Tuberculose: Causas, Transmissão e Tratamento

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1 Clínica Médica 
Tuberculose 
Arthur Linhares de Almeida : 201910865 : UniFOA 
 
 
 
Introdução 
→ ag etiológico – Mycobacterium tuberculosis 
→ acomete mais frequentemente os pulmões, 
mas 1/3 dos casos são em outros órgãos 
→ curável na grande maioria dos casos se 
adequadamente tratada 
→ se não tratada pode ser fata em 5a em até 
65% dos casos 
→ transmissão – disseminação aérea de 
aerossóis por pacientes com TB pulmonar 
infecciosa 
Epidemiologia 
→ OMS estimou 9 milhões de casos novos no 
mundo em 2013; 1,1 milhão destes casos foram 
associados à infecção pelo HIV, e 78% desses 
casos associados ao HIV ocorreram na África 
→ ocorre subnotificação 
→ final da década de 80 e início de 90 houve 
aumento do número de casos em países 
industrializados e teve grande relação com 
aumentos dos casos de HIV 
 
 
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Da exposição à infecção 
→ mais comumente transmitido de pessoa com 
TB pulmonar infecciosa por núcleos de 
gotículas (q são aerolizados por tosse espirro 
ou fala); pode haver até 3mil núcleos 
infecciosos por episódio de tosse 
→ podem permanecer suspensas no ar durante 
várias horas e alcançar vias aéreas terminais 
se inaladas 
→ outras vias de transmissão (ex.: pele ou 
placenta) são incomuns 
→ risco de transmissão e subsequente aquisição 
da infecção é determinado principalmente por 
fatores exógenos 
→ a probabilidade de transmissão depende de 
fatores como: probabilidade de contato com 
uma pessoa que apresenta a forma infecciosa, 
intimidade e duração desse contato, o grau de 
infectividade do caso e o ambiente 
compartilhado no contato 
→ qnd o escarro apresenta BAAR visíveis à 
microscopia (esfregaço positivo) existe maior 
chance de transmissão; pacientes mais 
infectantes normalmente apresentam doença 
pulmonar cavitaria e menos comumente TB 
laríngea 
→ no geral não são infecciosos os pacientes com 
TB pulmonar negativa e TB extrapulmonar 
Da infecção à doença 
→ o risco de desenvolver a doença após ter sido 
infectado depende, em grande parte de fatores 
endógenos, como as defesas imunológicas 
inatas e não imunológicas do indivíduo 
TB Primária 
→ doença clínica q ocorre diretamente após a 
infecção 
→ ocorrência comum em crianças nos primeiros 
anos de vida e em indivíduos 
imunocomprometidos 
→ pode ser gave e disseminada, mas não está 
associada a alto nível de transmissibilidade 
 
 
 
 
TB Secundária 
→ qnd a infecção é adquirida em pacientes com 
mais idade é provável que o sist. imune por 
ser maduro possa conter pelo menos 
temporariamente o M. tuberculosis 
→ qnd bacilos latentes se reativam produzem a 
TB secundária/pós-primária 
→ costuma ser mais infectante que a primária 
por produzir cavitação 
Evolução e Reinfecção 
→ estima-se que até 10% dos indivíduos 
infectados acabarão desenvolvendo doença 
ativa durante a sua vida – metade deles 
durante os primeiros 18 meses após a 
infecção; risco mt maior entre indivíduos 
infectados pelo HIV 
→ em áreas com altas taxas de transmissão de 
TB é comum a reinfecção de um indivíduo 
previamente infectado podendo favorecer o 
desenvolvimento da doença 
Distribuição 
→ incidência é mais alta em homens no final da 
adolescência e início da vida adulta 
→ incidência em mulheres atinge valor máximo 
dos 25-34a; sendo q nesse grupo a taxa em 
mulheres pode ser mais alta q as dos homens, 
oposto doq ocorre em idades mais avançadas 
Condições que Favorecem o 
Desenvolvimento da Doença Ativa 
→ fator de risco mais potente para a TB entre 
indivíduos infectados é claramente a 
coinfecção pelo HIV, q suprime a imunidade 
celular 
→ outros fatores que favorecem: silicose, insuf 
renal crônica, uso de drogas intravenosas, 
derivação jejunoileal, período pós-transplante 
História natural da doença 
→ qnd não tratada é frequentemente fatal 
→ cerca de 1/3 dos pacientes morriam no 
período de 1 ano após o diagnóstico, e mais de 
50%, em 5 anos 
→ a taxa de mortalidade de 5 anos entre os 
casos com esfregaço de escarro positivo foi 
de 65% 
 
