protocolo de nutrio parenteral em uti neonatal

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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
SERVIÇO DE NEONATOLOGIA
PROTOCOLO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM-NASCIDOS EM 
UTI NEONATAL
FORTALEZA-CE
2010
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
SERVIÇO DE NEONATOLOGIA
PROTOCOLO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM-NASCIDOS EM 
UTI NEONATAL
Luiza de Marilac Bessa Leite
Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Membro da Comissão de 
Nutrição Enteral e Parenteral e Enfermeira Assistencial do Serviço de Neonatologia do 
Hospital Geral de Fortaleza.
Afra Maria Martins Soares
Médica. Especialista em Pediatria e Neonatologia. Residência em Pediatria. Médica 
Assistencial do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza.
Maria Dacilneide Brandão de Oliveira
Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica na Infância e Responsável pela Terapia 
Nutricional Enteral dos RNs do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza.
Edna Maria Camelo Chaves
Enfermeira. Mestra em Saúde da Criança e do Adolescente e em Cuidados Clínicos em Saúde. 
Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira do Serviço de Educação Continuada do 
Hospital Geral de Fortaleza.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 4
2 Histórico 5
3 Legislação 6
4 Definição da Nutrição Parenteral (NP) 6
5 Indicações 7
6-Vias de Administração
7 Composição da Nutrição Parenteral
8 Procedimentos gerais da Nutrição Parenteral
7
8
14
9 Monitorização metabólica para recém-nascidos em Nutrição 
Parenteral
15
10 Complicações associadas a Nutrição Parenteral 15
11 Sequência de Manipulação Dos Fármacos 17
12 Administração e Manutenção da NP 17
13 Transição da Nutrição Parenteral para Enteral 17
14 Cuidados de Enfermagem na Nutrição Parenteral 19
REFERÊNCIAS 23
Apêndice I - POP (Procedimento Operacional Padrão) da Instalação 
da Nutrição Parenteral
Apêndice II - Ficha de Acompanhamento dos Recém Nascidos em 
Terapia Nutricional Parenteral 
Apêndice III – Compatibilidade Drogas/Nutrição Parenteral
25
1 INTRODUÇÃO
 Observa-se um grande avanço científico e terapêutico no 
desenvolvimento de técnicas de Nutrição Parenteral em pacientes graves e, de 
modo particular em recém nascidos de alto risco. Nesses, principalmente o 
prematuro, apresenta muitas limitações que dificultam a promoção do seu 
crescimento e do seu desenvolvimento, pois quanto menor o peso e a idade 
gestacional maiores serão sua necessidades nutricionais para atingir seu 
crescimento e desenvolvimento adequados. Portanto, a Nutrição Parenteral é 
procedimento terapêutico essencial no tratamento intra-hospitalar do recém-
nascido grave, tornando-se, assim, uma prática rotineira da assistência de 
enfermagem na terapia intensiva neonatal.
 Considerando a importância do suporte nutricional adequado, a 
legislação vigente, os princípios das boas práticas da administração da nutrição 
parenteral e que o enfermeiro é o responsável pela sua administração e 
prescrição dos cuidados de enfermagem observa-se a necessidade de um 
protocolo que proporcione a equipe interdisciplinar conhecimento prático em 
relação à indicação, monitorização, instalação, manutenção, complicações e 
prescrição de cuidados de enfermagem na Nutrição Parenteral, visando à 
administração e o manuseio seguro e eficaz a partir do conhecimento da 
legislação vigente e dos princípios das boas práticas da administração da 
Nutrição Parenteral.
2-HISTÓRICO
 No século XIV surgiram os primeiros relatos de administração de 
nutrição parenteral, porém seus primeiros resultados não se mostraram 
satisfatórios (CALIXTO – LIMA et al. 2010).
 Somente no início do século XVII apareceram as primeiras 
soluções glicosadas hidrosalinas que permitiram mais tarde, especificamente 
em 1968, já no século XX a sistematização da nutrição parenteral através da 
proposta de DUDRICK, da universidade da Pensilvânia, na qual provava a 
eficácia e a aplicabilidade segura do uso desse método (CALIXTO – LIMA et al. 
2010).
 No Brasil, não há consenso de quando e onde foi iniciada a 
Nutrição Parenteral, pois, mesmo na fase pré Dudrick, vários profissionais já 
executavam testes com os produtos disponíveis no mercado nacional e 
internacional, entretanto todos sem muitos sucessos.
