Lactação - nutrição da lactante, estrutura da mama, fatores que interferem , retirada e estocagem de leite

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Nutrição na lactação
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· A nutriz (ou lactante) possui necessidades nutricionais específicas decorrente do processo de lactação. Nesse período, parte da gordura adquirida na gestação tem que ser mobilizada, então, ao mesmo tempo que há um acréscimo para lactação, há retirada do acréscimo calórico para perda de gordura.
· Há muitos mitos em relação a alimentos que supostamente aumentam a necessidade de leite. Apesar de nós, profissionais da saúde, sabermos que são mitos, o fator emocional é muito importante na amamentação. Falar para uma gestante que aquele alimento não ajuda, pode interferir nas suas emoções e prejudicar na lactação. O ideal é que, se esse alimento estiver dentro de uma alimentação saudável e não tiver nenhum efeito colateral, a gestante continue consumindo-o. 
· É comum que no primeiro mês ocorra perda de peso excessiva, pois ainda não há o dado de contabilização de quanto é perdido após o parto (peso da placenta, dos líquidos etc.). 
· O Instituto de Medicina recomenda uma taxa de perda de peso entre 600 e 800g ao mês. Essa perda de peso pode ser influenciada por vários fatores, principalmente pela ingestão calórica e pela inatividade física. Assim, maior ingestão calórica associada a menor atividade física, resulta em menor perda de peso. O aleitamento também influencia, pois nele há maior gasto energético. Além disso, o ganho de peso excessivo na gestação influencia que essa gestante não volte ao peso normal após a gestação. 
Sobrepeso e obesidade aumentam a chance de dificuldade de amamentar. Isso porque essas mulheres têm maior produção de progesterona e estrogênio, hormônios esses que atrapalham na produção de prolactina (responsável pela produção de leite).
· A rede de apoio disponível a nutriz influencia diretamente na sua ingestão calórica. Se ela não tem ajuda, é provável que sua única alternativa seja preparar alimentos mais rápidos e normalmente mais calóricos. 
· Se a nutriz após o parto está de baixo peso, seu peso deve ser adequado, portanto, deve ser usado o peso ideal para cálculos. Devemos tomar cuidado com nutrizes eutróficas. Estar na faixa de eutrofia não significa que aquela gestante deve manter o seu peso. Se ela está com IMC de 24 kg/m², porém, não estar se sentindo bem e quer diminuir para 20 kg/m², isso pode ser feito sem nenhum problema. Da mesma forma, se ela quer manter esse IMC de 24 kg/m², os riscos de sobrepeso numa próxima gestação devem ser apresentados a ela, tentando reduzir um pouco sem afetar sua autoestima. Considerando tudo isso, a perda de peso recomendada após o parto está descrita na tabela abaixo. 
	IMC
	Meta
	Perda de peso
	< 18,5
	Alcançar eutrofia
	-
	≥ 18,5 e < 25
	Manter o peso dentro da faixa de eutrofia
	0,8 kg/mês
	≥ 25 e < 30
	Perda de peso até atingir eutrofia
	0,5 a 1 kg/mês
	≥ 30
	Perda de peso até atingir eutrofia
	0,5 a 2 kg/mês
DRI - EER
· Para calcular a necessidade calórica é utilizada a EER de acordo sua idade. A DRI considera que, para produção adequada de leite (780 ml nos primeiros 6 meses), é necessário acréscimo de 500 kcal/dia. A partir dos 6 meses, quando ocorre a introdução alimentar, esse acréscimo diminui para 400 kcal/dia. Se quero que a gestante perca peso, a DRI considera uma redução de 170 kcal/dia, correspondente a 0,8 kg/mês. Em resumo:
Gestante que vai perder 0,8 kg nos primeiros 6 meses:
VET = EER + 500 – 170
Gestante baixo peso ou que não precise perder peso nos primeiros 6 meses:
VET = EER + 500
· Sabendo que 1 kg corresponde a 6.417 kcal, em casos de gestantes com sobrepeso ou obesa, basta fazer regra de três para saber quanto será reduzido e dividir o resultado por 30 para saber quantas calorias serão por dia. Ou seja,
1------------6.417
Kg-------------X
· Após 6 meses pode ocorrer a estabilização do peso, porém, se isso não acontecer, é necessário continuar reduzindo a energia ofertada a essa nutriz para que haja a perda de peso até que ela atinja a eutrofia.
FAO
· No caso da FAO, o VET da nutriz considera o gasto energético, que considera a TMB e o nível de atividade física, adicionando o acréscimo para lactação e subtraindo a energia para perda de peso. Para isso, é considerado o peso atual e, em casos de baixo peso, utilizar o peso ideal.