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→ entre os sobreviventes dps de 5 anos, cerca 
de 60% sofreram remissão espontânea, 
enquanto o restante ainda excretava o bacilo 
de TB 
→ com tratamento adequado há grande 
probabilidade de cura, porém com uso 
inadequado das drogas houve um aumento de 
casos de infectantes crônico, apesar de ter 
reduzido a mortalidade 
Patogênese e imunidade 
→ M. tuberculosis infecta o organismo e entra 
nos macrófagos pela fagocitose; a partir daí, 
ele inibe a maturação do fagossomo e a 
formação do fagolisossomo, permitindo sua 
multiplicação dentro desta cel 
incontroladamente, protegida da ação dos 
lisossomos; logo a infecção primária ocorre 
ao primeiro contato com o BK, havendo uma 
reação do sist. imunológico do indivíduo, 
particularmente por meio da fagocitose, como 
forma de controlar a infecção 
→ porém, essa mesma resposta Th1 q estimula 
os macrófagos e destrói micobactérias, gera a 
formação de granuloma e necrose caseosa 
→ a infecção pelo M. tuberculosis cursa em 
etapas, desde a infecção inicial, com ataque 
aos macrófagos, à ativação de cels Th1; essas 
cels T tanto controlam a infecção ao 
hospedeiro, como tbm são causa do dano 
causada pela doença, gerando granuloma e 
cavitação 
→ há então posterior ativação dos receptores da 
imunidade inata, iniciando e aumentando este 
tipo de resposta ao bacilo; uma resposta Th1 é 
montada após 3sem, e essa resposta Th1 irá 
produzir o IFN-gama; este, por sua vez, 
através de um conjunto de processos, 
estimula a destruição do macrófago infectado, 
destruindo organelas danificadas e patógenos 
intracelulares, como M. tuberculosis 
 
Reatividade do Teste Cutâneo 
→ com o aparecimento da imunidade 
desenvolve-se juntamente hipersensibilidade 
tardia ao M. tuberculosis; essa reatividade é a 
base do teste cutâneo 
→ pode ser detectada reatividade em indivíduos 
assintomáticos 
→ essa reatividade se dá pelos linfócitos TCD4+ 
previamente sensibilizados que são atraídos 
ao local da reatividade 
→ teste positivo não garante proteção contra 
reativação - indivíduos com teste cutâneo 
positivo são menos suscetíveis a uma nova 
infecção pelo M. tuberculosis, mas ainda são 
sujeitos a uma nova reativação 
Manifestações Clínicas 
→ classificada em pulmonar, extrapulmonar ou 
ambas 
TB Pulmonar 1ária 
→ grande porcentagem de casos no adulto 
resulta de infecção recente e não de 
reativação 
→ ocorre pouco dps da infecção inicial pelo 
bacilo 
→ pode ser assintomática ou pode estar com 
febre e, ocasionalmente, dor torácica 
pleurítica 
→ em áreas de alta transmissão da TB, essa 
forma de doença é frequentemente observada 
em crianças 
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→ como a maior parte do ar inspirado se 
distribui nas regiões média e inferior dos 
pulmões, essas áreas geralmente estão mais 
acometidas na TB primária 
→ a lesão q se forma após a infecção inicial 
(nódulo de Ghon) é geralmente periférica e 
acompanhada de linfadenopatia hilar ou 
paratraqueal transitória, q pode ou não ser 
visível na radiografia de tórax 
 