Logo após a publicação dos trabalhos de Dudrick, precisamente em 1969, o 
professor Gerald Chini, no Rio de Janeiro realizou sua primeira terapia 
nutricional parenteral dessa vez com sucesso. E foi esse ilustre professor que 
criou o primeiro curso nutrição parenteral do Brasil e, também, coordenou o 
primeiro curso internacional de nutrição parenteral realizado em Petrópolis, em 
1974 (CALIXTO – LIMA et al. 2010).
 Em 1981, ao chegar da faculdade de medicina da Universidade de 
Montepellier, na França, o professor Dan Waitzberg trouxe para o Brasil novos 
conhecimentos sobre o suporte nutricional e criou o Grupo de Apoio de 
Nutrição Humana (GANEP). Esse grupo de apoio iniciou suas atividades 
formalmente em 1998, agora com o nome Grupo de Apoio de Nutrição Enteral 
e Parenteral. Até hoje esse Grupo mantém laços estreitos com a SBNPE, onde 
muitos dos seus profissionais pertencem a essa sociedade e possui o título de 
especialista (CALIXTO – LIMA et al. 2010).
3 LEGISLAÇÃO
 
 A Nutrição Parenteral é regulamentada respectivamente pela 
Resolução RCD nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA), e pela Portaria SUS nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixa os 
requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e define a obrigatoriedade de 
uma equipe multidisciplinar em terapia nutricional. A Resolução COFEN nº 
277/2003 estabelece os recursos humanos e técnicos necessários ao controle 
efetivo da administração da nutrição parenteral e enteral, determina normas de 
procedimentos a serem seguidos pelas equipes de enfermagem e revoga a 
Resolução COFEN nº 162/1993 (COFEN, 1993).
4 DEFINIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL – NP
 
 É uma solução administrada por via intravenosa (IV), central ou 
periférica, que deve conter obrigatoriamente aminoácidos, carboidratos, 
vitaminas e minerais com ou sem administração de lipídios (BUOSI , CARMO, 
2005).
 É um método para suprir total ou parcialmente as necessidades 
nutricionais por via endovenosa em recém nascidos incapazes de recebê-las 
por via enteral (KOPELMANN et al., 2004).
 A NP tem como objetivo inicial fornecer calorias aminoácidos suficientes 
para prevenir um balanço negativo de energia e de nitrogênio. Em seguida 
deve promover ganho ponderal e crescimento apropriado enquanto se espera a 
obtenção da ingestão enteral adequado ( KOPELMANN et al., 2004).
5 INDICAÇÕES
 
A NP está indicada em situações em que o RN encontra-se 
impossibilitado de receber nutrição enteral ou quando a mesma está 
contra-indicada. temos, então, como indicação para iniciar NP:
• RN com peso ao nascer ≤ 1.500 g. RN com peso inferior a 1000g 
devem receber NP nas primeiras horas de vida. Para os que pesam 
> 1.000 g, a NP é feita em conjunto com nutrição enteral lentamente 
progressiva.
• RN com peso de 1.5001 a 1.800 g para os quais a ingestão enteral 
significativa não é esperada por > 3 dias.
• RN com peso > 1.800 g para os quais a ingestão enteral 
significativa não é esperada por > 5 dias.
6 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 
A via venosa periférica: indicada para infusão de NP por curtos 
períodos. Nessa via é tolerável a infusão máxima de concentrações de 
glicose de 12,5% (risco de lesão tecidual e vascular local). Recomenda-se 
osmolaridade entre 300 e 900 mosm/l. freqüentemente não pode dar 
suporte adequado ao crescimento em Rn de extremo baixo peso aonascimento (EBPN).
A via venosa central: tolera altas concentrações de glicose (até 
25%) proporcionando altas taxas calóricas. está indicada quando as 
necessidades nutricionais excedem as capacidades da np periférica, em 
situações em que a impossibilidade de receber nutrição parenteral está 
prevista por período extenso (> 7 dias). está associada a maior risco de 
infecção.np em cateteres umbilicais está relacionado a complicações 
mecânicas e infecciosas, devendo ser utilizado em situações de exceção 
e por período curto (artéria< 5 dias e veia < providenciado a utilização de 
cateter central de inserir periférica.
 
 
 
7 COMPOSIÇÃO DA NP
• Fluidos: iniciar com 70 a 120 ml/kg/dia com acréscimos de 10 ml/kg/dia 
até a manutenção de 150 a 160 ml/kg/dia. Alterar taxa hídrica conforme 
peso e densidade urinária, sódio sérico e estado de hidratação do RN.
