Endocardite infecciosa

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Maria Clara Cavalcante 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
Resumo direcionado 
INTRODUÇÃO 
É um desafio para o clínico, pois pode se apresentar como 
doença infecciosa aguda, subaguda ou não apresentar 
características clássicas da doença 
CONCEITUAÇÃO 
É uma infecção do ENDOTÉLIO CARDÍACO 
Lesão fundamental: Formação de vegetações – Estruturas 
compostas de plaquetas, fibrina e microrganismos 
infecciosos 
Não existe endocardite sem infecção – O fenômeno 
primordial para a doença é uma LESÃO DO ENDOTÉLIO 
Normalmente se desenvolvem nas valvas cardíacas, 
eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande 
artéria (vasos da base: raiz da aorta) 
O ECO é fundamental para a visualização e confirmação da 
doença 
Logo, a sequência fundamental é a seguinte: 
Lesão endotelial -> Microrganismos com capacidade de 
adesão -> Endocardite infecciosa 
OBS: Acomete tanto a valva biológica quanto a mecânica 
CLASSIFICAÇÃO 
Aguda – 2 semanas (período de latência entre a bacteremia 
e o início dos sintomas), decorrente de patógenos com 
grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-
cardíacos, quadro clínico exuberante e complicações 
precoces (precisa de diagnóstico imediato), normalmente 
causado por S. aureus (manifestação + forte e diagnóstico + 
fácil), afeta uma válvula cardíaca normal 
Subaguda – 6 semanas devido à baixa virulência do 
infectante, normalmente é causada por S.viridans e afeta 
válvulas lesadas 
A bactéria das duas é diferente 
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência relativamente baixa, mas com alta morbidade 
(50-60% e mortalidade de 12-30%) – Afeta mais homens 
60-80% dos pacientes já têm uma lesão cardíaca 
predisponente – maioria por S. viridans e febre reumática 
(maioria subaguda) 
S. viridans como principal agente causador – porém, 
ascensão de estafilococos como principal agente causador 
Outras formas: uso de drogas endovenosas, cateter de 
diálise... 
Em pacientes com doença cardíaca reumática, a 
endocardite ocorre mais frequentemente na valva aórtica 
FATORES DE RISCO 
• Febre reumática – ainda o principal fator de risco 
• Doença renal crônica em hemodiálise 
• Diabetes mellitus 
• Próteses valvares 
• Dispositivos intracardíacos 
• Causas mais comuns em países desenvolvidos: 
alterações valvulares degenerativas e próteses 
• Causas mais comuns em países em 
desenvolvimentos: febre reumática e cardiopatias 
congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito do 
septo interventricular não entram). 
FISIOPATOLOGIA 
Lesão endotelial (lesões valvares, cateteres intravasculares, 
drogas injetáveis) -> Deposição de fibrina e plaquetas -> 
Vegetação trombótica não-bacteriana -> Bacteremia -> 
Colonização da infecção -> Proliferação da vegetação 
bacteriana 
MICROBIOLOGIA 
Casos com hemoculturas positivas - 85% dos casos - Os 
agentes mais comuns são os Estafilococos, Estreptococos e 
Enterococos 
Casos com hemoculturas negativas devido uso prévio de 
antibiótico - As hemoculturas podem ficar negativas por 
vários dias - A maior parte é causada por Estreptococos da 
flora bucal e por Estafilococus coagulase 
Casos que frequentemente cursam com hemoculturas 
negativas - Causados por agentes fastidiosos dentre os 
quais se destacam: Fungos, brucella 
Casos que sempre cursam com hemoculturas negativas - 
Causados por bactérias intracelulares, as quais não crescem 
em meio de culturas: Bartonella, chlamydia, tropheryma 
whipplei 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A FEBRE é o sintoma mais comum (80-85%) 
Sintomas inespecíficos: cefaleia, mialgia, perda de peso, 
anorexia, mal-estar, calafrios, sudorese, anorexia 
Sinais periféricos: petéquias, hemorragias subungueais, 
nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth – 
São mais TÍPICOS 
Sopros cardíacos novos, sinais de ICC, embolias periféricas 
sem etiologia definida, esplenomegalia, alterações 
neurológicas, bloqueio atrioventricular de 1º grau 
 
