Anestésicos locais e bloqueios regionais

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Anestésicos locais
 “Conseguindo o máximo com o mínimo”.Anestésicos locais e bloqueios
HISTÓRICO:
· Primeiro relato em 1858 alemão Albert Nieman (cocaína)
· 1884 Carl Koller (olhos)
· Cocaína – benzocaína – procaína
· A partir de 1943 (anestésicos locais do grupo amida)
Surgimento dos fármacos:
· 1943- Lidocaína
· 1959 - Mepivacaína
· 1957- Bupivacaína
· 1959- Prilocaína
· 1971- Etidocaína
· 1974- Artidocaína
· 1989- Ropivacaína
· 1999- Levobupivacaína
MECANISMO DE AÇÃO:
Bloqueiam a geração e a condução do impulso nervoso de forma reversível impedindo a entrada rápida de Sódio para o interior do axônio
Grupo aromático:
· Hidrofóbico
Amina:
· Velocidade de início e potência do fármaco
Éster ou amida:
· Duração de ação e efeitos colaterais
Classificação das fibras nervosas:
FARMACOLOGIA:
Além de atuarem no local de ação, também são absorvidos sistematicamente
Portanto:
A quantidade que penetra e a potência estão relacionadas a toxicidade.
Toxicidade:
· A quantidade que penetra e a potência
· Vascularização local
· Concentração do fármaco
· Adição de um vasoconstritor
Estratégias de combate a dor:
· Infusão contínua intravenosa
· Bloqueio regional 
· Bloqueio regional periférico com infusão contínua
Complicações mais usais da utilização dos anestésicos locais:
· Toxicidade sistêmica
· Infecções nos locais de punção
SINTOMAS:
Sintomas iniciais:
Letargia, sonolência, diminuição dos movimentos e tônus muscular, queda da Fr e da PA.
Convulsões:
· Movimento tônico-crônico
· Apnéia, hipóxia e cianose
· Hipotensão
· Arritimia
· Parada cardiorespiratória
MATERIAL BÁSICO INDISPENSÁVEL NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA:
· Laringoscópio
· Reanimador manual
· Traquotubos
· Material para infusão venosa
· Estetoscópio
· Caixa de dissecção
· Oxicapnógrafo
· Oxímetro de pulso
· Desfibrilador
· Monitor multiparamétrico
ANESTESIA REGIONAL:
É a deposição de anestésico local em um grupo de nervos que formam um plexo ou em um nervo causando dessensibilização de uma extensa área.
A eficiência das técnicas regionais é diretamente proporcional á possibilidade de deposição da solução anestésica o mais próximo possível do elemento que se deseja bloquear.
Vantagens:
· Pode ser realizada em pacientes de alto risco e idosos obtendo-se grande sucesso quando há indicação
· Analgesia trans e pós operatórias de forma eficaz gerando conforto, bem estar alta hospitalar mais precocemente aos nossos pacientes.
· Indução da utilização de opióides trans e pós operatórios assim minimizando os efeitos colaterais causados pelos mesmos
· Relaxamento o qual facilita o procedimento operatório e reduz sua duração
· Menores custos em relação á anestesia geral
· Menores índices de morbidade e mortalidade quando comparados aos da anestesia geral 
Relaxamento muscular:
· Qualidade da cirurgia
· Menor trauma cirúrgico
· Duração da cirurgia 
Analgesia perioperatória:
· Maior controle da anestesia
· Analgesia pós-operatória
· Alta hospitalar
Tipos de anestesia regional:
· Anestesia em L invertido
· Anestesia paravertebral distal
· Anestesia paravertebral proximalAnestesia epidural (cães e gatos)
Modalidades:
· Anestesia epidural propriamente dita anestésico local (ou associado c/opióides)
· Analgesia epidural analgésicos opióides
· Cetamina
· Alfa-2 agonistas
Vantagens:
· Emprego de menor quantidade de anestésicos
· Recuperação e alta precoces