• Carboidrato: a dextrose é a fonte de carboidrato na solução intravenosa. O 
valor calórico é 3,4 kcal/g. Iniciar com TIG de 4 mg/kg/min em RNT e 4 a 
8 mg/kg/min em RNPT e, conforme tolerância, aumentar gradualmente. 
Estudos em RN em uso de NP mostram que quando a oferta de glicose 
excede 40 cal/kg/dia (TIG > 8 mg/kg/min) ocorre conversão de glicose em 
gordura (especialmente no fígado) e este processo pode aumentar a 
produção de CO2 , o consumo de O2 e o dispêndio de energia. 
 
 A quantidade de glicose que um RN pode tolerar depende da IG e idade 
pós-natal. Os sinais de intolerância incluem hiperglicemia e glicosúria 
secundária com diurese osmótica.
Monitorização: Dx <120 permite ↑ na TIG
 Dx entre 120 e 160, manter a TIG vigente
 Dx > 160, reduzir a TIG.
• Proteína : soluções cristalinas de aminoácidos fornecem a fonte de 
nitrogênio na NP. O valor calórico dos aminoácidos é de 4 kcal/g. A 
composição ideal de AA para a NP neonatal ainda não foi bem definida e 
as soluções disponíveis não são especificamente planejadas para 
prematuros. Nos RN de MBPN deve-se iniciar infusão de AA em dose de 
pelo menos 1 g/kg/dia começando nas primeiras 24 horas, para evitar 
catabolismo. 
- RN com peso < 1.250 g, fornecemos 1,5 g/kg/dia, nas primeiras 24 horas,
- RN com peso 1.250 e 1.500 g, 1,5 g/kg/dia, dentro das primeiras 24- 48 
horas de vida e
- RN > 1.500 g, 1,5g/kg/dia, se indicado.
 As taxas de infusão são aumentadas em cerca de 0,5 a 1g/kg/dia até o 
 máximo de 3,5 g/kg/dia para RN que pesem ≤ 1.500g ao nascer, e 
 3g/kg/dia para neonatos com peso ao nascer >1.500g.
 A oferta protéica em fases iniciais da NP em RNPT é muito alta. O 
cálculo da relação gramas de nitrogênio/calorias não protéicas não deve ser, 
portanto, valorizado nessa fase de planejamento da NP. A escolha de 
soluções com concentrações adequadas de aminoácido condicionalmente 
essenciais para o RNPT deve ser considerada. 
SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS : AMINOPED 10%
COMPOSIÇÃO EM 1 LITRO
L-Isoleucina 6,40 G
L-Leucina 10,75 G
L-Lisina 7,09 G
L-Metionina 4,62
L-Cisteína* 0,38 G
L-Fenilalanina 4,57 G
L-Treonina 5,15 G
L-Triptofano 1,83 G
L-Valina 7,09 G
L-Arginina* 6,40 G
L-Histidina* 4,14 G
Ácido Aminoacético 4,14 G
L-Alanina 7,16 G
L-Serina 9,03 G
L-Prolina 16,19 G
L-Tirosina* 5,49 G
L-Ácido Málico 4,83 G
Teor Total De Nitrogênio 14,43 G
Osmolaridade Teórica 848 Mosm/L
Ph 5,7 - 6,3
A referência como perfil normal de aa plasmáticos é o rn a termo 
saudável em aleitamento materno exclusivo.a capacidade de síntese de alguns 
aa no período neonatal é insuficiente para a demanda metabólica → aa 
essenciais para prematuros: cisteína, tirosina, taurina, arginina, glicina e 
histidina.imaturidade enzimática das vias degradativas e do ciclo de uréia 
limitam a oferta de AA: soluções desbalanceadas podem levar a 
hiperamonemia, azotemia, acidose metabólica e perfil aa anormal.a taurina é 
um aa com funções biológicas vitais (neuromodulação, estabilização de 
membranas celulares, antioxidação, conjugação de ácidos biliares) sendo 
essencial para desenvolvimento normal do cérebro e retina. É sintetizada a 
partir de metionina por reações enzimáticas limitadas nos RN. 
• Lipídios: óleo de soja ou combinação de óleo de soja e óleo de girassol 
fornecem a fonte de gordura para emulsões lipídicas intravenosas. O valor 
calórico é de aproximadamente 10 kcal/g nas emulsões a 20%. As 
emulsões lipídicas a 20% são preferíveis pois contêm menor concentração 
de fosfolipídeos, acentuando a depuração plasmática de triglicerídeos. 
