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CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 1 Projeto Pós-graduação Curso Saúde Pública com ênfase em Saúde Da Família Disciplina Políticas Públicas de Saúde Tema Os primórdios do cuidado e sua relevância Professor Tânia Maria Santos Pires Introdução Olá aluno! Seja bem-vindo ao primeiro tema da disciplina Políticas Públicas de Saúde! Para começar, é de fundamental importância que estudemos a origem do cuidado. Quais as motivações para que ele acontecesse? Como se estabeleceu de forma oficial, tornando-se uma tarefa do Estado, até que se expressasse na forma como conhecemos e denominamos hoje políticas públicas de saúde? Essa reflexão nos levará a uma melhor compreensão das prioridades estabelecidas pelos governos e também o entendimento de como podemos contribuir para um cuidado melhor executado e mais justo. No material on-line, a professora Tânia apresenta os assuntos abordados neste tema! CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 2 Problematização Salvador, Bahia, ano de 1750. Antônia dos Santos era uma jovem de 18 anos, solteira, pobre e órfã de mãe, que morreu no parto de um dos irmãos. Aos 5 anos, na ocasião da morte por doença do pai, foi doada por parentes para uma família de posses, para que trabalhasse como serviçal em troca de alimentação e abrigo. Ela se lembra de que tinha irmãos, mas eles foram igualmente designados a outras famílias e não deram mais notícias, exceto por um dos mais velhos que, de vez em quando, ia visitá-la na casa da senhora. Apesar das dificuldades, Antônia está feliz e apaixonada pelo seu namorado secreto, João Sousa, de 22 anos. Ambos trabalham como serviçais numa das casas de família nobre de Salvador, ela como cozinheira e ele como cavalariço. O namoro era secreto pelo fato de trabalharem no mesmo local, mas queriam se casar, embora que até o momento não tivessem dinheiro para isso. João ouviu falar que os marinheiros estavam ganhando muito dinheiro nas viagens entre Brasil e Portugal. Por isso, era sua intenção ganhar dinheiro como um deles e voltar para casar-se com sua namorada. Assim pensando, embarcou num dos galeões que singravam os mares transportando riquezas da colônia para o reino, sem saber que deixaria Antônia grávida e desamparada à própria sorte e que nunca mais a veria. Depois de um mês da partida de João, Antônia começou a ter sintomas suspeitos de gravidez, angústia que piorou quando notou que a menstruação não veio nos outros dois meses. Procurou uma mulher de fama e experiente em partos e teve a confirmação de que estava grávida. A sensação de pânico e desespero se apoderou dela. Como faria agora, sozinha, para lidar com essa situação? As viagens ao reino costumavam demorar muito. Provavelmente, quando João retornasse, seu ventre já estaria crescido e todos saberiam de sua desdita de ser mãe solteira. Entendeu que CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 3 estava sozinha e desonrada. Resolveu inventar uma viagem ao interior, dizendo que precisava atender um de seus irmãos ainda vivos que estava doente, e abrigou-se numa casa pobre de uma das vilas próximas, onde viveu miseravelmente até o nascimento de seu filho. Antônia sabia que não poderia ficar ali, teria que voltar a trabalhar, mas não seria aceita em nenhuma casa de Salvador levando um pequeno bastardo. Porém o que fazer? Jamais abandonaria seu pequenino à morte. Foi quando se lembrou da Santa Casa e da roda dos enjeitados. Assim que seu bebê completou 40 dias de vida, Antônia saiu de madrugada, ainda no escuro, com o seu pacotinho aconchegado ao peito e se dirigiu ao convento, onde silenciosamente depositou seu bebê no cilindro conhecido como “a roda dos enjeitados”. Em seguida tocou o sino e escondeu-se atrás de uma das colunas de uma igreja próxima, de onde, entre lágrimas silenciosas, veria a roda girar e se despediria de seu filho para nunca mais encontrá-lo. Nunca mais encontrou-se com João também. O sonho de um casamento feliz acabou no fundo do mar, onde o corpo de João foi jogado depois que contraiu uma febre mortal, causa frequente de óbito entre os