· Maior grau de relaxamento muscular quando há bloqueio motor
· Baixa morbidade e mortalidade
· Baixo custo
· Menor depressão cardiovascular
· Menor estresse cirúrgico
Desvantagens:
· Tempo limitado
· Necessidade de reaplicações
· Necessidade de sedação anestesia
· Bloqueio motor prolongado
· Não alcança grau de bloqueio desejado
Considerações:
· Pacientes tranquilos
· Relação custo - benefício
· Intimidade com a técnica
· Cirurgião deve estar de acordo com a anestesia
Monitorização:
· Anestésicos locais causam importantes efeitos adversos
FÁRMACOS:
Doses:
· Lidocaína (1 ou 2% ) - dose média: 5mg/kg (1ml/4,5 kg 2%)
· Bupivacaína (0,5%) - dose média: 1mg/kg (1ml/4,5 kg 0,5%)
· Ropivacaína (0,5%) - dose média: 1 mg/kg
Importante: diluição 
· volume total = 0,3ml/kg (gato)
· volume total= 0,36ml/Kg (Cão)
Lidocaína:
· Latência: 5 a 10 min
· Duração de ação: 45 a 90 min
· Potência: 2
· Solubilidade: 3,6
· pKa: 7,9
BUPIVACAÍNA
· Latência: 20 a 30 min
· Duração de ação: 120-240 min
· Maior Cardiotoxicidade
· Potência: 8
· Solubilidade: 30
· pKa: 8,1
Ropivacaína:
· Latência: 15 a 20 min
· Duração de ação: 90-420 min
· Potência: 8
· Solubilidade: 9
· pKa: 8,1
EFEITOS ADVERSOS DA ANESTESIA EPIDURAL:
· Queda da arterial bloqueio simpático
· Hipoventilação paralisia musculatura
· respiratória
· Síndrome de Horner
· Hipoglicemia
· Reflexos de Shiff-Sherrington
· Convulsão e coma
· Fluidoterapia
· Ringer lactato
· Fármacos vasoativos
· Efedrina, fenilefrina
· Ventilação assistida com oxigênio
· Avaliação contínua
· Convulsões: tratamento conservativo
ANALGESIA EPIDURAL:
Vantagens:
· Duração de ação
· Menor incidência de efeitos adversos
· Baixo custo
Indicações:
· Dor severa
· Dificuldade de reaplicação
· Necessidade de analgesia por vários dias
· Coadjuvante da anestesia geral
Uso:
· Administração única
· Administração contínua: cateteres principalmente p/ analgesia (até 72 horas)
Agentes e doses:
· Morfina: 0,1mg/kg - duração 24 horas
· Fentanil : 1 mcg/kg
· Tramadol : 1 a 2 mg/kg
Cuidados:
· Morfina: prurido e queimação
· Depressão respiratória: monitorização
Contra-indicações Absolutas:
· Coagulopatias
· Sepse ou infecção localizada (dermatite)
· Disfunção neurológica pré-existente
· ASA 3 – 4
· Mal-formações
Contra-indicações Relativas:
· Animais obesos
Fármacos - epidural
LIDOCAÍNA:
· Anestésico de maior aplicação;
· Bloqueio motor e sensorial rápido e intenso;
· Alta lipossolubilidade;
· Duração: até 120 min;
· Analgésico e antiarrítmico;
· Dose terapêutica: 5 – 10mg/kg
· Dose tóxica: 20mg/kg
BUPIVACAÍNA:
· Bloqueio prolongado e intenso: concentrações menores (analgesia);
· Cardiotóxica;
· Latência: 20 min;
· Ação: 6h (bloqueio motor) e até 10h (bloqueio sensorial);
· Dose terapêutica: 1,25 – 2,5mg/kg
· Dose tóxica: 4mg/kg
LEVOBUPIVACAÍNA
· Enantiômero da bupivacaína (menor toxicidade SNC e cardiovascular);
· Doses iguais a bupivacaína
ROPIVACAÍNA
· Enantiômero-S puro (menor toxicidade);
· Latência: 10min;
· Duração: 8h;
· Bloqueio sensorial e motor dose- dependente;
· Dose terapêutica: 1,25 – 2,5mg/kg;
· Dose tóxica: 5mg/kg
Equipamentos e agulhas
Auxiliam na realização da técnica (estimulador de nervos periféricos, ultrassom portátil e agulhas)
Principais propósitos para uso:
· Localização de nervos;
· Administração do anestésico ao redor de um nervo ou grupo de nervos (ex. plexo braquial);
· Visualização do local de aplicação (US)
ESTIMULADOR DE NERVOS PERIFÉRICOS:
Não dispensa conhecimento básico de anatomia.