Contêm doses equivalentes de TCL e TCM.
RN de EBPN devem receber 0,5 a 1 g/kg nas primeiras 24 a 48 horas 
de vida e deve ser aumentada esta taxa em cerca de 0,5 g/kg/dia, de acordo 
com tolerância, até a meta de 3 g/kg/dia.
RN com peso nascimento > 1.000 g devem receber 1 g/kg/dia nas 
primeiras 24 a 48 horas de vida e deve ser aumentada em 1 g/kg/dia, conforme 
tolerância, até a meta de 3 g/kg/dia.
Adição de 1 UI de Heparina por ml da solução a infundir aumenta a 
tolerância aos lipídios.
Monitorização dos triglicerídeos:
< 150 permite ↑ na dose
TG entre 150 e 250, reduzir a dose
TG > 250, suspender lipídios.
SOLUÇÃO DE LIPÍDEOS : LIPOVENOS MCT
(ÓLEO DE SOJA, TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA, GLICEROL, FOSFOLIPÍDEO DE OVO)
Composição em 1000 ml
Lipovenos MCT 10% Lipovenos MCT 
20%
Óleo de soja purificado 50 100
Triglicerídeos de Cadeia Média 
(TCM)
50 100
Glicerol (g/L) 25 25
Fosfolipídeo de ovo (g/L) 6 12
Oleato de sódio (g/L) 0,15 0,30
Hidróxido de sódio (g/L) 0 – 0,20 0 – 0,20
Água injetável q.s.p. (mL) 1000 1000
Conteúdo energético (kcal/L) 1030 1950
pH 6,5 – 8,5 6,5 – 8,5
Osmolaridade (mOsm/L) 272 273
As partículas lipídicas são semelhantes aos quilomícrons humanos 
(composição, distribuição de tamanho e cinética de eliminação). 
Os triglicerídeos são hidrolisados liberando ácidos graxos e 
glicerol. A subsequente captação dos ácidos graxos pelos tecidos 
adjacentes é rápida, sendo então utilizados como fonte de energia e como 
substratos na formação de moléculas biologicamente ativas. 
Uma parte dos ácidos graxos é re-esterificada para formar triglicerídeos 
que são armazenados no tecido adiposo ou liberados no plasma como 
lipoproteínas ricas em triglicerídeos. 
Os triglicerídeos de cadeia média formam um substrato energético 
preferencial: são metabolizados mais rapidamente que os TCL e tem maior 
taxa de oxidação. No entanto os tcm geralmente são mais cetogênicos.
A quantidade de ácido linoléico e linolênico nos TCL é elevada, 
fornecendo ácidos graxos essenciais.
O glicerol é metabolizado via glicólise para fornecer energia ou é 
re-esterificado com ácidos graxos livres formando triglicerídeos 
(especialmente no fígado). Os fosfolipídeos são hidrolisados ou 
incorporados às membranas celulares de forma inalterada.
A deficiência de ácidos graxos essenciais está relacionada à dermatite, 
crescimento esparso do cabelo, aumento da susceptibilidade à infecção, 
plaquetopenia e restrição de crescimento.
Soluções 3 em 1 são as mais utilizadas porém para não 
desestabilizar a emulsão lipídica não ultrapassar 10 mEq/L de Ca e 12 
mEq/L de Mg.
Soluções lipídicas com TCL + TCM aumentam a capacidade de 
clareamento e oxidação da gordura levando a menores concentrações 
plasmáticas de triglicerídeos e ácidos graxos livres. Também sofrem hidrólise e 
oxidação mais rápidas e os níveis de colesterol plasmático são menores.
• Oligoelementos : podem ser adicionados a solução após 24 horas de vida. 
Se a NP está suplementando a nutrição enteral ou é limitada a < 2 
semanas,apenas o zinco pode ser necessário. Como o cobre e o 
manganês são excretados na bile, devem ser reduzidos ou omitidos se 
deficiência de excreção biliar e/ou doença hepática colestática.
OLIGOELEMENTOS
 Necessidades no período neonatal (µg/kg/dia):
Pré- termo Termo
Zinco 400 250
Cobre 20 20
Selênio 2 2
Cromo 0,2 0,2
Manganês 1 1
Molibdênio 0,25 0,25
Iodo 1 1
O zinco é importante para o crescimento, diferenciação celular, 
metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídeos. Manifestações mais 
características de deficiência surgem após 3 meses de idade e incluem 
perda de peso, dificuldade em crescer, irritabilidade, dermatite 
periorificial, glossite, susceptibilidade aumentada às infecções.