Maria Clara Cavalcante 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 
 
QUANDO PENSAR EM ENDOCARDITE? Sempre que o 
paciente tiver uma febre de origem indetermidada, deve-se 
pensar em endocardite infecciosa 
Febre +: 
• Novo sopro regurgitante 
• Doença cardíaca estrutural 
• Prótese valvar ou dispositivo intracraniano 
• História prévia de endocardite 
• Uso de drogas endovenosas 
• Imunocomprometidos 
• Histórico de procedimento associado a bacteremia 
• ICC 
• Hemoculturas + 
• Embolização periférica 
• Sinais neurológicos focais 
DIAGNÓSTICO 
Exames laboratoriais: Podem mostrar alterações renais 
(pielonefrite) 
• Hemograma: anemia normocítica e 
normocrômica 
• Leucograma: leucocitose com neutrofilia e 
aumento dos bastonetes (formas agudas) 
• EAS: hematúria microscópica, proteinúria discreta 
• Fator reumatóide positivo 
• Marcadores inflamatórios elevados: VHS, proteína 
C-reativa 
• Hemoculturas - Colher 3 pares de hemoculturas, 
colher cada par de hemoculturas de veias 
diferentes, aguardar 30 min entre cada coleta. Não 
há necessidade de aguardar período febril e deve-
se desconfiar de contaminação se apenas uma 
amostra vier positiva 
Na suspeita clínica de endocardite, deve-se solicitar 2 
exames fundamentais: 
• 1º) Ecocardiograma transitório: Indicado em 
pacientes com prótese nativa – Pode não 
evidenciar endocardite - Nos casos de evidência 
não clara de vegetação, deve-se avaliar a 
disponibilidade de realização de 
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 
• 2º) Ecocardiograma transesofágico: Indicado em 
pacientes com prótese valvar 
Casos com ecocardiograma transtorácico normal e 
probabilidade baixa de endocardite podemos optar pela 
não realização de ecocardiograma transesofágico 
 
CRITÉRIOS DE DUKE 
Critérios MAIORES Critérios MENORES 
Hemoculturas +: 
• Agentes típicos de 
endocardite em duas 
amostras separadas: 
• Streptococc
us viridans 
• Streptococc
us bovis 
• Grupo 
HACEK 
• Staphylococ
cus aureus 
• Enterococcu
s 
• Agentes que podem 
causar endocardite 
isolados de forma 
persistente nas 
hemoculturas 
Febre > 38 graus 
Evidência de acometimento 
cardíaco: 
• Ecocardiograma 
revelando vegetação, 
abcesso ou nova 
deiscência parcial de 
prótese valvar 
• Exame físico 
revelando novo 
sopro de 
regurgitação 
 
Fatores 
predisponentes: 
• Uso de drogas 
intravenosas 
ou cardiopatia 
predisponente 
 Fenômenos vasculares: 
• Manchas de 
Janeway 
 Fenômenos 
imunológicos: 
• Glomerulonefr
ite 
• Nódulos de 
Osler 
• Manchas de 
Roth 
 Fenômenos 
microbiológicos: 
• Hemoculturas 
positivas que 
não 
preencham 
critérios 
maiores 
Se tiver embolia e manchas de Janeway só pontua um. 
Confirmação: 2 MAIORES ou 1 MAIOR e 3 MENORES ou 5 
MENORES 
 
 
 
Maria Clara Cavalcante 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 
NÓDULOS DE OSLER - IMUNOLÓGICO 
 Manchas efêmeras de um eritema 
nodular doloroso na pele das mãos e dos pés. Quando 
presentes, são mais comuns na ponta dos dedos, que se 
apresentam ligeiramente edemaciados. 
MANCHAS DE ROTH – IMUNOLÓGICO 
 Manchas retinianas hemorrágicas, de 
aspecto esbranquiçado ou algodoado, constituídas por 
coleções perivasculares de linfócitos na camada nervosa da 
retina, circundadas por hemorragias. É um sinal 
característico da endocardite infecciosa (5% dos casos). 
Baixa sensibilidade e alta especificidade. Pode estar 
presente em doenças do colágeno 
MANCHAS DE JANEWAY – VASCULAR 
 Placas ou máculas pouco dolorosas, 
hemorrágicas, com predileção pelas palmas das mãos e 
plantas dos pés. Podem permanecer por vários dias e são 
mais frequentes nas endocardites estafilocócicas. Não são 
patognomônicas de endocardite infecciosa, mas são muito 
sugestivas desse quadro – Sangramentos 
PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO 
Avaliação patológica da valva acometida - Investigação de 
possíveis focos de infecção: Cavidade oral - Radiografia 
panorâmica da mandíbula – pesquisa de focos dentários 
ocultos 
COMPLICAÇÕES 
• Glomerulonefrite 
• IRA – Devido a formaçãode imunocomplexos 
• Eventos embólicos (embolia pulmonar/ cerebral – 
AVCI) 
• ICC ( lesão valvar) 
• BAV 1o grau 
• IAM ( embolia) 
• Disfunção de prótese 
• Persistência de bacteremia e fungemia 
• Aneurisma micótico 
• Abscesso perivalvar 
 