marinheiros. Restava agora a Antônia tentar retomar seu antigo trabalho, onde pelo menos teria pão e abrigo, ou quem sabe, alugar-se como ama de leite para uma família de posse. Considerando que na Europa já havia uma estrutura incipiente de cuidados aos desamparados, o que faltava à colônia e à coroa portuguesa naquele momento para dar suporte a pessoas como Antônia e ao seu anônimo filhinho em momento tão difícil, trazendo a todos um desfecho humanitário e correto? Reflita sobre o caso, mas não responda agora! Voltaremos a conversar ao final deste tema! CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 4 Os primórdios do cuidado e sua relevância Para que o mais rudimentar grupamento social possa subsistir, há necessidade de organização de ações positivas no interesse comum, em forma de projetos, amparadas pela legislação e que venham ao encontro das necessidades da comunidade, promovendo o seu cuidado e desenvolvimento. A esse conjunto de planos e ações voltadas ao interesse público chamamos políticas públicas. Os temas e o conteúdo das políticas públicas costumam variar de acordo com as características de um povo e sua cultura, porém há temas inquestionáveis, por serem necessidades básicas de todos os povos. Saúde e amparo social são exemplos claros de temas irrefutáveis nas agendas de gestão pública atualmente. No entanto, a compreensão de que essas necessidades são direitos humanos acima de outros interesses e que a preservação da vida é de interesse público tanto quanto o é no nível individual demorou um pouco para se consolidar ao longo das sociedades. No contexto do cuidado, diversos setores apresentam-se ligados por interfaces e ações comuns. Essa confluência de interesses observa-se facilmente nas interfaces dos setores de saúde, educação, infraestrutura, ação social, moradia, emprego e renda. As ações em conjunto desses diversos setores se potencializam mutuamente, gerando qualidade de vida e desenvolvimento econômico e social. Porém nem sempre foi assim e ainda há muito a caminhar até que seja alcançada a meta da justiça social, cujo maior objetivo é diminuir as desigualdades, gerando equilíbrio de oportunidades para todos, focando sobretudo nos mais frágeis e vulneráveis. No decorrer da história da sociedade, a instituição do cuidado com as parcelas mais frágeis da população surge por três razões básicas: religiosas e humanitárias, sociais e econômicas. Na sequência, estudaremos cada um desses focos no desenvolvimento das ações de saúde. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 5 O foco do cuidado humanitário religioso As razões religiosas se manifestaram prioritariamente, sobretudo na cultura judaico-cristã ocidental. Há várias referências bíblicas do dever de se cuidar dos órfãos e das viúvas, desde o pentateuco ao Novo Testamento, com uma nota interessante em Deuteronômio cap. 27: 19: “maldito aquele que perverter o direito do estrangeiro, do órfão e da viúva”. O cristianismo trouxe como dever dos cristãos o amparo aos necessitados, registrado nos primórdios da igreja, havendo pessoas especialmente designadas para cuidar da assistência aos frágeis. A instituição dos diáconos demostra a importância do problema para estes primeiros cristãos (Atos 6: 1 a 5). A motivação da caridade cristã levou muitas pessoas a se dedicarem exclusivamente a essa tarefa, criando, desde a Idade Média, ordens religiosas dedicadas ao cuidado de mulheres e crianças desamparadas, que se abrigavam em conventos e monastérios. Os países europeus, da Idade Média ao Iluminismo, não tinham um programa de amparo estruturado aos pobres que pudesse promover a vida, mas foi ao longo deste período queações importantes foram se estruturando e modificaram aos poucos a visão da assistência à saúde e cuidado com os pobres. Segundo Nascimento (2008), a mortalidade infantil era imensa e o infanticídio não era considerado um crime propriamente dito, mas um pecado. Essa concepção de pecado com relação às crianças levou a Europa, sobretudo os países de tradição católica, como Portugal, Itália e Espanha, a desenvolverem ações caritativas de amparo às crianças que perduraram até o século