O cobre é elemento importante na constituição de enzimas que 
protegem as membranas celulares contra danos oxidativos. Manifestações de 
deficiência incluem osteoporose, neutropenia, anemia microcítica, alterações 
neurológicas, anorexia, hepatomegalia e restrição de crescimento. 
O selênio é importante por ser participante de enzimas que impedem a 
formação de radicais livres implicados na agressão oxidativa e por seu papel 
na imunocompetência. 
O enfoque sobre o ferro visa mais os aspectos relacionados com 
morbidade do prematuro do que seus aspectos nutricionais. 
Manifestações clínicas decorrentes da deficiência de iodo, manganês e 
molibdênio não são descritas no período neonatal.
• Eletrólitos : as concentrações de sódio e potássio são ajustadas diariamente 
com base nas necessidades individuais. 
Eletrólito Início Dose
Sódio
Potássio
Cálcio
Magnésio
Fósforo
≥ 48 horas
≥ 72 horas
< 24 horas
< 24 horas
> 24 horas
1 a 3 mEq/kg
1 a 2 mEq/kg
200 a 400 mg/kg
0,3 a 0,5 mEq/kg
1 a 2 mmol/kg
.
• Vitaminas : devem ser iniciadas após 24 horas de vida. As preparações de 
vitaminas não mantém os níveis séricos de todas as vitaminas dentro de 
uma faixa aceitável para RN prematuros. A vitamina A está sujeita a perdas 
por fotodegradação e adsorção aos tubos e frascos plásticos. As vitaminas 
do complexo B também podem ser afetadas por fotodegradação.
• Minerais : a quantidade de cálcio e fósforo que pode ser administrada via EV 
é limitada pela precipitação de fosfato de cálcio. As variáveis que 
determinam a compatibilidade do cálcio e do fosfato na NP são complexas. 
Na solução de NP central a razão de cálcio para fósforo deve ser de 1,3:1 a 
2:1 mg ou 1,1:1 a 1,3:1 na relação molar. O glicerofosfato de sódio que 
utilizamos contem 1 mMol/ml de fosfato e 2 mEq/ml de sódio.
 
8- PROCEDIMENTOS GERAIS DA NP
• Tentar manter continuidade do cateter central, evitando coleta de sangue ou 
transfusão sangüínea em virtude do risco de infecção.
• Se necessário administração de medicamento no cateter de NP, este deve 
ser lavado com solução salina e uma medicação pode ser infundida em 
uma solução EV compatível.
9- Monitorização metabólica para RN em NP:
Dextrostix, densidade urinária, volume urinário -----------------Diariamente.
Eletrólitos, glicemia e pH ------------------------------------------- A cada 3 
dias.
Provas de função renal, hepática, colesterol e triglicerídeos----- Uma vez 
por semana. 
Hemograma------------------------------------------ Uma vez por 
semana.
Proteinograma---------------------------------------- A cada 15 
dias. 
Cultura----------------------------------------------------------- Quando indicado 
10 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À NUTRIÇÃO PARENTERAL
• O risco de infecção está relacionado com o uso de cateter central, com 
possível contaminação durante a preparação e com a infusão de 
soluções lipídicas.
• O excesso na infusão de glicose pode levar à hiperglicemia e suas 
complicações. A esteatose hepática está relacionada a taxas de infusão de 
glicose acima de 8mg/kg/dia, que podem exceder a capacidade oxidativa 
do RN (excesso de glicose é convertido em gordura). RN EBPN podem 
apresentar hiperglicemia com risco de coma hiperosmolar, HPIV e aumento 
da mortalidade.
• A insulina pode melhorar a tolerância à glicose em RN MBPN. Pode ser 
usada em RN com hiperglicemia sem infecção sistêmica, com oferta 
calórica diminuída pela limitação de oferta de glicose. Dose: 0,05 a 0,1 
U/kg/hora em SF + albumina 1%. Atenção para o risco de hipoglicemia e 
possibilidade de supressão da produção hepática de glicose e 
desenvolvimento de resistência à insulina.
• A colestase pode ser vista e é mais freqüentemente transitória. Até NP 
por curto prazo pode reduzir o fluxo de bile e a formação de sais biliares. Os 
fatores de risco incluem duração da administração da NP, prematuridade, 
duração do jejum, infecção e administração de narcóticos. Deve-se tentar a 
alimentação enteral pois, mesmo em pequenas quantidades, estimula a 
secreção de bile.