TRATAMENTO 
➔ Medicamentoso 
Associação é melhor que monoterapia - Antibiótico nunca 
deve ser postergado: Não pode fazer antes da hemocultura, 
pois pode alterar o resultado dela – aconselhado fazer após 
ela - O tratamento para endocardite causada por S. aureus 
é diferente da causada por S. viridans 
Duração de 2 a 6 semanas em valva nativa e 6 semanas em 
prótese - Manter esquema mesmo após troca valvar 
O tratamento é complexo e demorado e individualizado 
para cada bactéria 
➔ Cirúrgico 
Metade dos pacientes com endocardite necessita de 
abordagem cirúrgica - Motivos: Insuficiência cardíaca 
refratária, infecção não controlada apenas por antibióticos, 
extensão perivalvar da infecção, prevenção de 
tromboembolismo (vegetações muoto grandes > 2cm tem 
maiores riscos de embolizar) 
Só operar em sinais de complicação 
Indicações cirúrgicas: 
EMERGÊNCIA 
• Regurgitação ou obstrução das valvas mitral ou 
aórtica, levando a edema ou choque 
• Fístula para uma das câmaras cardíacas ou para 
espaço pericárdio 
URGÊNCIA 
• Regurgitação ou obstrução das valvas mitral ou 
aórtica, levando a ICC ou alteração 
hemodinâmica 
• Febre persistente com hemoculturas positivas 
após 7-10 dias de tto 
• Complicação local (abscesso, fistula, vegetação) 
• Grandes vegetações 
• Infecções fúngicas 
ELETIVA 
• Acometimento de valva mitral ou aórtica, 
levando a regurgitação importante, mas sem 
sinal de ICC 
PARTICULARIDADES 
➔ Endocardites de câmaras direitas 
Principal fator de risco – uso de drogas endovenosas 
Valva tricúspide 
Embolia séptica para os pulmões 
Melhor prognóstico – Não causa choque e nem edema 
agudo de pulmão 
Tratamento com antibiótico pensando no S. aureus 
 
Maria Clara Cavalcante 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 
Tratamento cirúrgico: 
• Bacteremia persistente 
• Grandes vegetações (> 20 mm) 
• Insuficiência cardíaca direita refratária 
➔ Endocardite de prótese valvar 
Afeta igualmente prótese biológica e mecânica 
Infecções mais precoces (< 1 ano após a cirurgia) 
frequentemente se localizam na região de implante do anel 
da prótese 
Os critérios de Duke perdem sensibilidade no diagnóstico 
de endocardite de prótese 
O ETE ocupa lugar de destaque no diagnóstico 
Tratamento clínico e indicações cirúrgicas semelhantes ao 
da valva nativa 
 
PROFILAXIA 
➔ Pacientes de alto risco: 
• Prótese valvar cardíaca 
• Passado de endocardite infecciosa 
• Valvopatia adquirida em transplantado cardíaco 
• Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida / 
Cardiopatia congênita cianogênica corrigida com 
lesão residual 
• Cardiopatia corrigida com material protético 
 
➔ Procedimentos de risco: Procedimentos que 
envolvam a mucosa – Necessitam de profilaxia 
• Dentários 
• Esofagianos 
• Geniturinários 
• Gastrointestinais 
• Respiratórios 
 
➔ Não fazer profilaxia se: 
• Comunicação Interatrial 
• Comunicação interventricular 
• Cirurgia de Revascularização do Miocárdio 
• Prolapso de valva mitral 
• Angioplastia com implante de stent 
• Sopros inocentes 
• Marcapasso ou CDI 
• Doença de Kawasaki 
• Febre reumática sem sequela valvar 
 
• Procedimentos dentários sem envolvimento de 
gengiva 
ANTIBIOTICOTERAPIA NA PROFILAXIA 
Antes de procedimentos dentários, esofagianos ou trato 
respiratório: 
• 1ª escolha: Amoxicilina 2g, VO, 30 a 60 minutos 
antes do procedimento 
• Em casos de alergia a amoxicilina: Clindamicina 
600 mg ou Azitromicina 500 mg ou Claritromicina 
500 mg 
Antes de procedimentos gastrointestinais ou 
genitourinários: 
• Ampicinina 2g, EV, + Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 
30 min antes do procedimento e após 6 horas do 
procedimento reforço com Ampicilina 1g, EV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maria Clara Cavalcante 
ENDOCARDITE INFECCIOSA