RX de tórax mostrando aumento de linfonodo hilar direito 
com infiltração para o tecido pulmonar circundante 
→ na maioria dos casos, a lesão cicatriza 
espontaneamente e torna-se evidente apenas 
na forma de um pqn nódulo calcificado 
→ o nódulo de Ghon, com ou sem reação pleural, 
espessamento e linfadenopatia regional 
subjacente, é chamado complexo de Ghon 
Evolução da TB primária 
→ em crianças ou em imunocomprometidos 
pode evoluir rapidamente para doença clínica 
→ cavitação – em casos graves o sítio primário 
aumenta rapidamente, sua parte central sofre 
necrose e verifica-se cavitação 
→ derrame pleural – devido à penetração de 
bacilos no espaço pleural a partir de foco 
subpleural 
→ linfonodomegalia – podem comprimir 
brônquios 
→ bronquiectasia – se desenvolve em qlqr 
segmento/lobo lesionadopor pneumonia 
caseosa progressiva 
→ disseminação hematogênica – na ausência de 
resposta imune adquirida suficiente, q em 
geral consegue conter a infecção pode 
ocorrer doença disseminada miliar 
 
RX de tórax mostrando infiltrados miliares bilaterais em 
uma criança 
Doença pós-primária / reativação / 
secundária ou TB Tipo Adulto 
→ localiza-se, geralmente, nos segmentos 
apicais e posteriores dos lobos superiores, 
onde a tensão de oxigênio média 
consideravelmente mais alta (em comparação 
com a das regiões inferiores) favorece o 
crescimento das micobactérias 
→ a extensão do comprometimento do 
parênquima pulmonar varia acentuadamente, 
desde infiltrados pqns até doença extensa 
→ com a formação de cavidades, o conteúdo 
necrótico liquefeito é, em última análise, 
liberado nas vias respiratórias e pode sofrer 
disseminação broncogênica, resultando em 
lesões-satélite dentro dos pulmões, q, por sua 
vez, podem sofrer cavitação 
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RX de tórax mostrando infiltrado de lobo superior direito e 
uma cavidade com nível ar-líquido 
 
TC mostrando uma grande cavidade no pulmão direito 
Clínica 
→ no início da evolução da doença, os sinais e 
sintomas são inespecíficos e insidiosos 
→ febre diurna 
→ sudorese noturna 
→ tosse – com frequência, inicialmente 
improdutiva e limitada à manhã e, mais tarde, 
acompanhada da produção de secreção 
brônquica purulenta, algumas vzs com estrias 
de sangue 
→ hemoptise em 20-30% dos casos 
→ dor torácica pleurítica 
→ a doença extensa pode produzir dispneia e, 
em casos raros, SARS 
 
Exame Físico 
→ estertores nas áreas acometidas durante a 
inspiração, particularmente após a tosse 
→ pode aparecer roncos se obstrução brônquica 
Exame Laboratorial 
→ anemia discreta 
→ leucocitose 
→ trombocitose 
→ VHS ou PCR ligeiramente elevada 
TB Extrapulmonar 
→ da maior para menor frequência: 
• linfonodos 
• pleura 
• trato geniturinário 
• osso e articulações 
• meninges 
• peritônio 
• pericárdio 
TB nos linfonodos / 
linfadenite tuberculosa 
→ apresentação mais comum da TB 
extrapulmonar tanto em pacientes 
soronegativos para HIV qnt em infectados por 
HIV 
→ clínica - tumefação indolor dos linfonodos, em 
geral em locais supraclaviculares e cervicais 
posteriores (afecção historicamente 
denominada escrófula) 
→ diagnóstico – biópsia por aspiração com 
agulha fina 
 