VET = GE + adicional para lactação – energia para perda de peso
· Aqui, o acréscimo para produção de leite nos primeiros 6 meses pós-parto é 675 kcal/dia. Já após os 6 meses, esse acréscimo passa a ser 460 kcal. A energia para perda de peso segue o mesmo raciocínio da DRI.
Recomendações
· É importante a oferta de proteína, pois está havendo formação de tecidos. Em relação as fibras, a recomendação são de 29 g, encontrando-as na linhaça, aveia, feijão, ameixa, laranja, maçã, entre outros.
· Em relação as vitaminas e minerais, estudos mostram a importância de manter o consumo de ômega-3 durante a lactação, caso seja possível, pois ele melhora o perfil de ácidos graxos poli-insaturados do leite materno. A suplementação de ferro também pode ser continuada nesse período. 
· É recomendado orientá-la a dar preferência a alimentos in natura e minimamente processados e evitar ultraprocessados. Manter os mitos alimentares, caso não seja prejudicial ou não esteja ultrapassando os limites calóricos, pode ajudar no fator emocional para produção de leite.
· Também pode ser reforçado que comer ou beber água enquanto o bebê está amamentando não prejudica em nada, sendo totalmente liberado.
Exemplo
Nutriz 24 anos, casada, multigesta.
PPG = 70 kg			Altura = 1,59 m
Peso final da gestação = 82 kg
AF = sedentária
	Período pós-parto
	Peso
	1 mês
	76 kg
	3 meses
	72 kg
	5 meses
	69 kg
a) A perda de peso da nutriz do 1º ao 3º mês e do 3º ao 5º mês foi adequada?
1º ao 3º mês
IMC = 76/(1,59)²
IMC = 30,1 kg/m² obesidade
76-72 = 4 kg em dois meses perda de peso adequada
3º ao 5º mês
IMC = 72/(1,59)²
IMC = 28,47 kg/m² sobrepeso
72-69 = 3 kg em dois meses perda de peso excessiva
b) Calcule a necessidade calórica pela EER e pela FAO na 3ª consulta considerando uma perda de peso máxima de acordo seu IMC.
EER
EER = 354 – (6,91*24) + {1*[(9,36*72) + (726*1,59)]}
EER = 354 – 165,84 + {1*[673,92+1154,34]}
EER = 188,16+1828,26
EER = 2016,42 kcal
VET = 2016,42 + 500 - 213,9
VET = 2302,52 kcal
1-----6417
1------ X
X = 6417/30
X = 213,9 kcal
FAOGE = 1553,41*1,4
GE = 2174,78 kcal
TMB = 14,818*72+486,6
TMB = 1553,41 kcal
VET = 2174,78 + 675 - 213,9
VET = 2.629,88 kcal
	Estrutura e desenvolvimento da glândula mamária
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· A lactação é influenciada pelos hormônios reprodutivos e metabólicos. Sempre que encostamos o dedo na face do bebê sua primeira reação é abrir a boca e abocanhar, isso é chamado de reflexo inato. Além disso, a sucção e o ato de engolir o leite ao mesmo tempo que respira sem engasgar-se também são reflexos inatos. Portanto, esses reflexos de busca e apreensão, sucção, deglutição e respiração são inatos, o bebê já nasce com ele. 
· Na gestação/lactação há aumento da mama, por isso, é importante o uso de sutiã confortável e sem aro para auxiliar no sustento da mama, pois os músculos peitorais sozinhos não conseguem. O aro do sutiã pode exercer pressão em alguns locais, acumular leite e formar nódulos. Ainda, devemos orientar a nutriz a não colocar o sutiã para cima durante a amamentação, mas sim para baixo para que não seja feita pressão na mama.
· A glândula mamária é composta por um conjunto de lóbulos mamários que são formados pelos alvéolos, responsáveis pela produção de leite (produzido, principalmente, a partir da água e dos nutrientes sanguíneos). Os alvéolos são cobertos pelas células mioepiteliais, responsáveis por se contraírem e promoverem a liberação de leite nos ductos para que, posteriormente, alcance os seios lactíferos, onde o leite é estocado antes de ser ejetado. Dois hormônios são importantes para produção e secreção do leite: prolactina e ocitocina.
· Reflexo da prolactina: quando o bebê realiza a sucção, estímulos nervosos agem na hipófise anterior para liberarem prolactina. Esse hormônio, via corrente sanguínea, alcança os alvéolos e atuapara que o leite materno seja produzido.
