ENDOCARDITE INFECCIOSA

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
Endocardite, em geral, refere-se à infecção do endocárdio (endocardite infecciosa). O termo também pode incluir endocardite não infecciosa, que é a formação de trombos estéreis de fibrina e plaqueta nas valvas cardíacas e endocárdio adjacente. À vezes, a endocardite não infecciosa conduz à endocardite infecciosa. Ambas podem provocar embolias e comprometimento da função cardíaca.
EPIDEMIOLOGIA 
A. Endocardite infecciosa pode ocorrer em qualquer idade. 
B. Os homens são afetados com uma frequência duas vezes maior do que as mulheres. 
C. Usuários de fármacos IV 
D. Pacientes imunocomprometidos 
E. Pacientes com valvas cardíacas protéticas e outros dispositivos intracardíaca têm maior risco.
ETIOLOGIA
O coração normal é relativamente resistente à infecção. As bactérias e os fungos não aderem facilmente à superfície endocárdica e o fluxo sanguíneo constante ajuda a prevenir a colonização em estruturas endocárdicas. Assim, 2 fatores são normalmente necessários para endocardite:
· Uma anormalidade predisponente do endocárdio
· Microorganismos no fluxo sanguíneo.
FATORES ENDOCÁRDICOS
Geralmente, a endocardite envolve as valvas cardíacas. Os principais fatores predisponentes são: 
1. Cardiopatias congênitas
2. Valvopatia reumática
3. Valvas aórticas calcificadas ou bicúspides 
4. Prolapso da valva mitral e miocardiopatia hipertrófica e endocardite prévia. 
5. Próteses valvares e outros dispositivos intracardíacos têm risco específico. 
6. Trombos murais, defeitos do septo interventricular e persistência do canal arterial podem se tornar infectados. 
O local ideal para a infecção geralmente é a vegetação estéril de plaqueta e fibrina, formada quando células endoteliais são lesadas, com liberação de fator tecidual.
A endocardite infecciosa ocorre com mais frequência do lado esquerdo (p. ex., valva aórtica ou mitral). Cerca de 10 a 20% dos casos incidem do lado direito (valva tricúspide ou pulmonar). Em usuários de drogas IV a incidência de endocardite do lado direito (cerca de 30 a 70%) é muito mais elevada.
Microrganismos
· Os microrganismos que infectam o endocárdio podem ser oriundos de locais infectados distantes ou ter portas de entrada óbvias, como acesso venoso central ou ponto de injeção de fármaco. 
· A endocardite também pode ser decorrente procedimento invasivo dentários, clínico ou cirúrgico. 
· A escovação dos dentes e a mastigação podem provocar bacteremia decorrente de Streptococcus viridans em pacientes com gengivite. 
· De maneira geral, Streptococcus e Staphylococcus aureus causam 80 a 90% dos casos. 
· Enterococos, bacilos Gram-negativos, organismos e fungos causam a maioria dos casos restantes.
A doença se desenvolve em 3 fases:
· Bacteremia: microrganismos estão presentes no sangue
· Adesão: o microrganismo adere ao endotélio anormal ou danificado pelas adesinas de superfície
· Colonização: proliferação do organismo junto com inflamação, levando a uma vegetação madura.
Muitos dos microrganismos colonizadores produzem biofilmes de polissacarídeos que os protegem das defesas imunitárias do hospedeiro e impedem a penetração de antibióticos
FISIOPATOLOGIA
A endocardite tem consequências locais e sistêmicas.
Consequências locais
Consequências locais da endocardite infecciosa incluem
· Abscessos miocárdicos, com destruição tecidual e, às vezes, anormalidades do sistema de condução (em geral com abscessos septais baixos).
· Pode haver desenvolvimento súbito e grave de insuficiência valvar, causando insuficiência cardíaca e morte.
· Aortite devido à disseminação contínua da infecção. 
As infecções das próteses valvares são especialmente propensas a desenvolver:
· Abscessos de anel valvar
· Vegetações obstrutivas
· Abscessos miocárdicos 
· Aneurismas micóticos manifestos por obstrução valvar
· Deiscência e alterações da condução.
Consequências sistêmicas
As consequências sistêmicas da endocardite ocorrem primariamente por
· Embolização do material infectado da valva cardíaca
· Fenômenos imunomediados (principalmente na infecção crônica)
As lesões do lado direito tipicamente produzem êmbolos sépticos pulmonares, que podem levar a infarto pulmonar, pneumonia ou empiema. 
As lesões do lado esquerdo podem embolizar para qualquer órgão especialmente rins, baço e sistema nervoso central. 