linfadenite tuberculosa acometendo linfonodos cervicais 
 
 
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TB pleural 
→ derrame pleural isolado em geral reflete 
infecção primária recente, e o acúmulo de liq 
no espaço pleural representa uma resposta 
de hipersensibilidade aos antígenos 
micobacterianos 
→ a doença pleural tbm pode resultar da 
disseminação parenquimatosa contígua, como 
em mts casos de pleurite q acompanha a 
doença primária 
TB esquelética 
→ a patogênese está relacionada com a 
reativação de focos hematogênicos ou com a 
disseminação a partir de linfonodos 
paravertebrais adjacentes 
→ mal de Pott – acomete frequentemente dois ou 
mais corpos vertebrais adjacentes 
→ na doença avança, o colapso dos corpos 
vertebrais resulta em cifose (giba) 
 
TC demonstrando a destruição do pedículo direito da T10 
devido ao mal de Pott 
Diagnóstico 
→ RX de tórax com infiltrados no lobo superior 
com cavidades 
→ BAAR (bacilo ácido-álcool resistente) 
esfregaço de escarro expectorado; duas 
amostras colhidas em dias consecutivos de 
manhã; deve ser colhido escarro e não cuspe; 
caso paciente não apresente tosse produtiva 
pode-se fazer nebulização para liberação do 
escarro 
 
→ tecnologia de amplificação do ácido nucleico – 
possibilita o diagnóstico rápido de TB com alta 
especificidade e sensibilidade e tem grande 
utilidade qnd BAAR é negativo 
→ cultura de micobactérias – diagnóstico 
definitivo 
→ teste cutâneo com PPD tuberculina – utilizado 
na triagem e mede a resposta à estimulação 
antigênica por cels T q residem na pele, e não 
a resposta das cels T de memória 
recirculantes 
Tratamento 
→ alvos do tratamento: 
• evitar a morbidade e morte ao curar a TB 
enquanto evita o surgimento de resistência 
ao fármaco 
• interromper a transmissão, tornando os 
pacientes não infecciosos (em média após 15 
dias de tratamento) 
→ primeira linha 
• RIPE – Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida 
e Etambutol 
• esquema terapêutico de escolha para 
praticamente todas as formas de TB 
suscetível ao fármaco em adultos consiste 
em uma fase inicial de 2m de RIPE, seguida 
de uma fase de continuação de 4m de 
Rifampicina e Isoniazida (RI) 
Observações do 
Tratamento 
→ tratamento deve ser supervisionado 
→ fatores inerentes ao paciente e ao médico 
podem ser responsáveis pela ineficácia do 
tratamento 
→ avaliação bacteriológica por cultura e/ou 
microscopia de esfregaço é essencial para a 
monitoração da resposta ao tratamento da TB 
→ o peso do paciente deve ser monitorado 
regularmente, e a dosagem do fármaco, 
ajustada caso haja qlqr mudança de peso 
significativa 
 
 
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→ os pacientes com doença pulmonar devem 
fazer um exame de escarro a cada mês até q 
as culturas se tornem negativas para 
possibilitar detecção precoce da falha do 
tratamento 
→ durante o tratamento, os pacientes devem ser 
monitorados qnt à toxicidade farmacológica 
→ com o esquema recomendado, mais de 80% 
dos pacientes terão culturas de escarro 
negativas no final do segundo mês de 
tratamento 
→ qnd as culturas de escarro do paciente 
permanecem positivas em ≥ 3 meses, a falha 
de tratamento e a resistência a fármacos ou 
má adesão ao esquema são prováveis, e os 
testes de resistência aos fármacos devem 
orientar a escolha da melhor opção de 
tratamento alternativo 
→ uma amostra de escarro deve ser coletado ao 
final do tratamento para documentar a cura 
→ se as culturas de micobactérias não forem 
viáveis, então o monitoramento por exame de 
esfregaço de BAAR deve ser realizado em 2, 5 
e 6 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção 
→ vacinação com BCG 
→ aplicada ao nascimento 
→ a resposta tecidual local começa 2-3sem após 
a vacinação, com formação de cicatriz e 
cicatrização em 3m 
→ medidas de higiene 
→ tratamento precoce de infectados