· Reflexo da ocitocina: a sucção provoca estímulos nervosos que agem sob o hipotálamo para produzir ocitocina que, posteriormente, é armazenada na hipófise posterior. O hormônio interage com receptores específicos das células mioepiteliais, iniciando a contração delas, resultando na expulsão do leite das glândulas para os ductos. Além disso, a ocitocina sofre interferência de fatores emocionais positivos e negativos da mãe.
· Na mama temos o mamilo e a aréola (parte escura). Durante a lactação é importante que o bebê abocanhe o máximo de aréola possível para que os movimentos ondulatórios feitos pela sua língua estimulem seios lactíferos, onde o leite é estocado antes de ser ejetado, a liberarem leite. 
· Na lactação, as glândulas de Montgomery, localizadas na aréola, aumentam de tamanho e secretam uma substância sebácea que protege a mama do estresse mecânico da sucção e da invasão patogênica. Dessa forma, a higiene excessiva durante o dia deve ser evitada para preservar essa barreira natural.
· Em relação a fisiologia da lactação, podemos dividi-la em três partes: mamogênese, lactogênese I e II.
· Mamogênese: ambos os sexos nascem com o broto mamário, que fica estacionado até a puberdade. Nesse período, dar início ao desenvolvimento da mama promovido pelos hormônios femininos.
· Lactogênese I: ocorre a partir do segundo trimestre de gestação e consiste no desenvolvimento da glândula mamária para secretar leite materno, inibida pelos altos níveis de progesterona. Durante a gestação ocorre aumento do volume sanguíneo afim de levar nutrientes para produção do leite, há hipertrofia e hiperplasia das células alveolares, ou seja, aumento do número e tamanho das células alveolares e dos ductos devido a ação do estrogênio, HPL e progesterona. Pode ser chamado de período endócrino por precisar da ação hormonal para transformação da mama. 
· Lactogênese II: ocorre após o nascimento, onde os níveis de progesterona diminuem e há aumento da prolactina e ocitocina. O colostro é produzido, importante para aporte imunológico inicial ao bebê. A prolactina e a ocitocina são hormônios que precisam do estímulo da sucção com pega adequada para agirem. 
· Se a mama não é esvaziada pelo bebê, o organismo interpreta que está sendo produzido mais do que o necessário e os alvéolos liberam no leite o fator inibidor da lactação (FIL) que agem diminuindo a ação da prolactina. Esse fator está sendo liberado a todo momento, porém, como essa mama está sendo esvaziada, ele não atua. Para evitar que isso aconteça, é importante que essa mama seja esvaziada.
Manejo e fatores que interferem na lactação
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· Normalmente, durante a gestação nada precisa ser feito em relação a mama, mas podemos orientar a nutriz a ter cuidado em relação ao uso de sutiãs, expor as mamas ao sol por 5 minutos para fortalecer o mamilo e a aréola, não passar buchas durante o banho, não passar produtos como óleos e não realizar manobras para expor o mamilo. 
· Já na lactação, se a mama estiver cheia antes do bebê começar a sugar, a nutriz deve ser orientada a realizar massagem e retirar um pouco de leite para que a mama fique mais flexível e facilite a pega do bebê. A massagem deve ser feita com os dois dedos, de forma circular, sem deslizar, do centro para a extremidade. Após amamentação, essa nutriz deve passar leite na mama e se expor ao sol, isso ajuda a não criar fissuras e cicatrizar as existentes.
· Na primeira hora de vida, é importante que o bebê já tenha contato com a mãe. Esse contato ajuda na amamentação, pois ele já vai ser estimulado a sugar, estimula o vínculo mãe-bebê e na ambientação, pois ele sai da barriga para um ambiente totalmente diferente e esse contato com a temperatura e ouvir os batimentos cardíacos maternos, ajuda nesse processo. Molhar o mamilo com o próprio leite atrai o bebê, pois o odor se assemelha ao do líquido amniótico, estimulando que ele sugue. 
· O volume da mama é ocasionado pelo tecido adiposo, sendo assim, o tamanho não define a quantidade de leite produzida. 