Aneurismas micóticos podem se formar em qualquer artéria de grosso calibre. São comuns as embolias cutâneas e retiniana. A glomerulonefrite difusa pode ser decorrente da deposição de imunocomplexo.
CLASSIFICAÇÃO
A endocardite infecciosa pode ter evolução subaguda e indolente ou mais aguda e fulminante, com potencial mais elevado de descompensação rápida.
Endocardite bacteriana subaguda (EBS).
· Embora agressiva, com frequência, tem início insidioso e progride vagarosamente em tempo menor que 6 semanas. 
· Muitas vezes, não se evidencia qualquer fonte de infecção ou porta de entrada. 
· Geralmente, a EBS desenvolve-se em valvas anormais após bacteremia assintomática, decorrente de infecções periodontais, gastrointestinais ou geniturinárias.
Endocardite bacteriana aguda: 
Geralmente tem início abrupto e progride rapidamente (em dias). Com frequência, evidencia-se a fonte de infecção ou porta de entrada. 
Quando as bactérias são virulentas ou a exposição às bactérias é maciça, a EBA pode comprometer valvas normais. Em é geral causada por S. aureus, estreptococos hemolíticos do grupo A, pneumococos ou gonococos.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas variam de acordo com a classificação, mas são inespecíficos.
Manifestações cutâneas da endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa (nódulos de Osler)
Esse paciente com endocardite infecciosa tem vários nódulos de Osler (nódulos eritematosos sensíveis nos dedos).
Endocardite infecciosa (lesões de Janeway)
Esse paciente com endocardite infecciosa tem múltiplas lesões de Janeway (pápulas eritematosas insensíveis) nas palmas das mãos. O paciente também tem alguns nódulos de Osler (nódulos eritematosas sensíveis nos dedos).
Hemorragia ungueal
Hemorragia ungueal é pequenas hemorragias lineares sob as unhas.
Endocardite infecciosa (petéquias conjuntivais)
Essa foto mostra petéquias conjuntivais em um paciente com endocardite infecciosa.
Endocardite infecciosa (hemorragias conjuntivais)
Essa foto mostra hemorragias conjuntivais em um paciente com endocardite infecciosa.
Endocardite infecciosa (manchas de Roth)
A imagem à esquerda mostra várias manchas de Roth ou hemorragias retinianas. A imagem à direita mostra um close up de uma mancha de Roth com clearing central.
Endocardite bacteriana aguda e endocardite valvar protética
Os sinais e sintomas da endocardite bacteriana aguda e da endocardite valvar protética são semelhantes aos da endocardite bacteriana subaguda, mas o curso é mais rápido. Inicialmente, quase sempre há febre, os pacientes aparentam estar toxemiados e, às vezes, desenvolvem choque séptico. 
O sopro cardíaco inicialmente está presente em 50 a 80% e, no decorrer da doença, em > 90%. Raramente, ocorre meningite purulenta.
DIAGNÓSTICO
· Hemoculturas
· Ecocardiografia e, algumas vezes, outras modalidades de exame por imagem.
· Critérios clínicos
A suspeita de endocardite deve ser muito elevada, se as hemoculturas forem positivas em pacientes com história de valvopatia, e que foram recentemente submetidos a determinados procedimentos invasivos, ou seja, usuários de drogas IV. 
Os pacientes com bacteremia documentada devem ser examinados de maneira completa e repetida para identificar sopros valvares recentes e sinais de embolia.
Excetuando-se a hemocultura positiva, não existem achados laboratoriais específicos. As infecções estabelecidas geralmente levam à anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, aumento da velocidade de hemossedimentação, níveis de imunoglobulina e a presença de imunocomplexos circulantes e fator reumatoide positivo; porém, tais achados não são muito úteis do ponto de vista diagnóstico. A análise da urina geralmente revela hematúria microscópica e, ocasionalmente, cilindros eritrocitários,piúria ou bacteriúria.
Identificação dos organismos
A identificação do organismo e de sua suscetibilidade aos antimicrobianos é vital para a orientação do tratamento.
Se houver suspeita de endocardite, deve-se obter 3 amostras de sangue para hemocultura (cada uma com 20 mL) em 24 horas (se as manifestações iniciais sugerirem endocardite bacteriana aguda, fazer 2 coletas para cultura nas primeiras 1 a 2 horas). 
O uso precipitado de antibióticos empíricos deve ser evitado em pacientes com valvopatia congênita ou adquirida ou derivações para evitar endocardite com cultura negativa. Se administrada terapêutica antimicrobiana previamente, as hemoculturas ainda devem ser obtidas, mas os resultados podem ser negativos.