XIX. Entre essas ações está a oficialização da “roda dos enjeitados” nos conventos. Inicialmente, a roda servia para receber doações. As pessoas depositavam seus donativos às freiras enclausuradas e tocavam o sino. A irmã encarregada de girar a roda recebia as dádivas. Posteriormente, o sino passou CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 6 a ser tocado para receber bebês enjeitados por diversos motivos, como extrema pobreza dos pais, orfandade, proteção da honra, crianças fruto de relacionamentos ilícitos, os bastardos de homens casados e crianças malformadas congenitamente, por serem consideradas vergonhosas e representativas de castigo divino. A roda era uma opção generosa em comparação à outra, que seria abandonar a criança em monturos, nas florestas, onde eram devoradas por animais, ou então vendidas aos traficantes piratas para as mais diversas finalidades de exploração humilhante. O Brasil assume o modelo português de assistência aos enjeitados ainda na condição de colônia. A historiadora pernambucana Alcileide Nascimento relata que a principal motivação do acolhimento às crianças enjeitadas era a aplicação do sacramento do batismo aos pequeninos que, quando abandonados para morrer ao léu, à beira de rios, monturos e florestas, não recebiam o sacramento e não teriam suas almas salvas. A primeira casa dos enjeitados no Brasil foi registrada em Salvador/BA em 1726. O Brasil ainda teria mais 14 casas com o mesmo intento, encerradas gradativamente devido às mudanças de paradigmas sociais e de assistência aos desamparados. A última a encerrar suas atividades foi a de São Paulo, em 1950. Na figura a seguir, vemos como era a roda dos enjeitados, também conhecida como roda dos expostos: CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 7 Apesar do estigma representado pelo abandono, a roda foi a primeira forma de proteção à criança abandonada, de motivação religiosa com posterior apoio oficial institucional, vinculada e sustentada como uma obra de caridade. O abrigamento, apesar de benéfico, não impedia a morte maciça dessas crianças até um ano de idade, fosse por dificuldades nos cuidados, que proporcionavam maior fragilidade e maior número de doenças, a dificuldade em achar-se amas de leite para os recém-nascidos, que eram alimentados com leite de outros animais, mas sem a devida higiene, visto que se desconhecia as CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 8 necessidades de esterilização do leite, além do problema das doenças prevalentes, como a sífilis congênita ou adquirida de amas cuidadoras. Havia necessidade de maior envolvimento social e planejamento no cuidado dessas crianças. Nesse momento histórico, o Iluminismo forneceria o conteúdo racional necessário à mudança de paradigmas quanto ao cuidado e suas consequências sociais e econômicas. Na foto, vemos diversas crianças que foram abandonadas na roda dos expostos (enjeitados), no “Asylo dos Expostos”. Fonte: Revista A Cigarra, Ano VI, nº 121, de 1º de outubro de 1919 www.museudeimagens.com.br/roda-dos-enjeitados A professora explica sobre o cuidado por razões religiosas no material on-line! CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 9 O foco do cuidado social e comunitário Ao iniciar seu livro “Uma história da Saúde Pública”, George Rosen, médico americano nascido em 1910, analisa os principais componentes que originaram as políticas públicas de saúde da contemporaneidade. “Ao longo da história humana, os maiores problemas de saúde que os homens enfrentaram sempre estiveram relacionados com a natureza da vida em comunidade. Por exemplo, o controle das doenças transmissíveis, o controle e a melhoria do ambiente físico (saneamento), a provisão de água e comida puras, em volume suficiente, a assistência médica, e o alívio da incapacidade e do desamparo. A ênfase sobre cada um desses problemas variou no tempo, e de sua inter-relação se originou a Saúde Pública como a conhecemos hoje” (ROSEN, 2006, página 31) O foco do cuidado a partir do interesse comum também tem suas raízes na ancestralidade. O estabelecimento de regras de isolamento dos doentes de lepra é um exemplo claro