· Antes de oferecer o peito ao bebê deve ser observado se ele está cheio. Caso esteja, deve ser realizada massagem com os dois dedos, de forma circular, sem deslizar, do centro para a extremidade. Essa ação tornará a mama mais flexível à pega. Para a pega correta, é importante que o bebê esteja posicionado com a cabeça repousando próximo ao punho, de forma que ele consiga fazer uma leve extensão da cabeça e consiga abrir mais a boca. É o bebê que deve ser levado em direção a mama. Observe se o queixo dele está totalmente colado na mama, pois isso garante amplitude de movimento. Os lábios estarão virados para fora (“boquinha de peixe”) e deverá ser abocanhada o máximo possível da aréola, de forma que o mamilo alcance o palato. Caso precise, pode ser feito o exagero da aréola ou uma prega para auxiliar na pega. É normal que o bebê abocanhe mais a parte inferior da aréola do que a superior. Se a mãe se sentir mais confortável apoiando a mama, ela pode segurar em formato de C, sem fazer tesoura com os dedos. Para retirar a mama da boca do bebê, é indicado que a mãe coloque o dedo no canto da boca dele, de forma que a pressão diminua e a mãe consiga retirar essa mama sem machucar.
· Alguns pontos indicam que a pega estar incorreta: as bochechas encovadas significam que apenas o mamilo está sendo abocanhado; o ruído da língua indica que estar sendo engolido ar, consequentemente, o bebê irá mamar menos, pois o ar irá ocupar espaço do estômago; sentir desconforto no início é normal, mas a dor persistente também é indicativo de pega incorreta.
· Não é possível prever o tempo de amamentação e a frequência, pois cada criança tem um ritmo, algumas são mais preguiçosas e outras mais ativas. No caso de bebês que dormem muito, principalmente se não estiver com ganho de peso adequado, é importante acordá-lo para mamar devido ao risco de hipoglicemia. Quando recém-nascido, ele não é capaz de esvaziar a mama porque a produção ainda está excessiva, por isso é importante esvaziamento manual.
· A mãe deve ser informada que o estômago do bebê é muito pequeno, por isso, ele mama tantas vezes ao dia. Além disso, ele não sabe diferenciar dia e noite, acordando várias vezes. O fato de o bebê demorar mais para sentir fome quando ingere fórmulas infantis se deve a digestão que, nesse caso, é mais lenta, não significando que sua composição é “mais forte”, diferente do leite materno que é de fácil digestão e conta com enzimas que auxiliam nesse processo.
· Para avaliar a amamentação é observado o ganho de peso e a quantidade de urina (indica a hidratação), sendo que, por dia serão, em média, 8 a 12 fraldas ou mais. Se a resposta for negativa, deve-se avaliar o uso de chupeta, mamadeira, quantidade de mamadas, tempo entre as mamadas, entre outros. 
· O bebê para de mamar sozinho ou pode ocorrer dele continuar sugando, mas sem engolir, pois, a sucção é reconfortante. 
· O fator emocional influencia diretamente na liberação de ocitocina, responsável por provocar a contração das células mioepiteliais. A sucção também é importante, pois promove estímulos nervosos na hipófise para liberar os hormônios. O uso de chupeta atrapalha a amamentação, pois o bebê a utiliza como conforto, demorando mais de mamar. Além disso, a sucção na chupeta é diferente da realizada no peito, podendo haver confundimento na hora da amamentação.
· O fumo, em grandes quantidades, pode interferir na produção de prolactina e ocitocina, além de levar a rejeição do bebê devido ao odor e sabor transferido ao leite. O álcool também não é indicado para nutrizes, pois pode ultrapassar para o leite. 
· Nutrizes com casos graves de desnutrição podem sofrer interferência no teor de vitaminas e gorduras disponível no leite. Nenhum alimento tem comprovação científica de influenciar na produção de leite. Todavia, algumas nutrizes acreditam e preferem consumir determinados alimentos, gerando maior segurança. Sabendo que o fator emocional exerce grande influência na amamentação, só é necessárioque haja controle desse alimento para que não ocorra ingestão em excesso.
Retirada e estocagem de leite
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· O leite pode ser retirado para uso próprio ou para o banco de leite humano. Antes dessa retirada a nutriz deve prender o cabelo, proteger a boca e nariz para que secreções não caiam no leite, lavar bem as mãos e utilizar frasco de vidro com tampa de plástico etiquetado com a data da primeira coleta. A mama deve ser massageada para melhorar sua fluidez e, posteriormente, o leite pode ser retirado colocando o polegar e indicador cerca de 2 dedos afastados da aréola e pressionando contra a costela, de forma horizontal ou vertical, sendo que o primeiro jato deve ser desprezado. Não deve ser apertado somente o mamilo para retirada, pois é na aréola que estão os seios lactíferos que armazenam o leite. 
· A primeira data de coleta é a usada para determinar a validade, porém, esse mesmo frasco pode ser completado posteriormente. Todavia, o leite uma vez congelado não pode ser descongelado e recongelado. Caso seja feita mais coleta de leite, esta deve ser em um recipiente esterilizado e só depois transferido ao frasco etiquetado. É importante deixar uns dois dedos abaixo da borda do frasco para que não derrame após congelamento.
