevam o nível de regulagem do centro termorregulador – o limite se excede, ocorrendo uma série de impulsos que estimulam o aumento do calor. 
· Pirógenos:
· Exógenos: microrganismos íntegros ou produtos (LPS), toxinas (enteroxina do S. aureus e toxinas do Streptococcus do grupo A e B). Ação direta CT
· Endógenos: microrganismos (bactérias, fungos, vírus), processos inflamatórios, trauma, necrose tecidual, estimulam macrófagos a liberar citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6, TNFα). Ação indireta CT
A febre não quer dizer, necessariamente, que há uma infecção – importante saber para que antibióticos não sejam usados desnecessariamente e assim o paciente não crie uma resistência à esses medicamentos. Qualquer processo inflamatório não infeccioso pode causar febre. Os pirógenos vão atuar diretamente no hipotálamo enquanto as outras substancias liberadas que outra forma vão ativar macrófagos que liberam citocinas (piógenos endógenos) que também vão atuar no endotélio do hipotálamo e produzir a prostaglandina E2 que vai alterar o ponto de regulagem do termostato, passando para um ponto superior. Os efetores mandam mensagens para que o corpo preserve e produza mais calor, causando a febre. A liberação dos piógenos endógenos causa uma respostas de fase aguda inflamatória e a febre é uma das manifestação, podendo ser acompanhada de outras manifestações clínicas como as citadas abaixo. 
· Síndrome febril: resposta da fase aguda:
· Astenia
· Anorexia
· Taquicardia
· Taquipnéia
· Sudorese
· Calefrios
· Mialgias
· Astralgias
· Náuseas
· Vômitos 
· Sonolência
· Cefaleia
· Delírio
· Convulsões
· Objetivos? Efeitos positivos:
· Não é completamente entendido
· Seleção natural nos animais capazes de produzir febre
· ↑ função imune por linfoprodução de linfócitos T
· Inibição de muitos agentes infecciosos
· Efeitos deletérios
· Descompensação de doença pulmonar ou cardíaca (ex: idosos – confusão, taquicardia e taquipneia)
↑ 1°C: 7% do metabolismo basal
· Lesão celular em temperaturas > 42,2°C → acidose, hipóxia e hipercalemia. Por isso a maioria das febres não ultrapassam 40,5°C devido a um efeito protetor no SNC de liberação de criógenos
Nesses casos os medicamentos são dados ao paciente mais rapidamente. 
· Causas da febre:
· Doenças infecciosas: mais frequentes em todas as faixas etárias
· Doenças neoplásicas: linfomas, leucemias, hipernefroma, hepatomas
· Doenças do tecido conjuntivo: LES
· Embolias pulmonares, IAM
· Doença do sistema nervoso: traumatismo craniano, AVE, medular febre neurogênica
· Dissociação pulso temperatura (quando o paciente tem muita febre e o pulso encontra-se relativamente bradicárdico em comparação ao índice febril – etiologias específicas)
· Geralmente para cada ↑ 1°C → ↑ 10-20 pulsações
· Algumas situações clínicas em que isso não ocorre:
· Bradicardia relativa ao aumento da febre – ex: febre tifoide, febre medicamentosa, febre factícia
· Taquicardia desproporcional a febre – ex: miocardite aguda, embolia pulmonar – taquicardia da febre + aumento da frequência cardíaca induzida por hipóxia
· Manifestações clínicas da febre:
Antes da febre surgir ou no mesmo momento, o paciente pode apresentar cefaleia, mal estar, astenia, dor no corpo até que ele começa a fazer vasoconstrição para aumentar a temperatura no centro do corpo e calefrios para aumentar a atividade muscular e consequentemente a produção de calor. Se o estímulo ao CT vai cessando, o nível de regulagem volta ao normal. Depois que passa pela sensação de calor, ele não precisa mais de tanta vasoconstriçãoe assim o vaso volta a dilatar havendo então uma sensação de calor excessivo, o que leva o paciente de volta ao patamar de controle do CT e à uma resposta de perda de calor, principalmente pela sudorese. 