As hemoculturas podem exigir 3 a 4 semanas de incubação no caso de determinados organismos.
Resultados negativos de hemocultura podem indicar supressão decorrente de terapêutica antimicrobiana prévia, infecção por organismos que não crescem em meios de cultura padrão ou outro diagnóstico.
Exames de imagem
Deve-se fazer inicialmente ecocardiografia, tipicamente transtorácica (ETT), em vez de transesofágica (ETE). ETE é um pouco mais sensível (capaz de identificar vegetações muito pequenas para que possam ser visualizadas na ETT). Deve-se fazer Ecocardiograma transesofágico quando:
a) Pacientes têm valva protética
b) Ecocardiograma transtorácico não é suficiente para o diagnóstico
c) Estabeleceu-se o diagnóstico da endocardite infecciosa clinicamente (feito para detectar perfurações, abscessos e fístulas)
Usa-se TC ocasionalmente quando ETE não consegue definir totalmente abscessos paravalvares e para detectar aneurismas micóticos.
Critérios diagnósticos
A endocardite infecciosa é diagnosticada de maneira definitiva, quando os microrganismos são observados histologicamente (ou cultivados) em vegetações endocárdicas, obtida durante cirurgia cardíaca, embolectomia ou necropsia. 
Como normalmente as vegetações não estão disponíveis para exame, há vários critérios clínicos para estabelecer um diagnóstico. Incluem os critérios de Duke revisados (com sensibilidade e especificidade > 90% — ver tabelas Critérios diagnósticos de endocardite infecciosa e Critérios diagnósticos clínicos de Duke revisados para endocardite infecciosa) e os critérios modificados de 2015 da European Society of Cardiology.
Os critérios da ESC são semelhantes aos critérios modificados de Duke, mas incluem resultados de imagem expandidos como os principais critérios, como a seguir:
1. Vegetação, abscesso, pseudo-aneurisma, fístula intracardíaca, perfuração valvar ou aneurisma ou nova deiscência parcial da prótese valvar identificada por ecocardiografia.
2. Atividade anômala em torno de uma prótese valvar (implantada há > 3 meses) detectada por PET/CT ou SPECT/CT com leucócitos radio marcados.
3. Lesões paravalvares identificadas por TC cardíaca
A ESC também difere dos critérios modificados de Duke secundários especificando que a detecção de fenômenos vasculares silenciosos apenas por imagem é suficiente.
PROGNÓSTICO
A endocardite infecciosa não tratada é sempre fatal. Mesmo com o tratamento, é grande a probabilidade de óbito e o prognóstico geralmente é pior para pessoas idosas.
O choque séptico é mais provável em pacientes com diabetes, insuficiência renal aguda, infecção por S. aureus, tamanho de vegetação > 15 mm e sinais de infecção persistente. A taxa de mortalidade de endocardite por Streptococcus viridans sem grandes complicações é < 10%, mas é praticamente de 100% no caso de endocardite por Aspergillus após cirurgia de prótese valvar.
O prognóstico é melhor para endocardite do lado direito do que do lado esquerdo porque a disfunção da valva tricúspide é tolerada melhor, não há embolia sistêmica e a endocardite do lado direito causada por S. aureus responde melhor à terapia antimicrobiana.
TRATAMENTO
· Antibióticos IV (com base no organismo e suscetibilidade)
· Algumas vezes, debridamento, reparo ou troca valvar.
· Avaliação e tratamento dentários (para minimizar fontes orais de bacteremia)
· Remoção de potencial fonte de bacteremia (p. ex., cateteres internos, dispositivos).
O tratamento consiste em período prolongado de terapia antimicrobiana. 
A cirurgia pode ser necessária em virtude de complicações mecânicas ou organismos resistentes. 
Tipicamente, administram-se antimicrobianos IV. Como eles devem ser administrados por 2 a 8 semanas, geralmente utiliza-se terapia IV domiciliar.
Qualquer fonte aparente de bacteremia deve ser tratada, efetuando-se desbridamento de tecido necrótico, drenagem de abscesso e remoção de material estranho e de dispositivos infectados. 
O dentista deve avaliar pessoas com endocardite infecciosa e tratá-las para doenças orais que podem causar bacteremia e endocardite subsequente. 
Se houver cateteres IV (particularmente os de acesso venoso central), eles devem ser trocados. Se a endocardite persistir em um paciente com acesso venoso central recentemente inserido, esse cateter também deve ser removido. 
Os organismos dentro de biofilmes aderentes a cateter ou a outros dispositivos podem não responder à terapêutica antimicrobiana, levando a falha do tratamento ou recaída. 