· O leite cru congelado é válido por 15 dias, enquanto o pasteurizado é válido por 6 meses. Na geladeira, o leite cru tem validade de 12 horas e quando pasteurizado, dura 24 horas. É importante que não seja deixado na porta da geladeira devido as alterações de temperatura. Para descongelamento esse leite deve ser transferido para a geladeira. Para morná-lo, deve ser levado ao banho-maria, com fogo desligado. O micro-ondas não deve ser usado.
· A retirada em bombas de leite para doação para o BLH não é proibida, porém, o risco de higiene inadequado e consequentemente contaminação é muito grande, por isso, é preferível a ordenha manual.
· O leite que foi retirado pode ser dado ao bebê em um copinho ou colher dosadora, inclinando levemente até que o leite chegue na borda e o bebê consiga capturar aos poucos com a língua. O bebê deve estar sentado.
Problemas na lactação
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· Em relação aos problemas da lactação, pode haver ingurgitamento mamário, fissuras e mastite. Todas elas podem ser provocadas pela técnica incorreta, sucção apenas no mamilo, acúmulo de leite, uso inadequado de sutiãs, uso de conchas (pode aquecer e proporcionar crescimento microbiano), puxar o peito de vez sem retirar a pressão da boca do bebê, uso de bombas, entre outros. Outra coisa que pode acontecer é o sutiã grudar no mamilo após o leite secar e, quando for tirar o sutiã, machucar. A rosquinha é uma opção para evitar que isso aconteça.
· Para prevenir esses problemas é importante a técnica correta, que o bebê abocanhe o máximo possível da aréola, que seja feito o esvaziamento da mama, que seja evitado sutiãs com aro e durante a amamentação sejam colocados pra baixo, retirar a pressão da boca do bebê antes de tirar a mama, realizar massagem durante banho morno, manter o mamilo seco e não usar produtos, pois irá retirar o sebo natural.
· Se a mama já está machucada, uma das formas de tratamento é que, inicialmente, o bebê seja colocado na mama sadia porque é quando estará com mais fome. Além disso, a massagem também pode ajudar para que a pega seja adequada. 
· Na lactação pode ser utilizada a posição comum, a posição invertida (corpo direcionado no sentido contrário a mama), posição de cavalinho (bebê de frente) e mão e bebê deitados (ambos na lateral).
· Quando os ductos são bloqueados são formados nódulos de leite, a região fica dolorida e levemente avermelhada. Isso é causado pelo acúmulo de leite devido à falta de esvaziamento da mama, uso de sutiãs ou outros apetrechos que comprimiram os ductos. O tratamento é realizar massagens para romper esses nódulos.
· O ingurgitamento mamário é o que chamamos de leite empedrado. Ocorre quando a mama fica muito cheia, com aspecto brilhoso devido o esticamento da pele e vermelha. O ingurgitamento é fisiológico na apojadura (descida do leite) por volta do 2º a 5º dia após nascimento. Se o bebê mamar e esse excesso for retirado, com um tempo o organismo se adapta a produzir apenas a quantidade necessária. Antes da apojadura o que está sendo secretado é o colostro. Todavia, se esse leite se acumula, o ingurgitamento passa a ser patológico. A nutriz pode sentir muitas dores, dores no corpo, ter febre e o bebê não consegue abocanhar a aréola devido a rigidez da mama. Para evitar o ingurgitamento, as mães devem amamentar em livre demanda, iniciar a lactação logo após o parto, observar a pega adequada, não deixar acumular leite, entre outros. O tratamento é a ordenha antecedente da massagem.
· A mastite pode ser inflamatória quando provocada pelo acúmulo de leite em um quadrante da mama. As mamas ficam endurecidas, doloridas e com cor vermelha-intensa. O tratamento pode ser feito com anti-inflamatórios e com ordenha manual. A presença de fissura funciona como porta de entrada para bactérias, provocando a mastite infecciosa, caracterizada por febre, calafrios, dores no corpo, além da vermelhidão na mama. O tratamento é feito com antibióticos por 10 a 14 dias e esvaziamento da mama. Vale salientar que a lactação não precisa ser interrompida.
· O abcesso mamário é provocado quando houve mastite, fissura e não foi feito tratamento. Essa fissura piora e forma pus, precisando ser retirado cirurgicamente. 
· O freio lingual curto, em alguns casos, pode interferir na lactação por impedir que o bebê estenda a língua e faça os movimentos ondulatórios. Devido a possibilidade de provocar fissuras na mãe, após avaliação, pode ser necessário uma pequena cirurgia para cortar o freio lingual.