• A osteopatia metabólica teve sua incidência diminuída com uso de 
alimentação enteral precoce e maiores taxas de cálcio e fósforo. Ainda 
continua sendo vista com uso prolongado de NP em lugar de nutrição 
enteral.
• Anormalidades metabólicas como azotemia, hiperamonemia e acidose 
metabólica hiperclorêmica podem ocorrer com taxas de aminoácidos acima 
de 4 g/kg/dia.
• Anormalidades metabólicas relacionadas com emulsões lipídicas:
a) Hiperlipidemia / hipertrigliceridemia: incidência inversamente relacionada 
com a idade gestacional e pós-natal. Uma diminuição a curto prazo na taxa 
de infusão de lipídio é, em geral, suficiente para normalizar os níveis séricos 
de lipídios.
b) Hiperbilirrubinemia indireta: estudos recentes sugerem que a infusão de 
lipídios a taxas de até 3 g/kg/dia provavelmente não deslocará a bilirrubina 
dos locais de ligação à albumina. Durante períodos de hiperbilirrubinemia 
extrema ( p. ex., nível de EST) deve-se usar taxas < 3g/kg/dia.
c) A sepse foi associada à atividade diminuída da lipoproteína-lipase e à 
depuração reduzida de triglicerídeos. Assim, durante episódio de sepse, 
pode ser necessário reduzir a infusão de lipídios para 2 g/kg/dia, se o nível 
de triglicerídeos estiver > 150 mg/dL.
11SEQÜÊNCIA DE MANIPULAÇÃO DOS FÁRMACOS
1. Glicose
2. Oligoelementos
3. Aminoácidos
4. Íons monovalentes ( Na+ , K+, PO4-)
5. H2O
6. Vitaminas (Vit C, Complexo B)
7. Íons divalentes (Mg ++, Ca++)
12 ADMINISTRAÇÃO E MANUTENÇÃO DA NP
 O enfermeiro é responsável pela administração da NP e prescrição 
dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar ambulatorial e domiciliar. 
(PORTARIA Nº 272/98, PARÁGRAFO 5.6.1).
 Embora alguns serviços utilizarem soluções padronizadas de nutrição 
parenteral, a maioria dos hospitais, principalmente a rede pública possui 
serviços de farmácias com profissionais habilitado e condições adequadas para 
o preparo e a administração dessas soluções, seguindo a portaria que institui a 
alta complexidade em terapia nutricional.
 Em UTI neonatal se faz necessário o uso de soluções calculadas de 
forma individualizada e diária, proporcionando assim ao recém-nascido o 
melhor desenvolvimento e crescimento com menor risco de complicações 
metabólicas.
 A administração da NP deverá ser sempre por bomba de infusão com 
a finalidade de manter a velocidade contínua e sem flutuações. E como medida 
de segurança sempre utilizar equipo com filtro de 0,22micra, visando a 
remoção de alguma partícula de elementos adicionados ou bactérias. É 
importante observar as recomendações das boas práticas para administração 
da NP. 
13 TRANSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARA ENTERALA NP deve permanecer até o momento que a via enteral possa ser 
suficiente para promover o adequado aumento de peso do recém nascido.
 É indicado começar as nutrições enterais nos bebês pré termos o 
mais breve possível porque a alimentação estimula o desenvolvimento e a 
atividade de enzimas gastrointestinal, promove o fluxo da bile e aumenta o 
crescimento das vilosidades do intestino delgado. Podendo, também, diminuir a 
incidência de icterícia colestática e duração da icterícia fisiológica e por último 
melhorar a tolerância à alimentação subseqüente.
 Para os recém nascidos de baixo peso, pode levar de 7 a 14 dias 
para se obter alimentações enterais totais, podendo demorar mais para os com 
intolerância à alimentação e doenças. Os recém nascidos menores e mais 
doentes estão limitados aos incrementos de apenas 10 ml/Kg/dia, enquanto os 
maiores e mais estáveis podem tolerar incrementos de 20ml/kg/dia.
 A medida que a taxa enteral é aumentada a prescrição da parenteral 
é reduzida. Para alguns autores, quando o RN tolerar aproximadamente 75% 
das necessidades de mutrientes pela via enteral, a solução parenteral poderá 
ser interrompida. Lembrando que esse processo de desmame depende da 
tolerância gastrointestinal.