da visão da proteção comunitária. Mesmo na Idade Média há registros de ações de saúde pública incipiente, com a organização de uma estrutura administrativa para a prevenção de enfermidades e supervisão sanitária para a proteção da saúde comunitária. A atuação acontecia através de conselhos formados por cidadãos considerados ilustres, chamados na Inglaterra de vereadores. Esse conselho administrava a cidade, cuidando de suas finanças, abastecimento, supervisão de obras públicas e também de saúde e bem-estar, através de subcomitês, que organizavam ações como limpeza das ruas e supervisão dos mercados de alimentos. O cuidado de pessoas, no entanto, ainda estava fora da jurisdição oficial, e a assistência médica ocidental era permeada de religiosidade e misticismo, sendo o hospital considerado por muito tempo na Europa um lugar para mendigos e pobres morrerem com dignidade, recebendo os sacramentos religiosos. A partir do século XIII os hospitais começam a mudar de administração e objetivos, sendo a sua gestão transferida para o município, ainda que as CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 10 ordens religiosas se mantivessem no cuidado dos doentes. O número de hospitais aumentou significativamente, assim como os chamados leprosários, cuidados e atendidos pelas ordens religiosas, dando assistência aos pobres, que desde então foram chamados de indigentes. O foco do cuidado comunitário destacou a assistência à saúde dos mais pobres, para que não contaminassem todo o grupo comunitário. Considerando o contexto isento de base científica, sem os instrumentos e conhecimento da moderna ciência social e de saúde, o legado medieval europeu pode ser considerado muito bem-sucedido no foco social, no entanto, o interesse comunitário no cuidado não foi tão motivador quanto o interesse econômico. A professora discorre sobre as razões sociais para o cuidado no material on-line! O foco do cuidado por interesses econômicos Os custos com as ações de saúde sempre são entendidos como despesas, porque não são vistos os retornos imediatos dos investimentos feitos. Para que aconteça uma mudança na visão de gasto para a visão de investimento, faz-se necessária uma mudança de paradigma, como aconteceu na Inglaterra, na Alemanha e na França a partir do século XVII. Na base dessa mudança estava um conjunto de doutrinas políticas que aumentavam o poder do Estado e de seus dirigentes, coincidente não por acaso com o desenvolvimento da indústria nesses países, o chamado sistema mercantilista. Naquele momento uma pergunta estava sendo feita pelos monarcas e soberanos das nações que mais se desenvolviam no mundo: que rumo deve o governo seguir para aumentar o poder e a riqueza da nação? Ter uma população grande era a resposta imediata, o que proporcionaria uma mão-de- obra de qualidade. Nesse caso, há que se cuidar da saúde da população e CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 11 controlá-la para que seja usada para os interesses do Estado. Metodologias estatísticas se desenvolveram e foram aplicadas nas análises dos problemas de saúde, o que estimulouo desenvolvimento de estudos de saúde pública. A ideia de uma política nacional de saúde desenvolveu-se na Inglaterra, mobilizando diversos setores, médicos, legisladores, homens de negócios, matemáticos e estatísticos, com o objetivo comum de cuidar da população para que ela, usufruindo de boa saúde, pudesse ser cada vez mais produtiva, desde o chão da fábrica até os grandes pensadores. Logo, muda-se o foco do cuidado caritativo para o desenvolvimento econômico e social. Na prática, entende-se que é muito mais lucrativo cuidar da criança para que se desenvolva de forma saudável e sirva à pátria em vários aspectos. Promover formação e ofício profissional significava lucro no futuro e desenvolvimento para a nação. Na mesma linha, dar condições para que a mulher pobre possa cuidar do seu filho pequeno, não tendo que abandoná-lo por falta de recursos, mas amamentando-o pelo tempo certo até que fique forte o suficiente para resistir às doenças, mostrava-se muito mais vantajoso e lucrativo para a nação. Criava-se assim os rudimentos