Se forem utilizadas infusões contínuas, em vez de bolus intermitentes, essas infusões não devem ser interrompidas por período prolongado.
Esquemas antibióticos
Os antibióticos devem ser de amplo espectro para cobrir todos os prováveis organismos, tipicamente incluindo estafilococos, estreptococos e enterococos sensíveis e resistentes. 
Valvas nativas
Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas (sem exceder 2 g por dose)
Valva protética
Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas (sem exceder 2 g por dose) 
Gentamicina 1 mg/kg a cada 8 horas 
Cefepime 2 g IV a cada 8 horas ou imipenem 1 g IV a cada 6 a 8 horas (dose máxima 4 g por dia)
Assim que possível, deve-se ajustar a antibioticoterapia empírica com base nos resultados da cultura.
Alguns esquemas de antibióticos para endocardite nos Estados Unidos
Na endocardite do lado esquerdo.
· Diretrizes atuais recomendam 6 semanas de antibioticoterapia parenteral. 
· Recomendações atuais: sugere a troca para antibióticos orais (após um mínimo de 10 dias de tratamento parenteral). Com isso, o tempo de internação foi menor nos pacientes que trocaram para o tratamento oral. 
· Essa estratégia tem o potencial de reduzir o estresse psicológico e alguns dos riscos inerentes ao tratamento parenteral prolongado nos pacientes internados.
Cirurgia valvar cardíaca
Cirurgia (desbridamento, reparo valvar ou troca valvar), às vezes, é necessária para o tratamento da endocardite infecciosa. Tipicamente indica-se cirurgia em: 
· Pacientes com insuficiência cardíaca.
· Pacientes com infecção não controlada.
· Pacientes com risco de embolia.
 
Nos pacientes com válvulas protéticas, pode ser necessário fazer cirurgia quando:
1. O ecocardiograma transesofágico mostrar deiscência da valva em um abscesso paravalvar
2. A disfunção valvar precipita a insuficiência cardíaca
3. São detectados êmbolos recorrentes
4. A infecção é causada por um organismo resistente aos antimicrobianos
Endocardite do lado direito 
· Costuma ser tratada clinicamente. 
· Se cirurgia é necessária (devido à insuficiência cardíaca ou falta de resposta terapêutica), então o reparo da valva é preferível à substituição para evitar infecção futura da prótese valvar decorrente do uso continuado de droga injetável.
· Geralmente, adia-se a cirurgia por um mês após hemorragia intracraniana ou acidente vascular encefálico isquêmico importante.
Prevenção
1. A avaliação dentária preventiva e medicação antes de cirurgia para reparo de valvas ou de cardiopatia congênita é recomendada.
2. Medidas para reduzir a bacteremia adquirida em unidades de saúde visam controlar a incidência crescente da bacteremia iatrogênica e subsequente endocardite.
3. Recomenda-se higiene dentária e cutânea para a população em geral, mas, particularmente, para pacientes com risco intermediário (aqueles com doença valvar nativa)e alto risco.
PONTOS-CHAVE 
· Como o coração normal é relativamente resistente a infecções, a endocardite ocorre principalmente quando existe uma anormalidade predisponente do endocárdio.
· As principais anormalidades predisponentes incluem cardiopatias congênitas, valvopatia reumática, valvas aórticas calcificadas ou bicúspides, prolapso da valva mitral, miocardiopatia hipertrófica, endocardite e dispositivos intracardíacos.
· As consequências cardíacas locais incluem abcesso do miocárdio, anormalidades do sistema de condução e regurgitação valvar grave súbita.
· As consequências sistêmicas incluem fenômenos imunes (p. ex., glomerulonefrite) e êmbolos sépticos, que podem afetar qualquer órgão, mas particularmente os pulmões (com endocardite do lado direito), rins, baço, sistema nervoso central, pele e retina (com endocardite do lado esquerdo).
· Fazer hemoculturas e diagnosticar usando os critérios clínicos de Duke ou European Society of Cardiology.
· Tratar com um período prolongado de terapia antimicrobiana; cirurgia pode ser necessária para complicações mecânicas ou organismos resistentes.
· Administrar profilaxia antimicrobiana para pacientes com alto risco de resultado adverso por endocardite infecciosa, incluindo aqueles com próteses valvares cardíacas ou reparo valvar cardíaco, endocardite infecciosa prévia, certas cardiopatias congênitas ou que são receptores de transplante de coração com valvopatia.
Referência sobre diagnóstico
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endossado pela European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) e European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.
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2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.