FICHA DE ANAMNESE EM FISIOTERAPIA

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FICHA DE ANAMNESE EM FISIOTERAPIA 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/____ 
DADOS DO PACIENTE 
NOME: 
FILIAÇÃO: 
DATA DE NASC.: / / IDADE: SEXO: F ( ) M ( ) 
ETNIA: ESCOLARID.: PROFISSÃO: 
ESTADO CIVIL: FILHOS: SIM* ( ) NÃO ( ) QUANTOS?* 
NATURALIDADE: TEL.: ( ) - 
ENDEREÇO: Nº: 
BAIRRO: CIDADE: 
PROCEDÊNCIAS: 
 
 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
DIAGNÓSTICO*: 
 
 
 
MÉDICO (A)*: 
CONTATO DO (A) MÉDICO (A)*: 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
 
 
INÍCIO E EVOLUÇÃO: 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS: 
 
 
 
 
O QUE AGRAVA? 
 
 
 
O QUE ALIVIA? 
 
 
 
TRATAMENTOS REALIZADOS ATÉ O MOMENTO: 
 
 
 
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR (EVA): 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (HDP) 
O QUE PODE TER DESENCADEADO A QP? 
 
 
 
CIRURGIAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAL/QUAIS?* 
 
 
 
 
FÁRMACOS: SIM* ( ) NÃO** ( ) 
ATUAL/ATUAIS*: 
 
 
PREGRESSOS**: 
 
 
ALERGIAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAL/QUAIS?* 
 
 
 
INTERNAÇÕES: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUANDO E POR QUAL/QUAIS MOTIVO (S)?* 
 
 
 
 
TRAUMAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAL/QUAIS?* 
 
 
COMO ACONTECEU? 
 
 
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUANTAS?* QUANDO FOI A ÚLTIMA?* / / 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
BREVE RESUMO DA VIDA 
(INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA, VIDA ADULTA E SENILIDADE) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO FAMILIAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
EXERCÍCIOS FÍSICOS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAL/QUAIS?* 
 
 
FREQUÊNCIA*: 
 
INTENSIDADE?* LEVE ( ) MODERADA ( ) INTENSA ( ) 
QUALIDADE DO SONO: BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM ( ) 
HORAS/DIA: 
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM ( ) 
CONSUMO DE CIGARROS: SIM* ( ) NÃO** ( ) 
QUANTIDADE*: 
FREQUENCIA*: 
JÁ FUMOU?** 
HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR?** 
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOOLICAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
TIPO (S) DE BEBIDA (S) CONSUMIDA (S)*: 
 
QUANTIDADE*: 
FREQUÊNCIA*: 
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL/BALANCEADA: SIM* ( ) NÃO ( ) 
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL*: SIM** ( ) NÃO ( ) 
NUTRICIONISTA**: 
CONTATO DO (A) NUTRICIONISTA**: 
VIDA SEXUAL: ATIVA ( ) INATIVA ( ) 
ATIVIDADES DE LAZER: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAL/QUAIS?* 
 
FREQUÊNCIA:* 
SAÚDE MENTAL: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( ) 
ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO:* SIM** ( ) NÃO ( ) 
PSICÓLOGO (A)**: 
CONTATO DO PSICÓLOGO (A)**: 
CONDIÇÃO SOCIOECONOMICA: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( ) 
CONSIDERAÇÕES:* 
 
 
 
INFORMAÇÕES EXTRAS: 
 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ficha de Anamnese em Fisioterapia produzida por: 
http://instagram.com/estudamabia