Endocardite infecciosa

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 19 anos, branca, solteira, estudante de direito, natural e procedente 
do Conde-PB. Há 2 meses iniciou um quadro progressivo de astenia, anorexia, palidez e 
sonolência, tendo sido feito um diagnóstico de anemia, na sua cidade de origem, e 
instituído tratamento clínico. O quadro evoluiu com náuseas, vômitos, edema em 
membros inferiores, febre alta, dispneia aos mínimos esforços e manchas hemorrágicas 
subungueais, digitais e palmares sendo internada para tratamento de suporte e 
posteriormente encaminhada ao serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário 
Lauro Wanderley (HULW) com as seguintes constatações: submeteu-se à extração 
dentária, em condições inadequadas, dois meses antes do início dos sintomas; sem 
antecedentes de infecção frequente de vias aéreas, cardiopatias ou febre reumática; 
possuía boas condições de vias aéreas, cardiopatias ou febre reumática; possuía boas 
condições de moradia e alimentação; negava tabagismo etilismo e uso de drogas 
ilícitas; referia vida sexual ativa; ciclo menstrual regular e sem perdas sanguíneas.
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
● Estado geral regular, anictérico, acianótico, hipocorada (++/4+), afebril (36,5°C) 
e toxemiada.
● PA 100×40 mmHg; FC 110 bpm; FR 34 irpm; SatO2 96%.
● Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas 
hipofonéticas, com sopro sistólico mais audível em foco mitral, ictus cordis 
palpável (três polpas digitais) e turgência jugular a 45°.
● Tórax simétrico, com expansibilidade diminuída à direita. Estertores bolhosos 
em bases pulmonares, macicez à percussão e murmúrio vesicular diminuído à 
direita 
● Abdome plano, tenso e doloroso, notavelmente em hipocôndrio direito, com 
fígado palpável, sem outras visceromegalias
● Pulsos palpáveis e simétricos. Edema em membros inferiores (++/+4). 
Extremidades normais.
CASO CLÍNICO - EXAMES
CASO CLÍNICO - EXAMES 
CASO CLÍNICO - EXAMES 
INTRODUÇÃO
Endocardite infecciosa (EI) é uma infecção da superfície endotelial do 
coração. As valvas cardíacas são as estruturas mais comumente afetadas.
Várias espécies de bactérias, fungos, micobactérias, riquétsias, clamídias e 
micoplasma causam endocardite, na maioria das vezes causada por 
estreptococos, estafilococos, enterococos e alguns cocobacilos 
Gram-negativos.
CLASSIFICAÇÃO
● Endocardite infecciosa aguda.
● Endocardite infecciosa subadguda.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação ainda deve enfocar:
● Se é o primeiro episódio ou se é recorrente.
● Atividade: ativa ou cicatrizada. 
● Terminologia diagnóstica: Endocardite definitiva. Endocardite possível.
● Doença: Endocardite em valva nativa. Endocardite em valva protética: 
precoce ou tardia. Endocardite em usuários de drogas injetáveis.
● Sítio anatômico: mitral, aórtica, tricúspide, mural etc.
● Microbiologia: Com hemocultura positiva: por estreptococo ou 
enterococo; por estafilococos. Culturas negativas. 
EPIDEMIOLOGIA
De 55% a 75% dos doentes com EI de valva nativa têm fatores 
predisponentes: 
● Doença reumática. 
● Cardiopatias congênitas. 
● Prolapso de valva mitral. 
● Doença cardíaca degenerativa. 
● Hipertrofia septal assimétrica. 
● Uso de drogas intravenosas. 
PATOGÊNESE
O endotélio valvular normal é naturalmente resistente à colonização por 
bactérias. A lesão inicial endotelial gera aderência de plaquetas e fibrinas 
e posteriormente ocorre a colonização do endotélio valvular danificado 
por bactérias circulantes com propriedades de adesão específicas, 
ocorrendo depois a formação de vegetações. 
Diferentes etiologias causam manifestações específicas.
ACHADOS CLÍNICOS
Os sinais e sintomas mais frequentes são: 
● Febre (> 90%).
● Sopros cardíacos (80%-85%).
● Esplenomegalia (15%-50%).
● Manifestações periféricas: petéquias (10-40%), hemorragias 
subungueais, nódulos de Osler (nódulos dolorosos violáceos na 
porção terminal das falanges), manchas de Janeway (máculas em 
regiões tenares e hipotenares) e manchas de Roth (representam 
hemorragias ovaladas retinianas) devem ser procuradas, embora 
sejam raras.