· 1ª fase: cefaleia, astenia, mal estar, mialgias (ou prodrômica)
· 2ª fase: extremidades frias pálidas e piloereção
 Calefrios tremores
· 3ª fase: sensação de calor e pele quente e úmida – “flushing”
· 4ª fase: sudorese (defervescência)
· Semiologia da febre:
1. Início:
· Súbito: paciente se lembra da febre e geralmente acompanha siais e sintomas da síndrome febril, principalmente calefrios. Ex: pneumonia bacteriana
· Gradual: muitas vezes não se lembra da febre predominando outro sintoma (cefaleia, inapetência, sudorese). Ex: hepatite viral
2. Intensidade:
· Depende da causa: infecções bacterianas produzem mais pirógenos
· Capacidade de reação do indivíduo: idoso, imunossuprimidos, granulocitopênicos: menor capacidade
· Uso de medicamentos que interfiram na resposta da febre: antitérmicos, anti-inflamatórios, glicocorticoide
· Leve ou febrícula até 37,5°C
· Moderada 37,5°C a 38,5°C
· Alta >/= 38,5°C
· Hiperpirexia >/= 40,5 °C – condições peculiares
Os jovens têm febre com maior facilidade, enquanto nos idosos a ocorrência é um pouco menos frequente. 
3. Duração:
· Curtas (até 3 semanas): maioria dos casos
Maioria das febres
É um dos principais motivos de consulta
· Prolongada (>3 semanas): doenças de comportamento crônico
Febre prolongada de origem obscura: sem diagnóstico após a realização de rotina diagnóstica básica – de difícil diagnóstico; triagem muito completa e rotina laboratorial razoável para identificar a origem da infecção. 
Ao longo dos dias o paciente pode apresentar uma febre contínua, com pouca variação de temperatura entre a mais alta e a mais baixa; a febre irregular o doente fica o tempo inteiro com febre porém com grandes variações, podendo voltar até mesmo em determinados momentos, curtos, à temperatura normal – febre por sepsis, por exemplo; na febre remitente o paciente encontra-se febril a todo o momento, mas apresenta grandes variações entre as temperaturas máxima e mínima; na intermitente, o paciente apresenta picos e volta ao normal e de acordo com o espaço entre os picos pode-se determinar uma etiologia, por exemplo: a cada dois dias (terçã, típica da malária + exames laboratoriais); a febre recorrente acontece quando o paciente passa dias sem ter febre e espontaneamente retorna, por exemplo: linfomas. 
Em relação ao término da febre, pode ser em crise: queda rápida da febre, o paciente pode sair dos 40°C e iniciar uma sudorese muito intensa e retornar aos 38°C; ou em lise: a febre que baixa ao longo dos dias. 
· Razões para tratar a febre:
· Grande desconforto
· Doente com história previa de convulsão
· Delírio febril
· Gestantes: medicação que não traga riscos ao feto
· HIPERTERMIA
· Elevação na temperatura corporal
· Perda do mecanismo termorregulador
· Causas:
· Ambientes quentes intermação
· Produção de calor endógeno
· Falha na dissipação de calor
· Sem participação de pirógenos 
Acontece quando por algum motivo há uma perda do mecanismo termorregulador, quando o indivíduo está em um ambiente muito quente, alguma substancia o estimula a aumentar a produção de calor ou até mesmo o próprio paciente apresenta uma falha na dissipação do calor. 
· Intermação: muita produção de calor em um ambiente externo quente
Quando há uma intensa atividade muscular, principalmente quando a temperatura ambiente está igual ou maior que a temperatura corporal normal, não há para onde perder calor e assim o doente continua ganhando. 
· Hipertermia x febre
· História clínica: ambientes quentes, exercícios vigorosos, uso de medicamento
· Ausência da síndrome febril: só o momento da temperatura, sem sinais e sintomas relacionados
· Pele quente sem sudorese
Já o doente com febre poderá ser encontrado em duas situações: na aquisição do calor em que ocorre vasoconstrição central ou na defervescência. O paciente que tem hipertermia não tem isso. 