Três pilares:
· Eficácia
· Eficiência
· Segurança do paciente
Vantagens:
· Redução da dose total de anestésico;
· Melhora da qualidade de bloqueios periféricos;
· Diminui taxa de insucesso;
· Menor índice de lesões neurológicas
ULTRASSOM:
· Baseia-se na visualização direta do nervo a ser bloqueado, assim como estruturas adjacentes e da agulha;
· Não causa dor ou desconforto ao paciente;
· Proporciona avaliação em tempo real da anatomia, posição da agulha em relação ao nervo-alvo e propagação do fármaco
AGULHAS UTILIZADAS:
· Lesões neurológicas podem ocorrer após realização de bloqueios periféricos
· Edema compressão e isquemia nervosa
· Trauma no momento de punção em decorrência do tamanho, calibre, ângulo e tipo de bisel da agulhaTécnicas de anestesia locorregional
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA:
Usos:
· Pequenos tumores
· Sutura de pele
· Lacerações
· Incisão cirúrgica
Dose lidocaína:
· 5 a 8 mg/Kg
Dose Bupivacaína:
· 2 a 4mg/Kg
Mecanismo:
· Bloqueio de terminações nervosas no local da incisão
· É colocado ao redor do local que se deseja anestesiar
ANESTESIA POR TUMESCÊNCIA:
Quando se fazer grandes volumes:
Técnica:
· 500ml RL + 40ml lido 2% sem vaso + 0,5ml adrenalina 1:1000
· Injetar 15ml/Kg
Indicações:· Neoplasias cutâneas
· Lipoaspirações
· Cirurgias plásticas
· Mastectomias
· Cirurgias vasculares periféricas
Tipos de bloqueios:
BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO:
· Uso: desobstrução uretral em gatos
· Agulha 25G
· 0,1ml em cada ponto
BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL:
· C5, C6, C7, T1 e T2 
Indicado para procedimentos a nível de:
· Articulações escapuloumeral
· Úmero
· Articulação do cotovelo
· Amputação de membro torácico
Complicações e efeitos adversos:
· Hemiparalisia diafragmática
· Punção vascular
· Punção pleural
· Pneumotórax
· Arritmias cardíacas
· Síndrome de Horner: afeta um lado da face, fazendo a pálpebra cair, a pupila fica pequena (contraída) e há a diminuição do suor.
· Hipotensão (injeção subaracnóide)
· Intoxicação
· Reações alérgicas
BLOQUEIO DO PLANO ABDOMINAL TRANSVERSO (TAP BLOCK)
Faz-se o bloqueio do músculo transverso do abdômen e do músculo oblíquo abdominal interno.
· Infiltração do anestésico no plano interfacial (MTA e MOA interno)
· Ramos ventrais do intercostal 3-4
· Primeiros lombares 2-3
Complicações e efeitos adversos:
· Injeção intraperitoneal
· Punção de órgãos
· Bloqueio incompleto
· Intoxicação
BLOQUEIO DOS NERVOS INTERCOSTAIS:
· Indicado para toracotomias, analgesia de fraturas de costelas, drenagem pleural e analgesia pós-operatórias de cirurgias torácicas
· Infiltração do anestésico na base caudal da costela próximo ao forames intervertebrais, abordando dois espaços adjacentes de cada lado
· Infiltra-se 0,25 a 1ml em cada espaço
ANESTESIA LOCORREGIONAL DOS NERVOS DA FACE, GLOBO OCUCLAR E CONDUTO AUDITIVO
· Procedimentos cirúrgicos: dor moderada a intensa
· Fáceis de realizar e de baixo custo
· Destinam-se para insensibilização:
· Do bulbo ocular e seus anexos
· Inervação da face
· Dentes
· Conduto auditivo
BLOQUEIO DO GLOBO OCULAR PERIBULBAR (EXTRACORNAL):
· Nervos troclear, abducente e oculomotor (óptico e ciliares), completa analgesia e acinesia do bulbo ocular
· Anestésico depositado fora do cone muscular
Técnica:
Agulha posicionada até equador do bulbo ocular;
2 pontos:
· Dorsomedial do olho
· Ventrolateral do olho
· Volume: 0,1ml/kg ponto (não exceder 5 ml)
Indicações:
· Catarata
· Ceratectomia
· Reconstrução de flap pediculado
· Glaucoma
· Neoplasia
· Extirpação de corpo estranho
· Lesão penetrante no globo
Local de punção:
· Dorsomedial do olho
· Ventrolateral do olho
Complicações:
· Hemorragia peribulbar
· Perfuração
· Reações alérgicas
· Intoxicação AL
Observar:
· Pressão intraocular;
· Manutenção da midríase;
· Acinesia do bulbo ocular;
· Baixo sangramento no campo operatório;