14 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
1. Cuidados com a Via de Administração
- Na medida do possível, a via de administração, tanto central como 
periférica, deve ser utilizada exclusivamente para infusão de NP. Este 
cuidado diminui o risco de infecção e de incompatibilidade 
medicamentosa, prolongando, assim, a vida útil do cateter.
- Na impossibilidade de estabelecer um acesso exclusivo para NP, 
quando a infusão simultânea com drogas é necessária, a 
compatibilidade destas com a NP deverão ser asseguradas. Consultar 
sempre o médico antes de administrá-las.
1.1.Acesso venoso periférico
- O acesso periférico pode ser utilizado dependendo da osmolaridade 
da solução. (discutir o caso com o médico responsável)
- Puncionar uma veia de calibre adequado, localizada, em ordem de 
preferência, no antebraço, braço, membro inferior e couro cabeludo, 
após realização de uma rigorosa assepsia da pele.
- Fixar adequadamente o cateter, de forma a facilitar a observação da 
inserção.
- Observar o local de inserção do cateter com freqüência. O cateter 
deverá ser trocado em caso de sinais de flebite ou infiltração.
1.2.Acesso venoso central
- Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de 
acordo com o protocolo para cateter venoso central de inserção 
periférica existentes na unidade.
- Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos por 
enfermeiros devidamente habilitados, de acordo com a resolução 
COFEN Nº 258/2001.
- Para os cuidados de manutenção destes cateteres, seguir o protocolo 
da Unidade.
- Realizar lavagem do cateter com soro fisiológico a 0,9% de acordo 
com a rotina da Unidade e no momento da troca da bolsa de NP. A 
lavagem minimiza a formação de biofilme no cateter e diminui o risco de 
infecção.
- A localização central do cateter deve ser confirmada por raio X antes 
de iniciar a NP. A extremidade distal do cateter deverá ser localizada na 
entrada da veia cava superior ou inferior no átrio direito. Manter a 
permeabilidade do cateter até o início da NP com SF em gotejamento 
contínuo conforme prescrição médica.
- Caso o cateter não seja central, poderá ser utilizado somente para a 
NP periférica, em razão do risco de trombose venosa com solução 
hipertônica.
-Não há recomendação de substituição rotineira dos cateteres venosos 
centrais como medida para minimizar riscos de infecção.
2. Infusão da Nutrição Parenteral
- A instalação da NP deve ser realizada por uma enfermeira. O técnico 
e auxiliar de enfermagem controlam a infusão sob supervisão do 
enfermeiro.
- Para a instalação da NP a enfermeira deve seguir rigorosamente as 
orientações do POP (procedimento operacional padrão), estabelecido 
na unidade para este fim.
- Devolver a bolsa á farmácia caso sejam detectadas anormalidades, 
registrando o ocorrido. Nestes casos a comissão multiprofissional em 
nutrição parenteral – HGF - deverá ser notificada.
- Higienizar as mãos antes de manipular a NP e o cateter, de acordo 
com as normas de assepsia preconizadas pela CCIH/HGF.
- O equipo deve ser trocado a cada bolsa.
- Proceder à anti-sepsia das conexões do cateter por fricção com álcool 
a 70% - O conector do cateter, colonizado por manipulações, é a 
principal fonte de contaminação intra-luminal do cateter.
- Ao instalar a NP, fechar a torneirinha para o cateter central, evitando a 
entrada de ar.
- A NP deve ser infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, 
em 24 horas. Para evitar oscilações do gotejamento e as conseqüentes 
alterações nas concentrações séricas da glicose e de triglicerídios.
- A BI deve ser limpa diariamente conforme prescrição de enfermagem.
- Evitar interrupções da infusão da NP, inclusive para encaminhar o 
recém nascido para procedimento e exames, pois quanto mais 
manipulações no sistema bolsa-equipo-cateter, maior o risco de 
infecção relacionado ao cateter. Sempre que interromper a infusão da 
NP (com muito critério), discutir com o médico a solução a ser utilizada 
para evitar a ocorrência de hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos.
- Manter a bolsa de NP coberta pela capa protetora. Em caso de 
fototerapia, manter o equipo fora da luz - Fatores tóxicos podem ser 
liberados pela excessiva exposição à luz, pois esta é um dos fatores 
causais da peroxidação dos lipídios e de degradação de vitaminas.
- A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas 
– Com a NP em sistema lipídico, o risco de crescimento bacteriano e 
fúngico aumentam consideravelmente após este prazo. Se após 24 
horas, a solução não for totalmente infundida, esta deverá ser 
desprezada e o volume desprezado anotado na folha de balanço.