● Manifestações musculoesqueléticas: artralgias, mialgias e artrite. 
ACHADOS CLÍNICOS
No caso de endocardite subaguda, o processo é em geral indolente, com 
sintomas como febre, fadiga, anorexia, lombalgia e perda de peso e muitas 
vezes a suspeita diagnóstica aparece no contexto da avaliação de um 
paciente com febre de origem indeterminada. Assim, todos os pacientes 
febris devem ter como hipótese diagnóstica endocardite infecciosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, eletrólitos, função renal, VHS, exames de coagulação, urina 
tipo 1, eletrocardiograma e radiografia de tórax devem ser solicitados em 
todos os doentes com suspeita de EI. As alterações mais frequentes são: 
● Velocidade de hemossedimentação aumentada: > 90%.
● Anemia: 70%-90%. a Leucocitose: 20%-30%.
● Hematúria: 30%-50%.
● Fator reumatoide: 50%.
● Complexos imunes circulantes: 65%-100%.
● Consumo do complemento: 5%-40%. 
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemoculturas: recomenda-se a obtenção de 2 ou 3 amostras de com 
intervalo de 30 min entre elas e em locais diferentes. 
Ecocardiografia: documentar a presença de vegetação que é útil na 
avaliação das complicações da doença (Ex: abscesso no anel valvar).
● Transtorácica (convencional).
● Trans-esofágica (superior).
TRATAMENTO
Envolve a erradicação do organismo causados e tratamento das 
manifestações hemodinâmica e embólicas.
Uso de antibioticoterapia, mas alguns caso há necessidade de cirurgia. 
Tempo de tratamento varia de 4 a 6 semana, de acordo com a 
antibioticoterapia e agente infeccioso. 
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
INDICAÇÃO DE CIRURGIA 
Doentes com El de valva protética, com exceção feita aos casos de EI de 
início tardio.
O tratamento cirúrgico também é apropriado para a El causada por alguns 
tipos de microrganismos, como Pseudomonas aeruginosa, Brucella, 
Coxiella burnetti, Cândida e possivelmente enterococos que não possuam 
esquema sinergístico bactericida.
A cirurgia também é indicada no segundo episódio de embolização ou no 
primeiro episódio se houver grandes vegetações residuais
COMPLICAÇÕES 
Cardíacas:
● Insuficiência cardíaca em geral ocorre por dano valvular pela infecção.
Neurológicas:
● Embolias - diminui a frequência conforme uso de antibiótico. 
● Aneurisma micóticos - ocorrem mais nas ramificações arteriais.
COMPLICAÇÕES
Embolia Sistêmica e Abscesso Esplênico.
Febre Prolongada - as causas são variáveis:
● Abscessos perivalvulares.
● Miocárdico.
● Infecção metastática: abscesso esplênico, renal, SNC, músculos, 
articulações etc.
● Hipersensibilidade a drogas.
● Infecções nosocomiais (urinária, relacionada ao cateter, flebite, 
pneumonia). 
COMPLICAÇÕES
Doenças Renais - causas variáveis:
● Glomerulonefrite por vasculite ou imunocomplexos.
● Infarto renal.
● Alterações hemodinâmicas.
● Toxicidade pelos antibióticos.
● Procedimentos com contraste.
Doenças Reumatológicas
● Artrite periférica - mais comum.
● Espondilocistite.
● Artralgia.
● Mialgia.
PROFILAXIA
Recomendada para pacientes:
● EI prévia. 
● Próteses valvares.
● Cardiopatias congênita cianogênica. 
● Valvulopatias reumáticas (ou não).
● Procedimentos dentários que envolvam manipulação do tecido 
gengival e da região periapical ou perfuração de mucosa oral. 
● Paciente de alto risco cardíaco e infecção de TGI ou genitourinário e 
que serão submetidos a procedimentos diagnósticos ou terapêuticas 
desse sistema.
PROFILAXIA
TRATAMENTO CASO CLÍNICO
No caso em questão foi estabelecido a antibioticoterapia empírica 
(gentamicina e ceftriaxona), em virtude da hemocultura não evidenciar um 
crescimento bacteriano, optando-se pela utilização de antibiótico 
específico (vancomicina) após a cultura do material cirúrgico. Sabe-se que 
a paciente apresentou disfunção valvar com insuficiência cardíaca grave, 
sendo indicado o tratamento cirúrgico com troca de valva aórtica por 
prótesebiológica, além disso o germe encontrado na cultura do material 
cirúrgico foi o S. cohnii: microrganismo raro e resistente a uma gama de 
antibióticos.