· Controle do reflexo oculocardíaco;
· Analgesia
· Técnicas baseiam-se na existência de um cone musculomembranoso: espaço intraconal e extraconal
BLOQUEIO RETROBULBAR (INTRACORNAL):
· Deposição do anestésico atrás do bulbo ocular, no interior do cone muscular, ou espaço intraconal
· Inserção de agulha pelo canto temporal, margeando o bulbo ocular
Complicações:
· Lesão no nervo óptico ou hemorragia retrobulbar:
· Injeção intratecal ou intravascular
· Tremores, paraplegia, surdez, perda de tônus muscular cervical
BLOQUEIO DO NERVO OFTÁLMICO, LACRIMAL E ZOGOMÁTICO:
Anestesia e analgesia do bulbo e dos anexos oculares complementadas pelo bloqueio da divisão oftálmica do trigêmeo
Acesso na fossa pterigopalatina, pela introdução de uma agulha cranialmente à borda anterior do corpo da mandíbula, abaixo do zigomático, angulando-a em direção ao meato acústico contralateral
BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR:
Insensibilização da maxila correspondente, bem como arcada dentária, tecidos moles, palato mole e palato duro
Duas abordagens: intraoral e transcutânea
Intraoral:
· Caudal ao segundo molar superior, a agulha é direcionada dorsalmente, introduzindo 2 a 4 mm;
· Aspiração para comprovação de injeção extravascular
Transcutânea:
· Fossa pteriogopalatina direcionando a agulha rostromedial
· Direção ao quarto pré-molar contralateral
BLOQUEIO DO NERVO INFRAORBITAL:
Insensibilização dos ramos alveolares médios e rostrais da maxila correspondente e tecidos moles (pálpebra, lábio e porção lateral da narina)
Indicações:
· Nariz
· Lábio superior
· Gengiva e dentes incisivos
· 1 e 2 dentes pré-molares
Procedimento:
· Elevar o lábio e inserir agulha, cerca de 0,5 a 1 cm dentro do forame infraorbital
· Em felinos e cães braquicefálicos (não introduzir mais de 0,4 cm a agulha acesso acidental ao canto nasal da órbita)
BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR MANDIBULAR:
· Insensibilização de toda a arcada dentária e tecidos moles e ósseo do lado correspondente da mandíbula
· Duas abordagens: intraoral e transcutânea
Indicações:
· Indicações
· Mandíbula
· Lábio inferior
· Arcada dentária inferior
Procedimento:
Nervo bloqueado quando ele penetra no forame mandibular, inserindo agulha rostralmente ao processo angular da mandíbula, avançando 1 a 2 cm ao longo da face medial do ramo vertical da mandíbula
Complicações:
· Automutilação e sufocamento (bloqueio da língua)
· Nunca realizar bloqueio bilateral
· Indicado uso de fármacos de curta ação
BLOQUEIO DOS NERVOS RADIAL, ULNAR, MEDIANO E MUSCULOCUTÂNEO
· Região distal do membro torácico
· Bloqueio realizado acima do epicôndilo do úmero, entre músculos braquial e tríceps braquial (nervo radial)
· Caudal à artéria braquial, entre os músculos tríceps e bíceps braquial (nervo ulnar e mediano)
· O bloqueio do nervo musculocutâneo é feito junto com o ulnar
ANESTESIA LOCORREGIONAL DO MEMBRO PÉLVICO:
· O plexo lombossacral é originado entre L3-L7 até S1-S2;
· Os principais nervos são o femoral e isquiático;
Vantagem:
· Unilateral;
· Menos invasivo;
· Limitar área de insensibilização
BLOQUEIO PARAVERTEBRAL DO PLEXO LOMBAR
· Infiltração paramediana de anestésicos locais, ao lado da coluna vertebral da qual emerge um determinado nervo (forame intervertebral);
· O bloqueio é feito a partir do espaço L4-L5 até L6-L7 e complementado com o bloqueio do isquiático;
· Bloqueio do nervo femoral cutâneo lateral
· Volume: 0,1 ml/kg/ponto (vol total: 0,3ml/kg)
Complicações:
· Punção profunda: rim, aorta abdominal ou artéria ilíaca;
· Migração epidural do anestésico (forame intervertebral)
BLOQUEIO LATERAL DO NERVO ISQUIÁTICO
· Localizar tuberosidade isquiática e trocânter maior do fêmur
· Nervo localiza-se na depressão entre as protuberâncias ósseas
· Agulha introduzida de modo perpendicular ou com direção ventrodorsal (45° de inclinação)