das leis de amparo à maternidade e à criança. Nessa época, desenvolve-se a base da pediatria e um novo entendimento do que é a criança e a infância. A criança começa a ser compreendida como diferente do adulto, suas necessidades emocionais e fragilidade biológica são levadas em conta e um novo sistema de proteção social começa a ser construído dentro das famílias, com direcionamento médico. Outro aspecto de fundamental importância para a melhoria social e dos hospitais nos séculos XVII e XVIII seria a tecnologia de guerra que, a partir do desenvolvimento dos equipamentos bélicos à base de pólvora, exigiu cuidado maior com as crianças e posteriormente com os soldados. Isso era relevante CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 12 para que uma nação ou reino tivesse reconhecido poder com a formação de um numeroso e poderoso exército. Cuidar dos órfãos para que crescessem e servissem à pátria, sua “mãe cuidadora”, compondo mais tarde os pelotões da infantaria, era garantia de um exército numeroso e poderoso, e para isso era essencial evitar que as crianças morressem precocemente e também equipar os hospitais, para que o soldado ferido pudesse sobreviver, afinal, sua morte significava perda de patrimônio bélico. Dentro dessa lógica, iniciativas e empreendimentos se destacaram na Inglaterra. Em 1741, foi criado o Hospital dos Enjeitados de Londres. Em 1748, foi publicado o “ensaio sobre amamentação e manejo de crianças” e cidadãos filantropos influentes como Jonas Hanway trabalharam em defesa da causa das crianças pobres. Na França, em 1793, foi sancionado um decreto relacionado à saúde das crianças e das mulheres grávidas. Como se vê, os interesses econômicos e de poder se sobrepujam aos interesses humanitários, porém o conjunto das visões de cuidado – humanitária/religiosa, social e econômica – tornou-se a base da estrutura moderna da atenção à saúde e uma visão prática das políticas públicas de saúde trouxe, de fato, mais benefícios à sociedade. A professora comenta mais sobre o cuidado por interesses econômicos no material on-line! Revendo a problematização Lembra-se da história trágica de Antônia, jovem sozinha e desamparada no Brasil Colônia, em Salvador/BA, no ano de 1750? É hora de relembrar a questão proposta quanto à situação dela: O que falta à colônia e à coroa portuguesa para dar suporte à Antônia e ao seu anônimo filhinho em momento tão difícil, trazendo a todos um desfecho humanitário e correto? Considere as alternativas a seguir. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 13 a. Falta a visão de desenvolvimento social como base para o desenvolvimento econômico, que foi o elemento propulsor dos benefícios sociais e de saúde na Inglaterra e Alemanha. b. Falta a ação do Estado, naquela época representado pela coroa portuguesa, na construção de orfanatos e locais oficiais de cuidado aos bebês desamparados. c. Falta a sensibilização da sociedade no sentido de atender os pobres e desamparados, exercendo a caridade religiosa de fato. Para consultar o feedback de cada uma das alternativas, acesse o material on-line! Síntese Nesse passeio histórico entendemos como as visões de cuidado se desenvolveram, mesmo no mundo ainda desprovido do conhecimento científico. O foco do cuidado humanitário expresso no dever religioso do amparo aos pobres e frágeis da sociedade levou muitos abnegados cuidadores a abrir mão de seu conforto pessoal e tomar conta de crianças desamparadas e rejeitadas. Ao mesmo tempo, a evolução do conceito de saúde comunitária e proteção da saúde do grupo se desenvolvia desde a Idade Média com medidas sanitárias e sociais. Os interesses econômicos e de poder, no entanto, foram os fatores que mais impulsionaram o cuidado das pessoas, porque motivou o Estado a intervir, assumindo o papel de cuidador da população para que ela tivesse saúde e condições físicas de trabalho. Não se chega à idade adulta produtiva sem cuidados na infância, portanto “há que se cuidar do broto para que a vida nos dê flor e fruto” (Coração de estudante – Milton Nascimento). Para finalizar, acompanhe o vídeo de síntese da professora no material on-line! CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 14 Referências MARCILIO, M.L. A roda dos expostos e a criança abandonada no Brasil colonial: 1726-1950. In FREITAS, M. C. (Org.). História Social da Infância no Brasil. São Paulo: Cortez, 1997. NASCIMENTO A. A sorte dos enjeitados: O combate ao infanticídio e a institucionalização da assistência às crianças abandonadas do Recife (1789- 1832). São Paulo: Annablume: FINEP , 2008. ROSEN G. Uma História da Saúde Pública. 