Se a temperatura continua elevada por um longo período e se apresenta muito elevada:
· Efeito direto da injúria tissular induzidas pelo stress do calor com liberação de citocinas IL, TNF α e IFN por células endoteliais, leucócitos e células epiteliais
· Resposta inflamatória local e sistêmica com falência multissistêmica com coagulação de proteínas e agregados
· Quadro grave podendo ser rapidamente fatal
· Sinais e sintomas:
· Pele quente, avermelhada e seca
· Câimbras de calor (espasmos dolorosos lentos dos músculos + intensa) pela sudorese profusa e perda eletrolítica
· Desidratação grave (náuseas, vômitos, cefaleia, fotofobia, fadiga, palidez)
· Síncope de calor (secundária à vasodilatação cutânea e subsequente hipotensão)
· Exaustão pelo calor ou “heat stroke” (estado mental alterado, incoordenação motora, miose, diaforese hiperventilação tetania, convulsões e choque)
Na hipertermia deve-se retirar a causa, ou seja, realizar resfriamento físico (retirar a vítima do local, oferecer líquidos frios, se consciente, resfriar o corpo da vítima e transportar ao serviço público) enquanto na febre trata-se a causa usando medicamentos que diminuam a produção de prostaglandina 2 (PGE2). 
· “FEBRE MEDICAMENTOSA”
Pode ser causa de febre verdadeira ou de hipertermia.
· Febre que coincide com a administração do medicamento e desaparece com a sua retirada.
· Pode ser decorrente de alterações dos diversos mecanismos da termorregulação, ou seja, febre ou hipertermia
· Temperaturas são acima de 38,9°C
· Bom estado geral, variação diurna bradicardia relativa
· Febre por hipersensibilidade é a mais comum. Nesse caso a febre precede efeitos adversos mais importantes que surgirão.
O uso de anfetaminas atuam aumentando o metabolismo, que consequentemente leva ao aumento da produção de calor. Outras podem atuar interferindo na perda do calor, a anfetamina por ter um efeito vasoconstritor diminui a perda de calor; o anti-histamínico diminui a sudorese, diminuindo também a perda de calor. Antineoplásicos e drogas que causam reações de hipersensibilidade acabam por fazer necrose tecidual, há liberação de substâncias de resposta inflamatório que atuam no CT provocando febre. 
· HIPOTERMIA
· Temperatura central < 35°C
· Acidental:
· Exposição prolongada ao frio (atmosférica ou submersão)
· Alteração termorregulação + exposição ambiental relativamente frias
EX: desnutrição, alcoolismo, drogas que alterem o sensório, doenças cardiovasculares, vasculares, medular, perioperatória
Pior: submersão em H2O e roupas úmidas 
· Leve (32 a 35°C); moderada (30 a 32°C); grave (< 30°C)
· Quadro tão devastador quanto hipertermia levando a injúria tissular, falência de órgãos, coma e óbito
· Formação de cristais de gelo: atrapalham a microcirculação – necroses de extremidade
Hipotermia grave:
· Manifestações no aparelho cardiovascular: alterações no eletrocardiograma – ondas de Osbone ou em J. 
· Alterações no sistema respiratório
· Sistema nervoso central com graus cada vez mais acentuados de perda de consciência até depressão progressiva, confusão letargia e óbito.
· No TGI há paralisia
· Disfunção hepática
· Alteração da viscosidade do sangue: coagulação, cristalização 
· Fase terminal: falência múltipla dos órgãos
· Tratamento:
· Leve: cobertores e bolsas ou banhos quentes e ingestão de alimentos, líquidos quentes
· Intensa: oxigenoterapia, líquidos aquecidos por via IV para corrigir a hipovolemia, controle do K sérico e da acidose metabólica, “lavagem” gástrica e intestinal com líquidos aquecidos
· Grave: diálise, circulação extracorpórea para aquecer o sangue, “lavagem” pleural e peritoneal com líquidos aquecidos
OBS: doenças associadas devem ser investigadas e tratadas de forma imediata
Ler sobre os tipos de termômetro, como aferir a temperatura (nos slides)
A temperatura retal se aproxima mais da temperatura central e se difere da temperatura axilar em 0,5°C. Quando houver uma diferença acima de 1 grau, dizemos que há um sinal de inflamação do peritônio pélvico(apendicite, por exemplo) – sinal semiológico importante, chamado de sinal de Roland. 
*Febre de sábado à noite: hiperatividade simpática, distúrbio do comportamento e aumento da temperatura → suspeita de uso de metilenedioximetanfetamina (MDMA). 48 pacientes (15 a 30 anos) que relatavam uso de MDMA: distúrbio do comportamento, hiperventilação, hipertermia e hipertensão arterial.