- A NP é inviolável até o final de sua administração (Portaria SVS/MS nº 
272/98).
3. MONITORIZAÇÃO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM 
NASCIDO EM NP
- Orientar a família quanto a terapia nutricional parenteral, mantendo-os 
informados sobre sua evolução.
- Observar sinais e sintomas de complicações, detectando alterações 
como: sobrecarga de volume, distúrbio hidroeletrolítico ou osmótico e 
infecções; registrar as ocorrências na evolução de enfermagem, 
comunicar ao médico responsável.
- Após a instalação da NP, observar reações imediatas como: tremores, 
calafrios, dispnéia, cianose, hipertermia, náuseas, vômitos, sudorese. 
Nestes casos interromper a infusão e solicitar avaliação médica.
- Controlar os dados vitais conforme rotina.
- Controlar e registrar a glicemia conforme prescrição médica.
- Controlar o peso corporal diariamente conforme rotina.
- Verificar perímetro craniano conforme rotina da Unidade.
- Controlar a diurese e realizar balanço hídrico rigoroso.
- Realizar exame físico, observando a atividade do recém nascido, o 
estado de hidratação, a presença de edema, hepatomegalia, 
esplenomegalia, icterícia e sinais de deficiências nutricionais.
- Em caso de nutrição enteral ou alimentação oral concomitantes, 
monitorar adequadamente a aceitação da dieta, registrando as 
quantidades recebidas.
- Em caso de bacteremia possivelmente relacionada com a NP, seguir 
as recomendações da CCIH/HGF. 
- Fazer inspeção diária da inserção do cateter.
- Registrar e comunicar ao médico qualquer alteração fisiológica do RN.
- Observar o funcionamento da bomba de infusão.
- Prescrever diariamente os cuidados de enfermagem para os RNs em 
terapia nutricional parenteral. 
 REFERÊNCIAS
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN).Resolução Nº 162, de 
14 de maio de 1993.
BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução Nº 277, de 
16 de junho de 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Média e alta complexidade. Aprova o 
Regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para terapia de 
nutrição parenteral. Portaria Nº 272/MS/SNVS, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Média e alta complexidade. Define unidades de 
assistência de alta complexidade em terapia nutricional e centros de referência 
de alta complexidade em terapia nutricional e suas aptidões e qualidades. 
Portaria Nº 131/MS/SNVS, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 
500, de 09 de outubro de 1997. Regulamento técnico de soluções parenterais 
de grande volume. Diário Oficial da União. Brasília, 13 de outubro de 1997.
CIOSAK, S. I., NISHIDA, C.S.I., SUGUIMOTO, M. H., CORRÊA, B. F. C. 
Cuidados de Enfermagem na Nutrição Parenteral Total. In WAITZBERG, D. 
L., Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo, Editora 
Atheneu, 2001, p.841 – 853.
CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E. C., STARK, A. R. Manual de 
Neonatologia. 5ª edição, editor Guanabara Koogan.
KENNER, Carole. Enfermagem Neonatal. 2ª edição. Rio de Janeiro: 
Reichmann & Affonso Editores, 2001, 329p.
KOPELMAN, B. I., SANTOS, A. M. N., GOULART, M. F. B., MIYOSH, M. H., 
GUINSBURG, R. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo. 
Editora Atheneu, 2004, 694p.
LEONE, C. R., MATALOUM, M. M. G. B. Importância dos Lipídios na 
Nutrição do Recém Nascido Pré Termo. PRORN CICLO 6 – MÓDULO 3.
LIMA, L. C., BENARROZ, M. O., COELHO, S.C. Manual de Nutrição 
Parenteral. Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2010, Cap.I, p.01 – 10.
PEREIRA, G. R., LEONE, C.R., FILHO, N.A., FILHO, O.T. Nutrição do Recém 
Nascido Pré Termo. Editora Científica Ltda.
SOUZA, F. I., TESKE, M., SAMI, R. O. S. Nutrição Parenteral no Recém 
Nascido Pré termo: Proposta de Protocolo Prático. In: Rev. Paulista de 
Pediatria, 2008.
TAMEZ, R. N., SILVA, M. J. P. A Enfermagem em UTI Neonatal. 4ª edição, 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, 261p.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clínicas. Grupo de 
Apoio Nutricional (GAN/EMTN): Cuidados de Enfermagem na Terapia 
Nutricional em Pediatria, 2003.
	SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS : AMINOPED 10%
	OLIGOELEMENTOS