3ª ed. São Paulo: Hucitec – Unesp, 2006. Língua Portuguesa com Acordo Ortográfico [em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2016. [consult. 2016-03-09 14:15:13]. Disponível em: http://www.infopedia.pt/$roda-dos-enjeitados. Acesso em 09 de março de 2016. VAN-DALL O. A. Estado, cidade e direito de ser exceção: sobre políticas antidemocracia e o estado de inclusão na cidade residual – artigo 2012. Disponível em: www.ppgau.ufba/urbicentros/2012/st243.pdf. Acesso em 10 de março de 2016. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 15 Atividades A assistência à saúde e cuidados com as parcelas mais frágeis da sociedade tinham motivações diferentes pelos empreendedores do cuidado. Assinale a alternativa correta a respeito do assunto. a. As ordens religiosas cuidavam focando na salvação da alma e por razões humanitárias. b. Os vereadores eram encarregados dos cuidados médicos da população. c. Os reis e líderes cuidavam da população para cumprir o seu papel designado por Deus. d. O desenvolvimento industrial trouxe mais doenças e exploração aos pobres. A roda dos enjeitados iniciou-se no Brasil em 1726 na Bahia, apesar de ser uma solução muito conhecida na Europa desde a Idade Média. Os conventos recebiam crianças que haviam sido rejeitadas pelos seus pais por motivos específicos, dentre os quais: a. Eram recebidas apenas crianças de origem pobre e doentes, cujos pais não tinham a menor possiblidade de cuidar. b. Eram recebidas as crianças que precisavam ser escondidas por motivos morais, como os bastardos de homens casados e filhos de mulheres solteiras das altas camadas sociais. c. Eram recebidas prioritariamente as crianças negras e mestiças. d. Crianças com poucas possibilidades de vida não eram recebidas. Na visão de cuidado social e comunitário, as razões do cuidado se CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 16 baseavam: a. Em um sentimento de solidariedade e valorização da vida como bem precioso. b. A consciência da eternidade pós morte e prestação de contas a Deus. c. A responsabilidade com os menosfavorecidos que compõem a sociedade. d. Defesa da sociedade através do controle de epidemias e outras doenças. O desenvolvimento industrial associado às teorias políticas tiveram repercussão positiva nos cuidados de saúde da população. Sobre isso, assinale a afirmativa correta: a. Os monarcas queriam mais poder, riquezas e controle sobre a população e a forma que acharam mais viável para isso foi cuidar da saúde das pessoas. b. A valorização da mão-de-obra do adulto piorou a situação da criança, já que essa não se enquadrava na cadeia de produção. c. O desenvolvimento dos hospitais aconteceu pelo esforço dos médicos e ordens religiosas interessados na melhoria da qualidade prestada aos pacientes. d. Apesar dos avanços motivados pelo interesse econômico, não havia até então um país com uma visão de política pública de saúde estruturante. Quando se fala em política pública de saúde, após a análise histórica estudada, assinale a alternativa que melhor expressa esse conceito. a. Ações sociais fundamentadas em interesses humanitários no sentido de CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 17 melhorar a qualidade de vida das pessoas. b. Ações governamentais de interesse público destinadas a cuidar da saúde e bem-estar da população. c. Ações governamentais com orientação político-doutrinárias com o objetivo de controlar a saúde das pessoas. d. Ações de cunho social e democrata, aplicadas nos países livres, com o intuito de promover a saúde da população. Para conferir o feedback das atividades, acesse o material on-line!
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